Presentasi Kasus SEORANG LAKI-LAKI 64 TAHUN DENGAN STROKE HEMORAGIK ET CAUSA ICH DAN IVH

Oleh : Pantun S. Sagala GilangA Artati Fikriyanti Andynata Giantoko G0003 G0005 G0006047 G0006

Pembimbing : Dr. Diah.............

KEPANITERAAN KLINIK SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011

LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Suku Agama Status Pernikahan Pekerjaan No. RM Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan B. Keluhan Utama Lengan dan tungkai kiri lemah C. Riwayat Penyakit Sekarang (Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis) 3 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa nyeri kepala ketika sedang berada di sawah. Kemudian pasien pulang ke rumah, lalu tidur selama + 30 menit karena kepala bertambah berat. Pada saat bangun, pasien merasa lengan dan tungkai kirinya mendadak lemah, bibirnya sedikit merot ke kiri, dan bicara agak pelo. Pasien tidak pingsan, tidak muntah, tidak mual dan tidak kejang. Sebelumnya, pasien mengaku tidak sering nyeri kepala maupun kesemutan. 9 tahun sebelum masuk rumah sakit (tahun 2002), pasien pernah mengalami hal serupa, yakni kelemahan anggota gerak kiri mendadak kemudian didiagnosis stroke. Ketika dibawa ke RSDM, baru diketahui bahwa penderita menderita tekanan darah tinggi. Pasien tidak rutin kontrol : : : : : : : : : : : Tn. S 64 tahun Laki-laki Klego Boyolali Jawa Islam Menikah Petani 01090592 12 Oktober 2011 17 Oktober 2011

tekanan darah dan tidak rutin minum obat. Sejak saat itu, pasien menjadi sering mengompol hingga saat ini. BAB tidak ada keluhan. Setelah sembuh, pasien dapat kembali beraktivitas dan kekuatan lengan dan tungkai berangsur pulih.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit tekanan darah tinggi Riwayat sakit kencing manis Riwayat sakit jantung Riwayat mondok E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa Riwayat sakit tekanan darah tinggi Riwayat sakit kencing manis Riwayat sakit jantung F. Riwayat Kebiasaan Kebiasaan merokok Kebiasaan berolahraga teratur G. Riwayat Gizi Penderita, sebelum sakit, makan 3 Penderita kadang makan buah-buahan. H. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah seorang petani pensiunan PNS. Penderita tinggal di rumah beratap genteng dan alas tegel. Penderita menggunakan pembayaran dengan fasilitas ASKES. kali perhari, porsinya sedang dengan nasi lauk-pauk tempe, tahu, sayur, kadang ayam, telur atau ikan. : (+) sejak + 30 tahun yang lalu : disangkal : tidak diketahui : tidak diketahui : tidak diketahui : tidak diketahui : diketahui sejak tahun 2002, tidak rutin berobat : tidak diketahui : tidak diketahui : (+) karena stroke pada tahun 2002

I.

Anamnesis Sistem Sistem saraf pusat Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Tenggorokan : berkunang-kunang (-), sakit kepala (+), kejang (-), kaku kuduk (-), nggliyer (-) : rambut mudah rontok (-), botak (-) : kuning (-), pandangan dobel (-), penglihatan kabur (-), pandangan berputar (-) : mimisan (-), pilek (-) : pendengaran berkurang (-) , berdenging (-) keluar cairan (-), darah (-) : merot ke kiri, gusi berdarah (-), mulut kering (-), pelo (+) : sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-), benjolan pada leher (-) nyeri tekan (-), dapat digerakkan (-) Sistem respirasi Sistem kardiovaskuler Sistem gastrointestinal : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-) tidur mendengkur (-) : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-) : mual (-), muntah (-), sakit perut (-), diare (-) nyeri sendi (-), kaku (-) Sistem genitourinaria : mengompol (+), air kencing berwarna merah (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), kancing nanah (-), sulit memulai kencing (-), tidak bisa BAK (-) Ekstremitas atas : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), bengkak (-), sakit sendi (-), panas (-) , berkeringat (-) Ekstremitas bawah : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-), panas (-), nyeri (-) Sistem muskuloskeletal : lemah (+) lengan dan tungkai kiri, nyeri (-),

Sistem neuropsikiatri Sistem Integumentum

: kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (- ) : kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), kemerahan (--)

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kompos Mentis, gizi kesan cukup, GCS E4V5M6 Status gizi BB58 kg TB160 cm Tanda Vital BMI 58 / (1,6)2 = 22,6 kg/m2 (normoweight) Tensi : 200/130 mmHg Nadi : 96 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi Respirasi : 24 x/menit, kedalaman cukup Kulit Kepala Mata Suhu : 36,6 0C peraxiller Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), petechie (-), ikterik (-) Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), mudah rontok (-), luka (-) Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek Telinga Hidung Mulut cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-) Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu baik Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir Leher (-), mukosa kering (-) JVP (R+3) cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), Thorax leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-) Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB

axilla (-/-) Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Iktus kordis tidak tampak Iktus kordis teraba SIC V 3 cm medial linea medioklavicularis sinistra, tidak kuat angkat Batas jantung ka atas : SIC II linea parasternalis dextra Batas jantung ka bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra Batas jantung kiri bawah : SIC V 2 cm lateral linea medioklavicularis sinistra Auskultasi Pulmo depan: Inspeksi konfigurasi jantung kesan melebar Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-). Statis : simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi (-) Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, simetris, Palpasi Statis sela iga tidak melebar, retraksi (-) : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri, simetris Perkusi Auskultasi Pulmo belakang Inspeksi Fremitus : fremitus raba kanan = kiri, simetris Kanan : sonor Kiri : sonor Suara dasar vesikuler (+/+) di kedua lapang paru, suara tambahan (-/-) Statis Dinamis Palpasi Perkusi Auskultasi Punggung : punggung kanan = kiri simetris : pengembangan dada kanan = kiri,

simetris Fremitus raba kanan = kiri simetris Kanan : sonor Kiri : sonor Suara dasar vesikuler (+/+) di kedua lapang paru, suara tambahan (-/-) kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok

kostovertebra (-), Abdomen : Inspeksi Auscultasi Perkusi Palpasi Ekstremitas Akral dingin _ _ _ _ CRT (capilary revil time) <2 Status Neurologis Kesadaran Fungsi Luhur Fungsi Sensorik Rasa Ekseteroseptik Suhu Nyeri Rabaan Rasa Propioseptik Rasa Getar Rasa Posisi Rasa Nyeri Tekan Lengan (n / ) ( n / ) Lengan (n / ) (n / ) (n / ) (n / ) Lengan (n / ) (n /) (n / ) (n / ) (n / ) (n / ) (n / ) Tungkai Tungkai Tungkai : GCS E4V5M6 : dalam batas normal Odem _ _ _ _ Dinding perut sejajar dinding thorak, distended (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-) Peristaltik (-) Timpani, pekak alih (-), undulasi (-), nyeri ketok costovertebra (-/-) Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba

Fungsi Vegetatif : IV line, DC kateter, O2 nasal

Rasa Nyeri Tusukan (n /) Rasa Kortikal Stereognosis Barognosis : : normal normal

Pengenalan 2 titik : Fungsi Motorik dan Reflek : Kekuatan otot Extremitas Atas

normal (5/2) Atas Tengah ka/ki n/n n/n ka/ki n/n n/n

Extremitas Bawah (5/2) Bawah Ka/ki a. Lengan Pertumbuhan Tonus Reflek Fisiologis +2+2 +2/+2 -/ -/ n/n n/n

Reflek Biseps Reflek Triseps Reflek Patologis Reflek Hoffman Reflek Tromner

Atas Bawah Ka/ki b. Tungkai Pertumbuhan Tonus Klonus n/n n/ n

Tengah ka/ki n/n n /n -/-/ka/ki n/n n/n

Lutut Kaki Reflek Fisiologis

Reflek Patella Reflek Achilles Reflek Patologis Reflek Babinsky Reflek Chaddock Reflek Oppenheim Reflek Schaeffer Reflek Rosolimo c. Reflek Kulit Reflek Dinding Perut (+/+) Refleks Bulbocavernosus (+)

+2/+2 +2/+2 +/+ -/-/-/-/-

Nervus Cranialis N. III :reflek cahaya (+ /+), diameter pupil isokor (3mm/3mm) N. VII Parese sinistra UMN N. XII Parese sinistra UMN

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah (12 Oktober 2011)

Pemeriksaan Hb Hct AE AL AT Gol Darah GDS HbSAg Ureum Creatinin Na K Cl Hasil 13,0 40 4,50 6,0 261 O 98 Non Reaktif 30 1.3 143 3,5 110 Satuan g/dl % 106 /L 103 /L 103/L mg/dl mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L Rujukan 12-16 38-47 4,2-5,4 4,5-11 150-440 <110 Negatif 10-50 0,6-1,1 136-146 3,5-5,1 98-106

B.

Hasil Pemeriksaan Radiologi (12 Juli 2011) 1. Foto Thorax PA

Foto kurang inspirasi Cor Pulmo : Membesar dan bentuk kesan normal Tampak elongasi aorta : Tak tampak infiltrat Corakan bronkovesikuler normal Sinus costophrenicus kanan-kiri tajam Diafragma normal Trakhea simetris Sistem tulang baik Kesan 2. : Hypertension Heart Disease (HHD)

CT-Scan Polos Kepala

- Tampak lesi hiperdens di capsula interna dextra (volume perdarahan: cc) dan intraventrikel - Tak tampak midline shifting - Sulci dan gyri tampak dalam - Sisterna normal dan system ventrikel lateral tampak melebar. - Pons, cerebellum, cerebellopontine angle tak tampak kelainan - Orbita, sinus ethmoidalis, mastoid dextra&sinistra dalam batas normal - Tak tampak kalsifikasi abnormal Kesan : ICH di kapsula interna dextra dan IVH Brain atrofi C. Elektrokardiogram a. HR : 96 x b. Ritme : reguler c. Irama : sinus ritme d. Zona transisi : V2-V3 e. Axis : normal f. Morfologi gelombang: - Gelombang P pada lead I-V6 normal tidak meninggi - Gelombang Q ukuran <0,04 detik dan kedalaman <2mm - Segmen ST isoelektrik dan ketinggiannya sama dengan gelombang T & P berikutnya Kesimpulan : left ventrikel hipertrofi IV. RESUME Pasien seorang laki-laki, 64 tahun, dating dengan keluhan utama kelemahan lengan dan tungkai kiri. 3 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa nyeri kepala ketika sedang berada di sawah. Kemudian pasien pulang ke rumah, lalu tidur selama + 30 menit karena kepala bertambah berat. Pada saat bangun, pasien merasa lengan dan tungkai

kirinya mendadak lemah, bibirnya sedikit merot ke kiri, dan bicara agak pelo. Pasien tidak pingsan, tidak muntah, tidak mual dan tidak kejang. Sebelumnya, pasien mengaku tidak sering nyeri kepala maupun kesemutan. Pada tahun 2002, pasien pernah mengalami kelemahan anggota gerak kiri mendadak kemudian didiagnosis stroke dan baru diketahui bahwa penderita mengompol hingga saat ini. BAB tidak ada keluhan. Setelah sembuh, pasien dapat kembali beraktivitas dan kekuatan lengan dan tungkai berangsur pulih. Dari pemeriksaan fisik didapatkan GCS E4V5M6, tekanan darah 200/130 mmHg, nadi 96x/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu 36,5oC. Fungsi sensorik menurun pada lengan dan tungkai kiri, kekuatan otot menurun pada lengan dan tungkai kiri, dan muncul reflek patologis Babinsky (+/+). Dari pemeriksaan Nervi Craniales, didapatkan parese sinistra UMN pada Nervus VII dan XII. Dari pemeriksaan laboratorium darah tidak didapatkan kelainan. Dari foto rontgen thorax PA didapatkan kesan HHD. Sedangkan dari CTScan kepala polos didapatkan kesan ICH di kapsula interna dextra dan IVH serta brain atrofi. V. ASSESMENT Klinis Topis Etiologi VI. PLANNING IpDx IpTx :: Mondok bangsal O2 nasal 3 liter/menit Head up 300 Infus RL 20 tpm : Hemiparesis sinistra, Parese N. VII dan XII sinistra UMN : Subcortex : Stroke Hemoragik e.c ICH dan IVH

IpMx Ip Px

Infus Aminofluid 1 flab/24 jam Inj. Catapress 1 ampul dalam 50 cc NaCl (syringe pump kecepatan 2 cc/jam) Inj. Sohobion 1 ampul/24 jam (drip) Inj. Citicolin 1 ampul/12 jam Inj. Ranitidin 1 ampul/12 jam Inj. Difenhidramin 1 ampul/24 jam : : dubia