FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Nama Mahasiswa NIM : Andisty S.K Ate : 10-2007-037 ....................... Tanda Tangan

Dr. Pembimbing

: Dr.Suzanna Ndraha Sp.PD-KGEH,FINASIM

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.Eladin Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat /tanggal lahir : Sumatera Utara,26 Suku Bangsa : Batak Maret 1950 Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen Protestan Pekerjaan : Tidak Bekerja Pendidikan : SMA Alamat : Kampung Mangga, Jalan Sawal I RT 12 RW 03 no 40A Kelurahan Tugu Selatan. ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesis dan Autoanamesis Jam : 16.00 [Type text] Page 1 Tanggal : 27/09/2011

Keluhan utama : Nyeri perut sebelah kiri 1 minggu SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 7 Hari SMRS, OS mengeluh nyeri perut sebelah kiri bawah dan menjalar ke pinggang. Kualitas nyeri yang dirasakan adalah seperti melilit disertai mual dan muntah. Muntah dengan frekuensi 3x dalam sehari ketika setelah makan. OS muntah dengan volume 1/4 gelas aqua berisi makanan dan tidak disertai darah. Frekuensi makan OS adalah 3x sehari. Nyeri pada perut kiri bawah terjadi pada saat OS melakukan aktivitas maupun pada saat sedang istirahat seperti berbaring. OS tidak mengkonsumsi obat-obatan pereda nyeri. Demam dirasakan pasien pada saat nyeri berlangsung setelah itu hilang tanpa mengkonsumsi obat penurun panas. Sakit kepala tidak ada, pusing tidak ada. Batuk tidak ada, sesak nafas dirasakan pada saat sedamg nyeri. OS mengeluh lemas .Perut kembung dan ada nyeri pada ulu hati, BAB 2 hari sekali, konsistensi lunak,tidak ada darah dan lendir. Pola makan OS teratur. OS mengeluh sakit pada saat sedang BAK. Frekuensi BAK kurang lebih 6x per hari dan keluarnya tersendat-sendat, tidak lampias. Warna urin kuning jernih, darah (-), nanah (-). 4 hari SMRS, OS mengeluh bahwa nyeri perut sebelah kiri semakin sakit dan menjalar ke pinggang. Nyeri perut yang dirasakan adalah ilang timbul dan sering disertai dengan sesak napas. Pada saat sedang tidak beraktifitas, nyeri perut seperti melilit dan mendadak timbul selama kurang lebih 30 menit disertai demam dan menggigil, mual dan muntah setiap kali makan dengan volume gelas aqua. Muntah berisi makanan dan tidak ada darah. Dalam 1 hari OS makan dengan frekuensi 3x sehari. Keluarga membawa OS ke RS. Mulya Sari dan melakukan pemeriksaan USG,darah lengkap, dan urin. Keluhan BAK masih sama. 3 hari SMRS, OS berobat ke RS Koja dan diberi obat Losartan 1x1, Aminefron 3x1, Odansentron, Levofloksasin 1x1. OS mengalami perubahan setelah minum obat dan tidak nyeri lagi pada perut kiri bagian bawah. Demam sudah tidak dirasakan lagi namun sesak masih ada. OS disarankan untuk minum banyak air putih namun BAK yang keluar masih [Type text] Page 2

tersendat sendat dengan volume urin yang sedikit setiap kali kencing dan tidak lampias. Frekuensi miksi kurang lebih 6x sehari. OS mengalami bengkak pada kaki. 1 hari SMRS, pasien merasakan sakit yang mendadak di perut kiri bagian bawah dan timbul selama kurang lebih 30 menit disertai demam tinggi 38o C dan menggigil.Nyeri perut menyebar ke pinggang Sesak napas ada pada saat nyeri. OS Mual dan muntah setiap kali makan dengan volume 3 sendok makan. OS makan 3x sehari. OS muntah dalam bentuk makanan dan tidak ada darah. OS masih mengalami bengkak pada kaki. Kemudian OS dibawa ke rumah sakit koja. 2 jam setelah masuk rumah sakit, pasien masih merasakan nyeri pada perut bagian kiri disertai mual dan tanpa muntah. Nyeri perut hilang timbul selama 30 menit disertai nyeri pada ulu hati sebelum masuk IGD. Pusing tidak ada dan sesak napas tidak dirasakan. OS dipasang kateter setelah itu tidak merasakan nyeri pada pada saat BAK. Warna urin kuning jernih, darah (-), nanah (-), dan tidak berpasir namun pasien mengalami susah BAB sejak 1 hari SMRS. Bengkak pada kaki masih dirasakan oleh OS. Nafsu makan OS menurun 2x dalam sehari. 1 hari setelah masuk, nyeri perut membaik namun masih ada sesak napas. Demam dan menggigil sudah tidak ada.pusing tidak ada. OS mengalami sariawan dan bibir kering. Nyeri ulu hati masih dirasakan oleh OS. Keluhan BAK tidak dirasakan seperti nyeri ketika kencing dan tidak lampias, darah (-), nanah (-), dan ridak berpasir namun OS belum BAB sejak 1 hari SMRS. Bengkak pada kaki mulai berkurang. 2 hari setelah masuk rumah sakit, kadang-kadang pasien merasakan nyeri pada perut kiri bawah dan menjalar ke pinggang dan timbul selama kurang lebih 5 menit disertai dengan nyeri ulu hati. Mual masih ada namun tidak muntah. Demam dan menggigil tidak ada. Keluhan BAK tidak ada namun OS masih belum bisa BAB sejak 1 hari SMRS. Bengkak pada kaki masih ada.

[Type text]

Page 3

OS mengaku tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. OS memiliki riwayat darah tinggi selama hidupnya dan tidak terkontrol. 7 tahun yang lalu OS pernah dioperasi batu di kandung kemih. Riwayat kencing manis dan jantung tidak ada. OS tidak suka minum air putih dan sehari hari mengkonsumsi teh manis,makanan berlemak, dan merokok. Penyakit Dahulu (+) Cacar (+) Cacar Air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (-) Campak (+) Influenza (-) Tonsilitis (-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Tifus Abdominalis (-) Skrofula (-) Sifilis (-) Gonore (-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (+) Gastritis (-) Batu Empedu (+) Batu ginjal/Sal.kemih (-) Burut (Hemia) (-) Penyakit Prostat (-) Wasir (-) Diabetes (-) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh (-) Pendarahan Otak (-) Psikosis (-) Neurosis lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak Umur (Tahun) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan L,P Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Baik Baik Penyebab Meninggal Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu

45 Tahun 30,28

[Type text]

Page 4

Adakah Kerabat yang Menderita ? Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak V V V V V V V V V Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Kulit (-) Bisul (-) Kuku Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Sekret [Type text] (-) Tinitus (-) Gangguan Pendengaran Page 5 (-) Radang (-) Gangguan Penglihatan (-) Ketajaman Penglihatan menurun (+) Sakit Kepala (-) Nyeri pada Sinus (-) Rambut (-) Kuning/Ikterus (-) Keringat Malam (-) Sianosis (-) Petechie

(-) Kehilangan Pendengaran Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis Mulut (+) Bibir kering (-) Gangguan pengecapan (-) Selaput Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan Leher (-) Benjolan (-) Nyeri Leher (-) Perubahan Suara (-) Lidah kotor (-) Gusi berdarah (+) Stomatitis (-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Pilek

Dada ( Jantung / Paru paru ) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe (+) Sesak Napas (-) Batuk Darah (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus ) (+) Rasa Kembung (+) Mual (+) Muntah (-) Muntah Darah (-) Sukar Menelan (+) Nyeri Perut (-) Benjolan Saluran Kemih / Alat Kelamin (+) Disuria (-) Stranguri [Type text] (-) Kencing Nanah (+) Kolik Page 6 (-) Perut Membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja Darah (-) Tinja Berwarna Dempul (-) Tinja Berwarna Ter

(-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing Batu (-) Ngompol Katamenia (-) Leukore (-) lain lain Haid (-) Haid terakhir (-) Teratur/tidak (-) Gangguan haid Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot Lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) lain lain Ekstremitas (+) Bengkak (-) Nyeri Berat Badan :

(-) Oliguria (-) Anuria (+) Retensi Urin (-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat

(-) Pendarahan

(-) Jumlah dan lamanya (-) Nyeri (-) Pasca menopause

(-) Menarche (-) Gejala Kilmakterium

(-) Sukar Mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / Hiper-esthesi (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (-) Pusing (Vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri)

(-) Deformitas (-) Sianosis

Berat badan rata rata (kg) Berat tertinggi kapan (kg) [Type text]

: 57 Kg : 60 Kg Page 7

Berat badan sekarang (bila pasien tidak tahu dengan pasti) (+) Tetap

: 57 kg ( )Turun ( ) Naik

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : ( ) di rumah ( ) Rumah Bersalin Ditolong oleh : ( ) Dokter Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus OS tidak mengetahui riwayat imunisasi Frekuensi / Hari Variasi / hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD ( ) Akademi Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain lain : baik : baik : baik : baik ( ) SLTP ( ) Universitas (+) SLTA ( ) Kursus ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Tidak sekolah : 3x per hari : Bervariasi setiap harinya antara sayuran dan lauknya. : menurun ( ) Bidan OS tidak mengetahui riwayat kelahiran ( ) R.S Bersalin ( ) Dukun ( ) lain lain

Riwayat Makanan

[Type text]

Page 8

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu Raba Keringat Lapisan Lemak [Type text] : sawo matang : tidak ada : normal : tidak demam : Umum : tipis Effloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Turgor Ikterus Oedem : tidak ada : tidak ada : Kering : baik : tidak ada : hipoaktif : sedih : wajar : 160 cm : 57 Kg : 150/70 mmHg : 72x / menit : 36.80 C : Abdominal Thorakal : baik (IMT 22.26) : compos mentis : tidak ada : tidak ada : normal : normal : Pasif : 60 tahun

: ada Page 9

Lain-lain

:-

Kelenjar Getah Bening Submandibula Leher Supraklavikula Ketiak Lipat paha Kepala Ekspresi wajah Simetri muka Rambut : sedih : simetri : hitam dan terdistribusi normal : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran

Pembuluh darah temporal : teraba Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera Lapangan penglihatan Deviatio Konjugate Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Tonsil Langit-langit [Type text] : kering : T1-T1, tidak hiperemis : normal Page 10 : (-) : lapang : (-) : (-) Selaput pendengaran : normal Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada : (-) : normal : normal : normal : normal : (-) Enopthalamus Lensa Visus Gerakan Mata Tekanan bola mata Nistagmus : (-) : jernih : normal 6/6 : normal : normal : (-)

Bau pernapasan Gigi geligi Trismus Faring Selaput lendir Lidah Leher

: tidak ada : normal : tidak ada : tidak hiperemis : normal : tidak kotor

Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Buah dada Paru Paru Paru Paru Inspeksi Kiri : simetris

: normal (5-2) cmH20 : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran

: Pelebaran P.D (-), spider nevi (-)

Depan dalam batas normal, Simetris, tidak ada retraksi sela iga

Belakang dalam batas normal,

Kanan

dalam batas normal, simetris tidak ada retraksi sela iga

dalam batas normal,

Palpasi

Kiri Kanan

vokal fremitus normal vokal fremitus normal Sonor

vokal fremitus normal vokal fremitus normal Sonor Page 11

Perkusi [Type text]

Kiri

Kanan Auskultasi Kiri

Sonor suara napas vesikuler Wheezing (-) Ronkhi (-)

Sonor suara napas vesikuler Ronchi (-) Wheezing (-) suara napas vesikuler Ronchi (-) Wheezing (-)

Kanan

suara napas vesikuler Wheezing (-) Ronkhi (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi : Ictus cordis tidak teraba, tidak ada massa : Batas kanan : Sela iga V linea sternalis kanan. Batas kiri Batas atas : Sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. : Sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 Reguler, Murmur , gallop Katub Mitral Katub aorta Katub Pulmonal Katub Trikuspid Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea [Type text] : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi Page 12 : Bunyi Jantung reguler : Bunyi Jantung reguler : Bunyi Jantung reguler : Bunyi jantung reguler

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi Dinding Perut Turgor Kulit Hati Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut Anggota Gerak Lengan Otot : Tonus : Massa : Sendi Gerakan Kekuatan Edema Petechie Tungkai dan kaki Kanan Luka : Kiri : : : : : Normotonus Normal Normal Aktif +5 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normotonus Normal Normal Aktif +5 Kanan Kiri : Lemas : Normal : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : Ballotement (-), CVA (-) : Tidak ada : Timpani : Bising usus (+), meningkat : (+) Normal : Simetris, tidak ditemukan adanya pembesaran abdomen : Teraba pulsasi

[Type text]

Page 13

Varises Otot (tonus dan massa) Normal Sendi Normal Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain : : : : : :

Normal Normal aktif +5 akral hangat akral hangat aktif +5 -

Refleks

Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Kulit Refleks Patologis + + + + + Tidak dilakukan Positif Normal

Kiri + + + + + Tidak dilakukan Positif Normal

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Hasil pemeriksaan USG tanggal 22 September 2011 jam 13.13 WIB Kesan dari USG bahwa : Hidroneophrosis bilateral dengan hidroureter proximal sinistra Page 14

[Type text]

Nephrolitiasis sinistra Lesi isoekoid yang menempel pada dinding posterior vesica urinaria.

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 26 September 2011 jam 13.06 WIB HB 11.9 g/dL dL (12,0-16,0) Leukosit 4200/uL (4.100-10.900) Hematokrit 31% (36-46) Trombosit 233.000 (140.000-440.000) /uL Kreatinin 60 mgdL Ureum 83 mgdL GDS 100 mgdL (0.4-0.7) (17-43) (60-100)

Na 104 mmol/L ( 135-147 ) K 3.61 mmol/L (3.5-5.0) Cl 82 mmol/L ( 96-108) RINGKASAN maksimal 10 baris Pria 60 tahun datang kerumah sakit karena sejak 7 Hari SMRS, OS mengeluh nyeri perut sebelah kiri bawah dan menjalar ke pinggang seperti melilit. Disertai mual dan muntah dengan frekuensi 3x dalam sehari setelah makan,darah (-). Nyeri pada perut kiri bawah terjadi pada saat OS melakukan aktivitas maupun pada saat sedang istirahat seperti berbaring. Demam dan sesak nafas dirasakan pada saat OS sedang nyeri.OS mengeluh lemas .Perut kembung dan ada nyeri pada ulu hati. Adanya nyeri pada BAK. Frekuensi BAK 6x/hari dan tidak lampias. TD 150/70 mmHg, HB 11.9 g/dL, kreatinin 60 mgdL, ureum 83 mgdL, Na 104 mmol/L, K 3.61 mmol/L, Cl 82 mmol/L. Kesan dari USG bahwa: Hidroneophrosis bilateral dengan hidroureter proximal sinistra,Nephrolitiasis sinistra, Lesi isoekoid yang menempel pada dinding posterior vesica urinaria. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS [Type text] CKD Page 15

Dasar Diagnosis OS memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol pada saat observasi TD darah OS 150/70 mmHg Adanya gejala gejala seperti anoreksia, lemas, mual, muntah, nyeri pada perut kiri bagian bawah yang menjalar ke pinggang disertai dengan demam dan menggigil dan sifat nyerinya adalah kolik. Adanya rasa nyeri pada saat berkemih, tersendat-sendat, dan disertai dengan adanya rasa tidak lampias Gaya hidup OS yang tidak suka minum air putih Berdasarkan perhitungan Clearance creatinine (140-umur)x Berat badan / 72x kadar kreatinin = 1.024 Pada hasil laboratorium, terjadi peningkatan kadar kreatinin dan ureum Adanya udem pada kaki

DIAGNOSIS BANDING Batu pada ureter Pasien memiliki riwayat operasi batu kandung kemih 7 tahun yang lalu Pada saat BAK, pasien mengeluh sakit pada berkemih dan tersendat sendat serta tidak ada rasa lampias. Terjadi peningkatan ureum kreatinin pada hasil pemeriksaan lab. Pasien mengalami nyeri perut kiri sebelah bawah dan menjalar ke pinggang dan bersifat kolik. Dasar diagnosis yang tidak mendukung adalah : Pasien tidak mengalami kencing darah (hematuria) Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium yang menggambarkan tidak ada batu di dalam saluran kemih [Type text] Page 16 Dasar diagnosis adalah

Pasien ada udema, sedangkan pada penderita batu ureter tidak ada udema

PENATALAKSANAAN Non Medika Mentosa o Rawat inap untuk memantau perkembangan kesehatan OS o Mempertahankan asupan kalori dan cairan yang adekuat Tidak ada rekomendasi diet khusus Makan pagi dengan porsi yang cukup besar merupakan makanan yang paling baik ditoleransi Menghindari makanan tinggi garan dan protein o Aktivitas fisik yang berlebihan dan berkepanjangan dihindari tergantung dari derajat malaise dan kelelahan o Obat-obat yang tidak diperlukan terutama yang bersifat toksik pada ginjal dihentikan. o Banyak minum air putih dan sebisa mungkin menghindari makanan yang berminyak dan dapat merangsang batuk. Observasi tanda-tanda vital dan kesadaran Paracetamol 3x1 500mg per oral Losartan 1x1 tablet 50mg per oral Levofloksasin 1x1 tablet 500mg per oral Nistatin 4x1 100.000 IU Odansentron 3x1 8mg per oral Infus RL 20 tetes per menit Medika Mentosa

FOLLOW UP Tanggal 28 september 2011 pukul 18.30

[Type text]

Page 17

S: Nyeri masih dirasakan di perut bawah dan menjalar ke pinggang. Nyeri pada ulu hati masih dirasakan. Pada saat BAK sudah tidak ada rasa nyeri namun BAB susah sejak 1 SMRS. Lemas (+), mual (+), muntah (-). O: Kesadaran : tampak sakit. Tekanan darah 150/70. Suhu 37o C. RR=24X/MENIT. Nadi 78x / menit. Udema pada tungkai bawah berkurang. Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan USG belum dilaksanakan. A: CKD dengan perbaikan klinis. Udema pada kaki berkurang Tekanan darah mulai terkontrol Tidak ada rasa nyeri pada saat berkemih Nyeri perut kiri bawah yang menjalar ke pinggang dirasakan semakin berkurang Mual (+, muntah (-) Kolik (-) demam (-)

P: teruskan pengobatan konservatif Infus RL 20 tpm Odansentron 3x1 8 mg (apabila ada mual dan muntah) Paracetamol 3x1 500 mg ( apabila ada demam) Losartan 1x1 50 mg ( obat anti hipertensi) Levofloksasin 1x1 500mg ( antibiotik) Nistatin 4x1 100.000 IU (obat sariawan)

PENCEGAHAN Pencegahan Primer [Type text] Diet rendah garam. Hindari makan makanan yang berkolesterol tinggi. Mengkonsumsi air putih. Page 18

Olahraga secara teratur. Meminum obat yang diberikan secara teratur agar sembuh Pemantauan kesadaran dan tanda-tanda vital Pemantauan kadar kreatinin dan ureum selama 3 bulan Intake protein dan garam dibatasi jika terdapat ensefalopati uremicum : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Pencegahan sekunder Pencegahan tersier

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanasionam

[Type text]

Page 19