MAKALAH

DOKUMENTASI
MEMBUAT RANCANGAN FORMAT PENDOKUMENTASIAN SERTA CARA
PENDOKUMENTASIAN BERDASARKAN SOAP PADA IBU HAMIL




OLEH:
FERONIKA DESTRIANA
AB/A/Y.2009.471




AKADEMI KEBIDANAN ADILA
BANDAR LAMPUNG
TA. 2010/2011
KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT atas semua karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan
makalah ini untuk menyelesaikan tugas DOKUMENTASI dengan judul 'MEMBUAT
RANCANGAN FORMAT PENDOKUMENTASIAN SERTA CARA
PENDOKUMENTASIAN BERDASARKAN SOAP PADA IBU HAMIL ini dengan baik.
Makalah ini ditujukan kepada mahasiswa DIII kebidanan, tujuannya untuk membantu
atau mempermudah mahasiswa kebidanan dalam memahami dan mengerti akan mata kuliah
DOKUMENTASI khususnya di dalam materi 'MEMBUAT RANCANGAN FORMAT
PENDOKUMENTASIAN SERTA CARA PENDOKUMENTASIAN BERDASARKAN SOAP
PADA IBU HAMIL. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan dan dosen
pengampu kami yang telah membantu untuk menyelesaikan makalah ini.
Kami menyadari segala keterbatasan yang dimiliki, oleh karena itu kami memohon saran
dan kritik kepada semua pihak agar makala ini menjadi lebih baik. Atas saran dan keritiknya
kami mengucapkan terima kasih. Semoga makalah ini dapat bermanIaat.






Bandar Lampung, Mei 2011

Penulis





DAFTAR ISI
Halaman Judul ............................................................................................ i
Kata Pengantar ........................................................................................... ii
DaItar Isi .................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN............................................................................. 1
1.1 Latar Belakang .............................................................................. 1
1.2 Tujuan ............................................................................................ 1

BAB II PEMBAHASAN.......................................................................... 2
2.1 Mengumpulkan Data................... 2
2.2 Melakukan Interprestasi................. 3
2.3 Melakukan IdentiIikasi.................. 4
2.4 Menetapkan Kebutuhan.................. 5
2.5 Menyususun Rencana Asuhan............... 6
2.6 Melakukan Perencanaan.................. 6
2.7 Evaluasi........................ 6
2.8 Pembuatan Dokumentasi Askeb berdasarkan 7 langkah Varney. 7
2.9 Pembuatan Dokumentasi Askeb berdasarkan SOAP...... 17

BAB III PENUTUP................................................................................. 20
3.1 Kesimpulan .................................................................................... 20
3.2 Saran dan Kritik ............................................................................. 20
DaItar Pustaka ........................................................................................ iv









BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Langkah utama dalam menuluskan sebuah ASKEB dilakukan pembuatan Iormat
pendokumentasian khususnya pada ibu hamil yang merupakn catatan dari hasil pemeriksaan
melalui anamnesa dari Trimester I sampai Trimester III.
Beberapa teknik pembuatan pendokumentasian dalam pembuatan ASKEB pada ibu hamil
(antenatal) yaitu: mengumpulkan data, melakukan interprestasi data dasar, melakukan
identiIikasi diagonal masalah potensial mengantrisipasi penanganan, menetapkan kebutuhan
terhadap tindakan segera atau masalah potensial, menyusun rencana asuhan yang menyeluruh,
melaksanakan perencanaan, dan evaluasi melalui SOAP.

1.2 Tujuan
Makalah ini dibuat untuk menyelesaikan tugas Dokumentasi tentang
PENDOKUMENTASIAN PADA IBU HAMIL. Agar kami sebagai mahasiswa kebidanan dapat
mengetahui dan memahami apa yang dimaksud dengan benar cara dan pembuatan
pendokumentaian Asuhan Kebidanan khususnya pada Ibu Hamil, dan dapat memberikan asuhan
atau penanganan yang sesuai.









BAB II
PEMBAHASAN
KASUS
Ibu hamil datang ke BPS ADILA tanggal 21 November 2010 pukul 10.00 WIB dengan
nama Ny. F, Umur 24 tahun, Agama Islam, Suku jawa, Pendidikan SMP, Pekerjaan Ibu Rumah
Tangga, Alamat Jl. Sukarno hatta Raja Basa Bandar Lampung datang dengan suami bernamam
Tn.G Umur 25 tahun, Agama islam, Suku sunda, Pendidikan SMA, Pekerjaan Wiraswasta,
Alamat; Jl. Sooekarno Hatta Raja Basa Bandar Lampung
Ibu datang dengan keluhan ingin memeriksa kandungannya, dengan riwayat menstruasi
haid pertama pada umur 12 tahun dengan siklus 30 hari dengan lama 5 sampai 6 hari dan tidak
ada keluhan saat menstrusi volume dengan 2 kali ganti pembalut, berbau khas dengan konsistensi
encer dan sedikit menggumpal.
Riwayat kehamilan Ny.F pernah sekali melahirkan pada tahun 2007 dengan usia kehamilan
36 minggu jenis persalinan normal, tempat persalinan BPS dan tidak ada kesulitan dalam
persalinan dengan penolong seorang Bidan. Dengan jenis bayi Laki-Laki, Berat Badan 3 Kg,
Panjang Badan 39,2 Kg dengan keterangan bayi sehat.
Riwayat kehamilan sekarang Ibu berkunjung ke BPS ADILA dengan usia kehamilan 34
minggu 3 hari dengan tidak ada keluhan selain pemeriksaan kehamilan dan sudah melakukan
Imunisasi TT dua kali tidak ada tindakan atau terapi dan KIE dengan HPHT 05 Maret 2010
memiliki tanda-tanda kehamilan Amenore yaitu mual muntah positiI, melakukan tes kehamilan
tanggal 10 April 2010 dengan hasil positiI, gerakan janin dirasakan dua sampai tiga kali dalam
10 menit.
Ny.F semenjak kehamilannya sering merasa lelah, mual muntah dan selain itu Ny.F tidak
memiliki keluhan lainnya. Ny. F mengaku tidak memiliki penyakit menular. Tetapi di dalam
keluarga Ny. F memiliki keturunan kembar namun, tidak memiliki penyakit menular atau
keturunan dalam keluarga. Ny. F mengaku perkawinan dilakukan secara sah, respon Ibu suami
dan keluarga baik terhadap kehamilan tidak mempunyai kepercayaan mengenai kehamilan dari
segi adat istiadat dan budaya. Ia tinggal dalam keluarga dengan suami usia 25 tahun dengan
pendidikan suami SMA pekerjaan Wiraswasta dan anak laki-laki umur 3 tahun.
Sebelum dan saat hamil Ny. F memerlukan nutrisi 4 sehat 5 sempurna pada nasi, sayur,
lauk pauk, buah dan susu dengan jumlah 2500 kkal mempunyai pantangan makanan dengan
Frekuensi tiga kali sehari.
Sebelum hamil Ny. F mengkonsumsi air putih sebanyak delapan sampai sepuluh gelas
sehari. Dan setelah hamil Ny. F tetap mengkonsumsi air putih sebanyak 8 sampai sepuluh gelas
sehari. Ny. F tidak mempunyai kebiasaan merokok penggunaan obat-obatan terlarang dan tidak
mengkonsumsi jamu.
Ny. F mengatkan selama tidur 8-9 jam dan tidur siang hari selam 1 jam. Ny. F menjaga
kebersihan dengan mandi 2 kali dan keramas 2 hari sekali selalu mengganti celana dalam 2 kali
sehari dan mengosok gigi 2 kali dalam sehari dan memotong kuku 3 kali sehari. Ny. F
melakukan hubungan sex seminggu 3-4 kali dalm seminggu namun, selama hamil ibu melakukan
hubungan seksual 1 kali dalam seminggu.
Keadaan umum Ny. F dalm keadaan baik, dengan keadaan emosional terkendali atau stabil,
Ny. F dalam keadaan sadar penuh, TD 120/80 mmHg, Nadi 82 x/m, RR 20 x/m. T 36,9 C, TB
151 cm, BB sebelum hanil 52 dan setelah hamil 60 kg denga Lila 24 cm. Ny. F memeriksa
keadaan Iisik dengan bentuk kepala bulat, rambut lurus, muka simetris, tidak ada cloasma,
pemeriksaan mata dengan kelopak mata tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah muda, sclera,
tidak ada pembesaran polip.
Pemeriksaan mulut dan gigi, lidah dan graham bersih, gigi lengkap, gusi tidak berdarah
tidak ada stomatitis, bibir simetris atas dan bawah warna merah muda, leher tidak ada
pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak terdapt pembesaran pada kelenjar getah bening.
Pemeriksaan dada dengan bunyi jantung normal, bunyi paru normal. Pemeriksaan Payudara
terdapat pembesaran, putting susu menonjol, tidak terdapat benjolan dan rasa nyeri dan terdapat
Hiperpigmentasi pada aerola dan terdapat pengeluaran pada kolostrum, pada usia kehamilan 32
minggu.
Pada pemeriksaan abdomen terdapat linea nigra dan tidak terdapat pembesaran linea
liver. Pemeriksaan abdomen:
Leopold I : Untuk menentukan tinggi Fundus Uteri dan teraba
tinggi pundus tiga jari di bawah px bagian teras
lunak, bulat tidak melenting yaitu bagian belakang.
Leopold II : Untuk menetukan bagian kiri dan kanan pada janin
bagian kiri teraba bagian ektermitas dan bagian
kanan teraba panjang keras memapan yaitu
punggung.
Leopold III : Untuk menetukan bagian terbawah janin yaitu
bulat melenting dan keras yaitu kepala.
Leopold IV : Konvergen

Dengan Tinggi Fundus Uterus 32 cm TaIsiran Berat Janin Kurang lebih 2766-3066 kg .
Pemeriksaan punggung dan pinggang lordosis nyeri ketuk pinggang tidak ada, pemeriksaan
ektermitas pada oedema tidak ada, kemerahan tidak ada, Varises tidak ada, reIlex patella normal
PositiI () kanan dan kiri. Pemeriksaan penunjang dan dilakukan pemeriksaan laboratorium
dengan Hb 10, 5 gr , protein urine normal, glukosa urine jernih.










ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL BERDASARKAN 7 LANGKAH VARNEY

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
TERHADAP Ny. F
DI BPS

Tangal : 21 November 2010
Pukul : 10.00 WIB
Oleh : Feronika Destriana

I. PENGKA1IAN DATA OLEH
A. DATA SUBJEKTIF
BIODATA
ISTRI SUAMI
Nama : Ny. F Tn. G
Umur : 24 tahun 25 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa Sunda
Pendidikan :SMP SMA
Pekerjaan :IRT Wiraswsta
Alamat : Jl. Sukarno hatta Raja Basa Bandar Lampung

ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Tidak Ada
Alasan melakukan Kunjungan : Ingin Memeriksakan Kehamilan
2. Riwayat Reproduksi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 30 hari
Lama : 5-6 hari
Keluhan : tidak ada
Volume : 2 kali ganti pembalut
Bau : khas
Konsistensi : Encer dan sedikit mengumpal
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan NiIas yang lalu
No Tahun
persalinan
Usia
kehamilan
Jenis
persalinan
Tempat
persalinan
Kesulitan
Dlm
persalinan

Penolong

Bayi
JK BB PB Ket
1. 2007 36 mng normal BPS Tidak ada Bidan Laki 3 kg 39,2
cm
Sehat

c. Riwayat Kehamilan sekarang

-
HPHT
:
05 Maret 2010
- TP : 12 Desember 2010
- Tanda Tanda Kehamilan
Amenore, Mual, Muntah : Ada
Tes Kehamilan : Ya
Tanggal :10 April 2010
Hasil : PositiI
Pergerakan Ietus dirasakan pertama kali pada usia 16 minggu, pergerakan Ietus dirasakan dalam
10 menit terakhir sebanyak 2 sampai 3 kali.
d) Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini (bila ada felaskan)
O Rasa lelah : Ada
O Mual-mual : Ada pada awal
kehamilan
O Pegal pada kaki dan pinggang : Tidak Ada
O Malas beraktiIitas : Tidak Ada
O Panas menggigil : Tidak Ada
O Sakit kepala : Tidak Ada
O Penglihatan kabur : Tidak Ada
O Rasa nyeri / panas saat BAK : Tidak Ada
O Rasa gatal pada vulva, vagina : Tidak Ada
O Nyeri kemerahan pada tungkai : Tidak Ada

3 .Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
- Penyakit menular
o TBC : Tidak Ada
No Kunjungan
ke
Usia
kehamilan
Keluhan TT Tindakan
/ terapi
KIE Tempat
ANC
KET
1. 5 37 mgg 1
hari
Tidak
ada
lengkap Tidak
ada
Tidak
Ada
BPS -
o Hepatitis : Tidak Ada
o Malaria : Tidak Ada
o HIV / AIDS : Tidak Ada

- Penyakit Keturunan
Jantung : Tidak Ada
Hipertensi : Tidak Ada
DM : Tidak Ada
Asma : Tidak Ada :
Alergi Obat : Tidak Ada
b) Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Tidak Ada
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keturunan Kembar : Ada
- Penyakit menular
o TBC : Tidak Ada
o Hepatitis : Tidak Ada
o Malaria : Tidak Ada
o HIV / AIDS : Tidak Ada


- Penyakit Keturunan
Jantung : Tidak Ada
Hipertensi : Tidak Ada
DM : Tidak Ada
Asma : Tidak Ada :
Alergi Obat : Tidak Ada
2. Data Psikososial
a). Riwayat Perkawinan : Syah
b). Respon ibu terhadap Kehamilan Ini : Baik
c). Respon suami terhadap kehamilan ini : Baik
d). Respon Keluarga terhadap kehamilan ini : Baik
e). Adat istiadat, budaya yang dianut oleh keluarga yang berhubungan dengan kehamilan
: Tidak Ada
I). Susunan Keluarga yang tinggal serumah
No Jenis Kelamin Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan ket
1. Laki laki 25 thn Suami SMA Wiraswasta
2 Laki laki 3 thn Anak - -

3. Pola pemenuhan kebutuhan Sehari Hari
a) Nutrisi
- Makanan
Menu Sebelum Hamil Saat Hamil
Menu Nasi, sayur, lauk pauk, buah, dan
susu.
Nasi, lauk pauk, buah dan
susu.
Jumlah 3 x sehari 1 porsi 3 x sehari 1 porsi
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari




- Minuman
Sebelum Hamil Sesudah hamil
Jenis Air putih Air putih
Jumlah 8 gelas sehari 8 gelas sehari

b). Kebiasaan
O Penggunaan alcohol/obat-obatan sejenis : Tidak
O Pengkonsumsi jamu : Tidak
O Merokok : Tidak

c). AktiIitas
Pekerjaan : IRT

d). Istirahat dan tidur
Tidur malam : 8-9 Jam
Tidur Siang : 1 Jam

e). Personal Hygine
di : 2 kali sehari
mas : 2 hari sekali
i celana dalam : 2 kali sehari
t Gigi : 2 kali sehari
ng kuku : 3 hari 1 kali
I) AktiIitas sexual
Sexual Sebelum Hamil : 3-4 kali 1 minggu
Selama Hamil : 1 kali seminggu
g) Pola Eliminasi
Sebelum:
BAB : 1-2 x/hari, konsistensi lunak berbau khas
BAK : 4-5 x/hari warna jernih, berbau khas
Sesudah:
BAB : 1-2 x/hari, konsistensi lunak berbau khas
BAK : 5-6 x/hari warna jernih, berbau khas
B. Data Objektif
I. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Baik
2. Keadaan Emosional : Stabil
3. Kesadaran : Compos mentis
4. TB : 151 cm
5. BB Sebelum hamil : 52 kg BB Sekarang: 60 Kg
6. Lila : 24 Cm
7. Tanda-tanda Vital
- TD : 120 / 80 mmHg
- PernaIasan : 20 x/menit
- Nadi : 82 x/menit
- Temp : 36,9 C

. PEMERIKSAAN KHUSUS KEBIDANAN
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Bentuk : Bulat
Rambut : lurus
Muka : Simetris
Kloasma : Tidak ada
Mata
- Konjungtiva : Merah Muda
- Kelopak : Tidak Ada nyeri tekan
- Sklera : Putih
Telinga : Bersih, Tidak Terdapat secret
Hidung : Bersih, tidak terdapat secret

2. Mulut dan gigi
Lidah dan geraham : Bersih
Gigi : Lengkap
Bibir : Simetris, Lembab
Gusi : Tidak terjadi perdarahan dan tidak terdapat stomatitis
3. Leher
Kelenjar Tyroid : Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tyroid
etah bening : Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar getah
Bening.
4. Dada
Jantung : Bunyi jantung normal
Paru-paru : Bunyi paru normal
Payudara : terdapat pembesaran pada payudara
Pembesaran
Putting susu : menonjol
Benjolan : tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
Hyperpigmentasi : terdapat hyperpigmentasi pada bagian
aerola
Pengeluaran : terdapat pengeluaran kolostrum sejak usia
kehamilan 32 mingu
5. Ekstermitas Atas
- pembesaran Kelenjar getah bening di aksila : Tidak
- kuku : Normal
- Ujung Jari Pucat / Tidak : Tidak

Abdomen
ekas luka operasi : Tidak ada
mbesaran : Ada, sesuai dengan usia kehamilan
: Keras, pada saat kontraksi dan lunak
pada saat tidak kontraksi
O Pembesaran lien dan lier : Tidak ada

Palpasi Uterus
opold I : TFU teraba 3 jari di bawah PX, bagian teraba bulat, lunak, tidak melenting yaitu bagian bokong
opold II : bagian kanan teraba panjang, keras memapan yaitu punggung dan bagian kiri teraba bagian
kecil janin yaitu bagian ekstermitas janin
opold III : bagian bawah janin teraba bulat, keras melenting yaitu kepala
opold IV : kepala janin belum masuk PAP (Konvergen)
TFU Mc. Donalds : 32 cm
TBJ : Rumus Niswander
1,2 (TFU-7,7) x 100 ] 150
1,2 ( 32-7,7 ) x 100 150
2916 150
2766 3066 gram
Auskultasi : DJJ , 148 x/menit
Punggung kanan 3 jari dibawah pusat ibu.
Punggung dan pinggang
O Posisi punggung : Lordosis
O Nyeri Ketuk pinggang : Tidak Ada
Ektermitas
O Oedema : Tidak Ada
O Kemerahan : Tidak Ada
O Varices : Tidak Ada
O ReIleks patella : () PositiI kanan dan kiri
Anogenital
Perinium : Tidak Dikaji
Vulva dan Vagina : Tidak Dikaji
Pengeluaran pervaginam : Tidak Dikaji
Kelenjar Bartolini : Tidak Dikaji
Anus : Tidak Dikaji




D. PEMERIKSAAN PENUN1ANG
Pemeriksaan Lab
1) HB : 11,5 gr
2) Protein Urine : Normal, Tidak terdapat protein urine
3) Glukosa Urine : Normal, Tidak terdapat glukosa pada urine

II. IDENTIFIKASI MASALAH DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
1. Diagnosa Ibu : Ibu G2P1A0 dengan TFU 32 cm usia kehamilan
34 minggu 3 hari
Dasar : Ibu mengatakan ini kehamilan ke dua, pernah melahirkan sekali
dan tidak pernah abortus. HPHT 12 desember 2009, PP tes
hasil PositiI. Tanggal kunjungan 10 agustus 2010.
Diagnosa Janin : Janin tunggal,hidup intra uteri, presentasi kepala
Dasar :
Leopold I : TFU teraba 3 jari di bawah PX, bagian teraba
bulat, lunak, tidak melenting yaitu bagian bokong
Leopold II : Bagian kanan teraba panjang, keras memapan yaitu
punggung dan bagian kiri teraba bagian kecil janin yaitu
bagian ekstermitas janin
Leopold III : Bagian bawah janin teraba bulat, keras melenting yaitu
kepala
Leopold IV : Kepala janin belum masuk PAP (Konvergen)
2. Masalah : Tidak Ada
3. Kebutuhan : Tidak Ada


III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Tidak Ada

IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak Ada


V. PERENANAAN
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan janin dan dirinya
2. Jelaskan ibu tentang keluhan yang dialaminya
3. Beritahu ibu perubahan yang terjadi pada TM III
4. Beritahu ibu tanda-tanda bahaya kehamilan seperti pada TM III
5. Anjurkan ibu banyak istirahat untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya
6. Beri ibu tablet Fe
7. Anjurkan ibu menjaga kebersihan alat genetalianya
8. Beritahu ibu tentang tanda persalinan dan persiapannya
9. Anjurkan ibu untuk melakukan senam hamil
10. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian

VI. IMPLEMENTASI
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan ibu dan janinnya dalam keadaan baik dan normal
berdasarkan hasil pemeriksaan Iisik yaitu TD: 120 / 80 mmHg, PernaIasan : 20 x/menit,Nadi: 82
x/menit, Temp: 36,9 C
Menjelaskan tentang keluhan yang dialami ibu saat ini yaitu sesak naIas adalah hal yang normal
karena merupak penekanan dari tubuh ibu yang semakin membesar dan menyempit ruang perut
dan cara mengatasinya dengan mengatur posisi senyaman mungkin.
Memberitahu ibu perubahan yang terjadi pada TM III yaitu pembengkakan pada kaki, tangan,
dan muka, payudara yang membesar, dan perut semakin membesar.
Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan pada TM III seperti sakit kepala hebat,
penglihatan kabur, oedema pada muka,tungkai dan kaki dan terjadi keluar cairan pervaginam,
janin tidak bergerak dalam 2 x dalam 24 jam.dan segera melapo kepetugas terdekat.
Menganjurkan ibu untuk istirahat secara teratur siang dan malam hari dan memenuhi kebutuhan
nutrisi seperti makan makanan yang bergizi yang dimakan secara teratur namun dengan
kebutuhan karbohidrat dan lemak dan minum air putih minimal 8 gelas perhari untuk menjaga
kesehatan ibu dan janin.
Memberikan tablet Fe sebanyak 60-90 mg untuk, penambah darah yang diminum pada malam
hari tiap tabletnya untuk mencegah terjadinya anemia.
7. Pukul 10.45 WIB
Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan alat genetalianya dengan cara mengganti celana
dalam minimal 2 kali sehari dan jika celana dalam lembab segera diganti dan coba cuci dengan
air bersih sesudah BAK.
8. Pukul 10.50 WIB
Memberitahui ibu tanda persalinan yaitu mulas pada pinggang hingga menjalar kebagian perut
yang disertai keluar lendir bercampur darah dari alat kemaluaanya dan membantu ibu
mempersiapkan alat-alat ibu dan bayi, bidan yang membantu, keluarga yang mendampingi,
kendaraan yang akan digunakan untuk mengantarkan ibu dan keluarga, pendonir darah jika
dibutuhkan, dan tak lupa doa ubtuk keselamtan ibu dan janinnya.
9. Pukul 10.55 WIB
Menganjurkan ibu untuk melakukan senam hamil atau yang bisa diganti dengan berjalan-jalan
dan beraktivitas lain seperti mengepel, menyapu dan lain-lain untuk melancarkan sistem
peredearan darah, merelaksasikan otot-otot dan menguragi easa cemas dan memepercepat
penurunan kepala.
10. Pukul 11.00 WIB
Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang minimal 1 minggu sekali atau jika ada
keluhan dan tanda tanda bahaya di atas.
VII. EVALUASI
1. Pukul 10.17 WIB
Ibu mengerti dengan kondisinya dan ibu tidak merasa cemas lagi.
Ibu megerti keluhan yang dialaminya dan tahu bagaimana cara mengatasinya.
3. Pukul 10.27 WIB
Ibu mengerti perubahan yang terjadi pada TM III
4. Pukul 10.32 WIB
Ibu mengerti tanda bahaya yang terjadi pada TM III
5. Pukul 10.37 WIB
Ibu mengtakan akan berusaha untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan istirahatnya.
6. Pukul 10.42 WIB
Ibu telah mendapatkan tablet penambah darah dan berjanji unuk meminumnya.
7. Pukul 10.47 WIB
Ibu bersedia menjaga kebersihan alat genetalianya
8. Pukul 10.52 WIB
Ibu mengatakan mengerti tanda persalinan dan persiapan persalian.
g ditentukan.






ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL DENGAN MENGGUNAKAN SOAP

S : 1. Ny. F tidak memiliki keluhan utama
2. Imunisasa TT lengkap
3. Pergerakan janin dirasakan mulai minggu ke 16
4. Tidak memiliki penyakit menular, penyakit keturunan
5. PP Tes tgl 10 april 2010 hasil positiI
6. Tidak memiliki pantangan makanan
7. Tidak merokok, tidak minum jamu dan obat obatan terlarang
8. Pernah sekali melahirkan, dan ini kehamilan ke 2

O : 1. Keadaan Umum baik, kesadaran Compos Metis, emosi stabil
2. TD: 120/80 mmHg, nadi: 82 x/m NaIas: 20 x/m Suhu: 36,9 C.
3. Kepala bulat, Rambut Lurus, tidak terdapat cloasma
4. Mata tidak terdapat nyeri tekan, konjungtiva merah muda, sklera bersih
5. Telinga bersih, tidak terdapat sekret
6. Hidung bersih, tidak terdapat pembesaran polip
7. Gigi lengkap, tidak terjadi perdarahan pada gusi, lidah dan
graham bersih, tidak terdapat stomatitis.
8. Pada leher tidak terjadi pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tyroid
9. Bunyi jantung dan paru normal
10. Terdapat pembesaran pada payudara, puting menonjol, terdapat
hyperpigmantasi pada bagian aerola, tidak terdapat benjolan dan rasa nyeri, sudah terdapat
pengeluaran kolostrum pada usia kehamilan 32 minggu.
11. Pada abdomen terdapat linea nigra



12. Hasil Leopold:
Leopold I : TFU teraba 3 jari di bawah PX, bagian teraba bulat, lunak, tidak melenting
yaitu bagian bokong.
Leopold II : bagian kanan teraba panjang, keras memapan yaitu punggung dan bagian kiri teraba bagian
kecil janin yaitu bagian ekstermitas janin .
Leopold III : bagian bawah janin teraba bulat, keras melenting yaitu kepala.
Leopold IV : kepala janin belum masuk PAP (Konvergen)
13. Hasil Laboratorium:
1) HB : 11,5 gr
2) Protein Urine : Normal, Tidak terdapat protein urine
3) Glukosa Urine : Normal, Tidak terdapat glukosa pada urine

A : 1. Diagnosa Ibu : Ibu G2P1A0 dengan TFU 32 cm usia kehamilan
34 minggu 3 hari
2. Diagnosa Janin : Janin tunggal,hidup intra uteri, presentasi kepala.
Masalah : Tidak Ada
Kebutuhan : Tidak Ada

P : PERENANAAN
1. Pukul 10.15 WIB
Beritahu ibu hasil pemeriksaan janin dan dirinya
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan janin dan dirinya dalam keadaan baik dan normal
berdasarkan hasil pemeriksaan Iisik yaitu TD: 120 / 80 mmHg, PernaIasan: 20 x/menit,Nadi:
82x/menit, Temp: 36,9 C
Ibu mengerti dengan kondisinya dan ibu tidak merasa cemas lagi.



2. Pukul 10. 20 WIB
Jelaskan ibu tentang keluhan yang dialaminya
Menjelaskan tentang keluhan yang dialami ibu saat ini yaitu sesak naIas adalah hal yang normal
karena merupak penekanan dari tubuh ibu yang semakin membesar dan menyempit ruang perut
dan cara mengatasinya dengan mengatur posisi senyaman mungkin.
Ibu megerti keluhan yang dialaminya dan tahu bagaimana cara mengatasinya.
3. Pukul 10.25 WIB
Beritahu ibu perubahan yang terjadi pada TM III
Memberitahu ibu perubahan yang terjadi pada TM III yaitu pembengkakan pada kaki, tangan, dan
muka, payudara yang membesar, dan perut semakin membesar.
O Ibu mengerti perubahan yang terjadi pada TM III
4. Pukul 10.30 WIB
Beritahu ibu tanda-tanda bahaya kehamilan seperti pada TM III
Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan pada TM III seperti sakit kepala hebat,
penglihatan kabur, oedema pada muka,tungkai dan kaki dan terjadi keluar cairan pervaginam,
janin tidak bergerak dalam 2 x dalam 24 jam.dan segera melapo kepetugas terdekat.
Ibu mengerti tanda bahaya yang terjadi pada TM III
5. Pukul 10.35 WIB
O Anjurkan ibu banyak istirahat untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya
O Menganjurkan ibu untuk istirahat secara teratur siang dan malam hari dan memenuhi kebutuhan
nutrisi seperti makan makanan yang bergizi yang dimakan secara teratur namun dengan
kebutuhan karbohidrat dan lemak dan minum air putih minimal 8 gelas perhari untuk menjaga
kesehatan ibu dan janin.
O Ibu mengtakan akan berusaha untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan istirahatnya.
6. Pukul 10.40 WIB
O Beri ibu tablet Fe
O Memberikan tablet Fe sebanyak 60-90 mg untuk, penambah darah yang diminum pada malam
hari tiap tabletnya untuk mencegah terjadinya anemia.
O Ibu telah mendapatkan tablet penambah darah dan berjanji unuk meminumnya.
7. Pukul 10.45 WIB
Anjurkan ibu menjaga kebersihan alat genetalianya
Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan alat genetalianya dengan cara mengganti celana
dalam minimal 2 kali sehari dan jika celana dalam lembab segera diganti dan coba cuci dengan
air bersih sesudah BAK.
Ibu bersedia menjaga kebersihan alat genetalianya
8. Pukul 10.50 WIB
Beritahu ibu tentang tanda persalinan dan persiapannya
Memberitahui ibu tanda persalinan yaitu mulas pada
pinggang hingga menjalar kebagian perut yang disertai keluar lendir bercampur darah dari alat
kemaluaanya dan membantu ibu mempersiapkan alat-alat ibu dan bayi, bidan yang membantu,
keluarga yang mendampingi, kendaraan yang akan digunakan untuk mengantarkan ibu dan
keluarga, pendonir darah jika dibutuhkan, dan tak lupa doa ubtuk keselamtan ibu dan janinnya.
O Ibu mengatakan mengerti tanda persalinan dan persiapan persalian.


9. Pukul 10.55 WIB
O Anjurkan ibu untuk melakukan senam hamil
O Menganjurkan ibu untuk melakukan senam hamil atau yang bisa diganti dengan berjalan-jalan
dan beraktivitas lain seperti mengepel, menyapu dan lain-lain untuk melancarkan sistem
peredearan darah, merelaksasikan otot-otot dan menguragi easa cemas dan memepercepat
penurunan kepala.
O Ibu akan melakukan senam hamil

10. Pukul 11.00 WIB
O Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian
O Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang minimal 1 minggu sekali atau jika ada
keluhan dan tanda tanda bahaya di atas
O Ibu akan datang sesuai dengan jadwal yang ditentukan












BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Dapat kita simpulakan bahwa dalam pembuatan rancangan Iormat pendokumentasian
serta cara pendokumentasian berdasarkan SOAP pada ibu hamil, perlu diteliti dengan jelas
bahwa pembuatan ini sangatlah memerlukan penelitian karena dapat kita lihat dari hasil asuhan
kebidanan yang diberikan pada ibu hamil yang dilaksanakan pada ibu hamil meliputi dari
pemeriksaan TM I, TM II dan TM III. Dan beberapa teknik yang digunakan dalam dokumentasi
asyhan kebidanan pada ibu hamil yaitu mengumpulakan data, melakukan interprentasi data
dasar, melakukan identiIikasi diagonal masalah potensial dan mengantisiIikasi penanganannya,
menetapkan kebutuhan berdasrkan tindakan segera atau masalah potensial, menyususn rencana
asuhan yang menyeluruh, melaksanakan perencanaan dan yang terakhir evaluasi.

3.2` Saran dan kritik
Demikian makalah Dokumentasi ini dapat kami selesaikan, kami mengharapkan saran
dan keritik dari semua pihak, baik mahasiswa ataupun para pembimbing, agar kami dapat
membuat makalah yang lebih baik. Atas kritik dan saran yang telah diberikan kami ucapkan
terima kasih. Semoga makalah ini dapat bermanIaat bagi kita semua.

http://Ieronika-destriana.blogspot.com/2011/07/asuhan-kebidanan.html


ASKEB Antenatal
osLed on Aprll 18 2011 by admln
Asuhan kebidanan antenatal meliputi beberapa langkah, yaitu pengkajian, diagnosis, identiIikasi
tindakan segera, rencana/intervensi, implementasi, dan evaluasi.
PENGKA1IAN (LANGKAH I)
Pengkajian meliputi anamnesis, riwayat psikososial, riwayat kesehatan, pemeriksaan Iisik, dan
pemeriksaan laboratorium.
Anamnesis
Anamnesis tritium meliputi nama, umur, alamat, pekerjaan, kebangsaan/suku, tingkat
pendidikan, agama, harapan terhadap kehamilan, tingkat kehidupan ekonomi, kebiasaan yang
diyakini tentang kehamilan atau pandangan tentang kehamilan, pandangan tentang sistem
pelayanan kesehatan, perkawinan, dan usia menikah. Anamnesis keluarga meliputi penyakit
dalam keluarga yang dapat memengaruhi kehamilan, baik langsung maupun tidak. Sebagai
contoh, penyakit menular (mis., tuberkulosis), epilepsi, lepra, malaria, penyakit kelamin, diabetes
melitus, penyakit jantung, hipertensi, dan kelainan darah. Anamnesis medis untuk mengetahui
penyakit yang sedang dialami dan penyakit yang pernah dialami ibu, baik langsung maupun
tidak langsung, yang memengaruhi kehamilan, persalinan, dan niIas. Anamnesis kebidanan
meliputi data tentang haid (menarke, siklus, dan HPMT); kehamilan, persalinan, dan niIas
sebelumnya; riwayat ginekologi; serta riwayat kehamilan sekarang.

Riwayat Psikososial
Keadaan psikososial. Kaji keadaan psikis klien saat ini, hubung-an klien dengan keluarga dan
tetangga, bagaimana kehamilannya saat inidiharapkan atau tidak. Jika kehamilan diharapkan,
jenis kelamin yang diinginkan laki-Iaki atau perempuan. Hal yang perlu ditanyakan berkaitan
dengan kebudayaan adalah kebiasaan ibu minum jamu selama hamil, pantangan makanan bagi
ibu, dan adat budaya yang mengikat. Selama hamil, apakah diadakan selamatan. Perlu juga
diketahui susunan keluarga yang tinggal serumah dan rencana tempat, serta penolong kelahiran.
Selain itu, perlu juga diketahui kebiasaan keluarga yang menunjang, kebiasaan keluarga yang
menghambat, dan kebiasaan pijat ke dukun.
Riwayat Kesehatan
Pola nutrisi juga perlu dikaji. Hal yang perlu dikaji adalah naIsu makan, porsi makan dalam
sehari, jumlah minum, dan pola makan selama hamil. Hal ini perlu ditanyakan karena makanan
dan minuman merupakan salah satu Iaktor penting dalam pertumbuhan dan perkembangan janin
serta mempertahankan kondisi klien. Oleh karena itu, makanan dan minuman yang bermutu dan
cukup mengandung gizi sangat diperlukan.
Pola eliminasi. Kaji keluhan berkemih atau deIekasi ibu selama hamil dan sebelum hamil. Perlu
juga diketahui Irekuensinya dalam sehari.
Higiene personal. Kaji cara ibu menjaga kebersihan tubuh dalam keseharian, misalnya kebiasaan
mandi, berganti pakaian, menggosok gigi, dan mencuci rambut.
Polo aktivitas. Data yang perlu dikaji adalah Irekuensi hubungan seksual sebelum hamil dan
selama hamil. Perlu juga diketahui keluhan dalam melakukan hubungan seksual. Selain itu, jenis
pekerjaan sehari-hari yang dilakukan.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Iisik meliputi pengukuran tinggi badan yang dilakukan pada ibu yang pendek (45
cm) karena terdapat risiko tinggi. Pengukuran berat badan dilakukan setiap ibu memeriksakan
kehamilannya. Pertambahan berat badan pada ibu hamil berasal dari plasenta dan janin, uterus
dan payudara yang membesar, serta volume darah yang bertambah. Pemeriksaan lain meliputi
pemeriksaan jantung dan paru oleh dokter serta pemeriksaan tekanan darah untuk mengetahui
apakah ada gejala keracunan kehamilan. Pemeriksaan edema dapat dilakukan pada wajah,
kelopak mata, perut, dan kaki.
Pemeriksaan melalui inspeksi dengan urutan:
1. Wajah (misalnya, kloasma gravidarum dan kesembapan/ edema).
2. Mata (misalnya, warna sklera dan konjungtiva).
3. Mulut (misalnya, kebersihan mulut, lidah, gigi, karies gigi, bibir pucat/tidak, dan gigi palsu).,
4. Rambut (misalnya, kebersihan, warna, dan kesuburan).
5. Telinga (misalnya, kebersihan dan kelainan).
6. Leher (misalnya, pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran vena jugularis).
7. Payudara (misalnya, kebersihan, hiperpigmentasi pada areola, puting susu menonjol, vena
membayang, bekas operasi, dan kelenjar montgomery menonjol).
8. Perut (misalnya, pembesaran perut, adanya linea, stria, gerakan janin, dan bekas luka operasi).
9. Vulva (misalnya, warna, varises, perineum, Iluor albus, prolaps dinding vagina, kondiloma,
dan kelenjar bartolin).
10. Anus (misalnya, hemoroid).
11. Tungkai (misalnya, varises dan edema).
Pemeriksaan dengan palpasi (terutama abdomen) dilakukan untuk menentukan:
1. Bagian janin yang baru dapat diraba pada kehamilan 20 minggu. Bagian yang mudah diraba
adalah kepala, bokong, punggung, dan bagian kecil janin.
2. Letak janin dalam uterus.
3. Masuknya bagian terendah.
4. Umur kehamilan.
5. Keseimbangan antara bagian terendah janin dengan panggul.
Palpasi abdomen menggunakan cara Leopold dibagi dalam empat tahap. Sebagai pedoman untuk
mengukur tinggi Iundus uteri, digunakan tiga bagian tubuh, yaitu prosesus xiIoideus, simIisis,
dan pusat.
Palpasi abdomen cara Leopold
Leopold I
- Menentukan tinggi Iundus uteri.
- Menentukan bagian yang terdapat pada Iundus uteri.
Leopold II
- Menentukan letak punggung dan bagian kecil janin.
Leopold III
- Menentukan bagian yang terdapat pada bagian bawah uterus dan apakah masih dapat
digerakkan.
Leopold IV
- Menentukan seberapa dalam bagian terendah yang telah masuk pintu atas panggul.
Perbedaan antara bokong dan kepala saat diraba antara lain bokong teraba besar, padat, tidak
rata, dan tidak ada balotemen, sedangkan kepala teraba besar, keras, rata, dan ada balotemen.
Pemeriksaan melalui auskultasi dilakukan untuk mendengar denyut jantung janin. Alat yang
digunakan adalah stetoskop monokuler yang dapat mendengar denyut jantung janin pada umur
kehamilan 18-20 minggu ke atas. Dengan terdengarnya denyut jantung janin, dapat dipastikan
adanya kehamilan, janin hidup, dan letak janin dalam uterus. Suara auskultasi yang dapat
ditangkap dari pihak janin adalah denyut jantung janin, gerakan janin, dan bising tali pusat,
sedangkan dari pihak ibu adalah denyut aorta, bising uterus, dan bising usus.
Menghitung denyut jantung janin
- Dihitung dalam 5 detik dan dilakukan sampai 3 kali. Hasilnya dijumlah dan dikalikan 4.
- Denyut jantung janin normal: 120-152 denyut/menit
- Daerah yang paling jelas untuk mendengarkan denyut jantung
janin disebut punctum maksimum. Ketika mendengarkan denyut jantung janin, perhatikan
Irekuensi dan irama.
Pemeriksaan panggul dilakukan pada panggul dalam dan panggul luar. Ukuran yang
diperiksa:
1. Distantia spinae (23-26 cm)
2. Distantia cristae (26-29 cm)
3. Distantia trochanterica
4. Baudelocque/konjugata eksterna pelvis (18-20 cm)
5. Lingkar panggul (80-90 cm)
6. Distantia tuber (10-11 cm)
Pemeriksaan ini pertama kali dilakukan pada wanita hamil untuk mengetahui kemungkinan
adanya kelainan. Hasil pemeriksaan ditentukan oleh kesan dari panggul dalam dan dilakukan
pada primigravida (kehamilan 34-36 minggu) serta multigravida (kehamilan 36-38 minggu).
Bagian yang diperiksa adalah promontorium, spina iskiadika, konjugata diagonalis, diameter
interspina, konjugata vera, sakrum, linea inominata, arkus pubis, dan dinding samping.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada ibu hamil meliputi pemeriksaan terhadap urine
(protein, reduksi), darah (Hb, VDRL, golongan darah |jika perlu|), dan USG (jika diperlukan).
Jika hasil pemeriksaan urine menunjukkan proteinmpositiI, kemungkinan terjadi pre-eklampsia
dan radang kandung kemih. Jika reduksi urine positiI, kemungkinan terjadi diabetes melitus.
DIAGNOSIS MASALAH DAN KEBUTUHAN (LANGKAH II)
Diagnosis masalah dan kebutuhan ibu hamil ditetapkan untuk mengidentiIikasi dan
menginterpretasi data yang telah dikumpulkan.
Diagnosis wanita hamil normal meliputi gestasi paritas (GP), umur kehamilan, letak kepala,
intra-uteri, tunggal, hidup, keadaan jalan lahir normal, dan keadaan umum baik. Masalah pada
ibu hamil meliputi sakit pinggang, nyeri epigastrium, sering berkemih, pusing, obstipasi, lemah,
sulit tidur, kejang, cemas menghadapi persalinan, mulas, kurang inIormasi, muntah, tidak pernah
melakukan perawatan antenatal, kaki bengkak, kram pada kaki, perdarahan per vagina,
keputihan, belum siap menjadi ibu, dan sakit perut bagian bawah kanan dan kiri. Pada umumnya,
data dasar ini diperoleh dari anamnesis pasien. Tanda bahaya pada kehamilan meliputi
penglihatan kabur, nyeri epigastrium, bengkak pada wajah dan kaki, perdarahan per vagina,
kejang, bayi tidak/kurang bergerak, demam, dan keluar cairan per vagina.
Kebutuhan ibu hamil meliputi perawatan payudara, senam hamil, makanan, aktivitas, imunisasi,
pemeriksaan, higiene personal, dan keluarga berencana.
POTENSIAL DIAGNOSIS/MASALAH (LANGKAH III)
Potensial diagnosis/masalah meliputi: Diagnosis: potensial terjadi partus lama
- potensial terjadi anemia
- potensial terjadi hereditary pyropoikilocytosis (HPP)
- potensial terjadi abortus
- potenssal terjadi inIeksi niIas
- potensial terjadi prematur
- potensial terjadi atonia uteri
- potensial terjadi pre-eklampsia
- invertio uteri
- potensial terjadi eklampsia
Masalah potensial:
- cemas karena pengalaman sebelumnya
- pusing
- sulit tidur
IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA (LANGKAH IV)
IdentiIikasi tindakan segera dilakukan terhadap kejang, sesakmnapas, dan perdarahan.
RENANA/INTERVENSI (LANGKAH V)
Diagnosis G P , kehamilan minggu, janin hidup, tunggal intra-uteri, panggul normal, dan
keadaan umum baik.
Tujuan intervensi: setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 15 menit, klien mengerti tentang
penjelasan yang diberikan petugas.
Kriteria: klien mengerti tentang penjelasan yang diberikan petugas.
Intervensi:
1. Lakukan pendekatan pada klien. Dengan pendekatan, terjalin kerja sama dan kepercayaan
terhadap bidan.
2. Lakukan pemeriksaan kehamilan dengan standar '5T.
Pemeriksaan '5T merupakan standar yang dapat mencakup
dan mendeteksi secara dini adanya risiko dan komplikasi.
3. Jelaskan pada klien tentang kehamilannya. Dengan mengerti kehamilan, ibu dapat menjaga
dan ?nazi melakukan nasihat bidan.
4. Anjurkan pada klien agar memeriksakan kehamilan secara rutin sesuai usia kehamilan.
Deteksi dini adanya kelainan, baik pada klien matzpun janin.
5. Anjurkan pada klien untuk beristirahat dan mengurangi kerja berat. Relaksasi otot sehingga
aliran darah lancar.
Masalah:
1. Sakit pinggang
Tujuan: setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 15 menit, diharapkan klien mengerti
penyebab sakit pinggang.
Kriteria: klien mengerti penjelasan petugas.
Intervensi:
a. Jelaskan tentang penyebab sakit pinggang. Titik berat badan pindah ke depan karena perut
yang membesar. Hal ini diimbangi lordosis yang nzenyebabkan spasme otot pinggang.
b. Anjurkan klien untuk memakai sandal/sepatu bertumit rendah. Hal ini akan mengurangi beban
klien.
c. Anjurkan klien untuk istirahat yang cukup. Terjadi relaksasi sehingga aliran darah ke seluruh
tubuh lancar.
d. Jelaskan pada klien bahwa sakit pinggang akan menghilang setelah melahirkan. Dengan
berakhirnya kehamilan, postur tubuh kembali seperti sernula.
2. Masalah sering berkemih
Tujuan: setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 15 menit, klien mengerti penyebab sering
berkemih. Kriteria:
- Klien dapat beradaptasi dengan perubahan eliminasi urine.
- Klien mengerti penyebab sering berkemih.
Intervensi:
a. Jelaskan penyebab sering berkemih. Turunnya kepala janin ke rongga panggul sehingga
kandung kemih tertekan.
b. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan. Hal ini dapat menzpertahankan keselzatan.
c. Ajarkan teknik relaksasi untuk membebaskan rahim yang menekan. Posisi relaksasi dapat
mengurangi penekanan pada kandung kemih.
3. Masalah cemas menghadapi proses persalinan
Tujuan: setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 15 menit, rasa cemas berkurang.
Kriteria:
- Klien tidak merasa cemas.
- Ekspresi wajah tenang.
Intervensi:
a. Jelaskan pada klien tentang proses persalinan normal. Dengan pengetaluzan tentang proses
persalinan, klien slap menghadapi snot persalinan.
b. Jelaskan pada klien tanda persalinan. Upaya persiapan Iisik dan mental menjelang persalinan.
c. Anjurkan klien untuk mempersiapkan Iisik dan mental dalam menghadapi persalinan.
Motivasi mendorong penerimaan dan meningkatkan keinginan untuk tetap berhati-hati dalam
menjaga kehamilannya.
d. Anjurkan klien untuk lebih mendekatkan diri kepada Tuhan YME. Dengan ban yak berdoa
dan lebih mendekatkan diri kepada Tithan, akan timbal rasa percaya diri yang kuat.
4. Masalah konstipasi
Tujuan: setelah ibu melaksanakan anjuran bidan, deIekasi kembali normal.
Kriteria: klien mengetahui tindakan yang dilakukan untuk mengatasi konstipasi, deIekasi setiap
1-2 kali /hari. Intervensi:
a. Jelaskan tentang penyebab gangguan eliminasi alvi. Turunnya kepala menekan kolon,
ditambah penurunan kerja otot perut karena tingginya hormon progesteron sehingga terjadi
konstipasi.
b. Anjurkan klien agar tidak mengonsumsi makanan yang mengandung alkohol. Dengan
mengetaltui penyebab sembelit, klien dapat mencegahnya.
c. Anjurkan klien untuk banyak bergerak. Hal ini dilakukan agar peredaran darah lancar dan
menatnbah tonus peristaltik alat pencernaan.
d. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat laksatiI. Pelimpahan Iungsi dependen.
5. Masalah gangguan tidur
Tujuan: waktu tidur klien terpenuhi (8-10 jam)
Kriteria:
- Klien dapat tidur nyenyak.
- Klien tidak merasa lelah.
Intervensi:
a. Jelaskan penyebab gangguan tidur. Dengan mengetahui penyebab gangguan tidur, klien
mengerti tindakan yang akan dilakukan.
b. Sarankan klien untuk tidur dengan kepala ditinggikan dan posisi miring. Posisi rileks dapat
mengurangi ketegangan otot.
c. Ciptakan lingkungan yang tenang. Lingkungan yang tenang dapat menyebabkan klien
beristirahat dan tidur tanpa gangguan secara teratur sehingga meningkatkan kesehatan jasmani
dan rohani untuk perkembangan dan pertumbuhan janin.
6. Potensial terjadi penyulit persalinan
Tujuan: tidak terjadi penyulit saat persalinan.
Kriteria:
- Ibu dapat partus pada kehamilan aterm.
- Tidak terjadi komplikasi pada klien atau janin. Intervensi:
a. Siapkan Iisik dan mental ibu untuk menghadapi persalinan. Persiapan Iisik dan mental
merupakan modal klien untuk dapat menerima dan bekerja sama dalam mengambil keputusan.
b. Sarankan ibu untuk mengikuti senam hamil. Hal ini dapat memperkuat dan tnempertalzankan
elastisitas otot dasar panggul yang berhubungan dengan persalinan.
c. Sarankan klien untuk melahirkan di rumah sakit yang mempunyai Iasilitas yang memadai.
Fasilitas yang memadai dapat memberikan pelayanan dan pertolongan yang eIektiI.
IMPLEMENTASI (LANGKAH VI)
Implementasi yang komprehensiI merupakan perwujudan rencana yang disusun pada tahap
perencanaan. Perencanaan dapat terealisasi dengan baik apabila diterapkan berdasarkan masalah.
Jenis tindakan atau pelaksanaan dapat dikerjakan oleh bidan sendiri, klien, atau berkolaborasi
dengan tim kesehatan lain dan rujukan ke proIesi lain.
EVALUASI (LANGKAH VII)
Evaluasi adalah seperangkat tindakan yang saling berhubungan untuk mengukur pelaksanaan dan
berdasarkan pada tujuan dan kriteria. Tujuan evaluasi adalah menilai pemberian dan eIektivitas
asuhan kebidanan, memberi umpan balik untuk memperbaiki asuhan kebidanan, menyusun
langkah baru dan tunjang tanggung jawab serta tanggung gugat dalam asuhan kebidanan. Dalam
evaluasi, gunakan Iormat SOAP, yaitu:
SOAP
S Data yang diperoleh dari wawancara langsung.
0 Data yang diperoleh dari observasi dan pemeriksaan.
A Pernyataan yang terjadi atas data subjektiI dan data
objektiI.
P Perencanaan yang ditentukan sesuai dengan masalah.
Pustaka
Kehamilan normal Seri asuhan kebidanan Jleh Hj. Saminem, SKM
TIN1AUAN KASUS
A. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL (ANTENATAL)
Tanggal / Hari kunjungan : 14 Desember 2009/Jam 08.00 WIB
BIODATA
Nama Ibu : Ny. W Nama Suami : Tn. A
Umur : 26 Tahun Umur : 27 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : wiraswasta
Gol Darah : - Gol Darah : -
Alamat : Jl. Kejaksaan No. 60/110B Rt 002/006 Kel. Braga
DATA SUB1EKTIF
Keluhan Utama : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilan karena sudah terasa mules
tetapi masih jarang dirasakan ibu.
A. Riwayat Pernikahan
Ibu berstatus menikah dan ini merupakan pernikahan yang pertama bagi ibu dan suami.
B. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan menstruasi pertama pada usia 14 tahun, lamanya 6-7 hari, siklus 28-30 hari,
banyaknya 2-3 kali ganti pembalut/hari, tidak ada keluhan dan nyeri berlebihan selama haid.
. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang kedua, usia kehamilan saat ini adalah 9 bulan
lewat, HPHT : 17-02-2009 , TP : 24-11-2009, ibu selalu memeriksakan kehamilannya ke
puskesmas, gerakan janin pertama kali dirasakan ibu saat usia kehamilan 4 bulan . Selama
kehamilan ibu selalu mengkonsumsi tablet penambah darah sebanyak 6 bungkus (180 tablet), ibu
sudah mendapatkan imunisasi TT 2 kali di bidan : TT
1
usia kehamilan 4 bulan, TT
2
umur
kehamilan 7 bulan, Gerakan janin dirasakan pada umur kehamilan 4 bulan. Pergerakan janin
masih dirasakan oleh ibu sampai saat ini.
D. Riwayat, Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
No Anak
ke
Persalinan Anak Nifas
Tgl/thn tempat usia jenis penolong penyulit BB PB 1K Kead
1 Satu 2002 bidan 9
bln
spontan bidan - 3100 50 L H Normal
Hamil Sekarang
E. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi
seperti mioma uteri, kista ovarium, ca cervix, HIV/AIDS, gonorrhoe, kondiloma akuminata,
herpes genetalis, mola hidatidosa, dll.
F. Riwayat Penyakit
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang dapat memperberat atau diperberat oleh
kehamilan seperti penyakit jantung, hipertensi, DM, asma, TBC , penyakit ginjal, dll.
G. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
keturunan ataupun menular.
H. Riwayat Seksual
Ibu mengatakan terkadang melakukan hubungan seksual 2-3 kali/minggu sampai usia kehamilan
8 bulan tanpa merasakan adanya gangguan dan keluhan selama ibu dan suami melakukannya.
I. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan sebelum kehamilan ini menggunakan Pil KB 3 bulan selama 6 bulan
kemudian dihentikan karena ingin memiliki anak. Ibu Berencana akan memakai Kb suntik
kembali.
1. Riwayat Psikososial
Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilannya, keluarga mendukung terhadap kehamilan
ini, jenis kelamin bayi tidak menjadi masalah.
K. Riwayat Nutrisi
Ibu mengatakan Irekuensi makan 2-3x/hari, menu bervariasi, tidak ada makanan yang dipantang,
makan terakhir pada jam 07.00 wib, sedangkan Irekuensi minum 4-5 gelas/hari, terkadang
minum air putih atau air teh, hari ini ibu sudah minum 2 gelas air putih dan 2 gelas teh manis
L. Riwayat Eliminasi
BAB : Irekuensi 1 kali sehari, konsistensi padat lembek, tidak ada keluhan, BAB
terakhir jam 06.00 wib
BAK : Buang Air Kecil sering, Irekuensi 5-6 kali/hari, bau khas, warna kuning jernih, jumlah
100 cc, ibu mengatakan tidak merasa nyeri ketika buang air kecil, BAK terakhir jam 06.00 wib
M. Riwayat Aktifitas
Ibu mengatakan sehari-hari beraktivitas sebagai ibu rumah tangga saja, biasa mengerjakan
pekerjaan rumah yang ringan sehari-hari dibantu oleh orang tuanya.
O. Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Bahan lain, Kebiasaan Hidup Sehat
Ibu tidak merokok, tidak minum-minuman keras, ataupun mengkonsumsi obat-obatan terlarang,
selama hamil ibu tidak mengkonsumsi jamu-jamuan. Suami ibu merokok (apabila merokok tidak
didekat ibu), tidak minum-minuman keras ataupun mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Ibu
mengaku hanya mengkonsumsi obat-obatan dari bidan selama hamil.
DATA OB1EKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : compos Mentis
3. TB : 150 cm
4. BB sebelum hamil : 50 kg
5. BB setelah hamil : 61 kg
Kenaikan BB sebelum hamil : 11 kg
6. Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
P : 80x/menit
R : 23x/menit
S : 36,0
o
C
7. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala
- Rambut : hitam, tersebar dengan baik, kulit kepala bersih
- Muka : Tidak ada oedema, tidak pucat, tidak ada chloasma gravidarum.
- Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih
- Hidung : Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pernaIasan cuping
hidung, bersih, tidak ada polip.
- Telinga : Bentuk simetris, tidak ada pengeluaran cairan, Iungsi pendengaran
baik.
- Mulut : Bentuk simetris, bibir lembab, warna kemerahan, lidah bersih,
rahang tidak pucat, tidak stomatitis, tidak ada gigi berlubang, tidak ada gigi palsu, tidak ada
pembesaran tonsil.
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limIe, kelenjar tiroid serta vena
juguralis, reIlek menelan baik.
b. Dada
- Paru-paru : pergerakan naIas normal, tidak ada bunyi tambahan
- Jantung : irama reguler, tidak ada bunyi tambahan
- Payudara : Bentuk simetris, puting susu menonjol (/), aerola mamae mengalami
hyperpigmentasi, colostrum sudah keluar, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada retraksi atau dimpling serta tidak ada pembesaran axiller.
c. Abdomen : Tidak ada luka bekas SC dan operasi,
terdapat striae gravidarum, striae albicans tidak ada, striae livide tidak ada,tidak ada benjolan
abnormal, tidak ada nyeri tekan.
- Leopold I : TFU 31 cm, di Iundus teraba bagian lunak dan tidak melenting
(bokong)
- Leopold II : teraba keras memanjang pada bagian kiri perut ibu, bagian-bagian
kecil janin teraba pada abdomen sebelah kanan.
- Leopold III : bagian terendah janin teraba bulat, keras melenting (kepala), kepala
sudah masuk PAP
- Leopold IV : Divergen, 4/5
- DJJ : 138 x/mnt, regular
- His : 110/10
- TBF : ( TFU 11 x 155 ) 31 11 x 155 3100
d. Ekstremitas
- Atas : Tidak ada kepucatan pada kuku, tidak ada oedema, turgor baik.
- Bawah : Tidak ada kepucatan pada kuku, tidak ada oedema, tidak ada varices, reIlek
patella (/).
e. Anogenital
- Vulva : Tidak ada pengeluaran, tidak ada lesi, tidak ada varices, tidak ada oedema,
tidak ada pembesaran kelenjar bartholini dan skene, tidak ada pengeluaran cairan dari kelenjar
skene dan uretra
- Anus : Tidak ada haemoroid dan varices.
F. PEMERIKSAAN PENUN1ANG
1. Laboratorium : a. Darah : HB : tidak dilakukan
b. Urine : Protein : tidak dilakukan
c. Glukosa : tidak dilakukan
2. USG : Tidak dilakukan
ASSESSMENT
G
2
P
1
A
0
Gravida 42-43 minggu dengan postmatur
PLANNING
1. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan: ibu dan keluarga
sudah diberitahu
2. Memberitahu ibu bahwa kontraksi merupakan salah satu tanda persalinan, jadi ibu tidak
usah khawatir karena kontraksi masih jarang sekali : ibu mengerti
3. Memberitahukan tanda-tanda persalinan seperti:
a. Rasa mules yang berlebihan
b. Keluar lendir bercampur darah
c. Keinginan untuk meneran
d. Pegal dan panas pada daerah bokong.
4. Memberitahukan ibu tentang persiapan yang harus segera disiapkan untuk persalinan
seperti : pakaian ibu dan bayi, dan transportasi: ibu mengerti
5. Memberikan konseling tentang persiapan kegawatdaruratan: ibu mengerti
6. Menganjurkan ibu untuk segera pergi ke tenaga kesehatan apabila mules semakin kuat dan
keluar air-air dari jalan lahir : ibu mengerti dan mau melakukannya.

B. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN (INTRANATAL)
Tanggal/jam pengkajian : 15 Desember 2009/jam 07.30 wib

BIODATA
Nama Ibu : Ny. W Nama Suami : Tn. A
Umur : 26 Tahun Umur : 27 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : wiraswasta
Gol Darah : - Gol Darah : -
Alamat : Jl. Kejaksaan No. 60/110B Rt 002/006 Kel. Braga
DATA SUB1EKTIF
a. Alasan Periksa
Keluhan utama
Ibu datang jam 07.30 wib dan mengatakan sudah merasa mules-mules mulai sering dirasakan
sejak jam 19.00 wib, berlangsung setiap 3 menit, lamanya 30 detik, dan keluar lendir bercampur
bercak darah, tanpa disertai pengeluaran cairan dari jalan lahir, gerakan janin masih dirasakan
oleh ibu
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No Anak
ke
Persalinan Anak Nifas
Tgl/thn tempat usia jenis penolong penyulit BB PB 1K Kead
1 Satu 2002 bidan 9
bln
spontan bidan - 3100 50 L H Normal
Hamil Sekarang
c. Riwayat Nutrisi
Pola makan ibu teratur 3 kali sehari, jenis makanan yang dikonsumsi bervariasi yaitu seperti nasi,
lauk-pauk, sayuran dan buah, ibu minum air putih 7 gelas per hari dan kadang-kadang minum teh
manis. Minum susu 1x/hr sampai 8 bulan. ibu mengaku tidak ada alergi ataupun pantangan
terhadap makanan dan minuman.
Ibu terakhir makan pukul 07.00 WIB, satu porsi habis dengan mengkonsumsi nasi dan sayur
bayam, ibu minum 1 gelas air putih.
d. Riwayat Aktifitas
Ibu mengerjakan pekerjaan yang ringan selama hamil, terakhir tidur 6 jam, terakhir istirahat
kurang karena ibu cemas dengan keadaan ibu dan bayinya.
e. Riwayat Eliminasi
Ibu terakhir buang air besar pukul 07.00 WIB dengan konsistensi lembek dan ibu mengatakan
bahwa 2 minggu sebelum persalinan ibu mengeluh sering buang air kecil Irekuensi 10 kali/hr,
tidak merasa nyeri / perih saat kencing, tidak mengalami nyeri pinggang,. Terakhir buang air
kecil sebelum datang ke bidan, tidak ada keluhan
f. Riwayat penggunaan obat-obatan dan bahan lain dan kebiasaan hidup sehat.
Ibu tidak merokok, tidak minum-minuman keras, atupun mengkonsumsi obat-obatan terlarang,
selama hamil ibu tidak mengkonsumsi jamu-jamuan. Suami ibu merokok (apabila merokok tidak
didekat ibu), tidak minum-minuman keras ataupun mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Ibu
hanya mengkonsumsi obat-obatan dari bidan selama hamil.
DATA OB1EKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : compos Mentis
3. TB : 150 cm
4. BB sebelum hamil : 50 kg
5. BB setelah hamil : 61 kg
Kenaikan BB selama hamil : 11 kg
6. Tanda-tanda Vital :
TD : 120/70 mmHg
P : 78x/menit
R : 23x/menit
S : 36,0
o
C
7. Pemeriksaan Fisik :
Kepala
- Muka : Tidak ada oedema, tidak pucat, tidak ada chloasma gravidarum.
- Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih
Abdomen : Tidak ada luka bekas SC dan operasi, terdapat striae gravidarum,
striae albicans tidak ada, striae livide tidak ada, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri
tekan.
- Leopold I : TFU 31 cm, di Iundus teraba bagian lunak dan tidak melenting
(bokong)
- Leopold II : teraba keras memanjang pada bagian kiri perut ibu (puki), bagian-bagian
kecil janin teraba pada abdomen sebelah kanan.
- Leopold III : bagian terendah janin teraba bulat, keras melenting (kepala), kepala
sudah masuk PAP
- Leopold IV : Divergen, 3/5 bagian
- DJJ : 138 x/mnt, regular
- His : 310/10
- TBF : ( TFU 11 x 155 ) 31 11 x 155 3100
I. Ekstremitas
- Atas : Tidak ada kepucatan pada kuku, tidak ada oedema, turgor baik.
- Bawah : Tidak ada kepucatan pada kuku, tidak ada oedema, tidak ada varices, reIlek
patella (/).
g. Anogenital
- Tampak pengeluaran lendir bercampur darah sedikit
- Tidak terdapat haemorhoid dan varices
Pemeriksaan Dalam Pkl 07.35 WIB
Pengeluaran Pervaginam : Blood Show
Perineum : Utuh
Vulva Vagina : Tidak ada lesi ,tidak ada benjolan abnormal, tidak ada varices,
tidak ada pembesaran kelenjar bartholine dan skene
Portio : Tebal , lunak
Pembukaan : 3 cm
Ketuban : positiI/utuh
Moulage : Tidak ada ( 0 )
Bagian terendah : kepala, tidak teraba bagian terkecil janin
a. pemeriksaan penunjang
2. Laboratorium : a. Darah : HB : tidak dilakukan
b. Urine : Protein : tidak dilakukan
c. Glukosa : tidak dilakukan
3. USG : Tidak dilakukan
ASSESMENT
G
2
P
1
A
0
Postmatur kala I Iase laten, Janin tunggal hidup intrauterine dengan keadaan ibu dan
janin baik.
PLANNING
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan dan menjelaskan bahwa ibu dan janin
dalam keadaan baik : ibu dan keluarga terlihat tenang.
2. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri : ibu miring ke kiri
3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu menarik naIas panjang lewat hidung dan
mengeluarkannya perlahan lewat mulut pada saat kontraksi : ibu melakukannya
4. Memberitahu ibu untuk tidak meneran dulu sebelum pembukaan lengkap: ibu mengerti dan
tidak melakukannya.
5. Menyiapkan partus set, hecting set dan peralatan yang diperlukan untuk menolong
persalinan: perlengkapan telah tersedia
6. Meminta keluarga untuk menyiapkan pakaian ibu dan bayi untuk ganti : keluarga
melakukannya
7. Menganjurkan ibu untuk berkemih jika ibu menginginkannya: ibu mengerti dan ibu belum
ingin berkemih
8. Mengobservasi His, DJJ, Nadi setiap 30 menit (1 / 2 jam) sekali : terlampir dalam partograI
9. Mengobservasi pembukaan serviks dan penurunan kepala janin, tekanan darah dan
temperatur tubuh setiap 4 jam.
10. Mengobservasi makanan dan minuman yang masuk.
11. Mendokumentasikan semua temuan dan hasil pemeriksaan pada lembar observasi (partograI
dan dokumentasi lainnya).
Tabel 1. atatan Perkembangan
No Hari/Tgl 1am atatan Perkembangan Keterangan
1. Selasa,
l5 Des`09
11.30-12.40
KALA II
S : Ibu mengatakan mulesnya tidak tertahan dan
sudah ingin mengedan, ibu terlihat sangat
gelisah.
O : K/u : baik
- Kesadaran : composmentis
- Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
P : 81 x /menit
R : 26 x/menit
S : 36,10
His : 4/10`/45
DJJ: 140 x/menit, regular
A : G
2
P
1
A
0
Parturient Postmatur Kala II, Janin
tunggal hidup intrauterin
P :
1. Memberitahukan hash pemeriksaan:
ibu diberitahu
2. Memastikan kelengkapan peralatan, bahan
obat-obatan essensial untuk menolong persalinan
dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru
lahir. Untuk asIiksia tempat yang datar dan
keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering,
lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dan
tubuh bayi. : sudah lengkap
- Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat
resusitasi serta ganjal bahu bayi: sudah di gelar
- Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik
steril sekali pakai di dalam partus set: sudah

disiapkan
3. Memakai celemek plastik : sudah dipakai
4. Mencuci tangan dengan sabun dan air bersih
mengalir kemudian keringkan tangan dengan
handuk kering : sudah dilakukan
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan
yang akan digunakan untuk periksa dalam :
sarung tangan terpasang
6. Memasukkan oksitosin ke dalam tabung
suntik dengan menggunakan tangan yang
memakai sarung tangan: oksitosin sudah siap
7.Melakukan Periksa dalam untuk memastikan
pembukaan lengkap:
Pemeriksaan Dalam:
Portio : tidak teraba
Pembukaan : 10 cm (lengkap)
Ketuban : utuh, dilakukan amniotomi,
warna hijau
Presentasi : letak belakang kepala,
denominator UUK kiri depan, sutura sagitalis
kiri, depan (belakang)
Moulase : tidak ada
Penurunan : Station 2
8. Mendekontaminasi sarung tangan dengan
cara mencelupkan tangan yang masih memakai
sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5,
kemudian melepaskan dan rendam dalam
keadaan terbalik dalam larutan klorin 0,5
selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah
sarung tangan dilepaskan: sudah dilakukan
9. Memeriksa denyut jantung janin setelah
kontraksi atau saat relakasi uterus: Denyut
jantung janin normal 138x/menit
10. Memberitahukan bahwa pembukaan sudah
lengkap dan keadaan ibu dan janin baik, dan
membantu ibu memilih posisi yang nyaman dan
sesuai keinginan: ibu sudah diberitahu, dan
memilih posisi setengah duduk.
- menunggu sampai timbul rasa ingin meneran
- menjelaskan pada keluarga untuk memberi
semangat ibu dan bibi pasien memberi semangat
11. Meminta keluarga membantu menyiapkan
posisi meneran : bibi pasien membantu
12. Melaksanakan bimbingan meneran saat ibu
merasa ada dorongan kuat dalam meneran:
- membimbing ibu untuk meneran secara benar
dan eIektiI
- memberi dukungan dan semangat pada ibu
- membantu ibu mengambil posisi yang nyaman
- menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara
kontraksi
13. Meletakkan handuk bersih (untuk
mengeringkan bayi di perut ibu saat kepala bayi
telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm):
handuk sudah diletakkan
14. Meletakkan kain bersih yang sudah dilipat
1/3 bagian bawah bokong ibu: kain sudah
diletakkan
15. Mendekatkan partus set dan membuka
penutupnya: partus set dalam keadaan terbuka
16. Memakai sarung tangan DTT pada kedua
tangan : sarung tangan terpasang
17. Melindungi perineum ibu dengan tangan
kanan yang dilapisi kain setelah tampak kepala
bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva
dan meletakkan tangan lain menahan kepala bayi
untuk menahan posisi deIleksi dan membantu
melahirkan kepala. Menganjurkan ibu untuk me
neran perlahan atau bemaIas cepat dan dangkal :
ibu bernaIas berlahan
18. Mengusap wajah, mulut dan hidung bayi
secara lembut dengan kain atau dengan kasa
steril: wajah, mulut dan hidung bayi sudah
diusap
19. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali
pusat : terdapat lilitan tali pusat yang melilit
secara longgar, kemudian dilonggarkan
20. Menunggu sampai kepala bayi melakukan
putaran paksi luar secara spontan: dilakukan
21. Setelah kepala bayi melakukan putaran paksi
luar kemudian pegang secara biparietal pada
kepala kernudian tarik lembut ke arah bawah
untuk melahirkan bahu anterior, kemudian tarik
lembut ke arah atas untuk melahirkan bahu
posterior: Bayi dapat lahir tanpa hambatan
22. Menggeserkan tangan bawah ke arah
perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan
dan siku sebelah bawah, dan tangan atas untuk
menelusuri dan memegang lengan dan siku
sebelah atas: sudah dilakukan
23. Melakukan penelusuran ke punggung,
bokong dan tungkai dan kaki: sudah dilakukan
24. Pukul 12.40 bayi lahir pervaginam letak
belakang dengan jenis kelamin laki-laki Menilai
bayi dengan cepat: bayi tidak menangis, kulit
keriput, kuku panjang, Verniks caseosa tidak
ada, gerakan aktiI
25. Meletakkan di atas perut ibu dengan spontan
kepala posisi melintang kepala bayi lebih rendah
dan badan bayi: sudah dilakukan
27. Mengeringkan bayi dengan segera, dimulai
dari muka, kepala dan bagian tubuh lain: sudah
dilakukan
28. Melakukan penghisapan lendir dee le:
penghisapan dilakukan
29. Melakukan rangsangan taktil: rangsang
taktil dilakukan, bayi kemudian menangis
kencang
30. Mengganti kain yang basah dengan kain
yang kering, kemudian menutupi kepala, badan,
tangan dan kaki kecuali tali pusat: dilakukan
31. Memeriksa kembali uterus untuk
memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus:
janin tunggal
32. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik
oksitosin: ibu sudah diberitahu
33. Menyuntikkan oksitosin 10 IU di 1/3 paha
atas bagian distal lateral dalam waktu 1 menit
setelah bayi lahir: oksitosin sudah disuntikkan
34. Setelah 2 menit pasca persalinan, menjepit
tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm cm dan
pusat bayi, mendorong isi tali pusat ke arah
distal dan kliem pertama dan memasang klem
kedua 2 cm dan klem pertama: tali pusat sudah
di klem
35. Memotong tali pusat yang telah dijepit,
dengan tangan kiri tetap melindungi badan bayi
dan gunting, kemudian mengikat tali pusat
dengan benang DTT. Melepaskan klem dan
memasukkan dalam wadah yang telah
disediakan: tali pusat sudah diikat
36. Meletakkan bayi agar kontak kulit ibu ke
kulit bayi. Bayi diletakkan tengkurap di dada
ibu. Meluruskan bahu bayi sehingga bayi
menempel di dada/lperut ibu. Kepala bayi berada
diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah
dan puting payudara:
37. Selimuti bayi dan ibu dengan kain hangat
dan pasang topi di kepala bayi: bayi sudah diberi
selimut dan topi
- Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit
di dada ibu paling sedikit 1 jam: inisiasi
menyusui dini dilakukan
Selasa,
15 Des` 09
12.40-12.45
KALA III
S : Ibu merasa bahagia dan lelah
O:k/u : baik
Kesadaran : composmentis
Palpasi : Terlihat tanda-tanda
pelepasan plasenta:
O Uterus menjadi globular
O tali pusat memanjang
O ada semburan darah
A : P
2
A
0
Kala III keadaan ibu dan bayi baik
P :
1. Memindahkan klem pada tali pusat
sehingga berjarak 5-10 cm dan vulva
kliem sudah dipindahkan
2. Meletakkan satu tangan di alas kain pada
perut ibu, di tepi atas simIisis untuk
mendeteksi, dan tangan lain
menegangkan tali pusat: dilakukan
3. Melakukan dorsokranial secara hati-hati,
dan peregangan tali pusat sat ada his:
dilakukan
4. Melahirkan plasenta dengan cara
memutar saat plasenta mucul di introitus
vagina: Plasenta lahir jam 12.45 W1B
5. Melakukan Masase uterus segera setelah
plasenta lahir dengan telapak tangan di
Iundus dan melakukan masase dengan
gerakan melingkar dengan lembut

sehingga uterus berkontraksi Masase
uterus dilakukan
6. Memeriksa kedua bagian ibu maupun
plasenta ke dalam plasenta lengkap dan
kantung plastik. Memeriksa Laserasi
pada vagina perineum : tidak terdapat
laserasi
7. Mencelupkan kedua tangan pada klorin
kemudian air DTT lalu keringkan: sudah
dilakukan
Selasa
15 Des` 09
12.45-14.30
KALA IV
S : ibu merasa bahagia dan lelah
O : KU : baik
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 79x/menit
R : 23 x/menit
S : 36,30c
Kandung kemih : Kosong
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kon.Uterus : Baik
A : P
2
A
0
Kala IV keadaan ibu dan bayi baik
P :
1. Memberitahukan hash pemeriksaan path
ibu : ibu diberitahu
2. Memeriksa kontraksi uterus : Kontraksi
uterus balk
3. Mengajarkan cara masase pada ibu: ibu
mengerti dan melakukannya.
4. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah:

250 ml
5. Melanjutkan pemantauan kontraksi:
- 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca
persalinan
- setiap 15 menit pada jam pertama pasca
persalinan
- setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca
persalinan
(Terlampir di PartograI)
1. Membersihkan ibu dengan air DTT.
Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir
dan darah, sampai ibu merasa nyaman:
ibu merasa nyaman
2. Menganjurkan keluarga untuk memberi
makanan dan minuman pada ibu:
keluarga melakukannya dan ibu minum
teh manis
3. Mendekontaminasikan tempat bersalin
dengan larutan klorin : tempat sudah di
dekontaminasi
4. Merendam peralatan bekas pakai dalam
larutan klorin 0,5 untuk dekontaminasi
(10 menit). Kemudian mencuci dan
membilas peralatan setelah
dekontaminasi.: sudah dilakukan
5. Membuang bahan-bahan yang
terkontaminasi ke tempat sampah yang
sesuai : sudah dilakukan
6. Mencelupkan sarung tangan kotor ke
dalam larutan klorin 0,5, balikkan
bagian dalam ke luar dan rendam dalam
larutan klorin 05 selama 10 menit
sudah dilakukan
7. Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir: sudah dilakukan
8. Setelah 1 jam, memberi tahu ibu bahwa
bayi akan ditimbang: ibu mengijinkan
9. Melakukan penimbangan /pengukuran
bayi setelah satu jam, dan memberikan
salep mata : Berat badan : 3400 gram dan
Panjang Badan 50 cm, bayi sudah diberi
salep mata dan tidak diberikan Vit. K
10.Meletakkan bayi pada ibu, dan
membantu ibu untuk memberikan ASI
pada bayi : bayi sudah mulai menetek
dengan kuat
11.Memeriksa nadi ibu dan keadaaan
kandung kemih setiap 15 menit selama 1
jam pertama pasca persalinan dan setiap
30 menit selama jam kedua pasca
persalinan:
- memeriksa temperatur tubuh ibu setiap jam
selama 2 jam pertama pasca persalinan
(Terlampir di partograI)
1. Memeriksa bayi bayi bemaIas dengan
baik (40-60x/menit) serta suhu tubuh
normal (36,5-37,5) : naIas bayi 46x
/menit dan suhu 36,8C.
2. Melakukan Pendokumentasian dan
melengkapi partograI: sudah dilakukan