GAMBARAN CT SCAN PADA TUMOR OTAK BENIGNA Dr ISKANDAR JAPARDI Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara

I.

PENDAHULUAN Tumor susunan saraf pusat ditemukan sebanyak 10% dari neoplasma seluruh tubuh, dengan frekwensi 80% terletak pada intrakranial dan 20% di dalam kanalis spinalis. Di Amerika di dapat 35.000 kasus baru dari tumor otak setiap tahun, sedang menurut Bertelone, tumor primer susunan saraf pusat dijumpai 10% dari seluruh penyakit neurologi yang ditemukan di Rumah Sakit Umum. Di Indonesia data tentang tumor susunan saraf pusat belum dilaporkan.Insiden tumor otak pada anak-anak terbanyak dekade 1, sedang pada dewasa pada usia 30-70 dengan pundak usia 40-65 tahun. Diagnosa tumor otak ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi. Dengan pemeriksaan klinis kadang sulit menegakkan diagnosa tumor otak apalagi membedakan yang benigna dan yang maligna, karena gejala klinis yang ditemukan tergantung dari lokasi tumor, kecepatan pertumbuhan masa tumor dan cepatnya timbul gejala tekanan tinggi intrakranial serta efek dari masa tumor kejaringan otak yang dapat menyebabkan kompresi, infasi dan destruksi dari jaringan otak. Walaupun demikian ada bebrapa jenis tumor yang mempunyai predileksi lokasi sehingga memberikan gejala yang spesifik dari tumor otak Dengan pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi hampir pasti dapat dibedakan tumor benigna dan maligna.

2002 digitized by USU digital library

II.

KLASIFIKASI Berdasarkan gambaran histopatologi,klasifikasi tumor otak yang penting dari segi klinis, dapat dilihat pada Tabel-1 (dikutip dari Black 1991) Tabel-1: Clinical Important Brain Tumors Primary brain tumor: Histologically benign or malformative Mengioma Pituitary adenoma Acustic neuroma Craniopharyngima Pilocytic astrocytoma Hemangioblastoma Histologically malignant Glioma Anaplastic Astrocytoma Glioblastoma multiforme Ependymoma Medulloblastoma Oligodendroglioma Pineal cell tumor Choroid plexus carcinoma Primitive neuroectodermal tumors Metastatic brain tumors: Single or multiple metastases Meningeal Carcinomatosis Berdasarkan prediksi dan topografi dapat dilihat pada Tabel-2. Tabel-2: Prediksi dan topografi tumor otak Cerebral lobe and deep hemispheric tumors Gliomas (astrocytomas & glioblastomas) Meningiomas Metastases Pitutary adenomas Craniopharyngiomas Acoustic schwannomas Brainstem gliomas Metastases Hemangioblastomas Meningiomas Medulloblastomas Ependymomas Astrocytomas

Supratentorial Tumors

Sella turcica tumors Cerebellopontine angle tumors

Infratentorial Tumors

In Adults

Other sites

In Children

Midline tumors Tumors of cerebellar lobes

2002 digitized by USU digital library

III.

GEJALA KLINIS Tumor otak merupakan penyakit yang sukar terdoagnosa secara dini, karena pada awalnya menunjukkan berbagai gejala yang menyesatkan dan eragukan tapi umumnya berjalan progresif. Manifestasi klinis tumor otak dapat berupa: Gejala serebral umum, nyeri kepala, kejang Gejala tekanan tinggi intrakranial Gejala tumor otak yang spesifik Gejala serebral umum Dapat berupa perubahan mental yang ringan (Psikomotor asthenia), yang dapat dirasakan oleh keluarga dekat penderita berupa: mudah tersinggung, emosi, labil, pelupa, perlambatan aktivitas mental dan sosial, kehilangan inisiatif dan spontanitas, mungkin diketemukan ansietas dan depresi. Gejala ini berjalan progresif dan dapat dijumpai pada 2/3 kasus Nyeri Kepala Diperkirakan 1% penyebab nyeri kepala adalah tumor otak dan 30% gejala awal tumor otak adalah nyeri kepala. Sedangkan gejala lanjut diketemukan 70% kasus. Sifat nyeri kepala bervariasi dari ringan dan episodik sampai berat dan berdenyut, umumnya bertambah berat pada malam hari dan pada saat bangun tidur pagi serta pada keadaan dimana terjadi peninggian tekanan tinggi intrakranial. Adanya nyeri kepala dengan psikomotor asthenia perlu dicurigai tumor otak. Muntah Terdapat pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering dijumpai pada tumor di fossa posterior, umumnya muntah bersifat proyektif dan tak disertai dengan mual. Kejang Bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. Perlu dicurigai penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak bila: - Bagkitan kejang pertama kali pada usia lebih dari 25 tahun - Mengalami post iktal paralisis - Mengalami status epilepsi - Resisten terhadap obat-obat epilepsi - Bangkitan disertai dengan gejala TTIK lain Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak dikorteks, 50% pasen dengan astrositoma, 40% pada pasen meningioma, dan 25% pada glioblastoma. Gejala Tkanan Tinggi Intrakranial Berupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan enurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan papil udem. Keadaan ini

2002 digitized by USU digital library

perlu tindakan segera karena setiap saat dapat timbul ancaman herniasi. Selain itu dapat dijumpai parese N.VI akibat teregangnya N.VI oleh TTIK. Tumor-tumor yang sering memberikan gejala TTIK tanpa gejala-gejala fokal maupun lateralisasi adalah meduloblatoma, spendimoma dari ventrikel III, haemangioblastoma serebelum dan craniopharingioma. Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi: Lobus frontal - Menimbulkan gejala perubahan kepribadian - Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra lateral, kejang fokal - Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia - Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster kennedy - Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia Lobus parietal - Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi homonym - Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada girus angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmanns Lobus temporal - Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, yang didahului dengan aura atau halusinasi - Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia dan hemiparese - Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala choreoathetosis, parkinsonism. Lobus oksipital -. Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan penglihatan - Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia berkembang menjadi hemianopsia, objeckagnosia Tumor di ventrikel ke III - Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala menimbulkan obstruksi dari cairan serebrospinal dan terjadi peninggian tekanan intrakranial mendadak, pasen tiba-tiba nyeri kepala, penglihatan kabur, dan penurunan kesadaran Tumor di cerebello pontin angie - Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma - Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa gangguan fungsi pendengaran - Gejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari daerah pontin angel Tumor Hipotalamus - Menyebabkan gejala TTIK akibat oklusi dari foramen Monroe - Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan perkembangan seksuil pada anak-anak, amenorrhoe,dwarfism, gangguan cairan dan elektrolit, bangkitan Tumor di cerebelum - Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat terjadi disertai dengan papil udem

2002 digitized by USU digital library

Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar keleher dan spasme dari otot-otot servikal Tumor fosa posterior - Diketemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai dengan nystacmus, biasanya merupakan gejala awal dari medulloblastoma -

IV.

PEMERIKSAAN-PEMERIKSAAN PENUNJANG Setelah diagnosa klinik ditentukan, harus dilakukan pemeriksaan yang spesifik untuk memperkuat diagnosa dan mengetahui letak tumor. Elektroensefalografi (EEG) Foto polos kepala Arteriografi Computerized Tomografi (CT Scan) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

V.

GAMBARAN CT SCAN TUMOR OTAK BENIGNA CT Scan merupakan alat diagnostik yang penting dalam evaluasi pasen yang diduga menderita tumor otak. Sensitifitas CT Scan untuk mendeteksi tumor yang berpenampang kurang dari 1 cm dan terletak pada basis kranil. Gambaran CT Scan pada tumor otak, umumnya tampak sebagai lesi abnormal berupa massa yang mendorong struktur otak disekitarnya. Biasanya tumor otak dikelilingi jaringan udem yang terlihat jelas karena densitasnya lebih rendah. Adanya kalsifikasi, perdarahan atau invasi mudah dibedakan dengan jaringan sekitarnya karena sifatnya yang hiperdens. Beberapa jenis tumor akan terlihat lebih nyata bila pada waktu pemeriksaan CT Scan disertai dengan pemberian zat kontras. Penilaian CT Scan pada tumor otak: Tanda proses desak ruang: o Pendorongan struktur garis tengah itak o Penekanan dan perubahan bentuk ventrikel Kelainan densitas pada lesi: hipodens, hiperdens atau kombinasi, kalsifikasi, perdarahan Udem perifokal 1. Meningioma Merupakan tumor jinak susunan saraf pusat yang berasal dari selsel pembentuk lapisan luar membrana arakhnoidal (arakhnoid cap cels), oleh sebab itu dapat dijumpai sepanjang durameter Insidennya sekitar 15% dari seluruh tumor otak Lokasinya ektra aksial dan berkapsul Gambaran CT Scan:

2002 digitized by USU digital library

o o

Tanpa kontras gambaran meninioma 75% hiperdens dan 14,4% isodens Gambaran spesifik dari meninioma berupa enchancement dari tumor dengan pemberian kontras. Meninioma tampak sebagai masa yang homogen dengan densitas tinggi, tepi bulat dan tegas. Dapat terlihat juga adanya hiperostosis kranialis, destruksi tulang, udem otak yang terjadi sekitar tumor, dan adanya dilatasi ventrikel.

2. Adenoma Dituitari/Adenoma Hipofise Hampir semua tumor hipofise berasal dari sel endokrin hipofise, sehingga tumor hipofise dikenal sebagai adenoma hipofise Insidennya diperkirakan 5-10% dari tumor otak Berupa masa intraseler dengan sekresi, masa intraseler non sekresi atau masa dengan pembesaran ekstra seler Kharakteristik dari adenoma hipofise adanya endokrinopati dan penekanan tumor pada jaringan sekitarnya, menyebabkan penekanan khiasma optikus Biasanya pada usia 30-40 tahun Tumor biasanya solid, dan bila terdapat pembentukan kista, nekrosis atau perdarahan menunjukkan degenerasi keganasan. Gambaran CT Scan: o Terdapat gambaran hipodens yang berlokasi sekitar sella tursika, yang melebar dalam lingkungan konveks keatas dari kelenjar hipofisis o Pada makroadenoma, terlokasi secara sentral dan simetris pada sisterna supraseller dengan gambaran agak hiperdens, dengan kontras menunjukkan enchanchement o Bila adenoma kistik memperlihatkan gambaran hipoden dengan enchancement cincin sekitarnya o Adanya perdarahan pada adenoma menunjukkan gambaran hiperdens yang bulat dan ireguler

3. Kraniopharingioma Tumor ini berasal dari sisa jaringan embrional, dan 50% usia pasen kurang dari 20 tahun Insidennya kira-kira 2,5-4% dari tumor otak Secara patologi gambarannya bervariasi dari solid, kistik dan kalsifikasi Lokalisasi biasanya di supraseller dengan obstruksi dari foramen intraventrikular yang menyebabkan hidrosefalus. Dapat pula tumbuh pada ventrikel III Gambaran CT Scan: o Memperlihatkan densitas iso, hipo, dan hiperdens yang heterogen dan mempunyai tepi yang ireguler, dengan kontras terdapat enhanchement pada bagian tepi (Peripheral rim) atau bentuk cincin dengan density yang heterogen

2002 digitized by USU digital library

Pada kraniofaringioma yang kistik danmemperlihatkan lesi hipodens yang bulat dengan enchancement cincin perifer, perlu di differesiasi diagnosa: Adenoma pituitary Meninioma juxtaseller Glioma pada khiasma optikus

4. Pilocytic Astrositoma Merupakan jenis astrositoma dengan grade rendah (grade 1) Sering didapat pada usia muda (9-10 tahun), dan sering diketemukan di daerah ventrikel atau serebelum dan jarang pada sereberum - Insidennya diperkirakan 4% dari tumor intrakranial dan 8% dari glioma - Secara CT Scan: o Menunjukkan gambaran hipodens bentuk tak teratur dan tepi tak rata. Pada jenis lain mungkin diketemukan kista. Kalsifikasi didapat 8-10% dan efek dari masa 50% kasus. Enchanchement pada 50% kasus, biasanya tak merata 5. Akuistik Neurinoma Berasal dari sel-sel selubung neurilemmal cabang vestibuler N.VIII, dekat ganglion dalam kanalis akustikus internus. Insiden pada usia 40-60 tahun Insidennya 5-10% dari tumor intrakranial Tumor ini sering ditemukan pada sudut serebelloponting, sifatnya unilateral da pada 5-8% bilateral dan biasanya merupakan bagian dari penyakit neurofibromatosis Tumbuhnya lambat sehingga gejala berjalan berbulan/bertahuntahun sebelum diagnosa ditegakkan Merupakan tumor jinak dan gejala yang ditimbulkan karena penekanan pada struktur sekitarnya berupa penekanan N.VIII, N.VII, N.V, serebelum, penekanan dan distorsi dari batang otak, terjadi sumbatan pada aquaduktus silvii menyebabkan hidrosefalus dan herniasi tonsil serebelum ke foremen magnum Gambaran CT Scan: o Tanpa kontras menunjukkan gambaran isodens atau hipodens, mingkin terdapat gambaran kistik o Dengan kontras menunjukkan enhanchement yang homogen kadang-kadang membentuk cincin o Bila tumor besar, ventrikel IV terdorong dan terdapat hidrosefalus

2002 digitized by USU digital library

VI.

PENUTUP Tumor otak termasuk penyakit yang sulit terdiagnosa secara dini. Secara klinis sukar membedakan antara tumor otak yang benigna atau yang maligna, karena gejala yang timbul ditentukan pula oleh lokasi tumor, kecepatan tumbuhnya, kecepatan terjadi tekanan tinggi intrakranial dan efek masa tumor ke jaringan otak. Dipikirkan menderita tumor otak bila didapat adanya gangguan cerebral umum yang bersifat progresif, adanya gejala tekanan tinggi intrakranial dan adanya gejala sindrom otak yang spesifik Pemeriksaan radiologi, dalam hal ini CT Scan berperan dalam diagnosa tumor otak, sedang diagnosa pasti tumor otak benigna atau maligna dengan pemeriksaan patologi-anatomi.

DAFTAR PUSTAKA

Adam RD, Victor M. Principles o fneurology.4th ed. New York: McGraw Hill, 1989:516-526 Ausman. Intra cranial neoplasma in AB Berker (ed.) Clinical neurology. Philadelphia: Harper & Row, 1987:57-66 Berttolone SJ. Tumor of the central nervous system concepts in cancer medicine, 1982:649-659 Black PB. Brain tumor, review article. The NEJM 1991 (324):1471-1472 Clar HE et al. Classification otot-otot tumor in the sellar using CT and Enchenphatomography. Neuro chir 1979 (22):153-157 Davis RL et al. Some limitation of computed tomography, in the diagnosis of the neurologic disease. Am J Roentgenol 1978(127):111-123 Esccaurolle R. Manual of basic neuropatology. 2nd ed. Philadelphia:WB Sounders, 1978: 36-41 Gilroy J. Basic neurology. 2nd ed.. New York: pergamon, 1992:223-250 Guthrie BL. Neoplasm of the meningens, in Youmans JR (ed) Neurological Surgery. Philadelphia:WB Sounders, 1990: 3250-3303 Ramsey RG. Neuroradiology with computed tomography. Philadelphia:WB Sounders, 1981 Rowland LP. Merrits textbook of neurology.7th ed. Philadelphia:Lea & Febiger, 1984:217-241 Weisberg MD et al. Cerebral computed tomography, a text atlas. Philadelphia:WB Sounders, 1984 Youmans JR. Neurological surgery. Philadelphia:WB Sounders, 1990, 2967-2981

2002 digitized by USU digital library