A. PENGKAJIAN 1. IDENTITAS PASIEN Nama No.

Regester Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Status Marieta Pekerjaan Pendidikan Bahasa yang digunakan Alamat Tanggal MRS Diagnosa Medis Alasan Dirawat Keluhan Utama Upaya yang telah dilakukan Pengkajian diambil tanggal

: : : : : : : : : : :

Ny.P 387997 63 tahun Perempuan Jawa/ Indonesia Islam Menikah Swasta Tamat SD Jawa Asri Kadang Rt 07/04 Mundu Tulung : 21 Desenber 2011 pukul 04.40 WIB : Apendiksitis : Akan dilakukan operasi apendiktomy : Nyeri perut kanan bawah : Mengajarkan tehnik relaksasi,memonitor TTV,memasang infuse : 21 Desember 2011 pukul 06.00 WIB

PENANGGUNG JAWAB Nama Umur Jenis kelamin Hubungan dengan pasien Pekerjaan

: : : : :

Tn.S 70 tahun Laki laki Suami Asri Kadang Rt 07/04 Mundu Tulung

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) a. Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah pada luka bekas operasi,nyeri kepala. b. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan belum pernah masuk rumah sakit,dan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan maupun trauma,tidak ada riwayat alergi. c. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah sejak kurang lebih 1 hari yg lalu disertai panas,mual muntah.Kemudian pasien di bawa ke puskesmas boyolali 1,setelah itu dirujuk ke rumah sakit Pandan Arang Boyolali dan mendapatkan terapi - infuse RL 20 tpm -injeksi Ranitidin 2 x 25 mg Kemudian pasien diminta untuk operasi.Pasien puasa tanggal 20 desember 2011 jam 14.00 WIB.Pasien operasi jam 20.00 WIB selesai jam 21.00 WIB. Setelah operasi pasien dibawa ke bangsal flamboyant untuk perawatan lebih lanjut. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.

e. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan Umum : Keadaan : lemah Kesadaran : composmentis 2) Tanda-tanda vital Suhu : 36,9 C Nadi : 80 kali/menit Tekanan darah : 120/80 mmHg Respirasi : 20 kali/menit 3) Pemeriksaan cepalo-caudal Kepala : Messochepal, simetris Rambut : Hitam, lurus, distribusi merata, rambut agak kusam/kotor dan mudah tercabut. Wajah : Raut wajah pucat, warna sawo matang, tidak terdapat lesi/ luka. Mata : Tidak terdapat udema palpebra, conjungtiva anemis, sclera ikterik, pupil isokor, tidak memakai alat bantu penglihatan, terdapat sedikit discharge, fungsi penglihatan baik. Hidung : Simetris, tidak terdapat secret, tidak terdapat napas cuping hidung, tidak menggunakan alat bantu pernapasan. Mulut : Tidak terdapat labiopalatoskizis, membrane mukosa kering, lidah sedikit kotor, tidak terdapat pembesaran tonsil. Telinga : Simetris, tidak terdapat serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi pendengaran baik. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat peningkatan JVP. Thorax I

Pa Pe A Jantung I Pa Pe A Abdomen I A Pa

: Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi otot bantu pernapasan, tidak terdapat lesi/ luka, tidak terdapat tandatanda sianosis, pernapasan kanan kiri seimbang : Pengembangan paru kanan dan kiri sama, traktil fremitus teraba : Sonor : Tidak ada wheezing

: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis kuat angkat : Pekak : BJ I-II normal,regular, tidak terdengar bunyi tambahan

Pe Ekstremitas Atas

: Simetris,terdapat jahitan luka post operasi tertutup kasa. : peristaltic 16 x/menit : Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, vesika urinaria tidak teraba penuh, tidak terdapat nyeri tekan pada bagian perut, tidak terdapat acites : Timpani

: Tidak terdapat udema ekstremitas, akral hangat, CRT < 3 detik, kekuatan otot 4, turgor kulit menurun/ kurang elastis

Bawah

: Tidak terdapat udema ekstremitas, akral hangat, CRT < 3 detik, kekuatan otot 3, turgor kulit menurun/ kurang elastis

f. Pola aktivitas sehari-hari 1. Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehatan Pasien mengatakan merasa sakit ketika tidak dapat mengerjakan bebiasaan sehari-hari termasuk bekerja. Pasien mengatakan jika badanya tidak enak hanya minum obat warung atau pergi ke puskesmas dan apa bila belum sembuh diperiksakan ke dokter atau di bawa ke rumah sakit.

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa makan 3x/hr, porsi makan cukup/1 piring, dengan menu nasi putih, sayur, lauk dan kadang-kadang ditambah dengan buah. Minum 1000 cc atau 4 gelas blimbing/hari. Saat sakit : Pasien mengatakan puasa sejak 20 desember 2011.post operasi pasien sudah bisa flatus dan mulai minum sedikit-sedikit (extra susu).Nutrisi (terapi cairan infuse RL : D5 = 2 : 2 /12 jam.

3. Pola Eliminasi Sebelum sakit

Saat sakit

: Pasien mengatakan BAK 3-5 x/hari warna kuning jernih. BAB1x/hari dengan konsistensi lembek,warna kuning dengan bau khas. : Pasien belum bias BAB. BAK terpasang DC terisi 20 cc urine dengan warna kuning.

4. Pola tidur dan Istirahat Sebelum sakit

Saat sakit

: Pasien mengatakan biasa tidur 7 jam sehari.Tidak ada kebiasaan sebelum tidur.Tidur nyenyak tidak ada gangguan. 6 jam : Pasien mengatakan post anestesi tidur

5. Pola Aktivitas dan latihan Sebelum sakit Saat sakit Aktivitas Mandi Berpakaian Makan & Minum Eliminasi Mobilisasi Ambulasi v v : Pasien mengatakan dapat melakukan kegiatan sehari-hari tanpa hambatan dan keluhan 0 1 v v v v 2 3 4

Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Dibantu sebagian 2 : Perlu bantuan orang lain 3 : Perlu bantuan orang lain dan alat 4 : Tergantung / tidak mampu

6. Pola Hubungan dan Peran Pasien mau diajak berkomunikasi,kooperatif,Hubungan dengan keluarga maupun tim medis baik. 7. Pola Sensori dan Kognitif Pasien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakitnya yaitu usus buntu. 8. Pola Persepsi Dan Konsep Diri

9. Pola Seksual dan Reproduksi Pasien berumur 63 tahun,geriatri,menopause. 10. Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping Pasien sabar dalam menerima keadaannya sekarang dan tampak tenang.. 11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan Pasien mengatakan beragama islam,selalu menjalankan sholat 5 waktu.Selama sakit sholatnya dikerjakan di atas tempat tidur dan selalu berdoa agar penyakitnya cepat sembuh. Personal Higiene

Ketergantungan

. Aspek Psikologis

Aspek Sosial/Interaksi

Aspek Spiritual

12. Pola Keamanan dan Kenyamanan Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah (luka post operasi ),wajah mringis menahan nyeri perutnya. P : nyeri saat bergerak Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : nyeri dirasakan pada perut kanan bawah S : skala nyeri 8 T : nyeri dirasakan kadang-kadang ( hilang timbul )

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan Laboratorium : 1. Pemeriksaan urinalisa Parameter Hasil Satuan Normal Warna Kuning Kning md-kng Kekeruhan Jernih Jernih Leukosit Negative sel/ul Negative Nitrit Negative Negative Urobilinogen Normal Normal Protein 2+ Negative Ph 6,0 4,6 8,0 Blood / eri Negative Sel / ul Negatif SG/Bj 1,020 1,003 1,030 Keton Negative Negative Birilubin Negative Negative Glukose Negative Negative SEDIMEN Epitel 1+ Sel/LPB 1+(<4) Leukosit 1+ Sel/LPB 1+(<4) Eritrosit 1+ Sel/LPB 1+(<4) Silinder Granula + Sel/LPK Negative Kristal Negative / LPK Negative 2. Pemeriksaan Darah Parameter Hasil SGOT 24 Ureum 30 Cretinin 1,14 SGPT Hitung jenis sel Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit Hematokrit Pp Trombosit Eritrosit 16

Keterangan

Satuan U/I Mg/dl Mg/dl

Normal P:<31 / L:<38 10-50 L: 0,7 - 1,4 P : 0,5 1,2 0 20

Keterangan N N N

0 0 0 88 7 5 26 471 3,41

% % % % % % g/dl 10^3/ UL 10^6/UL

13 01 26 50 70 20 40 2- 8 6,0 8,0 150 45 4,5 5,5

MCV MCH MCHC Ureum Creatinin SGPT

75 24 33 114 8,40 6

fL pg g/ dl mg/dl mg/dl U/L

4,5 5,5 27 32 10 50 10 50 L:0,7 1,4 / P:0,5 1,2 L:<40 / P:<32

TERAPI :

ANALISA DAN SINTESA DATA NO DATA ETIOLOGI MASALAH 1 DO : Gangguan rasa nyaman Peningkatan tekanan skala nyeri 5 nyeri ( sakit kepala ) vaskuler selebral DS : Klien mengatakan pusing di kepala dan sulit hilang

DO : Perubahan nutrisi anoreksia, mual muntah. klien tampak pucat kurang dari kebutuhan Mukosa bibir tampak tubuh kering Makan hanya 2-3 sendok DS : klien mengatakan badannya lemes Klien mengatakan nafsu makan menurun Klien mengatakan mual

DO : Cemas Klien dsan keluarga klien tampak binggung dengan penyakit yang diderita klien DS : Klien dan keluarga klien tidak tau tentang penyakit yang diderita klien

. Kurangnya informasi

NO

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

RENCANA TINDAKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa TUJUAN Nyeri berkurang / RENCANA TINDAKAN 1. Mempertahankan tirah baring selama masa akut. 2. Berikan tindakan non farmakologik untuk menghilangkan sakit kepala, misalnya : kompres idngin pada dahi, pijat punggung. RASIONAL a. Meminimalkan stimulasi / maningkatkan relaksasi. b. Tindakan massage bertujuan untuk

nyaman nyeri ( sakit hilang kepala ) berhubungan Tensi normal dengan tekanan selebral Peningkatan Penderita tampak vaskuler tenang.

menurunkan tekanan vaskuler serebral dan memperlambat respon simpatik, efektif

dalam menghilangkan nyeri. 3. Hilangkan / minimalkan aktivitas c. Aktivitas yang meningkat vasokontriksi

vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala, misalnya : mengejan waktu BAB, batuk panjang dan banyak bergerak. 4. Bantu klien dalam ambulasi sesuai

menyebabkan sakit kepala pada peningkatan tekanan vaskuler.

d. Pusing

dan

penglihatan

kabur

sering

kebutuhan.

berhubungan dengan sakit kepala klien juga dapat postural. mengalamio episode hipertensi

5. Berikan cairan , makanan lunak yang mudah ditelan. 6. Berikan analgetik sesuai indikasi terapi.

e. Meningkatkan kenyamanan umum dan mengurangi kebutuhan energi/ kelelahan. f. Menurunkan nyeri dan merangsang system syaraf simpatis.

Perubahan kurang kebutuhan

nutrisi Nafsu dari tubuh BB Normal.

makan 1. Kaji intake makanan dan kebiasaan makan penderita. 2. Beri makanan dengan porsi kecil tapi sering. 3. Beri makanan dalam keadaan hangat. 4. Sajikan makanan dalam keadaan menarik. 5. Timbang BB setiap hari

penderita meningkat.

berhubungan dengan anoreksia, muntah. mual

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP) DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN .

TUJUAN- KRITERIA

INTERVENSI

RASIONAL

DIAGNOSA KEP. 1.

TUJUAN / KRITERIA

INTERVENSI

RASIONAL