FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Pengkajian tanggal Tanggal MRS Ruang/Kelas Identitas Anak Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin Identitas Tanggal MRS Alamat Suku bangsa Status Pekerjaan : Nn. S : 28 September 1980 : Perempuan : 28 September 2011 : Kampung Malang Tengah 1/27 Surabaya : Jawa / Indonesia : belum menikah : Pelayan di Carefour perak : 28 September 2011 : 28 September 2011 : Cendana/ C1 Jam NO. RM Dx. Masuk PARU : 09.10 WIB : 12.08.82.24 : AIDS+PCP+SEPSIS+TB

Pendidikan Terakhir: Tamat SMA Penanggungjawab biaya : SKTM atas nam bu Sulastri

Keluhan utama : pasien mengeluh sesak sejak 2 minggu sebelum MRS Riwayat penyakit saat ini : Pasien dirujuk dari RS Soewandhi pada tanggal 28 September 2011. Pasien mengeluh sesak sejak 2 minggu yang lalu. Sesak dirasakan terus menerus. Sesak bertambah saat pasien duduk. Sesak tanpa disertai nyeri dada. Pasien mengeluh batuk kering sejak 2 minggu yang lalu. Batuk dengan dahak yang susah keluar berwarna putih, kental. Batuk memberat saat malam hari sehingga pasien tidak dapat tidur. Batuk tidak sembuh dengan pemberian obat batuk. Badan agak sumer, nafsu makan menurun, keringat di malam hari, berat badan menurun 9 kg sejak 1 bulan SMRS. Riwayat Kesehatan sebelumnya Riwayat Kesehatan yang lalu : Penyakit yang pernah diderita : Demam Mimisan Riwayat Sakit dan Kesehatan Kejang Batuk Pilek

Lain lain : diare selama 4 hari Tidak Obat Udara

Operasi Alergi

: Ya : Makanan Debu

Lainnya, Sebutkan : tidak ada alergi Polio Hepatitis DPT

Imunisasi

: BCG Campak

Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang pernah diderita keluarga: tidak ada kelurga yang pernah menderita
penyakit ini sebelumnya. Lingkungan rumah dan komunitas : Lingkungan perumahan yang padat oleh penduduk, luas rumah 5m x8m diisi oleh 5 orang. Ibu dan 3 orang adik pasien. Ventilasi kurang karena jarak antara rumah satu dengan yang lain sangat dekat. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Pasien kerja di carefour di daerah Perak, pasien sering pulang malam karena lembur di kantornya. Pasien sudah beberapa kali pacaran, menurut cerita dari ibu pasien, pasien pernah melakukan hubungan seksual tidak aman.

ROS

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System) Keadaan Umum: baik sedang O lemah Tanda vital TD: 100/80 mmhg Tidak, Teratur Kusmaul Stridor Tidak Tidak Nadi: Jenis O Tidak teratur 96 x/mnt RR : 35 x/mnt Bentuk Dada : Normal

Kesadaran: kompos mentis Suhu Badan: 37 0C

Pernafasan

Pola nafas Jenis Suara nafas: Sesak nafas

irama: Dispnoe vesikuler Ya Ya

O Ceyne Stokes Lain-lain: Wheezing Ronchi Lain-lain: Batuk : Ya Tidak

B1 (Breath)

Alat bantu nafas

Jenis : masker flow : 6 lpm Masalah : gangguan pertukaran gas Irama jantung: Nyeri dada: Bunyi jantung: CRT: Akral: Gangguan pola nafas Reguler O Ireguler Ya Normal < 3 dt Hangat Masalah: GCS Tidak Murmur > 3 dt O Panas Dingin kering Dingin basah Gallop lain-lain S1/S2 tunggal Ya Tidak

B2 (Blood)

Kardiovasker

Tidak ditemukan masalah Eye: 4 Verbal:5 Motorik: 6 Total : 15

Persyaratan B3 (Brain)

Refleks fisiologis: patella Istirahat / tidur: 7 jam/hari

triceps

biceps O kernig

lain-lain: -

Refleks patologis : babinsky O budzinsky saat tidur akibat batuk. Masalah : gangguan pola tidur

Gangguan tidur: pasien mengeluh sering terbangun

Penglihatan (mata) Pupil Sclera/Konjungtiva Pendengaran/Telinga Gangguan pandangan Penginderaan Penciuman (Hidung) Bentuk Gangguan Penciuman : Normal : Ya Tidak Tidak Jelaskan: simetris Jelaskan: : Ya Tidak Jelaskan: : Isokor : O Anemis Anisokor Ikterus Lain-lain: Lain-lain: -

Perkemihan

Kebersihan: Urin:

Masalah : Tidak ada masalah keperawatan Bersih Kotor Jumlah: 1000 cc/hr: Membesar Nyeri tekan Ya Ya Warna: Kuning Jernih Tidak Tidak Retensi Inkontinensia Bau: Khas

Alat bantu (kateter, dan lain-lain): pasien buang air kecil dengan bantuan pispot Kandung kencing:

B4 (Bladder)

Gangguan:

Anuria Nokturia

Oliguri

Inkontinensia Lain-lain: -

Masalah: Tidak ada masalah keperawatan

Nafsu makan: Porsi makan: Minum Mulut : Penceraan Mukosa : Tenggorokan : : 520

Baik Habis cc/hari

Menurun

Frekuensi:

x/hari

Tidak Ket: habis setengah porsi Jenis: air putih dan susu Berbau Stomatitis Kesulitan menelan Lain-lain: -

Mulut dan Tenggorokan Bersih Kotor Lembab

Kering

Sakit menelan/nyeri tekan Pembesaran tonsil

Abdomen B5 (Bowel) Perut Peristaltik Pembesaran hepar Pembesaran lien Tegang Kembung Ascites Nyeri tekan, 15x/mnt Ya Ya Teratur: Ya Bau: khas Tidak Tidak Tidak Warna: kecoklatan

Buang air besar 5hr/x Konsistensi: setengah padat

Lain-lain: pasien mengeluh sakit perut pada bagian epigastrium. Pasien mual dan muntah Masalah: perubahan nutrisi, defisit cairan dan elektrolit Kemampuan pergerakan sendi: Bebas O Terbatas Kekuatan otot : Kulit Warna kulit: Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat 55 55

Mulkuloskeletal/Integumen

Hiperpigmentasi Turgor : Odema: Lain-lain : Baik Ada Sedang Tidak ada Jelek Lokasi : -

B6 (Bone)

Masalah: tidak ada masalah keperawatan

Tyroid Membesar Endokrin Hiperglikemia Hipoglikemia Luka gangren

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak

Ya Tidak Masalah: Tidak ada masalah keperawatan

Pers. Higiene

Mandi Keramas

: 1.x/hari

(di seka)

Sikat gigi 2x/hari Memotong kuku: - x/mgg

: -x/minggu

Ganti pakaian : 2hr/sekali Masalah: defisit perawatan diri a. Ekspresi afek dan emosi : Senang Cemas Takut Sedih Marah Menangis Diam

Psiko-sosio-spiritual

Lain : pasien mengaku sudah bisa menerima penyakitnya

b. Hubungan dengan Keluarga : Akrab Kurang akrab Masalah: tidak ada masalah keperawatan Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll) Lab tanggal 28 september 2011 Albumim 2,31 g/dl (3,40-5,00 g/dl)

/L) SGPT 46,1 /L (< 41 /L)

SGOT 87,21 /L (< 38

Foto Rontgen tanggal 28 sptember 2011 menunjukkan adanya peradangan paru

Terapi / Tindakan lain: O2 maskel 6 lpm Infus PZ : D10 = 1:2 Ceftriakson 3x1 gr Kotrimoxazole 4x960 mg Prednison 2x 40 mg OAT (INH, PZA, Rimfamicin) Diet TKTP Daftar Prioritas Masalah :

1. Gangguan pertukaran gas 2. Gangguan pola nafas

3. Defisit cairan dan elektrolit 4. Nutrisi kurang dari kebutuhan 5. Gangguan pola tidur 6. Defisit perawatan diri Surabaya, 28 September 2011

Ners Muda