Lampiran 1 INSTRUMEN PENDATAAN KELUARGA A. DATA KELUARAGA POSDAYA 1.

Nama KK, jumlah dan alamat seluruh keluarga yang menjadi cakupan Posdaya. 2. Jumlah anggota keluarga berdasarkan jenis kelamin 3. Jumlah anggota keluarga berdasarkan umur 4. Jumlah anak balita (0-5 tahun) 5. Jumlah anak balita yang ikut dan yang tidak ikut Posdaya 6. Jumalah anak balita yang ikut dan yang tidak ikut BKB/PAUD 7. Jumlah anak usia sekolah (6-12 th, 13-15 th, 15-19 th) 8. Jumlah anak usia yang bersekolah dan yang tidak bersekolah menurut kelompok umur. 9. Jumlah anggota keluarga dewasa menurut pekerjaan (bekerja/tidak bekerja) 10. Jumlah keluarga yang menjadi anggota koperasi atau kelompok usaha bersama dan yang mendapat bantuan permodalan (dari berbagai sumber bantuan). 11. Jumlah ibu rumah tangga yang berusaha. 12. Jumlah ibu hamil. 13. Jumlah ibu hamil yang memriksakan kahamilan ke fasilitas/tenaga kesehatan. 14. Jumlah pasangan usia subur (PUS) yang ikut KB. 15. Jumlah keluarga remaja yang mengikuti berbagai kegiatan pembinaan dan pendampingan 16. Jumlah keluarga lansia yang mengikuti berbagai kegiatan pembinaan dan pendampingan 17. Tahapan masing-masing keluarga, menurut tahapan keluarga sejahtera dengan berbagai variabel dan indikatornya.

B. TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA & INDIKATORNYA 1. Keluarga Sejahtera I 1). (Ya/Tidak). Makan paling kurang dua kali sehari. 2). (Ya/Tidak). Mempunyai pakaian layak untuk keperluan yang berbeda 3). (Ya/Tidak). Rumah yang ditempati mempunyai atap, lantai dan dinding yang baik. 4). (Ya/Tidak). Bila ada anak atau anggota keluarga yang sakit, dibawa ke sarana atau petugas kesehatan. 5). (Ya/Tidak). Bila pasangan usia subur (PUS) ingin ber-KB, pergi ke sarana pelayanan KB. 6). (Ya/Tidak). Semua anak umur 7-15 tahun yang ada dalam keluarga bersekolah. Catatan: Apabila salah satu atau lebih pertanyaan tersebut tidak dijawab Ya. maka berarti keluarga tersebut termasuk Keluarga Prasejahtera. Apabila keenam indikator tersebut terpenuhi, maka masuk kategori Keluarga Sejahtera I. 2. Keluarga Sejahtera II. 1). (Ya/Tidak). Anggota keluarga melakukan ibadah menurut agamanya. 2). (Ya/Tidak). Anggota keluarga makan daging /telor/ikan paling kurang sekali seminggu. 3). (Ya/Tidak). Anggota keluarga memperoleh satu stel pakaian baru dalam setahun. 4). (Ya/Tidak). Luas lantai rumah paling kurang 8 M2 untuk setiap penghuni rumah. 5). (Ya/Tidak). Dalam 3 bulan terakhir seluruh anggota keluarga dalam keadaan sehat. 6). (Ya/Tidak). Terdapat seorang atau lebih anggota keluarga yang bekerja. 7). (Ya/Tidak). Seluruh anggota keluarga berumur 10-60 tahun bisa baca tulis latin. 8). (Ya/Tidak). Pasagan usia subur (PUS) dengan dua anak ataulebih menggunakan kontrasepsi.

Catatan: Apabila kedelapan pertanyaan di atas tidak terpenuhi, maka keluarga tersebut termasuk Keluarga Sejahtera II. Apabila salah satu atau lebih pertanyaan tersebut tidak terpenuhi, maka keluarga yang bersangkutan termasuk Keluarga Sejahtera I.

3. Keluarga Sejahtera III 1). (Ya/Tidak). Keluarga berupaya meningkatkan pengetahuan agamanya. 2). (Ya/Tidak). Sebagian penghasilan keluarga bisa ditabung. 3). (Ya/Tidak). Keluarga makan bersama paling kurang sekali seminggu. 4). (Ya/Tidak). Keluarga ikut kegiatan masyarakat di lingkungannya. 5). (Ya/Tidak). Keluarga memperoleh informasi dari media massa.

Catatan: Apabila keluarga menjawab YA dari lima pertanyaan di atas, maka keluarga tersebut termasuk Keluarga Sejahtera III. Jika ada salah satu atau lebih indikator tersebut tidak terpenuhi, maka keluarga yang bersangkutan termasukKeluarga Sejahtera II.