Pengenalan Menurut departemen transportasi, 189.000 kecelakaan lalu lintas yang terjadi di tahun 2006 menyebabkan 3172 kematian.

Penyebab kematian utama adalah trauma otak dan hipotensi, yang belakangan ini disebabkan terutama oleh trauma visceral. Diantara viscera intraabdomen, limpa dan hati adalah trauma yang paling umum terjadi. Literatur penelitian dari skotlandia menemukan bahwa kejadian trauma limpa selama kurun waktu 11 tahun adalah 1.3%, diantara 1.3% ini ,86.2% adalah trauma tumpul, dan 13.8% adalah trauma tembus. 71% trauma limpa terjadi karena KLL. Angka kematian pasien trauma limpa mencapai 33.5%. 70% dari trauma hati timbul karena trauma tumpul dan angka kematiannya adalah 42%. Dengan meningkatnya kemajuan dan pengalaman dalam bidang radiologi, kebanyakkan trauma limpa telah diobati secara konservatif, begitu juga dengan observasi seksama atau dengan angioembolisasi (AE). Secara tradisional, trauma hati diobati dengan laparoskopi dan PACKING. Penggunaan angioembolisasi pada kejadian seperti itu dapat mencegah keperluan untuk laparotomi. Pasien dengan fraktur pelvis yang berada dalam kondisi shock mempunyai angka kematian yang tinggi yaitu 40-60% dari perdarahan massif. Perdarahan massif diartikan sebagai kehilangan volume tubuh dalam 24 jam atau kehilangan 1/2 dari volume darah dalm 3 jam. Dengan pembedahan yang mengontrol kerusakan(damage control surgery) dan angioembolisasi angka kematian dapat dikurangi menjadi 10%. Trauma yang berhubungan dengan koagulopati favors yang selanjutnya timbul perdarahan,menimbulkan hipotensi yang sering menjadi penyebab utama kematian. Hampir 90% trauma limpa dan 85% trauma hati dapat ditanggulangi tanpa pembedahan. Artikel ini menyediakan pengulasan ulang tentang peranan AE pada penatalaksanaan trauma. METODE Pengulasan ulang dari literatur dikerjakan dari tahun 1950-2009 dalam PUBMED dan database embase menggunakan kata kunci angioembolisasi, angiografi, embolisasi, trauma limpa, trauma hati, trauma pelvis,dan trauma. Trauma luka(trauma injuries) adalah kompleks dan beberapa organ mungkin terluka pada seorang pasien. Dokter mengobati pasien yang harus diprioritaskan berdasarkan penilaian panduan ATLS dan menggunakan angioembolisasi dan pembedahan yang mengontrol kerusakan(damage control surgery) bersamasama berdasarkan keahlian yang dimiliki. Untuk kepentingan penyederhanaan diskusi, kami telah meringkaskan angioembolisasi ke dalam 4 kelompok yang dinamakan trauma pelvis , trauma hati, trauma limpa dan trauma vertebral. Trauma pelvis dan Retroperitoneal Perdarahan dari trauma pelvis mengenai arteri atau vena atau keduanya dan mungkin dapat berdiri sendiri dalam retroperitoneum. Perdarahan vena terhitung 85% dari perdarahan fraktur pelvis. Penggunaan dari stabilisasi pelvis eksternal atau pemisahan dalam fraktur pelvis yang tidak stabil mungkin dapat mengontrol perdarahan internal dengan mengtamponade pelvis . PACKING preperitoneal langsung adalah pilihan lain yang dapat mengurangi perdarahan vena pada trauma pelvis dan mungkin berguna pada pusat-pusat tanpa fasilitas radiologi. Meskipun 15% dari perdarahan dalam trauma pelvis berasal dari arteri, hanya 2.5% pasien yang secara signifikan terkena hipotensi, mengenalkan angioembolisasi. Secara umum arteri yang terluka sehubungan dengan fraktur pelvis adalah arteri iliaca internal, obturator, gluteal, epigastric inferior. Angiografi mungkin dibutuhkan sebelum atau pembedahan yang mengontrol kerusakan(damage control surgery) untuk menghentikan perdarahan pelvis, untuk mengidentifikasi hematom

yang dapat dilalui/dicapai . Berkenaan dengan trauma, retroperitoneum mungkin dikelompokkan ke dalam 3 zona. Hematom pada zona 2&3 dapat diobati dengan AE sementara zona 1 yang mempunyai pembuluh atau saluran utama, oleh karena itu hematom apa saja yang meluas pada zona 1 membutuhkan eksplorasi pembedahan segera. Angiografi harus diadakan pada pasien fraktur pelvis yang mengalami hipotensi persisten yang mana perdarahan yang terjadi karena penyebab lain sudah ditiadakan. Sejak perdarahan retroperitoneal merupakan suatu hal umum yang berhubungan dengan fraktur pelvis , embolisasi arteri iliaca internal bilateral secara umum telah terjadi. Jika seorang pasien tetap mempunyai hemodinamika yang stabil (BP <90) bahkan setelah 2 unit transfusi darah , kemudian angiografi keliatannya lebih aman setidaknya pada 73% kasus. AE pelvis berguna pada semua usia. Pasien yang ditemukan dengan shock ( BP<60mmHg) harus lebih dahulu menjalani pembedahan yang mengontrol kerusakan(damage control surgery) sebagaimana mereka tidak dapat bertahan hidup untuk menjalani angiografi. Individu yang lebih tua yang berumur >60 tahun akan lebih mudah berdarah setelah fraktur pelvis dan oleh karena itu membutuhkan AE. Indikasi untuk AE adalah hipotensi berulang atau berlanjut(SBP<90), ketiadaan trauma intraabdomen dan persisten base defisit dari 10 selama 6 jam. CT Scan menunjukkan ekstravasasi kontras atau blush pada pasien trauma yang memburuk yang mungkin merupakan manfaat dari AE. Embolisasi arteri iliaca bilateral tidak mempengaruhi fungsi seks pria. AE pelvis dapat kadang-kadang berakibat nekrosis otot gluteal . Embolisasi dari arteri iliaca internal dapat kadangkadang menyebabkan nekrosis kandung kemih, impotensi, gangguan sensorik dan motorik pada bokong, paha, tungkai atau perineum. Transient contrast nefropati terjadi hanya dalam 5% pasien yang menjalani AE. AE mungkin butuh diulang pada waktunya dan pada 10% pasien, hanya embolisasi dari trauma arteri iliaca internal bilateral mungkin tidak dapat mengontrol perdarahan retroperitoneal . Pada kasus seperti itu, perdarahan arteri tambahan seperti arteri lumbar, arteri sakral middle, dan epigastric inferior harus dicari dan diembolisasi. Trauma vena iliaca mungkin bertanggungjawab untuk beberapa kasus shock pada fraktur pelvis. Sebuah venogram mungkin dibutuhkan untuk mengidentifikasi sumber perdarahan vena jika seorang pasien mengalami perdarahan yang berkelanjutan dengan angiogram negatif, hal ini mungkin mengidentifikasikan laparotomi. Adanya trauma tulang dalam daerah sacroiliaka mungkin mengindikasikan bahwa pasien mengalami trauma retroperitoneal. Pola fraktur pelvis tidak berhubungan dengan kebutuhan pasien untuk embolisasi darurat. Bagaimanapun pasien yang tidak stabil dengan penekanan anterior-posterior tipe 2 dan 3, kompresi lateral tipe 2&3, atau luka potong vertikal, harus menjalani angiografi segera jika laparotomi tidak diindikasikan. ekstravasasi kontras pada CT Scan abdomen pelvis mungkin menunjukkan bahwa terdapat perdarahan arteri signifikan yang membutuhkan embolisasi. Bagaimanapun, ketiadaan ekstravasasi kontras tidak meniadakan luka vaskular yang signifikan. Angka kematian yang berhubungan dengan fraktur pelvis adalah 10-17% pada dewasa dan 5% pada anak-anak. Kematian mungkin terjadi karena exsanguination dan infeksi. Sepsis sering terjadi jika pasien mengalami fiksasi internal setelah angioembolisasi. Prognosis berhubungan dengan jumlah transfusi darah, trauma arteri pelvis posterior dan skor APACHE yang tinggi. Jika pasien membutuhkan sejumlah besar transfusi darah, angka kematian tinggi, meskipun AE berhasil. Trauma genitourinaria jarang terjadi pada anak dengan fraktur pelvis ketika dibandingkan dengan dewasa. Menurut pemberitahuan baru-baru ini, angka kematian pasien dengan trauma pelvis lebih tinggi ketika pasien diobati terutama dengan laparotomi daripada angioembolisasi (29% vs 18%). Hanya fiksasi pelvis dapat mengurangi angka kematian menjadi 10%. Pasien dengan politrauma

mungkin menderita sindrom kompartemen abdominal dan aspirasi dari darah intraperitoneal dibutuhkan. Trauma hati Trauma hati terjadi kira-kira 20% dari pasien yang terus menerus terkena trauma abdomen. Angioembolisasi untuk trauma hati telah digunakan setidaknya 3 dekade. Trauma hati dapat dikelompokkan sebagai tingkat I-5, berdasarkan beratnya hasil yang ditemukan dalam CT Scan. Tingkat 1 adalah bentuk ringan dan tingkat 5 adalah bentuk gawat dari trauma hati. Angioembolisasi biasanya tidak dibutuhkan pada trauma hati tingkat 1-3, tetapi penting untuk trauma tingkat 4/5. AE mungkin tidak mempengaruhi dinamika hati tetapi kadang -kadang menimbulkan infark. AE dari hati mungkin berhubungan dengan peningkatan sementara pada enzim hati dan bilirubin yang mungkin menetap selama 3 minggu. Pasien dengan politrauma tidak stabil pertama -pertama harus menjalani laparotomi pengontrol kerusakan(damage control surgery) dan packing trauma hati. Jika perdarahan berlanjut, Mereka akan membutuhkan super-seleksi AE. Pseudoaneurisma arteri hepatica adalah suatu penundaan gambaran yang tidak umum dari pengobatan trauma hati secara konservatif khususnya tingkat 1-3 tetapi tidak membutuhkan embolisasi. Trauma hati mungkin belakangan menunjukkan haemobilia (perdarahan ke dalam cabang bilier) dan AE yang tepat mungkin dapat mengatasi masalah ini. AE telah menunjukkan dapat mengurangi angka kematian karena trauma hati. Bagaimanapun komplikasi dari arteri embolisasi hepatik meningkatkan angka kematian dan kesakitan yang termasuk nekrosis hepatik, iskemi kandung empedu menyebabkan perforasi, kebocoran empedu dan abses subfrenik. Angka kematian yang berhubungan dengan trauma hati semata sekitar 12%. Trauma hati kompleks mempunyai angka kematian > dari 80%. Trauma limpa Limpa dapat diselamatkan dalam sebagian besar trauma limpa dengan tirah baring dan AE. Limpa dapat ruptur selama colonoskopi, trauma abdomen tumpul dan trauma abdomen tembus. AE adalah pilihan prosedur pada pasien dengan hipertensi portal ketika mereka menderita trauma limpa. Pada penelitian retrospective yang luas pada 570 pasien yang menderita trauma tumpul limpa, 349 pasien diobati secara konservatif. Diantara pasien yang ditanggulangi secara konservatif, 46 menjalani AE. AE limpa menimbulkan pengurangan angka kematian dan rawat inap. Hasil dari AE limpa (SAE) Embolisasi arteri limpa proksimal mempengaruhi anatomi limpa dan fungsi imunitas. SAE mungkingagal dalam 2.7% hasil splenektomi. Indikasi untuk AE arteri limpa Indikasi umum untuk SAE adalah: 1. Trauma limpa tingkat 3-5 2. Ekstravasasi kontras blush dengan diameter>1 cm 3. Hemoperitoneum luas 4. Penurunan berulang pada BP meskipun sudah diresusitasi cairan/transfusi darah. Ketika pasien tidak stabil, lebih baik untuk beralih ke laparotomi daripada SAE. Penindaklanjutan CT setelah tidak ada intervensi Ketika trauma tumpul abdomen diobati secara konservatif, pengadaan CT Scan pada kedua fase kontras baik arteri dan vena 5-7 hari setelah trauma untuk meniadakan pseudoaneurisma arteri splenica. Ketika CT Scan lanjutan menunjukkan trauma fistula vena arteri (AVF) dari arteri splenica , kemudian AE super-selektif akan

menjadi efektif. Penatalaksanaan non bedah menggunakan AE dapat dilaksanakan secara aman bahkan untuk pasien dengan trauma tumpul multipel yang mengalami hipotensi hemorarghik, jika hemodinamika mereka diperbaiki dengan resusitasi 2L cairan. Penggunaan kombinasi rangkaian CT-Scan angiografi memungkinkan pemeriksaan diagnosa dengan cepat dan embolisasi hemostatik pada pasien trauma perdarahan secara aktif. Pusat trauma yang berdedikasi harus berpikir untuk mengadakan rangkaian seperti tersebut di atas. Algoritma trauma limpa Semua pasien dengan BP stabil >90mmHg dan trauma limpa dapat diobati tanpa laparotomi. Semua pasien trauma limpa dengan hipotensi sementara dan mereka yang dengan trauma tingkat tinggi (>3) harus menjalani angiografi darurat mengingat embolisasi arteri splenica (embolising the splenic artery). Material untuk AE Partikel gel berbusa, sikat bulu,mesh asam poliglicolik dan gulungan stainless steel dalam kombinasi dengan lempeng silk digunakan untuk AE. Trombosis spontan dari pseudoaneurisma dapat terjadi setelah suatu periode observasi . Ketika tidak ada materi embolisasi yang memadai, infus 60% solusio glukosa intraarteri dengan asam aminocaproic mungkin mengurangi perdarahan dari limpa. Asam aminocaproic juga dapat digunakan dalam kombinasi dengan gel berbusa. Komplikasi AE limpa Angioembolisasi limpa bukan tanpa komplikasi. Komplikasi dapat serius termasuk infark limpa, abses limpa, dan yang kontras menyebabkan insufisiensi ginjal. Infark limpa dapat terjadi dalam semua kasus embolisasi arteri splenica distal dan 2/3 rds dari embolisasi proksimal. Kebanyakkan infark sembuh tanpa konsekuensi yang serius. Infark limpa terlihat sebagai area densitas yang rendah pada CT Scan. Pada USG terlihat sebagai hipoechoic/area anechoic. Komplikasi minor dapat terjadi seperti demam, efusipleura, dan migrasi coils. Hasil dari trauma limpa yang tidak ditindaklanjuti Aneurisma arteri splenica posttrauma sering terjadi. Dapat diobati dengan AE. Ekstravasasi aktif dari kontras dalam bentuk suatu vaskular blush dapat mengidikasikan bahwa tanpa embolisasi, mereka akan memburuk. Pseudoaneurisma dari arteri splenica adalah penyebab umum kegagalan pengobatan konservatif. Kegagalan angioembolisasi Pasien dengan hipotensi sementara yang berhubungan dengan trauma limpa merupakan mereka yang beresiko tinggi kehilangan limpa. Tingkat splenektomi >57%. Trauma limpa tingkat tinggi dengan hemoperitoneum yang sangat banyak adalah prediksi dari kegagalan AE Penatalaksanaan trauma limpa pada anak Splenektomi sebisa mungkin dicegah pada trauma tumpul yang mengenai limpa anak-anak, adanya contras blush pada anak-anak bukan meramalkan suatu ruptur/kegagalan pengobatan konservatif. Anak-anak mungkin membutuhkan anestesi umum untuk AE. Tingkat trauma limpa bukanlah suatu alat prediksi gambaran perkembangan pseudoaneurisma arteri splenica pada anak-anak.

Trauma arteri vertebral Arteri vertebral dapat terluka pada trauma tumpul yang menyebabkan fraktur spina cervikal, pada trauma tembus, dan pada luka tembak pada leher dan dada atas. Dapat bermanifestasi sebagai hematom retrofaringeal, perdarahan dari tenggorokan atau infark cerebral. Angiografi dapat menunjukkan diseksi arteri vertebral atau fistula AV diantara vena jugular dan arteri vertebral. Kadang -kadang trauma yang terjadi hanya pada arteri vertebral dapat diselamatkan. Trauma vertebral tanpa komplikasi dapat diobati dengan hanya diobservasi. Ketika pasien mengalami perdarahan yang banyak (profusely) atau terdapat iskemi cerebrovaskular, angiogram darurat dibutuhkan. CT Scan dan atau angiogram dibutuhkan pada trauma tembus leher tingkat III yang berhubungan dengan perdarahan, hematom yang luas, bruit, thrill dan kemunduran neurologis. Angiografi digunakan lebih sering pada trauma vaskular di leher yang timbul pada peperangan, dan dapat membantu mengurangi eksplorasi pembedahan yang tidak perlu yang mungkin sulit dilakukan karena anatomi yang kompleks. Beberapa ahli bedah menyarankan eksplorasi pembedahan dan packing dari arteri ketika pasien menantikan suatu angiogram. Trauma arteri vertebral dapat ditanggulangi baik denn stenting atau embolisasi. Jika arteri tersebut akan ditranseksi dan biasanya tidak terdapat kemunduran neurologi setelah embolisasi Kesimpulan Angiografi dan embolisasi sangat berguna dalam penanganan trauma tembus dan tumpul pada abdomen, pelvis, leher. Dapat pula membantu mencegah laparotomi dan splenektomi dan menolong kehidupan. AE juga dapat menolong mengobati arteri yang tidak dapat dicapai seperti arteri vertebral dan dapat digunakan sebagai tambahan untuk laparotomi pada kasus trauma pelvis.