STATUS ORANG SAKIT Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pekerjaan Agama Alamat Masuk

RS Tanggal : Tn.Amir : 63 Tahun : Laki laki : Kawin : Buruh : Islam : RT.14 kel.nyogan kec mestong. : 13 05 2011

Anamnesa Penyakit Keluhan Utama : Tidak bisa buang air besar. : Pasien tidak bisa buang air besar sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa buang angin dan perutnya terasa kembung, rasa penuh dan mules. Sejak 7 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan buang air besarnya cair, sedikit dan merasa tidak puas sehabis buang air besar. Saat buang air besar, pasien fecesnya juga ada mengatakan lendir dan bahwa darah

Riwayat penyakit sekarang

berwarna merah segar. Pasien juga sering merasa badannya pegel-pegel dan merasa letih. Berat 1

badan

pasien

juga

mengelami

penurunan yang sebabnya tidak jelas. Pasien juga mengeluhkan mual, tetapi muntah tidak ada. Pasien ada riwayat diurut-urut (+). Buang air kecil biasa (normal), tidak sakit.

Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi disangkal Diabetes mellitus disangkal Asthma disangkal Riwayat obstruksi sebelumnya (-) Riwayat penyakit keluarga : tidak diketahui

Pemeriksaan Fisik Diagnostik Status Present Keadaan Umum Sensorium Tekanan darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Temperatur Status Generalisata Kepala Mata : Conj. Palp Inf pucat ( - ), sclera ikterik ( - ), reflek cahaya ( + ) ka = ki, Pupil kanan kiri 2 mm. 2 : Compos mentis : 160 / 100 mmHg : 84 /mnt : 26 /mnt : 36 C

T/H/M Leher Thorax Cor I P P A Pulmo I

: Dalam batas normal : JVP 5 2 cm H2O, trakea medial, struma ( - ), pembesaran KGB ( - ), Kaku kuduk ( - ) : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikula sinistra : redup : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) : simetris kanan-kiri

P : stem fremitus normal P : sonor di kedua lapang paru A : vesikuler normal, rhonki (-), wheezing (-). Abdomen I P P A Ekstremitas Superior Inferior Genitalia : : akral hangat, oedem (-) : akral hangat, oedem (-) : Distensi. : Tegang, nyeri tekan (+), H/L tidak teraba. : hyperthympani : Peristaltik usus ( + ) menurun.

Laki laki, tidak ada kelainan. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium o Darah rutin tanggal 13-5-2011 Hb Ht : 15,2 gr% : 44,3 % 3

Leukosit Thrombosit o Faal hati Bilirubin Albumin Globulin o Faal ginjal Ureum Kreatinin o GDS

: 6800/mm : 160.000/mm : 1,5 : 2,4 : 2,4 : 51,1 : 0,8 : 144 SGOT : 12 SGPT : 13

o Pemeriksaan elektrolit Na K Cl : 137,8 : 13,6 : 105,9

o Foto polos abdomen Kesan : ileus obstruktif Diagnosa Ileus obstruksi letak rendah et causa ? Diferential diagnosa Ileus obstruksi letak tinggi Ileus paralitik Suspek hemoroid Suspek ca.colorektum Therapy O2 3 L/menit IVFD 20 gtt/menit Pasang NGT residu warna hijau kehitaman

Pasang catheter Pasien puasa Inj.Ceftriaxon 1x2 gr Inj.Ranitidine 2x50 mg

Follow up Tanggal
14 Mei 2011

S : - nyeri perut (+) -

kembung (+) TD : 150/100 mmHg ; N: 82 x/mnt ; RR:20 x/mnt ; S: 36 C. kepala : pupil isokor ; C.A (-) ; S.I (-) ; R.C (+). Leher : dbn Thorak Abdomen cor : BJ I-II regular ; murmur (-) ; gallop (-) pulmo : vesikuler (+) ; rhonki (-) ; wheezing (-). : membuncit; distensi (+); peristaltic (+)

O : - KU : sedang -

menurun ; nyeri tekan abdomen (+); hiperthimpani. Ekstremitas : akral hangat ; oedem (-)

Pemeriksaan Rektal Tuse Tonus Spingter ani Mukosa tumor 4 cm. Tumor mudah berdarah. 5 : lembek : kasar

Tumor teraba, lokasi pada jam 3, 5,7,dan 11. Jarak dari garis anorektal sampai

A : ileus obstruktif et causa ca rekti P : kolostomi Therapy : - IVFD RL 20 gtt/mnt - ceftriaxon 1 x 2 gr (iv) - ranitidine 2 x 50 mg (iv) - metronidazole 3 x 500 mg (iv) - puasa -NGT terpasang , residu warna hijau kehitaman, - kateter terpasang 16 Mei 2011 S : - nyeri perut (+) -kembung (+) O : - KU : sedang TD : 130/90 mmHg ; N: 76 x/mnt ; RR:20 x/mnt ; S: 36 C. kepala : pupil isokor ; C.A (-) ; S.I (-) ; R.C (+). Leher : dbn Thorak cor : BJ I-II regular ; murmur (-) ; gallop (-) pulmo : vesikuler (+) ; rhonki (-) ; wheezing (-). Abdomen : membuncit; distensi (+); peristaltic (+) menurun ; nyeri tekan abdomen (+); hiperthimpani. Ekstremitas : akral hangat ; oedem (-) A : ileus obstruktif et causa ca rekti P : kolostomi Therapy : - IVFD RL 20 gtt/mnt - ceftriaxon 1 x 2 gr (iv) - ranitidine 2 x 50 mg (iv) - metronidazole 3 x 500 mg (iv) 6

17 Mei 2011 S : - nyeri perut (+) -kembung (+) O : - KU : sedang TD : 130/90 mmHg ; N: 76 x/mnt ; RR:20 x/mnt ; S: 36 C. A : ileus obstruktif et causa ca rekti P : kolostomi therapy : - IVFD RL 20 gtt/mnt - ceftriaxon 1x2 gr (iv) - ranitidine 2x50 mg(iv) metronidazole 3x500 mg (iv)

18 Mei 2011 S : - nyeri perut (+) ; perut tegang -kembung (+) O : - KU : sedang TD : 120/80 mmHg ; N: 72 x/mnt ; RR:20 x/mnt ; S: 36 C. A : ileus obstruktif et causa ca rekti P : kolostomi therapy : - IVFD RL 20 gtt/mnt - ceftriaxon 1x2 gr (iv) - ranitidine 2x50 mg(iv) metronidazole 3x500 mg (iv)

19 Mei 2011 S : - nyeri perut (+) -kembung (+) O : - KU : sedang TD : 140/80 mmHg ; N: 78 x/mnt ; RR:18 x/mnt ; S: 36 C. A : ileus obstruktif et causa ca rekti P : kolostomi konsul anestesi therapy : - IVFD RL 20 gtt/mnt - ceftriaxon 1x2 gr (iv) - ranitidine 2x50 mg(iv) metronidazole 3x500 mg (iv)

20 Mei 2011 S : - nyeri perut (+); perut tegang (+) -kembung (+) O : - KU : sedang TD : 120/80 mmHg ; N: 74 x/mnt ; RR:22 x/mnt ; S: 36 C. A : ileus obstruktif et causa ca rekti P : kolostomi (21 mei 2011) therapy : - IVFD RL 20 gtt/mnt - ceftriaxon 1x2 gr (iv) - ranitidine 2x50 mg(iv) metronidazole 3x500 mg (iv)

21 Mei 2011 S : - nyeri perut (+); perut tegang (+) -kembung (+) O : - KU : sedang TD : 130/90 mmHg ; N: 76 x/mnt ; RR:18 x/mnt ; S: 36 C. A : ileus obstruktif et causa ca rekti P : laparatomi, kolostomi hari ini 22 Mei 2011 S : nyeri luka operasi O : KU:sedang gtt/mnt TD : 140/100 mmHg ; N: 82 x/mnt RR : 20 x/mnt ; S:36 C A : post operasi kolostomi hari-I P : Test feeding jika NGT bersih USG abdomen CT scan dada, abdomen, dan pelvis, tes fungsi hepar dan ginjal 8 ceftriaxon 1x 2 gr (iv) tramadol 2x 100 mg (iv) ranitidine 2x 50 mg therapy : IVFD RL : D5%= 2:1 20

urinanalysis pengukuran tumor marker CEA (carcinoembryonic antigen).

PEMBAHASAN Dari hasil anamnesa pada pasien ini didapatkanlah bahwa pasien tidak bisa buang air besar sejak 1 minggu SMRS. Awalnya BAB pasien sedikit dengan konsistensi cair sejak 7 bulan yang lalu, dan adanya lendir dan darah berwarna merah segar saat BAB. Pada pasien ini terjadi suatu obstruksi letak rendah yaitu obstruksi di usus besar. Dengan gejala klinis pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan : I P P A : Distensi. : Tegang, nyeri tekan (+), H/L tidak teraba. : hyperthympani : Peristaltik usus ( + ) menurun. Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus. Ileus obstruktif kolon biasanya kurang akut (kecuali bagi volvulus) dibandingkan ileus obstruksi usus halus. Karena kolon terutama bukan organ pensekresi cairan dan hanya menerima sekitar 500 ml cairan tiap hari melalui valva ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan cairan yang cepat. Sehingga dehidrasi cepat bukan suatu bagian sindroma 9

yang berhubungan dengan ileus obstruksi kolon. Bahaya paling mendesak karena obstruksi itu karena distensi. Jika valva ileocaecalis inkompeten maka kolon terdistensi dapat didekompresi ke dalam usus halus. Tetapi jika valva ini kompeten, maka kolon terobstruksi membentuk gelung tertutup dan distensi kontinu menyebabkan ruptura pada tempat berdiameter terlebar, biasanya sekum. Ia didasarkan atas hukum Laplace, yang mendefenisiskan tegangan di dalam dinding organ tubular pada tekanan tertentu apapun berhubungan langsung dengan diameter tabung itu. Sehingga karena diameter terlebar kolon di dalam sekum, maka ia area yang biasanya pecah pertama. Penyebab obstruksi kolon yang paling sering ialah karsinoma, terutama pada daerah rektosigmoid. Obstruksi kolon yang berlarut-larut akan menimbulkan distensi yang amat besar selama katub ileosekal tetap utuh. Bila terjadi insufisiensi katub, timbul refluks dari kolon kedalam ileum terminal sehingga ileum turut membesar.

Gambar 1. Obstruksi kolon Obstruksi kolon desendens; valvula ileosekal kompeten: obstruksi (1), distensi kolon berangsur-angsur sampai besar sekali (2), valvula bauhin berfungsi baik sehingga tidak ada refluks kedalam ileum (3), usus halus mengalami distensi sedikit tetapi tidak menunjukan gejala dan tanda obstruksi (4). Gejala permulaan obstruksi kolon adalah perubahan kebiasaan buang air besar, terutama berupa obstipasi dan kembung yang kadang disertai kolik pada perut bagian

10

bawah. Akhirnya penderita mengeluhkan konstipasi absolute dengan keinginan defekasi dan flatus. Obstruksi yang dialami pasien adalah kemungkinan akibat dari suatu karsinoma yang terjadi di daerah rectum, hal ini dapat diketahui dari riwayat buang air besar pasien yang berdarah dan berlendir sampai akhirnya terjadi konstipasi dan tidak bisa flatus. Dan dari pemeriksaan rectal tuse didapatkan : Tonus Spingter ani Mukosa tumor 4 cm. Tumor mudah berdarah. Obstruksi ini akibat dari posisi tumor yang berada di sekitar lumen sehingga menyumbat lumen dan akibatnya timbul obstruksi karena feses tidak dapat keluar. : lembek : kasar

Tumor teraba, lokasi pada jam 5,7,dan 11. Jarak dari garis anorektal sampai

Gambar 1. Karsinoma rectum Ca Rekti adalah kanker yang terjadi pada rektum. Rektum terletak di anterior sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm. rectosigmoid junction terletak pada bagian akhir mesocolon sigmoid. Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh peritoneum. Di setengah bagian bawah rektum keseluruhannya adalah ektraperitoneral. Vaskularisasi rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior dan cabang dari arteri iliaka interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemorriodalis internus dan berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior dan 11

seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Ca Recti dapat menyebar sebagai embulus vena kedalam hati. Pembuluh limfe dari rektum diatas garis anorektum berjalan seiring vena hemorriodalos superior dan melanjut ke kelenjar limfa mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfa ini Dinding rektum terdiri dari 5 lapisan, yaitu mukosa yang tersusun oleh epitel kolumner, mukosa muskularis, submukosa, muscularis propria dan serosa. Mukosa rektum yang normal sel-sel epitelnya beregenerasi setiap 6 hari. Pada adenoma terjadi perubahan genetik yang mengganggu proses diferensiasi dan maturasi sel-sel tersebut, yang dimulai dengan inaktivasi gen adenomatous polyposis coli (APC) yang menyebabkan replikasi yang tidak terkontrol. Dengan peningkatan jumlah sel tersebut menyebabkan terjadi mutasi yang mengaktivasi K-ras onkogen dan mutasi gen p53, hal ini akan mencegah apoptosis dan memperpanjang hidup sel. Etiologi dari kanker rektum belum diketahui, tetapi beberapa faktor resiko dapat enyebabkan terjadinya kanker rektum. Beberapa resiko yang dapat berperan dalam terjadinya karsinoma rekti antara lain : - Faktor genetik seperti familial adenomatous polyposis (FAP), hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC). - Riwayat keluarga yang menderita kanker kolorektal. - Riwayat polip rektum, kanker ovarium, endometriosis, dan kanker payudara. - Umur di atas 40 tahun. - Inflamatory bowel disease seperti penyakit crohn, kolitis ulseratifa. - Diet tinggi lemak rendah serat. Ada beberapa tes pada daerah rektum dan kolon untuk mendeteksi kanker rektal, diantaranya ialah : 1) Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan CEA (Carcinoma Embrionik Antigen) dan Uji faecal occult blood test (FOBT) untuk melihat perdarahan di jaringan 2) Digital rectal examination (DRE) dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrining awal. Kurang lebih 75 % karsinoma rektum dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektal

12

pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang terletak sekitar 10 cm dari rektum, tumor akan teraba keras dan menggaung.

Gambar 3. Pemeriksaan colok dubur pada Ca Rekti 3) Dapat pula dengan Barium Enema,. yaitu Cairan yang mengandung barium dimasukkan melalui rektum kemudian dilakukan seri foto x-rays pada traktus gastrointestinal bawah.

Gambar 4. Pemeriksaan Barium Enema 4) Sigmoidoscopy, yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya. Alat sigmoidoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi.

13

Gambar 5. sigmoidoscopy 5) Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya. Alat colonoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi.

Gambar 6. Colonoscopy Jika ditemuka tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi harus dilakukan. Secara patologi anatomi, adenocarcinoma merupakan jenis yang paling sering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. Jenis lainnya ialah karsinoma sel skuamosa, carcinoid tumors, adenosquamous carcinomas, dan undifferentiated tumors. Ketika diagnosis rectal cancer sudah dipastikan, maka dilakukan prosedur untuk menetukan stadium tumor. Hal ini termasuk computed tomography scan (CT scan) dada, abdomen, dan pelvis, complete blood count (CBC), tes fungsi hepar dan ginjal, urinanalysis, dan pengukuran tumor marker CEA (carcinoembryonic antigen). Tujuan dari penentuan stadium penyakit ini ialah untuk mengetahui perluasan dan lokasi tumor untuk menentukan terapi yang tepat dan menentukan prognosis. Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal. Beberapa adalah terapi standar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis. Tiga terapi standar untuk kanker rektal yang digunakan antara lain ialah : 1. PEMBEDAHAN

14

Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium I dan II kanker rektal, bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga dilakukan pembedahan. Meskipun begitu, karena kemajuan ilmu dalam metode penentuan stadium kanker, banyak pasien kanker rektal dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi dan kemoterapi. Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy, dan pada kanker rektal, neoadjuvant chemotherapy digunakan terutama pada stadium II dan III. Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan, meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi, beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal. Tipe pembedahan yang dipakai antara lain : Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini, tumor dapat dihilangkan tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Jika kanker ditemukan dalam bentuk polip, operasinya dinamakan polypectomy. Reseksi: jika kanker lebih besar, dilakukan reseksi rektum lalu dilakukan anastomosis. Jiga dilakukan pengambilan limfonodi disekitan rektum lalu diidentifikasi apakah limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker.

Gambar 8. Reseksi dan Anastomosis

Reseksi dan kolostomi :

Gambar 9. Reseksi dan Kolostomi

15

2. RADIASI Sebagai mana telah disebutkan, untuk banyak kasus stadium II dan III lanjut, radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan. Peran lain radioterapi adalah sebagai sebagai terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat melaui pembedahan, dan untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu. Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi, radiasi yang digunakan setelah pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%. Pada penanganan metastasis jauh, radiesi telah berguna mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut, misalnya pada otak. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal yang unresectable. 3. KEMOTERAPI Adjuvant chemotherapy, (menengani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan), dipertimbangkan pada pasien dimana tumornya menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol ( Stadium II lanjut dan Stadium III). terapi standarnya ialah dengan fluorouracil, (5-FU) dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan. 5-FU merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. Agen lainnya, levamisole, (meningkatkan sistem imun, dapat menjadi substitusi bagi leucovorin. Protopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira kira 15% dan menurunkan angka kematian kira kira sebesar 10%. Pada pasien ini dilakukan operasi kolostomi agar feses pasien dapat dikeluarkan. Adapun laporan operasinya sebagai berikut. Laporan operasi kolostomi : Pasien tidur terlentang dalam pembiusan umum dipasang pipa lambung dan kateter urethra 16

Desinfeksi dinding abdomen mulai dari epigastrium sampai pertengahan paha dengan betadine. Dipasang doek steril untuk mempersempit lapangan operasi pada abdomen di daerah kolon transversum atau daerah sigmoid Insisi kulit dibuat transversal secukupnya lebih kurang 3 4 cm, di daerah abdomen sesuai lokasi kolostomi yang akan dibuat kontra mc burney. Insisi diperdalam sampai fascia sambil merawat perdarahan yang ada Fascia muskulus Obliquus abodominis exsterna dibuka tajam sekaligus membelah otot-otot dinding abdomen sampai ditemukan peritoneum kemudian di buka secara tajam dengan perlindungan organ di dalam rongga abdomen sepanjang 4 5 cm

Setelah usus halus disisihkan dicari kolon dengan melakukan identifikasi pada taenianya, kolon yang dibebaskan dari omentum kemudian dikeluarkan secukupnya untuk membentuk loop kolon dan membuat lubang pada mesokolon untuk tempat masuknya tuigel (karet pemegang) kolon agar bisa ditarik keluar rongga abdomen melalui tempat insisi

Kolon yang telah berada diluar rongga abdomen diukur kurang lebih 3 cm diatas dinding abdomen dan loop kolon dibuat 3 4 buah jahitan penyangga Serosa kolon dijahitkan dengan peritonium melingkar sebanyak 8 jahitan sehingga tidak terdapat celah diantara dinding kolon dan rongga peritonium Selanjutnya fascia dan seluruh tebal dinding abdomen dijahitkan dengan serosa kolon melingkar sebanyak 8 jahitan sehingga kolon yang tersisa menonjol diluar dinding abdomen sekitar 1 11/2 cm

Jika luka insisi masih menyebabkan kolostomi longgar maka untuk menghindarkan terjadi prolaps dapat dilakukan penjahitan tambahan Loop kolon selanjutnya dibuat lubang sampai terbentuk 2 buah stoma kolon terpisah yang satu sama lainnya masih berdekatan Dilakukan penjahitan lubang colon ( stoma yang telah dibentuk) all layer dengan kulit pada 4 jahitan sehingga bagian stoma tampak terbuka Stoma kolon yang telah terbentuk di lakukan proteksi dengan memberikan kantong plastik atau Colostomy bag.

17

DAFTAR PUSTAKA

De Jong Wim, Samsuhidajat R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Mansjoer Arif et all, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Penerbit Buku Media Aesculapius. Jakarta. Hassan , Isaac 2006, Rectal carcinoma, dalam : www.emedicine.com. (Diakses tanggal 22 Mei 2011) Mercy, 2008. Ileus Obstruktif. Dalam : www.scrib.com. (diakses tanggal 22 Mei 2011).

18