SMK DatoAbdul Rahman Yaakub,

Bota Kanan,
32600 Bota,
Perak Darul Ridzuan.

E.Mel:smkdary@tm.net.com.my
Kod Sek: AEE 8702
Tel.: 05-3761626 / Fax.: 053763894

1 MALAYSIA: RAKYAT DIDAHULUKAN, PENCAPAIAN DIUTAMAKAN

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN MENYERTAI

PROGRAM LAWATAN SAMBIL BELAJAR KE UiTM, SERI ISKANDAR
(KONVOKESYEN)
Saya / kami (nama ibu bapa atau
penjaga) ........................................................................................................
..........................................................bin /
binti ....................................................................................................
Dengan ini memberi kebenaran kepada (nama
anak) ....................................................................................... .
No.Kad Pengenalan .................................................... ........dari Sekolah
SMK
DATO ABDUL RAHMAN YAAKUB BOTA KANAN Negeri PERAK untuk
menyertai aktiviti PROGRAM LAWATAN SAMBIL BELAJAR KE UNIVERSITI
TEKNOLOGI MARA, SERI ISKANDAR pada 25/ OKTOBER/ 2011 di UiTM,
SERI ISKANDAR, PERAK.
Dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah
bagi pihak saya/ kami dan pihak anak saya kami mengikut peraturan Surat
Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24)
bertarikh 10 Oktober 1998, para 3( C )
Sesungguhnya saya / kami faham bahawa segala langkah
keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi
mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan
tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden
dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai
Insurans Takaful yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana
anak saya bersekolah.
Sekian, terima kasih.
Adalah saya yang benar;
..................................................................
(Nama :
)
(No.KP : .................................................. )

Tarikh : ...............................

Diakui bahawa No.Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah

seperti berikut :. AEE8702
Disahkan oleh Pengetua/Pen. Kanan/ PK Kurikulum Sekolah :
Nama :
No.KP :

Tarikh :
Cop