CASE REPORT SESSION CIDERA KEPALA RINGAN

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Obstetri dan Ginekologi Di RSUD Panembahan Senopati Bantul

Diajukan Kepada Yth: dr. Gunawan Siswanta, Sp. B

Diajukan Oleh : Fradita Eka Sukardi 20060310138 SMF ILMU BEDAH PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL 2011

LEMBAR PENGESAHAN

CASE REPORT SESSION CIDERA KEPALA RINGAN

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Obstetri dan Ginekologi Di RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh: Fradita Eka Sukardi 20060310138 Telah dipresentasikan dan disetujui pada: Hari Tanggal : Senin : 2 Mei 2011

Mengetahui Dosen Pembimbing Klinik

(dr. Gunawan S, Sp. B )

PRESENTASI KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Tanggal Nomor RM II. ANAMNESIS a. Keluhan Utama Pasien post KLL. b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien baru datang dari IGD dengan keterangan CKR dan suspek fraktur os. Nasal. Pasien post KLL, tertabrak motor saat berjalan, posisi jatuh tengkurap miring kekanan. Pasien mengeluh perdarahan berasal dari hidung dan tidak berhenti-henti, tidak pingsan, mual (-), muntah (-). Terdapat luka didaerah wajah, tangan dan kaki. Post kll gigi pasien tanggal 3. Nyeri ketika membuka mata dan mulut. III. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum Baik, Compos Mentis, GCS E4M6V5 b. Vital Sign Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu c. Status Generalis Kepala : Konjunctiva tidak anemis, pupil isokor, sklera ikterik -/Terdapat vulnus ekskoriasi di dahi kanan, udem di orbita kanan dan pipi kanan, vulnus laseratum d bibir atas. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan tiroid. : 100/60 mmHg : 80x/m : 16x/m : 37,10C : Dwi Setiawan : 7 Tahun : 7 April 2011 : 435975

Trorax: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen: Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Genitalia Ekstremitas HB Angka Eritrosit Hematokrit Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit CT BT DIAGNOSIS: CKR Terapi : Ivfd RL 10 tpm Paracetamol 3x1/2 tab Amoxicylin 3x1/2 tab

: pengembangan paru simetris : ketinggalan gerak (-) : sonor (+) : pulmo vesikuler, cor reguler : bentuk perut menonjol, simetris dan sikatrik (-). : peristaltik abdomen meningkat. : Supel, Hepar, Lien tidak teraba : timpani (+)

: laki-laki : lengkap, akral hangat. : 12,6 gr% : 4,83 ribu/ul : 38,3 % :1% :0% :0% : 87 % :8% :4% :8 : 2,5

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Angka Leokosit : 20,6 ribu/ul Angka Trombosit : 459 ribu/ul

Ro nasal: tak tampak fraktur nasal

Piracetam 3x1/2 tab Rencana Ro OPG dan Kepala AP,lateral Follow up tgl 8 april 2011 Subject pasien membaik, nafsu makan membaik, mual (-), muntah (-), pusing (-). Bengkak pada mata dan pipi mulai berkurang. Jalan agak pincang karena sakit kakinya. Object: Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Baik, Compos Mentis, GCS E4M6V5 b. Vital Sign Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu c. Status Generalis Kepala : Konjunctiva tidak anemis, pupil isokor, sklera ikterik -/Terdapat vulnus ekskoriasi di dahi kanan, udem di orbita kanan dan pipi kanan, vulnus laseratum d bibir atas. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan tiroid. : pengembangan paru simetris : ketinggalan gerak (-) : sonor (+) : pulmo vesikuler, cor reguler : bentuk perut menonjol, simetris dan sikatrik (-). : peristaltik abdomen meningkat. : Supel, Hepar, Lien tidak teraba : timpani (+) Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen: Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Genitalia Trorax: Inspeksi : 100/40 mmHg : 76x/m : 20x/m : 360C

: laki-laki

Ekstremitas

: lengkap, akral hangat.

Pemeriksaan Penunjang Hasil RO cranium: tak tampak fraktur tulang kepala, maxila dan mandibula intact Hasil OPG: tak tampak fraktur mandibula dan maxila. Tak tampak fraktur gigi. Assasment: CKR Terapi : Ivfd RL 10 tpm Paracetamol 3x1/2 tab Amoxicylin 3x1/2 tab Piracetam 3x1/2 tab Follow up tgl 9 april 2011 Subject pasien membaik, nafsu makan membaik, mual (-), muntah (-), pusing (-). Bengkak pada mata dan pipi mulai berkurang. BAB (+), BAK (+). Object: Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Baik, Compos Mentis, GCS E4M6V5 b. Vital Sign Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu c. Status Generalis Kepala : Konjunctiva tidak anemis, pupil isokor, sklera ikterik -/Terdapat vulnus ekskoriasi di dahi kanan, udem di orbita kanan dan pipi kanan, vulnus laseratum d bibir atas. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan tiroid. : pengembangan paru simetris : ketinggalan gerak (-) Palpasi Trorax: Inspeksi : 100/60 mmHg : 92x/m : 20x/m : 36,30C

Perkusi Auskultasi Abdomen: Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Genitalia Ekstremitas Assasment: CKR Terapi : Ivfd RL 10 tpm Paracetamol 3x1/2 tab Amoxicylin 3x1/2 tab Piracetam 3x1/2 tab Kloramfenicol salf mata

: sonor (+) : pulmo vesikuler, cor reguler : bentuk perut menonjol, simetris dan sikatrik (-). : peristaltik abdomen meningkat. : Supel, Hepar, Lien tidak teraba : timpani (+)

: laki-laki : lengkap, akral hangat.

TINJAUAN PUSTAKA Definisi Head Injury(Trauma Kepala)

Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. Head injury (cedera kepala) : trauma yang mengenai otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitinal dalam substansi otak disebabkan oleh kekuatan eksternal yang menimbulkan perubahan tingkat kesadaran dan perubahan kemampuan kognitif, fungsi fisik, fungsi tingkah laku, dan emosional. Trauma pada kepala dapat menyebabkan fraktur pada tengkorak dan trauma jaringan lunak/otak atau kulit seperti kontusio/memar otak, edema otak, perdarahan atau laserasi, dengan derajat yang bervariasi tergantung pada luas daerah trauma. Epidemiologi Head Injury(Trauma Kepala) Cedera kepala merupakan salah satu penyebab utama kecacatan dan kematian pada kelompok usia 1-40 tahun. 1,5 juta penduduk setahunnya mengalami cedera tersebut. Puncaknya pada usia 15-24 tahun. Laki-laki mengalami cedera 2-3 kali lebih sering disbanding perempuan.

Penyebab Head Injury(Cidera Kepala) Cedera kepala dapat disebabkan oleh benturan karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh, kecelakaan industry, kecelakaan olahraga, dll. Respon terhadap cedera

Kerusakan jaringan Kontusio akibat benturan dapat mencederai sel-sel saraf dan serabut-serabut saraf yang dapat menyebabkan perdarahan kecil yang akan merusak jaringan yang berdekatan.

Edema serebral Edema terjadi akibat beberapa daerah dari otak tidak adekuat perfusi jaringannya, sehingga timbul hiperkapnia yang mengakibatkan asidosis local dan vasodilatasi pembuluh darah.tidak adekuatnya suplai oksigen dan glukosa lebih lanjut dapat mengakibatkan peningkatan edema dari serebral, sehingga akan menyebabkan peningkatan tekanan intracranial dan akhirnya bisa mengakibatkan herniasi otak dan kematian.

Perdarahan dan hematoma Kerusakan pada jaringan dapat menyebabkan perdarahan dan hematoma. Keduanya dapat meningkatkan tekanan intracranial.

Respon lain Respon lain yang dapat terjadi adalah iskemik, infark, nekrosis jaringan otak, serta kerusakan terhadap saraf cranial dan struktur lainnya.

Tipe Cedera Pada Head Injury (Trauma Kepala)

Fraktur Tengkorak

Pukulan pada tengkorak menyebabkan fraktur jika toleransi elastic dari tulang terlampaui. Fraktur kepala dapat melukai jaringan pembuluh darah dan saraf-saraf dari otak, merobek durameter yang mengakibatkan perembesan cairan serebrospinal, dimana dapat membuka suatu jalan untuk terjadinya infeksi intrakranial.

Adapun macam-macam dari fraktur tengkorak adalah : 1. Fraktur Linear : Retak biasa pada hubungan tulang dan tidak merubah hubungan dari kedua fragmen. 2. Comminuted Fraktur : Patah tulang tengkorak dengan multipel fragmen dengan fraktur yang multi linear. 3. Depressed Fraktur : Fragmen tulang melekuk kedalam. 4. Coumpound Fraktur : Fraktur tengkorak yang meliputi laserasi dari kulit kepala, membran mukosa, sinus paranasal, mata, dan telinga atau membran timpani. 5. Fraktur dasar Tengkorak : Fraktur yang terjadi pada dasar tengkorak, khususnya pada fossa anterior dan tengah. Fraktur dapat dalam bentuk salah satu linear, comminuted atau depressed. Sering menyebabkan rhinorrhea atau otorrhea.

Cidera Serebral

Cidera serebral meliputi: 1. Komosio Serebri (geger otak) : Gangguan fungsi neurologik ringan tanpa adanya kerusakan struktur otak, terjadi hilangnya kesadaran kurang dari 10 menit atau tanpa disertai amnesia, muntal, muntah, nyeri kepala. Biasanya dapat kembali dalam bentuk normal. 2. Kontusio Serebri (memar) : Benturan menyebabkan perubahan dari struktur dari permukaan otak yang mengakibatkan pendarahan dan kematian jaringan dengan atau tanpa edema. Hilangnya kesadaran lebih dari 10 menit. 3. Laserasio serebri : Gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak terbuka. Massa otak terkelupas keluar dari rongga kranial. 4. Hematoma Epidural : Perdarahan yang menuju ke ruang antar tengkorak dan durameter akibat laserasi dari arteri meningea media. Hematoma ini disebabkan oleh karena ruptur sebuah arteri meningen,biasanya berkaitan dengan fraktur tengkorak. 5. Hematoma Subdural : Kumpulan darah antara permukaan dalam durameter dan araknoidmeter. Hematoma ini disebabkan oleh kerusakan vena penghubung (Bridging veins) yang berjalan dari permukaan otak sinus dura. 6. Hematoma Intracerebral : Perdarahan yang menuju ke jaringan serebral. Biasanya terjadi akibat cedera langsung dan sering didapat pada lobus frontal atau temporal. 7. Hematoma Subarachnoid : Hematoma yang terjadi akibat trauma.

Cedera saraf kranialis

Saraf cranial yang rentan terhadap cedera dengan fraktur tengkoran adalah saraf olfaktorius, optikus, okulomotorius, troklearis, cabang pertama dan kedua dari saraf trigeminalis, fasialis, dan auditorius. Contohnya:

1. Hilangnya daya pengecap (hilangnya persepsi beraroma) timbul akibat pergeseran otak dan robeknya filament saraf olfaktorius 2. Cedera saraf okulomotorius menyebabkan bola mata terdorong keluar denagn hilangnya gerakan adduksi dan gerakan ventrikal dan dilatasi pupil terfiksasi. 3. Cedera saraf kranialis kedelapan denagn fraktur os petrosa menyebabkan hilangnya pendengaran, vertigo, dan nistagmus segera setelah cedera.

Berdasarkan berat ringannya

Berdasarkan berat ringannya cidera kepala terbagi 3 yaitu: 1. Cedera kepala ringan : Jika GCS (Skala Koma Glasgow) antara 15-13, dapat terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio atau hematoma. a) Tidak kehilangan kesadaran b) Satu kali atau tidak ada muntah c) Stabil dan sadar d) Dapat mengalami luka lecet atau laserasi di kulit kepala e) Pemeriksaan lainnya normal 2. Cedera kepala sedang : Jika nilai GCS antara 9-12, hilang kesadaran antara 30 menit sampai 24 jam, dapat disertai fraktur tengkorak, disorientasi ringan. a) Kehilangan kesadaran singkat saat kejadian b) Saat ini sadar atau berespon terhadap suara. Mungkin mengantuk c) Dua atau lebih episode muntah d) Sakit kepala persisten e) Kejang singkat (<2menit) satu kali segera setelah trauma f) Mungkin mengalami luka lecet, hematoma, atau laserasi di kulit kepala g) Pemeriksaan lainnya normal 3. Cedera kepala berat : Jika GCS antara 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, biasanya disertai kontusio, laserasi atau adanya hematoma dan edema serebral.

a) Kehilangan kesadaran dalam waktu lama b) Status kesadaran menurun responsif hanya terhadap nyeri atau tidak responsif c) Terdapat kebocoran LCS dari hidung atau telinga d)Tanda-tanda neurologis lokal (pupil yang tidak sana, kelemahan sesisi) e) Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial: e.1. Herniasi unkus: dilatasi pupil ipsilateral akibat kompresi nervus okulomotor e.2. Herniasi sentral: kompresi batang otak menyebabkan bradikardi dan hipertensi f) Trauma kepala yang berpenetrasi g) Kejang (selain Kejang singkat (<2menit) satu kali segera setelah trauma) Manifestasi Klinis Head Injury( Trauma Kepala) Manifestasi klinis head Injury meliputi:

Fraktur tengkorak : Keluarnya cairan serebrospinalis atau cairan lain dari hidung (rhinorrhoe) dan telinga (otorrhoe), kerusakan saraf kranial, dan perdarahan dibelakang membran timfani.

Komosio serebri : Muntah tanpa nausea, nyeri pada lokasi cidera, mudah marah, lesu, mual, hilang ingatan sementara, sakit kepala, pusing, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi.

Kontusio serebri : Perubahan tingkat kesadaran, lemah, sulit bebicara, hilang ingatan, sakit kepala, demam di atas 370C, berkeringat banyak, aktifitas kejang, rhinorrhoe, dan kelumpuhan saraf kranial.

Hematoma epidural : Hilang kesadaran, gangguan penglihatan, sakit kepala, lemah/paralisis pada salah satu sisi, tekanan darah meningkat, denyut nadi menurun, pernafasan menurun dengan pola yang tidak teratur.

Hematoma subdural akut/subakut : Sakit kepala, gangguan penglihatan, peningkatan TIK (Tekanan Intrakranial), otot wajah melemah, hilang kesadaran. Hematoma subdural kronik : Gangguan mental, sakit kepala hilaang timbul, gangguan penglihatan, perubahan pola tidur.

Mekanisme Cedera Pada Head Injury Mekanisme Cedera Pada Head Injury meliputi:

Akselerasi Jika benda bergerak membentur kepala yang diam, misalnya pada orang yang diam kemudian dipukul atau telempar batu.

Deselerasi Jika kepala bergerak membentur benda yang diam, misalnya pada saat kepala terbentur.

Deformitas Perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma, misalnya adanya fraktur kepala, kompresi, ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak.

Pada saat terjadinya deselerasi ada kemungkinan terjadi rotasi kepala sehingga dapat menambah kerusakan. Mekanisme kerusakan kepala dapat mengakibatkan kerusakan pada daerah dekat benturan (Coup) dan kerusakan pada daerah yang berlawanan dengan benturan (Contra coup). Adapun mekanisme cidera kepala primer menurut Williamson dan Waxman, 2007 yaitu 1. Acceleration of the barain 2. Direct distruption in open head injury 3. Contusion 4. Contra-coup 5. Compression Kekacauan terkait cedera kepala Pada Head Injury Kekacauan terkait cedera kepala Pada Head Injury Meliputi: 1. Faktor kardiovaskuler

Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung mencakup aktivitas atipikal miokardial, perubahan tekanan vaskuler dan edema paru. Tidak adanya stimulus endogen saraf simpatis mempengaruhi penurunan kontraktilitas ventrikel. Hal ini menyebabkan penurunan curah jantung dan

meningkatkan tekanan atrium kiri. Akibatnya tubuh berkompensasi dengan meningkatkan tekanan sistolik. Pengaruh dari adanya peningkatan tekanan atrium kiri adalah terjadinya edema paru. 2. Faktor Respiratori

Adanya edema paru pada trauma kepala dan vasokonstriksi paru atau hipertensi paru menyebabkan hiperpnoe dan bronkokonstriksi Konsentrasi oksigen dan karbon dioksida mempengaruhi aliran darah. Bila PO2 rendah, aliran darah bertambah karena terjadi vasodilatasi. Penurunan PCO2, akan terjadi alkalosis yang menyebabkan vasokonstriksi (arteri kecil) dan penurunan CBF (cerebral blood fluid).

Edema otak ini menyebabkan kematian otak (iskemik) dan tingginya tekanan intra kranial (TIK) yang dapat menyebabkan herniasi dan penekanan batang otak atau medulla oblongata.

3. Faktor metabolisme

Pada trauma kepala terjadi perubahan metabolisme seperti trauma tubuh lainnya yaitu kecenderungan retensi natrium dan air dan hilangnya sejumlah nitrogen

Retensi natrium juga disebabkan karena adanya stimulus terhadap hipotalamus, yang menyebabkan pelepasan ACTH dan sekresi aldosteron. Ginjal mengambil peran dalam proses hemodinamik ginjal untuk mengatasi retensi natrium. Kemudian natrium keluar bersama urine, hal ini mempengaruhi hubungan natrium pada serum dan adanya retensi natrium. Pada pasca hypotermia hilangnya nitrogen yang berlebihan sama dengan respon metabolik terhadap cedera, karena adanya cedera tubuh maka diperlukan energi untuk menangani perubahan seluruh sistem, tetapi makanan yang masuk kurang sehingga terjadi penghancuran protein otot sebagai sumber nitrogen utama, demikian pula respon hypothalamus terhadap cedera, maka akan terjadi sekresi kortisol, hormon pertumbuhan dan produksi katekolamin dan prolaktin sehingga terjadi asidosis metabolik karena adanya metabolisme anaerob glukosa

4. Faktor gastrointestinal

Trauma kepala juga mempengaruhi sistem gastrointestinal. Setelah trauma kepala (3 hari) terdapat respon tubuh dengan merangsang aktivitas hipotalamus dan stimulus vagal. Hal ini akan merangsang lambung menjadi hiperasiditas.

Hypothalamus merangsang anterior hypofise untuk mengeluarkan steroid adrenal. Hal ini merupakan kompensasi tubuh dalam mengeluarkan kortikosteroid dalam menangani oedema cerebral. Hyperacidium terjadi karena adanya peningkatan pengeluaran katekolamin dalam menangani stres yang mempengaruhi produksi asam lambung.

5. Faktor psikologis

Selain dampak masalah yang mempengaruhi fisik pasien, trauma kepala pada pasien adalah suatu pengalaman yang menakutkan. Gejala sisa yang timbul pascatrauma akan mempengaruhi psikis pasien. Demikian pula pada trauma berat yang menyebabkan penurunan kesadaran dan penurunan fungsi neurologis akan mempengaruhi psikososial pasien dan keluarga. Penatalaksaan Tergantung dengan tingkat keparahannya Indikasi rawat: Amnesia posttraumatika jelas (lebih dari 1 jam), Riwayat kehilangan kesadaran (lebih dari 15 menit), Penurunan tingkat kesadaran, Nyeri kepala sedang hingga berat, Intoksikasi alkohol atau obat., Fraktura tengkorak, Kebocoran CSS, otorrhea atau rhinorrhe, Cedera penyerta yang jelas, Tidak punya orang serumah yang dapat dipertanggungjawabkan, CT scan abnormal.

DAFTAR PUSTAKA Sjamsuhidajat, R, De jong. W, 2006. Buku Ajar Ilmu bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta. Williamson, RCN and Waxman, BP. 2005. SCOTT, An Aid to Clinical Surgery. Churgchill Livingstone.