BAHAGIAN A: LATARBELAKANG RESPONDEN Jantina: Umur: Lelaki 20-22 tahun 23-25 tahun 25 tahun keatas Bangsa: Melayu India

Cina Lain-lain Perempuan

Agama:

Islam Buddha

Hindu Lain-lain

Kelulusan Akademik: SPM STPM Diploma Ijazah

BAHAGIAN B: STATUS FIZIKAL/ KESIHATAN Berat anda: ________________________________ Tinggi anda: _______________________________ *BMI Berat Tinggi x tinggi : _________________________

Jenis penyakit yang dihidapi (jika ada): ______________________

Status merokok: YA

TIDAK

Jika ya, apakah kekerapan merokok anda: SELALU KADANG-KADANG SEKALI-SEKALA

*PETUNJUK BMI

Bawah 18.5 = kurang berat Antara 18.5 - 22.9 = berat ideal 23 hingga 27.4 = agak lebih berat 27.5 dan keatas = gemuk / obes

UNTUK DIISI OLEH PENYELIDIK SIHAT TIDAK SIHAT

BAHAGIAN C: TAHAP PENGETAHUAN MENGENAI KONSEP GAYA HIDUP SIHAT

Arahan: Silakan ( / ) pada jawapan yang berkenaan

1 Rendah

2 Sederhana

3 Tinggi

1 Amalan pemakanan yang sihat mempengaruhi tahap kesihatan seseorang individu itu Pengambilan makanan yang tidak seimbang akan meyebabkan seseorang individu itu menghidapi pelbagai penyakit kronik seperti kanser dan diabetes Pengamalan gaya hidup sihat adalah melalui aktiviti bersukan sahaja Melakukan aktiviti-aktiviti riadah dan menjaga tabiat pemakanan merupakan gaya hidup yang sihat Sedar akan keburukan merokok samada pada diri sendiri mahupun orang di sekeliling

Merokok boleh merosakkan paruparu dan menambah risiko serangan jantung, angin ahmar dan kanser (barah). Stress ialah tindakbalas fizikal, emosi dan mental kepada perubahan serta boleh menjejaskan kesihatan Stress yang berpanjangan akan mengganggu pola hidup individu sehingga kesihatan mereka mungkin terganggu

BAHAGIAN D: AMALAN GAYA HIDUP SIHAT Arahan: Silakan ( / ) pada jawapan yang berkenaan

1 Sangat tidak setuju

2 Tidak setuju

3 Kurang setuju

4 Setuju

5 Sangat setuju

1. Amalan Pemakanan

Saya: Mengutamakan penyediaan makanan yang bersih dan sihat adalah satu kemestian Mengamalkan makan buah-buahan dan sayur-sayuran Mengambil sarapan pagi sebagai satu amalan dalam kehidupan Mengambil makanan berserat tinggi bagi membantu proses penghadaman dengan baik Makan makanan yang direbus bagi mengurangkan kadar kolesterol dalam badan

Makan pada lewat malam terutamanya ketika hujung minggu Makan makanan segera pada waktu tengahari atau malam Tidak mengambil sarapan dan hanya makan pada waktu tengahari sahaja Mengambil makanan yang berat pada hanya pada waktu makan tengahari sahaja dan makan makanan ringan pada waktu malam Makanan ringan atau segera merupakan pilihan utama berbanding makanan berat

2. Amalan Senaman/Aktiviti Rekreasi

1 Saya mengamalkan senaman sebagai satu aktiviti fizikal yang dapat menyihatkan badan Saya menggunakan senaman sebagai satu cara untuk mengurangkan stress/tekanan Saya membuat kerja seperti menyapu lantai dan Mengelap lantai sebagai menggantikan senaman Bersenam dapat mengekalkan tahap kecergasan serta penting untuk kesihatan jantung dan otak Senaman yang dilakukan sekurangkurangnya 20 minit 3 kali seminggu Saya sentiasa melakukan senaman atau beriadah jika ada masa terluang Saya melakukan aktiviti riadah atau senaman hanya pada hujung minggu sahaja

Saya melakukan senaman atau beriadah hanya memenatkan badan Senaman adalah satu pembaziran masa Saya hanya melakukan senaman jika ada ajakan dari rakan-rakan 3. Tabiat Merokok

1 Saya pernah mencuba-cuba untuk merokok Kebanyakkan ahli keluarga saya adalah perokok Kebanyakkan rakan saya adalah perokok Ibubapa tidak melarang saya untuk merokok Saya tidak merasakan merokok boleh merugikan diri sendiri Saya selalu merokok apabila bersama rakan-rakan Saya mula belajar merokok kerana ajakan rakan Merokok dapat memberikan kepuasan kepada saya Merokok tidak menganggu keselesaan orang di sekeliling saya Saya sedar tabiat merokok yang kerap boleh mendatangkan masalah kepada kesihatan

4. Stress/Tekanan

1 Saya berkongsi masalah dengan rakan-rakan dan ahli keluarga jika merasa tertekan Saya berjumpa dengan kaunselor dapat mengurangkan stress yang dihidapi Saya akan pergi bercuti bagi mengurangkan tekanan yang dihadapi Saya akan menjerit sekuat hati di tempat yang sunyi bagi mengurangkan tekanan yang dihadapi Apabila saya tertekan, saya akan pergi berhibur/menonton wayang/berkaraoke bersama rakanrakan Saya akan tidur sepanjang hari sekiranya merasa tertekan Saya sukar tidur malam jika merasa tertekan/stress Saya akan makan dalam jumlah yang banyak jika merasa tertekan Apabila saya merasa tertekan, saya hanya mendiamkan diri/duduk bersendirian Saya mengambil alkohol, dadah dan merokok bagi mengurangkan tekanan yang dihidapi