SURAT KETERANGAN

NOMOR : ...
Yang bertanda Tangan di bawah ini, saya :
Nama :.. Selaku Kepala Desa / Kelurahan ...Kecamatan .
Kabupaten Magelang, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Sebidang tanah yang terletak di :
Dusun

: ..

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten

: MAGELANG

Tercatat dalam Buku C Desa Nomor : .. , Persil : ... , Kelas : ...

Atas Nama : ..
Berbatasan dengan Tanah milik :
Utara : .. Selatan : .
Timur : .. Barat : .
Adalah tanah bekas Hak Adat.
2. Pemilik tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia, Umur : .. Tahun, bertempat tinggal
..
3. Tanah tersebut tidak menjadi perselisihan / sengketa dengan pemilik lain mengenai haknya dan batas

batasnya.
4. Tanah tersebut sampai saat ini belum bersertifikat.
5. Tanah tersebut dipergunakan untuk : .
Adapun riwayat pemilikan tanah tersebut adalah sebagai berikut:
1. Tanggal 24 - 9 1960 tercatat atas nama : .
2. Tanggal .. dibalik nama ke .
Berdasarkan sehingga
menjadi C Nomor
3. Tanggal .. dibalik nama ke .
Berdasarkan sehingga
menjadi C Nomor
4. Tanggal .. dibalik nama ke .
Berdasarkan sehingga
menjadi C Nomor
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat digunakan sebagai
lampiran untuk memperoleh Sertipikat Hak Tanah atas nama .
.., Tgl ...
KEPALA DESA ..

(..)

SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini, saya :
:
: Tahun
:
: . Desa .......................... Kecamatan ..................

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya memiliki sebidang tanah hak milik adat sebagaimana tercatat dalam C No
Persil Kelas Seluas ... m2 yang terletak di Dusun : ..........
Desa .. Kecamatan .Kabupaten Magelang
2. Bahwa tanah tersebut di atas seluruhnya / sebagian seluas : .. m2
dengan batas-batas :

Utara

: .........................................

Timur

: .........................................

Selatan

: .........................................

Barat

: ..........................................

3. Bahwa pada tahun .. telah saya hibahkan kepada :

Nama

Umur

Alamat

4. Bahwa tanah tersebut pada saat saya hibahkan tidak dalam sengketa, bukan merupakan jaminan
hutang dan bukan merupakan harta warisan yang belum terbagi.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk
diangkat sumpah bila diperlukan, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak yang berwenang.
Magelang , ...................................................
Yang menghibahkan,

Penerima hibah,

Materei Rp.6000

( ......................................... )
( ......................................... )
Saksi :

(
(

)
Mengetahui
Kepala Desa .....................

(.................................)

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini, saya :
:
: Tahun
:
: Desa ..Kecamatan

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

Dengan ini menyatakan :

5. Bahwa saya memiliki sebidang tanah hak milik adat sebgaimana tercatat dalam C No
Persil Kelas Seluas ... M2 yang terletak di Dusun : ..........
Desa .. Kecamatan .Kabupaten Magelang
6. Bahwa tanah tersebut di atas seluruhnya / sebagian seluas : .. m2
dengan batas-batas :

Utara

: .........................................

Timur

: .........................................

Selatan

: .........................................

Barat

: ..........................................

7. Bahwa pada tahun .. telah saya jual kepada :

Nama

Umur

Alamat

8. Bahwa tanah tersebut pada saat saya menjual tanah tersebut, tidak dalam sengketa, bukan
merupakan jaminan hutang dan bukan merupakan harta warisan yang belum terbagi.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk
diangkat sumpah bila diperlukan, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak yang berwenang.
Magelang , ...................................................
Penjual,

Pembeli,

Materei Rp.6000

( ......................................... )

( ......................................... )
Saksi :

(
Mengetahui
Kepala Desa .....................

(.................................)

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini, saya :
:
: Tahun
:
: Desa ..Kecamatan

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

Dengan ini menyatakan :

9. Bahwa saya memiliki sebidang tanah hak milik adat sebgaimana tercatat dalam C No
Persil Kelas Seluas ... M2 yang terletak di Dusun : ..........
Desa .. Kecamatan .Kabupaten Magelang
10. Bahwa tanah tersebut di atas seluruhnya / sebagian seluas : .. m2
dengan batas-batas :

Utara

: .........................................

Timur

: .........................................

Selatan

: .........................................

Barat

: ..........................................

11. Bahwa pada tahun .. telah saya jual kepada :

Nama

Umur

Alamat

12. Bahwa tanah tersebut pada saat saya menjual tanah tersebut, tidak dalam sengketa, bukan
merupakan jaminan hutang dan bukan merupakan harta warisan yang belum terbagi.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk
diangkat sumpah bila diperlukan, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak yang berwenang.
Magelang , ...................................................
Penjual,

Pembeli,

Materei Rp.6000

( ......................................... )

( ......................................... )
Saksi :

(
Mengetahui
Kepala Desa .....................

(.................................)

SURAT KETERANGAN / PERNYATAAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum ............................................................
dengan disaksikan oleh :
1.Nama
: ........................................
Umur : .......... Tahun
Pekerjaan
: ........................................
Alamat
: ................................................................................................................................
2.Nama
: ........................................
Umur : ........... Tahun
Pekerjaan
: ........................................
Alamat
: ........................................
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah jika diperlukan, bahwa : Almarhum
..............
................................................. tempat tinggal yang terakhir di *)Dsn. ................................ Desa
.....................Kecamatan .......................pada tanggal ........................... telah meninggal dunia, dan dari
perkawinan mendiang dengan suami / istri **) ..........................................................telah dilahirkan ...............
( ......................... ) orang anak yaitu :
1. ........................................... pekerjaan ................................... alamat : .....................................................
2. ............................................pekerjaan ................................... alamat : .....................................................
3. ........................................... pekerjaan ................................... alamat : .....................................................
4. ........................................... pekerjaan ................................... alamat : .....................................................
5. ........................................... pekerjaan ................................... alamat : .....................................................
6. ........................................... pekerjaan ................................... alamat : .....................................................
7. ........................................... pekerjaan ................................... alamat : ...................................................
8. ........................................... pekerjaan ................................... alamat : ...................................................
9. ........................................... pekerjaan ................................... alamat : ...................................................
bahwa anak tersebut yang masih hidup .............................................. orang.
Bahwa anak tersebut angka : ...................... telah meninggal dunia di *) .......................................................
pada tanggal ......................................... dan ketika hidupnya kawin dengan : ..............................................
dari perkawinan tersebut telah dilahirkan : ...................................... orang anak, yaitu :
1. ........................................... pekerjaan ................................... alamat : .....................................................
2. ........................................... pekerjaan ................................... alamat : .....................................................
3. ........................................... pekerjaan ................................... alamat : .....................................................
Demikian kami isteri / suami **) dan ke ............... ( ........................................ ) orang anak yang masih hidup
beserta ............................... cucu yang berasal dari anak ke ........................ yang telah meninggal dunia
merupakan ahli waris dari mendiang .......................................... dan selain dari pada yang tersebut diatas tidak
ada lagi ahli waris lainya .
Magelang , tgl ....................................
Para ahli waris tersebut :
1. Isteri / Suami **)
2. Anak ke
................................
3. Anak ke
4. Anak ke
..................................
5. Anak ke
6. Anak ke
................................
7. Anak ke
8. Cucu
.................................
9. Cucu

: ................................................... (1) .............................

: ...................................................

(2)

: ................................................... (3) ..................................

: ...................................................

(4)

: ................................................... (5) ..................................

: ...................................................

(6)

: ................................................... (7) ..................................

: ...................................................

(8)

: ................................................... (9) ................................

Saksi saksi

( ............................ )
Nomor : ...................., tgl. ............
Dikuatkan oleh kami,
Camat :

( .............................................. )

( ............................... )
Nomor : ....................., tgl. ..............................
Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,
Lurah /Kepala Desa :

( .................................. )

*)

: Ditulis alamat dengan lengkap

SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARIS

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini, kami para ahli waris dari almarhum /
almarhumah ..............., dengan ini menyatakan :
1. Bahwa almarhum / almarhumah .................................... telah meninggal dunia pada tahun
..................
di Desa ........................... Kecamatan .....Kabupaten .. dengan
meninggalkan ahli waris sbb :
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

NAMA

UMUR

PEKERJAAN

ALAMAT

2. Bahwa almarhum ...........................................selain meninggalkan ahli waris, juga meninggalkan

harta warisan berupa tanah yang terletak di dusun ........ Desa ................................
Kecamatan ............................. Kabupaten Magelang sebagaimana yang tercatat pada Letter C
No. Persil Kelas Luas m2.
3. Bahwa berdasarkan musyawarah semua ahli waris pada tahun .............. sepakat bahwa tanah
warisan tersebut menjadi bagian / Hak Sdr :
Seluas m2, dengan batas-batas :

Utara

: .........................................

Timur

: .........................................

Selatan

: .........................................

Barat

: ..........................................

4. Bahwa sejak saat ini segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi hak
dan kewajiban si penerima pembagian waris, termasuk memohon sertifikat atas namanya sendiri.
Demikian surat pernyatan ini kami buat dengan sebenar-benarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat
sumpah ) dan dipergunakan untuk melengkapi surat pernyataan yang bersangkutan guna mengajukan
permohonan sertifikat hak atas tanah.
Magelang tgl ...........................................
Yang membuat pernyataan / Para Ahli Waris
SAKSI - SAKSI :

NAMA
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

( ................................... )

( ..................................... )

TANDA TANGAN

....................................... ( ..................................)
....................................... ( ..................................)
....................................... ( ..................................)
....................................... ( ..................................)
....................................... ( ..................................)
........................................( ..................................)
(...)
(...)
(...)

Mengetahui:
Kepala Desa ..