Alzheimer

I now begin the journey that will lead me into the sunset of my life Ronald Reagan

Zullies Ikawati's Lecture Notes

1/2/2009

Pendahuluan
A 73-year-old woman prepares a chicken for dinner. Family members discover hours later that she had placed it in the washing machine to bake.
A 69-year-old woman does not recognize her husband when he returns from the grocery store. She accuses him of stealing her car and calls the police.
2
Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

Epidemiologi
Thn 2000: Kurang lebih 4 juta orang Amerika menderita Alzheimer Thn 2050 : diperkirakan 7,5 - 14 juta orang mengidap Alzheimer Biasanya terjadi di atas umur 60 tahun, dan meningkat dengan bertambahnya usia Kejadian pada wanita 2x lebih banyak dari pria 3% wanita/pria berumur 65-74 mengidap Alzheimer Presentase meningkat menjadi 50% pada usia 85 thn ke atas Survival rate : 3 20 tahun Indonesia ? Belum ada angka pasti, ada dugaan meningkat dengan makin meningkatnya angka harapan hidup
3
Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

Takrif dan pengertian

Alzheimer Disease: suatu sindrom demensia yang ditandai dgn penurunan ingatan dan kemampuan kognitif pasien secara progresif
Dr. Alois Alzheimer

In 1906, Dr. Alzheimer noticed changes in the brain tissue of a woman who had died of an unusual mental illness. He found abnormal clumps (now called amyloid plaques) and tangled bundles of fibers (now called neurofibrillary tangles). Today, these plaques and tangles in the brain are considered hallmarks of AD.
4
Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

Etiologi
Belum diketahui secara pasti Kemungkinan faktor genetik dan lingkungan sedang diteliti (gen itu ApoE atau -secretase) Faktor resiko Usia Riwayat keluarga Abnormalitas pada gen ApolipoproteinE (ApoE) terutama pada ras Kaukasian
5
Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

Patogenesis
Pasien umumnya mengalami atrofi kortikal dan berkurangnya neuron secara signifikan, terutama saraf kolinergik Kerusakan saraf kolinergik terjadi terutama pada daerah limbik otak (terlibat dlm emosi) dan korteks (terlibat dlm memori dan pusat pikiran/advanced reasoning center) terjadi penurunan jumlah enzim kolin asetiltransferase di korteks serebral dan hippocampus penurunan sintesis asetilkolin di otak
6
Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

Lanjutan
di otaknya juga dijumpai lesi yang disebut senile (amyloid) plaques dan neurofibrillary tangles, yang terpusat pada daerah yang sama di mana terjadi defisit kolinergik plak tsb berisi deposit protein yang disebut -amyloid Amyloid = istilah umum untuk fragment protein yang diproduksi tubuh secara normal. Beta-amyloid = fragment protein yang terpotong dari suatu protein yang disebut amyloid precursor protein (APP), yang dikatalisis oleh -secretase Pada otak orang sehat, fragmen protein ini akan terdegradasi dan tereliminasi.
7
Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

lanjutan
-amyloid sendiri juga dijumpai pada geriatri yang normal, tetapi tidak terkonsentrasi pada cortex atau sistem limbik Pada pasien Alzheimer, fragmen ini terakumulasi membentuk plak yang keras dan tidak larut -amyloid membentuk plak karena berikatan dengan suatu protein yang disebut apolipoprotein E4 (ApoE4) menjadi insoluble Karena itu, ApoE4 terlibat dalam patofisiologi Alzheimer disease

Zullies Ikawati's Lecture Notes

1/2/2009

Neurofibrillary tangles ? Terdiri dari dua serabut terpilin yang tidak larut, yang terdapat pada sel-sel otak Serabut2 ini terutama terdiri suatu protein yang disebut tau, yang membentuk bagian dari suatu microtubulus Pada penderita Alzheimer's, protein tau ini menjadi tidak normal dan menyebabkan struktur mikrotubulus menjadi rusak . Microtubule ? berfungsi membantu transport nutrien dan substansi penting lainnya dari satu bagian sel saraf ke bagian lainnya

Zullies Ikawati's Lecture Notes

1/2/2009

10

Zullies Ikawati's Lecture Notes

1/2/2009

11

Zullies Ikawati's Lecture Notes

1/2/2009

Volume of Hippocampus and Rate of Shrinkage Predicts Crossover from MCI to AD

Percent Annual Decline in Hippocampal Volume
4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Control MCI AD

Normal, 75 years old

Stable Decliner

Alzheimers disease, 75 years old

12 De Leon MJ, 1999
Zullies Ikawati's Lecture Notes

Jack CR, et al, Neurology 55: 484-489, 2000

1/2/2009

PET Imaging of Amyloid Deposits in Alzheimers Disease vs Normal Controls

PET imaging with a novel tracer, Pittsburgh Compound-B (PIB), can provide quantitative information on amyloid deposits in living subjects.
Source: Klunk, et al. Ann Neurol 2004: 55:306-319.

13

Zullies Ikawati's Lecture Notes

1/2/2009

Gejala dan tanda

Penyakit ini menyebabkan penurunan kemampuan intelektual penderita secara progresif yang mempengaruhi fungsi sosialnya, meliputi: penurunan ingatan jangka pendek atau kemampuan belajar atau menyimpan informasi penurunan kemampuan berbahasa kesulitan menemukan kata atau kesulitan memahami pertanyaan atau petunjuk ketidakmampuan menggambar atau mengenal gambar dua-tiga dimensi, dll. Sayangnya banyak pasien atau keluarganya menganggap ini gejala normal akibat bertambahnya usia, sehingga tidak segera menemui dokter Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009 14

Katagori gejala pada Alzheimer

Defisit Kognitif Memory loss: susah mengingat, agnosia, kehilangan barang Dysphasia: Anomia (susah mengingat nama benda atau orang), aphasia Dyspraxia/apraxia Gejala psikiatrik non-kognitif Depresi Gejala psikotik: halusinasi, delusi, curiga

Gangguan nonpsikotik yang merusak: Agresif (fisik maupun verbal), Disorientation: waktu, tempat, tidak mengenal keluarga, teman, diri sendiri hiperreaktif, tidak kooperatif, menentang, melakukan kegiatan berulang-ulang Tidak bisa menghitung Impaired judgment & problem solving skills
15
Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

Diagnosis
Ada beberapa kriteria untuk menyatakan diagnosis Alzheimer : dementia rating scale, test lab, test neuropsikologi, dll. Setelah itu, stage penyakit dan perkembangannya dapat diukur menggunakan GDS (Global Deterioration Scale), atau Mini-Mental State Examination, dll.

16

Zullies Ikawati's Lecture Notes

1/2/2009

17

Zullies Ikawati's Lecture Notes

1/2/2009

Tahapan penurunan kognitif menurut GDS Stage

Stage 1 Stage 2 Stage 3

Level
Normal Pelupa Early confusion Late confusion (early AD) Early dementia (moderate AD) Middle dementia (moderately severe AD) Late 18 dementia

Deskripsi
Tidak ada perubahan fungsi kognitif Mengeluh kehilangan sesuatu atau lupa nama teman, ttp tdk mempengaruhi pekerjaan dan fungsi sosial. Umumnya mrpk bagian dari proses penuaan yg normal Ada penurunan kognisi yang menyebabkan gangguan fungsi sosial dan kerja. Anomia, kesulitan mengingat kata yang tepat dlm percakapan, dan sulit mengingat. Pasien mulai sering bingung/anxiety Pasien tdk bisa lagi mengatur keuangan atau aktivitas rumahtangga, sulit mengingat peristiwa yg baru terjadi, mulai meninggalkan tugas yang sulit, tetapi biasanya masih menyangkal punya masalah memori Pasien tidak bisa lagi bertahan tanpa bantuan orang lain. Sering terjadi disorientasi (waktu, tempat), sulit memilih pakaian, lupa kejadian masa lalu. Tetapi pasien umumnya masih menyangkal punya masalah , hanya biasanya jadi curigaan atau mudah depresi Pasien butuh bantuan untuk kegiatan sehari-hari (mandi, berpakaian, toileting), lupa nama keluarga, sulit menghitung mundur dari angka 10. Mulai muncul gejala agitasi, paranoid, dan delusion Pasien tidak bisa bicara jelas (mgkn cuma bergumam atau teriak), tidak bisa jalan, Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009 atau makan sendiri. Inkontinensi urin dan feses. Kesadaran bisa berkurang dan akhirnya koma.

Stage 4

Stage 5

Stage 6

Stage 7

Sasaran terapi
fungsi-fungsi normal pasien perkembangan penyakit, gangguan/kelakuan yang tidak diinginkan

19

Zullies Ikawati's Lecture Notes

1/2/2009

Tujuan terapi
Memelihara fungsi-fungsi pasien selama mungkin, menunda perkembangan penyakit, dan mengontrol gangguan/kelakuan yang tidak diinginkan

20

Zullies Ikawati's Lecture Notes

1/2/2009

Strategi terapi
Non farmakologi Terapi non-farmakologi melibatkan pasien, keluarga, atau pengasuh khusus untuk mensupport, menghadapi dan memahami kondisi pasien Farmakologi Terapi untuk mengatasi gejala penurunan kognisi atau menunda progresivitas penyakit Terapi simptomatik
21
Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

Alzheimers Disease Prevention Initiative

Primary Prevention Secondary Prevention Treatment

Normal
No Disease, No Symptoms

Presymptomatic AD
Early Brain Changes, No Symptoms

Mild Cognitive Impairment

Mild Memory Loss

AD
Mild, Moderate and Severe Impairment
1/2/2009

Disease Progression
22
Zullies Ikawati's Lecture Notes

Risk of Developing Alzheimers Disease in Persons with MCI

Survival curve of persons characterized as having a mild cognitive impairment for 6 years. Approximately 80% have converted to dementia during this time. Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009 23
Peterson RC, et al., Arch Neurol. 58:1985-1992, 2001.

Terapi menunda progresivitas penyakit

inhibitor kolinesterase meningkatkan kadar asetilkolin takrin, donepezil, rivastigmin, galantamin Antagonis reseptor NMDA : Memantine antioksidan memperlambat progresivitas penyakit selegilin (MAO inhibitor) Vit E,

alternatif terapi : ekstrak gingko biloba neuroprotektif mengurangi kerapuhan kapiler, efek antioksidan, dan menghambat agregasi platelet masih perlu evidence yang lebih banyak
24
Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

25

Zullies Ikawati's Lecture Notes

1/2/2009

Pasien didiagnosa AD

Algoritma terapi AD

Evaluasi adanya penyakit lain dan obat yang mempengaruhi kognisi Jika tidak ada gangguan psikiatrik

Moderate-severe ChE inhibitor, memantin, Atau kombinasi ChEI dan memantin + vit E

Mild ChE inhibitor atau Memantin + Vit E MMSE memburuk (penurunan 4 poin per tahun) Berikan alternatif ChE inhibitor atau memantin + Vit E
Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

MMSE stabil (penurunan < 4 poin per tahun) Teruskan regimen pengobatan
26

Issue khusus penggunaan ChE inhibitor

ChE inhibitor merupakan terapi standar untuk Alzheimer Tetapi, ada sebagian pasien yang tidak berespon baik terhadap suatu ChE inhibitor, atau mengalami masalah safety/tolerability perlu switching medication konsep ini sedang dikembangkan Contoh : donepezil rivastigmine Sebuah studi: 50 % pasien yang tdk responsif thd donepezil ternyata berespon baik terhadap rivastigmine Ada beberapa kemungkinan untuk switching : Donepezil ke rivastigmine Donepezil ke galantamin Rivastigmin ke galantamine Tetapi yang sudah banyak diteliti dan dipublikasikan tentang guidelinenya adalah switching ke rivastigmin
27
Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

28

Zullies Ikawati's Lecture Notes

1/2/2009

Terapi simptomatik
pada tahap tertentu, penderita sering disertai gejala depresi, seperti gelisah, pelupa, dan insomnia antidepresan (SSRI,TCA) insomnia sedatif perlu hipnotik, atau antidepresan yang bersifat

delusion curiga, menduga-duga yang salah, paranoid antipsikotik (dicari yang paling kurang efek sampingnya) atipikal (klozapin, quetiapin, risperidon)
29
Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

AD dg gejala psikiatrik dan perilaku

Asesmen psikiatrik Amati komorbiditas medis Amati potensi efek samping penggunaan obat Intervensi lingkungan dan psikososial Depresi Psikosis Olanzapin atau risperidon alternatif Quetiapin Haloperidol Agitasi lainnya Olanzapin atau risperidon alternatif Citalopram atau karbamazepin Oksazepam, buspiron, 1/2/2009 trazodon, atau selegilin

Citalopram atau sertralin alternatif Fluoksetin, aproksetin, Venlafaksin atau mirtazapin

30

Zullies Ikawati's Lecture Notes

31

Zullies Ikawati's Lecture Notes

1/2/2009

Pemantauan
Pemantauan perlu dilakukan secara periodik untuk memantau kemampuan fungsional pasien (kognisi dan memori), dan gejala psikiatrik yang muncul dapat digunakan beberapa alat ukur seperti Mini-Mental State Examination, atau yang lain

32

Zullies Ikawati's Lecture Notes

1/2/2009