Preseptor : dr. Pramusinto, Sp.

THT-KL

Shela Mareta 0710041

VERTIGO

Keseimbangan Tubuh

Sistem Vestibuler

Rangsangan proprioseptif

KESEIMBANGAN TUBUH

Penglihatan

Sistem Saraf pusat

ANATOMI TELINGA DALAM

Terletak di dalam pars petrosus os temporalis

LABYRINTHUS OSSEUS

LABYRINTHUS MEMBRANACEUS

Terbentuk oleh tulang, berisi perilymph Berfungsi menunjang labyrinthus membranaceus Terdiri dari : Cochlea Vestibulum 3 canalis semicircularis (anterior, lateral, dan posterior)

Berisi endolymph Berfungsi sebagai penunjang organ sensoris

Terdiri dari: Labyrinthus cochlearis Utriculus dan sacculus 3 ductus semicircularis

STRUKTUR TELINGA DALAM (APPARATUS VESTIBULARIS)

ANATOMI TELINGA DALAM

Vaskularisasi Struktur Telinga Dalam :

Labyrinthus
Arteri

osseus diperdarahi oleh :

maksilaris cabang anterior timpani Arteri auricularis posterior cabang stylomastoid Arteri meningea media cabang petrosus

ANATOMI TELINGA DALAM

Vaskularisasi Struktur Telinga Dalam :

Labyrinthus

membranaceus diperdarahi oleh :

Labyrinthine

artery cabang dari arteri basilaris atau cabang dari arteri serebralis antero-inferior

STRUKTUR TELINGA DALAM (APPARATUS VESTIBULARIS)

LABIRIN VESTIBULARIS

Labirin statis (gb.4)

Makula yang terletak pada permukaan dalam utrikulus dan sakulus

Labirin kinetik (gb.2)

Ampulla(krista ampularis) pada 3 canalis semisirkularis

PROSES KESEIMBANGAN

Gerakan kepala perpindahan endolimfa(labirin) dan silia sel rambut menekuk permeabilitas membran sel berubah ion kalsium masuk sel proses depolarisasi pelepasan transmiter eksitator meneruskan impuls sensoris aferen ke pusat keseimbangan di otak Memberi informasi perubahan posisi tubuh akibat percepatan linier

VERTIGO

VERTIGO
Perasaan Berputar Pusing tujuh keliling (betawi), oyong (jawa), lieur (sunda) Merupakan suatu gejala

VERTIGO
Berdasarkan kejadian: Vertigo spontan timbul tanpa pemberian rangsangan (penyakit meniere) Vertigo posisi timbul disebabkan perubahan posisi kepala Vertigo kalori timbul saat tes kalori

PATOFISIOLOGI

Teori cupolithiasis (Schucknecht) :

Adanya

suatu partikel asing yang menempel pada cupula partikel tersebut menambah beban cupula sehingga cupula tidak dapat bertahan pada posisi tegak timbul gejala berupa nystagmus, dan sensasi berputar
canalith dalam endolimfe yang menyebabkan perangsangan saraf abnormal sensasi berputar

Teori Canalithiasis :
Adanya

GEJALA KLINIS

Pasien dengan vertigo akan mengeluhkan ruangan di sekitarnya berputar; adapun gejala lain yang dapat dikeluhkan :
Mual

dan muntah Keringat dingin Nystagmus (+) Gangguan penglihatan Gangguan pendengaran tinitus Gangguan keseimbangan mudah jatuh

DASAR DIAGNOSIS
Berdasarkan : Anamnesis
Keluhan vertigo: Kapan dimulai Sudah berapa kali serangan Intensitas makin berat (tumor N.VIII) atau menjadi lebih ringan (meniere) Ada fluktuasi pendengaran saat serangan Ada bising (tinnitus)

DIAGNOSIS

Tanyakan riwayat penyakit lainnya:

Trauma

kepala Riwayat pengobatan terhadap penyakit tertentu (TB) Hipertensi Hipotensi Diabetes Otitis media Penyakit kardiovaskuler

PEMERIKSAAN FISIK

Cara berjalan pasien (gait) diamati sejak memasuki ruangan pemeriksaan Pemeriksaan tanda vital

Terutama tekanan darah pada saat posisi supinasi (berbaring) dan pada saat berdiri mengevaluasi ada tidaknya hipertensi postural Dengan otoscope : melihat ada tidaknya tanda tanda infeksi pada telinga Tes bisik Tes garpu tala

Pemeriksaan telinga :

Pemeriksaan fungsi pendengaran :

PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN

Pemeriksaan sederhana:

Uji romberg Uji berjalan (stepping test)

Uji Romberg

Pemeriksaan secara obyektif:

Posturografi/Moving platform posturography (MVP) ENG (elektronistamografi)

MVP

UJI ROMBERG
Berdiri, lengan dilipat didada, mata ditutup, dapat dipertajam atau sharp romberg dengan memposisikan kaki tandem belakang , lengan dilipat di dada, mata tertutup. Pada orang normal berdiri > 30 detik

UJI BERJALAN (STEPPING TEST)

Berjalan di tempat 50 langkah, bila tempat berubah melebihi jarak 1 m, dan badan berputar >30 derajat gangguan keseimbangan

POSTUROGRAFI
Menilai secara objektif dan kuantitatif kemampuan keseimbangan postural seseorg. Input visual diganggu menutup mata dan input proprioseptif dihilangkan bediri di atas alas tumpuan yg tidak stabil Gangguan keseimbangan bila ayun tubuh berlebihan, melangkah atau sampai jatuh, perlu berpegangan

teknik: ada 4: 1. berdiri di atas alas dengan mata membuka, memandang titik tertentu. (ketiga input sensorik bekerjasama) 2. berdiri di atas alas dengan mata tertutup (input visual diganggu) 3. berdiri di atas alas busa 10 cm dengan mata terbuka, memandang titik tertentu (input propioseptif diganggu) 4. berdiri tenang di atas alas busa 10 cm dengan mata tertutup (kedua input diganggu)

ENG (ELEKTRONISTAGMOGRAFI)
Memonitor gerakan bola mata Prinsip: kornea bermuatan +, mengimbas kulit sekitar bola mata. Cara: Elektroda diletakkan di kantus lateral mata ka & ki. Kekuatan muatan kornea mata ka & ki direkam. Rekaman disalurkan pada galvanometer. Hasilnya: muatan kornea mata ka&ki sama galvanometer menunjukkan angka 0 (ditengah)

Bila mata bergerak ke ka elektroda ka bertambah muatannya Bila elektroda ki << jarum galvanometer bergerak ke 1 arah Kesimpulan: jarum galvanometer bergerak sesuai dengan gerak bola mata Bila gerak jarum diperkuat mampu menggerakkan sebuah tuas gerakan tuas membentuk grafik pada kertas ENG

ENG

PENATALAKSANAAN
Obat-Obatan Vestibular Supressants
Anticholinergics Antihistamines Benzodiazepines Antiemetics

NISTAGMUS
Gerak bola mata bolak-balik Merupakan parameter yang akurat untuk menentukan aktivitas sistem vestibuler Terdiri dari: 2 fase: lambat dan cepat Lambat: reaksi sistem vestibuler Cepat: reaksi kompensasinya Nistagmus dan vertigo adalah gejala yg timbul dari 1 sumber, meskipun tidak selalu bersama

`
Tanda yang kita ketahui 1. Nistagmus spontan 2. Nistagmus posisi 3. Nistagmus kalori Kelainan sentral Kelainan perifer

Vertikal

Horizontal/ rotatoar Ada kelelahan paresis

Tidak ada kelelahan Normal/ preponderance

Kelainan perifer: tes gliserin, tes fistula, tes posisi

TES GLISERIN
Tes gliserin: hidrops endolimfa pada Meniere Cara: diberi minum gliserin 1,2 ml/kgBB setelah tes kalori dan audiogram 2 jam kemudian tes kalori dan audiogram hasil bandingkan dengan pemeriksaan pertama perbedaan bermakna bila hasil ENG 7 drjt/ detik lebih baik,; audiogram selisih 10 dB lebih baikhidrops endolimfa

TES FISTULA
Hubungan antara telinga tengah dan dalam Cara: memberikan tekanan udara pada liang telinga tengahnistagmusfistel

TES NISTAGMUS POSISI

Menentukan adanya debris atau pengaruh putaran leher

TES KOBRAK
Pasien tidur terlentang, kepala fleksi 30 drjt atau duduk dengan kepala ekstensi 60 drjt Alat: semprit 5 atau 10 ml, ujung jarum disambung kateter Perangsangan dilakukan dengan mengalirkan air es (10 drjt C) sebanyak 5ml selama 20 detik Nilai dihitung sejak mulai air dialirkan sampai nistagmus berhenti Normal: 120-150 detik. Jika <120 paresis

TES KALORI BITERMAL

2 macam air: dingin & panas Air dingin: 30 drjt C; Air panas: 44 drjt C Cara: volume air dialirkan ke dalam liang telinga masing2 250 ml dalam 40 detik setelah dialirkan, dicatat lama nistagmus yg timbul, Setelah telinga kiri diperiksa dengan air dingin, diperiksa telinga kanan dengan air dingin juga Begitu juga dengan air panas

Setiap pemeriksaan 1 telinga, pasien diistirahatkan selama 5 menit (untuk menghilangkan pusingnya) Dalam rumus ini dihitung selisih waktu nistagmus kiri dan kanan Bila <40 detik kedua fx vestibuler seimbang Bila >40 detik yang mempunyai waktu nistagmus lebih kecil mengalami paresis kanal

VERTIGO PERIFER DAN VERTIGO SENTRAL

Episode mild/ moderate Onset gejala tiba2 Ketidakseimbangan mild/moderate Mual, muntah berat Gejala auditori umum Gejala neurologi jarang Perubahan mental infrequent

Kronik dan tidak ada perbaikan Onset bertahap Ketidakseimbangan berat Mual muntah bervariasi Gejala auditori jarang Gejala neurologi umum Perubahan mental kadang2 Kompensasi lambat

PENYAKIT DENGAN GEJALA VERTIGO

PENYAKIT MENIERE
Definisi Suatu sindrom yang terdiri dari vertigo, tinitus dan tuli sensorineural.

ETIOLOGI PENYAKIT MENIERE

Belum diketahui pasti Berhubungan dengan penambahan volume endolimfa akibat gangguan biokimia pada membran labirin

PATOFISIOLOGI MENIERE

Hidrops endolimfa pada koklea dan vestibulum Disebabkan oleh:

Meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung arteri Berkurangnya tekanan osmotik di dalam kapiler Meningkatnya tekanan osmotik ruang ekstrakapiler Jalan keluar sakus tersumbat penimbunan cairan endolymph

NORMAL MEMBRANOUS LABYRINTH

DILATED MEMBRANOUS LABYRINTH IN MENIERE'S DISEASE (HYDROPS)

PATOLOGI MENIERE

TRIAS SINDROME MENIERE

Vertigo Tinitus Tuli sensorineural terutama nada rendah

DIAGNOSIS MENIERE

Kriteria Diagnosis:
Vertigo

hilang timbul Fluktuasi gangguan pendengan berupa tuli sensorineural Tinitus Tes Glycerin adanya hidrops; prognosis pasca operatif pembuatan shunt

PENGOBATAN MENIERE

Simptomatik

Sedatif Anti emetik Obat vasodilator perifer me< tekanan hidrops endolimfe Operasi (pembuatan Shunt) menyalurkan tekanan endolimfe ke tempat lain Obat Anti iskemia alternatif Obat neurotonik menguatkan syaraf

Atasi penyebab

TTG (Trans Tympanic Gentamycin)

Mengurangi/menghilangkan fungsi vestibular dari 1 telinga

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : dubia ad malam

VERTIGO POSISI PAROKSISMAL JINAK (VPPJ)

Definisi:

Gangguan keseimbangan perifer berupa vertigo yang datang tiba-tiba pada perubahan posisi kepala. Merupakan penyakit degeneratif idiopatik Sering akibat trauma kepala Lainnya: akibat virus
Dewasa muda dan usia lanjut

Etiologi

Insidensi

DIAGNOSIS
Tindakan provokasi dan menilai timbulnya nistagmus pada posisi tersebut. 3 jenis perasat provokasi : Perasat Dix Hallpike Perasat Side Lying (untuk VPPJ kanal anterior dan posterior) Perasat Roll Dix Hallpike (Untuk kanal horizontal)

PERASAT DIX HALLPIKE

Perasat yang paling sering digunakan, karena posisi kepala sangat sempurna untuk Canalith Repositioning Treatment

Terdiri dari 2 gerakan Perasat DH kanan pd bidang kanal ant kiri, dan kanal post kanan, dan perasat DH kiri pada biang post. Kiri. Untuk melakukan perasat DH ka duduk tegak, kepala menoleh 45 derajat ke kanan dengan cepat dibaringkan dgn kepala tetap miring ke kanan sampai kepala menggantung 20-30 derajat pada ujung meja pemeriksaan

Tunggu 40 detik sampai respon abnormal timbul Penilaian respon pada monitor dilakukan krg lebih 1 menit atau sampai respon menghilang Pem. Ini dapat dilanjutkan dengan canalith repositioning treatment (CRT) Bila tidak ada respon abN / tidak diikuti dgn CRT perlahan2 didudukkan kembali, lanjutkan dgn DH kiri

PERASAT SIDELYING

Tujuan : menilai VPPJ pada canal posterior dan anterior

Terdiri dari 2 gerakan Perasat SL kanan menempatkan kepala pada posisi dmn kanalis ant kiri atau kanalis post kanan pada bidang tegak lurus garis horizontal dengan kanal post pada posisi paling bawah. Perasat SL kiri menempatkan kepala pd posisi dmn kanalis ant. Kanan dan kanalis post. Kiri pada bidang tegak lurus garis horizontal dengan kanal post pada posisi paling bawah

Pasien duduk dengan kaki menggantung di tepi meja. Kepala ditegakkan ke sisi kanan. Tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal. Pasien kembali ke posisi duduk untuk dilakukan perasat SL kiri, pasien secara cepat dijatuhkkan ke posisi kiri dengan kepala ditolehkan 45 derajat ke kanan. Tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal Respon abnormal: pada org N nistagmus timbul pada gerakan provokasi ke belakang. Saat gerakan selesai tidak tampak lagi nistagmus

Pada pasien VPPJ, setelah provokasi, nistagmus timbul lambat lbh krg 40 detik. Kemudian menghilang krg dr 1 menit, bila sebabnya kanalitiasis. Jika pada kupulolithiasis, nistagmus >1 menit. Biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersama dengan nistagmus.

DIAGNOSIS

Identifikasi Jenis kanal yang terlibat dengan mencatat arah fase cepat nistagmus yang abnormal dengan mata pasien lurus ke depan

Fase cepat ke atas, berputar ke kanan VPPJ pada kanalis posterior kanan Fase cepat ke atas, berputar ke kiri VPPJ kanalis posterior kiri Fase cepat ke bawah, berputar ke kanan VPPJ kanalis anterior kanan Fase Cepat ke bawah, berputar ke kiri VPPJ kanalis anterior kiri

PENATALAKSANAN

3 macam Perasat Penanggulangan VPPJ

CRT

(Canalith Repositioning Treatment) Perasat Liberatory Latihan Brandt-Daroff (30 detik per posisi, 5 repetisi, 3 x sehari)

Liberatory kanan

Latihan Brandt-Daroff

Pengobatan yang khusus untuk nystagmus posisi paroksismal tipe jinak yang diduga penyebabnya adalah debris yaitu sisa utriculus yang terlepas & menempel pada cupula KSS posterior atau terapung dalam canal Cara : menempelkan vibrator yang dapat menggetarkan kepala & menyebabkan kotoran terlepas & hancur tidak mengganggu lagi

CRT (CANALITH REPOSITIONING TREATMENT)

CRT sebaiknya segera dilakukan setelah perasat Dix Hallpike menimbulkan respon abnormal Dapat mengidentifikasikan adanya canallithiasis pada kanal anterior / posterior dari telinga terbawah

Px tidak kembali ke posisi duduk, kepala px dirotasikan dengan tujuan mendorong canalith keluar dari canalis semisircularis menuju ke utrikulus, tempat dimana canalith tidak lagi menimbulkan gejala Bila canalis posterior kanan yang terlibat maka harus dilakukan tindakan CRT kanan

Perasat dimulai pada posisi Dix Hallpike yang menimbulkan respon abnormal dengan cara kepala ditahan pada posisi tersebut selama 1-2 menit kepala direndahkan & dipuar secara perlahan ke kiri & dipertahankan selama beberapa saat badan px dimiringkan dgn kepala tetap dipertahankan pada posisi menghadap ke kiri dengan sudut 45 kepala menghadap ke bawah melihat lantai

Akhirnya px kembali ke posisi duduk dengan kepala menghadap ke depan. Setelah terapi ini px dilengkapi dengan penahan leher & disarankan untuk tidak menunduk, berbaring, membungkukan badan selama 1 hari Px harus tidur pada posisi duduk & harus tidur pada posisi sehat u/ 5 hari

Perasat yang sama dapat digunakan pada px dengan canalithiasis pada kanal anterior kanan Px dengan canalith pada canal anterior kiri & canal posterior, CRT kiri merupakan metode yang dapat digunakan, dimulai dengan kepala menggantung ke kiri dan membalikan tubuh ke kanan sebelum duduk

PENATALAKSANAAN

Terapi Operatif
Posterior

canal Pluging

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam

NEURITIS VESTIBULAR
Penyebab pastinya belum diketahui secara jelas diduga akibat virus Penderita dapat mengeluh adanya pusing yang berat yang disertai mual dan muntah yang dapat menetap hingga beberapa minggu Gejala gejala lain :

Tidak mampu berdiri atau berjalan Dapat mengalami dehidrasi

Penderita perlu dirawat

Terapi : obat simtomatik obat neurotonik obat antivirus latihan/rehabilitasi * Rehabilitasi penting! : sangat menolong sistem vestibuler

LABIRINTITIS
Suatu peradangan yang melibatkan mekanisme telinga dalam Dapat bersifat akut, kronik serta toksik atau supuratif Penyebabnya diduga oleh infeksi virus CMV, mumps Dapat menyebabkan gangguan vestibular dan fungsi pendengaran yang cukup tinggi

CEREBELLOPONTINE ANGLE (CPA) TUMOR

Merupakan suatu kelompok tumor pada CPA Kebanyakan kasus tumor CPA adalah vestibular schwannoma (acoustic schwannoma) Gejala / sign :

Unilateral hearing loss Unilateral tinnitus Rasa penuh dalam telinga Hipestesi facial Penurunan reflek kornea

Diagnosis :
Tes

audiometeri MRI gold standar

Penatalaknsanaan :
Bedah

TERIMA KASIH

DAFTAR PUSTAKA
Efiaty Arsyad, dkk. 2007. Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Jakarta: Balai Penerbit FKUI Timothy C. Hain, MD.2004. INFORMATION ABOUT DIZZINESS, ATAXIA AND HEARING DISORDERS. http://www.tchain.com/otoneurology/disorder s/index.html. 10 mei 2010