FORMULIR PENDAFTARAN

PENGURUS BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

PERIODE 2012 2013

Foto

Identitas Diri :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Nama Lengkap Nama Panggilan Tempat, Tgl Lahir Alamat Rumah No Telp. Rumah No. HP Email Website Facebook Skype Yahoo Messenger Cita cita Motto Lisa Yuniarti Cha Palembang, 6 Juni 1993 Jalan Tribrata nomor 790 rt 13 rw 04 0711-371270 0878 97410907 lisayuniarti93@yahoo.com Lisa Yuniarti / lisayuniarti1994@yahoo.com Lisayuniarti Menteri Kesehatan dan Dosen Saya bukanlah yang terbaik namun saya akan melakukan yang terbaik. 14 Kata Mutiara Efisienkan diri maka kesuksesan akan mengikuti kita.

A. Riwayat Pendidikan : B.1. Formal

No 1 2 3 4 5 Nama Sekolah TK Putra III Lahat SD Negeri 179 Palembang SMP Negeri 3 Palembang SMA Negeri 3 Palembang Tahun 1999 2004 2007 2010

B.2. Non-Formal
No 1 2 3 4 5 Nama Pendidikan Global English Course LBB LIA Bimbingan belajar GSC Gloria English Course Bimbingan belajar Nurul Fikri Tahun 2008 2009 2010 2011 2011

B. Riwayat Prestasi C.1. Akademik

No 1 2 3 4 5 Title Juara 1 Bimbel Sempoa Juara 1 SMP Juara 2 SMA Tahun 2004 2006-2007 2009

C.2. Non-Akademik
No 1 2 3 4 5 Title Best dress top kalender Paskibraka Provinsi Sumatera Selatan Putri Favorit SMA Negeri 3 Palembang Terbaik Favorit Putri Samba Bina Husada 6 Terbaik peserta pelatihan kepenulisan FLP Tahun 2006 2008 2009 2010 2010

C. Riwayat Organisasi :
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nama Organisasi PERBASMANTA SSO3 PASMANTA PAPI SMANTA Crew An-Najm Anec FLP (Forum Lingkar Pena) PPI (Purna Paskibraka Indonesia) Jabatan Sekertaris Anggota Ketua Pemilat Anggota Anggota Anggota Anggota div kepenulisan Anggota bid SDM Tahun 2008 2008 2009-2010 2009-2010 2011 2011 2011-2012 2011-2015

Dengan ini, saya menyatakan bahwa data yang saya isikan diatas adalah benar. Dan saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran data diatas. 2012 Pendaftar,

(LISA YUNIARTI)

** Form diketik dan di print, lalu disatukan dengan Essay dan dikumpulkan ke: Fadel Fikri Suharto M. Habibi Nst. M. Anugrah Yusro (PDU Reg10) (PDU Reg10) (PDU Reg10) Ria Nur Rachmawaty Yola Febriyanti Dwika Putri Mentari (PDU Reg10) (PDU Non Reg10) (PDU Non Reg10)

Dari tanggal 27 Februari 2012 29 Februari 2012