KoperasiSiswaBangsa

SampoernaStrategicSquare,NorthTower,27thFloor
Jl.JenderalSudirmanKav.45,Jakarta12930,Indonesia
Telpon:+62215772340/Fax:+62215772341

FORMULIRPENDAFTARANDANASISWABANGSA

Isilahbagian____denganinformasiyangdiminta,danbagian dengantandacentang(v)
Formuliriniharusdiisisecaralengkapdanjelas,baikdengancaradiketikataupuntulisantangandengan
menggunakantintahitamdanhurufcetak
FormuliriniharusdiisidengansepengetahuanOrangTua/Wali,danditandatanganiolehPendaftarsertaoleh
OrangTua/Wali
SertakandokumendokumenpendukungyangdisyaratkandalambagianInformasiUmum

I.

DATAPENDAFTAR

1.
2.
3.
4.

Nama:_________________________________________________________________________________

NomorKTP:_____________________________________________________________________________

Tempat,TanggalLahir:____________________________________________________________________

Alamat:________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5.

AlamatEmail:___________________________________________________________________________

6. NomorTelpon/HandPhone:________________________________________________________________

7. PerguruanTinggidanJurusanyangDiminati:____________________________________________________

8. TerdaftardiSemesterke(jikasudahterdaftar):__________________________________________________

9. CantumkanbesaranbiayapendidikanpertahundiperguruantinggiyangAndaminati

(jikatahu):________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

10. Riwayatbantuanpendidikanyangpernahditerima:
ApakahAndapernahmenerimabeasiswa,pinjaman,ataubantuanpendidikanlainnyadariPuteraSampoerna
Foundationataupundariinstitusilain?(Jikaya,harapberipenjelasansingkat,termasukjenisdannilai
bantuanyangdiberikan)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

11. SiapayangmembiayaihidupAnda?
OrangTua
Wali:_______________________

KoperasiSiswaBangsa
SampoernaStrategicSquare,NorthTower,27thFloor
Jl.JenderalSudirmanKav.45,Jakarta12930,Indonesia
Telpon:+62215772340/Fax:+62215772341

II.

LATARBELAKANGKELUARGA

Ibu

Wali

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

________________

DataOrangTua/Wali Ayah

1.

Nama:

2. Status(MasihHidup/Meninggal):

3. NomorKTP:

4.NPWP:

5. Tempat,TanggalLahir:

6. Alamat:

7. AlamatEmail:

8. NomorTelpon/HandPhone:

9. PendidikanTerakhir:

a. Jenjang:

b. Institusi:

c. Lokasi:

10. Pekerjaan:

11. NamaPerusahaan(jikaada):

12. Posisi(jikaada):

13. TahunMulaiBekerja:

14. Gaji/PendapatanKotorperBulan:

15. JumlahSaudaraKandungPendaftar:

16. JumlahTanggunganOrangTua/Wali:
(tidaktermasukanakyangsudah
bekerja)

17. MasihBersekolah/Kuliah(termasuk
Pendaftar):

Nama

__________________________

__________________________

__________________________

________________

________________

________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________

________________

________________

________________
________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________

*termasukpendaftardananggotakeluargalainjikaada(harap
disebuthubungankeluarganya,misalkan:kakekataunenek)

UsiaSekolah/UniversitasSemester

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

KoperasiSiswaBangsa
SampoernaStrategicSquare,NorthTower,27thFloor
Jl.JenderalSudirmanKav.45,Jakarta12930,Indonesia
Telpon:+62215772340/Fax:+62215772341

18. JumlahSaudaraKandungPendaftar

yangSudahBekerjadanMandiriSecara
Finansial:

Nama
UsiaPekerjaanPerusahaan

______________________________
________________________________________

______________________________
________________________________________

______________________________
________________________________________

III.INFORMASIKEPEMILIKAN

a) Rumah

MilikKeluarga Sewa Lainnya(__________)

1.
StatusKepemilikanRumah:

___________________________________________________
2.
LuasTanah/Bangunan(m):

Permanen SemiPermanen
Lainnya(________)
3.
JenisRumah:

:_________________________________________________
4.
PerkiraanNilaiJualRumah(NJOP)

b) FasilitasPenunjang

TV
VideoPlayer/DVD
HandPhone
Radio/Tape/Compo
SaluranTVBerlangganan
KartuATM
Telepon
Komputer/Laptop
KartuKredit
MesinCuci
AirConditioner(AC)
Kulkas
KomporGas
Oven/Microwave
TabungGas3kg/KomporMinyakTanah

c)

Kendaraan(jikatidakada,lanjutkankebagianselanjutnya)

Mobil, Jumlah:_____
Merek:__________________,Tahun:______________,NilaiJual:_________________________
Merek:__________________,Tahun:______________,NilaiJual:_________________________
Merek:__________________,Tahun:______________,NilaiJual:_________________________

Motor, Jumlah:_____
Merek:__________________,Tahun:______________,NilaiJual:_________________________
Merek:__________________,Tahun:______________,NilaiJual:_________________________
Merek:__________________,Tahun:______________,NilaiJual:_________________________

KendaraanLain______________________________________________________________

KoperasiSiswaBangsa
SampoernaStrategicSquare,NorthTower,27thFloor
Jl.JenderalSudirmanKav.45,Jakarta12930,Indonesia
Telpon:+62215772340/Fax:+62215772341

d)Lainnya(jikaada)

Tabungan:Nilai_____________________________________________________________

PiutangUsaha:Nilai__________________________________________________________

Reksadana:Nilai_____________________________________________________________

Investasilain:______________:Nilai____________________________________________

IV.

PENDAPATANKELUARGAPERBULAN

(Masukkanjumlahtotalpendapatankeluargajikakeduaorangtuabekerja)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pendapatantetap(upah/gaji/usaha):_______________________________________________________

PendapatandariSewa:__________________________________________________________________

PendapatandariBunga:_________________________________________________________________

Tunjangan:___________________________________________________________________________

Komisi:______________________________________________________________________________

PendapatanLain:______________________________________________________________________

TotalPendapatan:______________________________________

V.

PENGELUARANKELUARGAPERBULAN

Pengeluaran

Makan

Rumah(cicilan/sewa)

Pakaian

Kesehatan

Pendidikan(biayasekolah,
buku,transportasi,dll)

Air(PAM)

Listrik

Gas/minyaktanah

____________________

____________________

____________________

____________________

____________________

____________________

____________________

____________________

Telepon

Transportasi

SaluranTV
Berlangganan

Asuransi

Hiburan

Pajak

Bensin

Lainnya

TotalPengeluaran

___________________

___________________

___________________

___________________

__________________

___________________

____________________

____________________

KoperasiSiswaBangsa
SampoernaStrategicSquare,NorthTower,27thFloor
Jl.JenderalSudirmanKav.45,Jakarta12930,Indonesia
Telpon:+62215772340/Fax:+62215772341

CicilanPinjaman

Pinjaman1

Pinjaman2

Pinjaman3

Pinjaman4

KartuKredit1

KartuKredit2

KartuKredit3

JenisPinjaman(Kredit
PemilikanRumah,Kredit
TanpaAgunan,dll)

_____________________

_____________________

_____________________

_____________________

_____________________

_____________________

____________________

JumlahCicilan/Bulan

__________________ ___________________

__________________ ___________________

__________________ ___________________

__________________ ___________________

__________________ ___________________

__________________ ___________________

__________________

TotalCicilan
___________________

PemberiPinjaman

TotalPengeluaran&Cicilan:______________________________________

Pernyataan:

SayayangbertandatangandibawahinimenyatakanbahwaseluruhinformasiyangterteradiFormuliriniadalah
benardanapabiladikemudianhariditemukankebohonganataupemalsuandariFormulirini,makapendaftaran/
statuspenerimaansayadalamProgramDanaSiswaBangsaakandibatalkanolehKomiteSeleksi.Sayamemberikan
kuasa kepada Komite Seleksi Dana Siswa Bangsa untuk menghubungi institusi ataupun pihakpihak terkait
kapanpun, apabila diperlukan, guna memperoleh informasi tambahan mengenai kondisi ekonomi keluarga. Saya
tidakakanmenggugatkeputusanapapundariKoperasiSiswaBangsa.

Tanggal:____/_____/_______
Tempat:____________________

TandaTangan,

__________________________________

Pendaftar:
OrangTua/Wali: