LAMPIRAN SK KEPALA SEKOLAH Tentang Penetapan Siswa SMA Calon Yang Dibebaskan dan/atau Dibantu Biaya Sekolahnya Program

Rintisan BOS SM Nomor SK : Nama Sekolah Status Sekolah (N/S) Jumlah Siswa Jumlah Dana R-BOS Jumlah Siswa yang dibebaskan Jumlah Siswa dibantu kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi

No

Nama Siswa

Nomor Induk Siswa 101110031 101110032 101110033 101110034 101110035 101110036 101110037 101110038 101110039 101110040 101110041 101110042 101110043 101110044 101110045 101110046 101110047 101110048 101110049 101110050 101110051 101110052 101110053 101110054 101110055 101110056 101110057 101110058 101110059 101110060 L L L L L L L L L L P P P P P P P P P P P P P P P P P P L L

Jenis Kelamin (L/P)

Kelas (X/XI/XII) XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI

Nama Orang Tua/Wali Dasuki H.Iksan Kasan Khariri Endang Nandi Gupron, S.Ag Drs. Sunanto Sukandi Maman Suparman Kaswan Wusdirah Juanda Uurip Santoso Muslikh M. Sanusi Damiri Samsuri Riyan Daryadi Uripul Alam Supandi Sufyan Suri Casilah Nuruddin Surahman Herman Waryana, SH M.Bukhori Saefulloh Sa'adudin Agus Ahmadi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Abdul Rojak Abu Rofiq Ginanjar P Arif Hidayat Faizal Rizki Maulana Irham Fahrezi Jalaludin Hidayat M. Turmudzi Abdul Aziz M. Gilang Saputra Nanto Apriyanto Supriyatna Atin Mar'atus Sholihah Ikrimah Nurul Mu'minah Izka Rizki Alfiani Leni Fitria Sahara Lia Oktaviani Linda Eli Kurniati Liza Dwi Jjanuariana Nabila Nur Istiana Puspita Dina rahmatika Ravi Ayatil Bachvenia Riayatul Afifah Roudhtul Jannah Siti Himmatul Ulya Sri Wahyuni Tria Wulandari Uswatun Karomah Yasinta Sulun Iin Inayah Mauladi Agung Rizki Ahmad Fairus

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Alif Al Afghoni Angga Prawira Arif Syarifuddin Praja Asep Gunawan Budi Riyanto Danar Aditama Ilman Nafi'a Maftuh Rahman Martin Sugiarto Muhammad Syamsul ma'arif Muhammad Romdloni Saeful Bahri Taufiq Hidayat Ainur Rahmah Amaliyah Alfiyani Amalia Ulvi mayyiza Dewi Fatimah Evi Nur Indah Sari Fitriah fauziah Kharisma Prihandini Lia Lestari Nur Amalia Afifah Rina Aniah Toipah Yayan luiyana Dewi Diana Novia Sumaenah Muhammad Abdul Muiz

101110061 101110062 101110063 101110064 101110065 101110066 101110067 101110068 101110069 101110070 101110071 101110072 101110073 101110074 101110075 101110076 101110077 101110078 101110079 101110080 101110081 101110082 101110083 101110084 101110085 101110086 101110087 101110088 101110089

L L L L L L L L L L L L L P P P P P P P P P P P P P P P L

XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI XI

Nurkomad H. Syafe'i Drs. Hasanuddin Lilik Sunardi Kurnadi Suharjo Juhadi Jabidin Soleh Ruslan H.Toni Saudi Rachman Kartalim Tajudin Drs. Darkim Bahrudin syu'eb Ansori Kasman Mauludin Edi Susyanto Tarno Surman Casipan, S.Pd. Raswedi Suata Toerudin Warnidi Suwarno Ridwan

Transportasi Pekerjaan Orang Alamat Rumah Lengkap (mencakup: Tua Jarak Rumah ke Besar Iuran per Bulan Siswa ke Sekolah nama jalan, desa/kelurahan, Sekolah (Km) (Rp) kecamatan, kode pos) A B C D A B Sudimampir Balongan Indramayu Raja Singa Terisi Indramayu Cadang pinggan Sukagumiwang Indramayu Krimun Indramayu Sawah Sigli Pidie Segeran Juntinyuat Indramayu Tugu Sliyeg Indramayu Segeran Juntinyuat Indramayu Bulak Jatibarang Indramayu Pangauban Lelea Indramayu Karang Baru Sindang Indramayu Bangodua Bangodua Indramayu Kliwed Kertasmaya Indramayu Sudimampir Balongan Indramayu Kertasmaya Kertasmaya Indramayu Pabean Indramayu Jatibarang Jatibarang Indramayu Dampu Awang Karangampel Jatibarang Jatibarang Indramayu Tugu Sliyeg Indramayu Segeran Juntinyuat Indramayu Amis Cikedung Indramayu Druneu Kulon Gabus Wetan Indramayu Sudimampir Balongan Indramayu Segeran Juntinyuat Indramayu Tambak Karangsong Indramayu Patrol Haurgeulis Bulak Jatibarang Indramayu Wiyoro Wetan Pemalang Jawa Tengah 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

P P P P P P P P P P P P P P P P P P

Sukaurip Balongan Indramayu Karang Asih Cikarut Utara Tugu Sliyeg Indramayu Tugu Sliyeg Indramayu Pangauban Lelea Indramayu Wanguk Anjatan Indramayu Jengkok Kertasmaya Indramayu Wanguk Anjatan Indramayu Rajasinga Terisi Indramayu Cangko Tukdana Indramayu Jengkok Kertasmaya Indramayu Segeran Juntinyuat Indramayu Cangko Tukdana Indramayu Jatibaranga Jatibarang indramayu Rancajawat Tukdana Indramayu Tugu Sliyeg Indramayu Tenajar Kertasmaya Indramayu Gadu Tukdana Indramayu Bangodua Bangodua Indramayu Sembadra Balongan Indramayu Gadingan Sliyeg Indramayu Haurgeulis Indramayu Sukamulya Tukdana Indramayu Kopyah Indramayu Gadingan Sliyeg Indramayu Sembadra Balongan Indramayu Junti Kedokan Juntinyuat Indramayu Sembadra Balongan Indramayu Rajasinga Terisi Indramayu

75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000 75000

P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P

Pekerjaan Orang Tua C P P P P D

Jenis Penggunaan Dana R-BOS SMA Dibebaskan (Free Dibantu (Discount Waive) fee)

Jumlah Alokasi Dana per Siswa (Rp) 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000

P P

10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000