FORMAT PENGKAJIAN IBU MASA NIFAS

I.

PENGKAJIAN

Nama pasien : Ny. Y Alamat Umur : Jl.Ulujami Raya : 23 thn Umur

Nama suami Alamat

: Tn. A : Jl.Ulujami Raya

: 28 thn Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia Agama : Islam Pendidikan Pekerjaan : SMA : Wiraswasta

Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat kantor : : Islam : SMA : IRT

Alamat kantor : Jl.Merpati Raya

DATA SUBJEKTIF A. Status perkawinan : menikah

Umur kawin pertama : 22 thn Berapa kali kawin : 1 kali

Lama perkawinan ini : 1 thn

B. Riwayat kesehatan 1. Keluhan utama

1

: tidak ada

2. Keluhan tambahan : tidak ada 3. Penyakit yang pernah diderita penyakit Jantung Tekanan darah tinggi Hepar Diabetes milletus Anemia berat : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Penyakit hubungan seksual: tidak ada Campak/rubella Malaria Tuberculosis Gangguan mental Operasi, seksio sesaria : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

4. Penyakit yang sedang diderita penyakit Jantung Tekanan darah tinggi Hepar Diabetes milletus Anemia berat : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Penyakit hubungan seksual: tidak ada

Campak/rubella Malaria Tuberculosis Gangguan mental Operasi, seksio sesaria

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

5. Penyakit keturunan Penyakit jantung Gemeli Tekanan darah tinggi Diabetes mellitus Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

C. Riwayat kehamilan dan persalinan 1. Para : 2 A: 0 minggu Hidup: 2

Masa gestasi: 38

Kelainan selama hamil: tidak ada 2. Tanggal persalinan: 16 November 2010 Proses persalinan : , jam : 08.00 wib

a. Ketuban pecah sampai bayi lahir : 15 menit (spontan/ amniotomi) b. Kala I : 8 jam. Tindakan: observasi KU,TTV,His, dan kemajuan persalinan c. Kala II : 30 menit. Tindakan: pimpin persalinan
3

d. Kala III

: 10

menit. Tindakan: PTT, suntik oksitosin, IMD , jahitan: tidak ada

e. Kala IV keadaan perineum : tidak ada robekan Jenis persalinan Lama persalinan Perdarahan

: spontan/tindakan, Jenis tindakan: Vacum/Forcep/SC : 8 jam 45 menit : 200 cc : Ada/Tidak 3100 gram , PB : 50 cm

Penyulit dalam persalinan Anak Apgar Score 3. Rawat gabung D. Data nutrisi 1. Makan dalam sehari 2. Jumlah sekali makan :3 :1

: Hidup/ Mati , BB : : 9/10 : Ya/ Tidak

, Kelainan bawaan : Ada/ Tidak

kali porsi/piring

3. Jenis makanan dalam 1 minggu Lauk pauk Sayur Buah Susu : daging 2x, ikan 3x, telur 2x, tempe 4x : bayam 3x, wortel 3x, kangkung 4x : pisang 2x, jeruk 2x : 1 gelas/hari : tidak ada : baik

4. Makanan pantangan 5. Nafsu makan

6. Makanan/minuman tambahan lain : tidak ada E. Data eliminasi

BAK Keluhan

: Sudah/ Belum : terasa sakit, berbau tidak sedap, dan berwarna keruh : Sudah/ Belum : tidak ada

BAB Keluhan

F. Data istirahat Tidur dalam sehari Keluhan :8 jam

: tidak ada

G. Data psikososial 1. Tanggapan ibu atas kelahiran bayinya : senang 2. Ibu menyusukan bayinya : Ya/Tidak, ASI ESklusif: Ya/Tidak : jenis makanan tambahan : tidak ada 3. Dukungan keluarga/ suami terhadap pemberian ASI : Ada/ Tidak 4. Pengetahuan ibu tentang menyusui/makanan bayi Manfaat ASI Perawatan payudara Makanan bayi : Ya/Tidak : Ya/Tidak : Ya/Tidak

5. Pengetahuan ibu tentang perawatan bayi : baik 6. Pengetahuan ibu tentang nifas 7. Mengasuh/merawat bayi oleh 8. Rencana ibu menggunakan alat KB
5

: cukup : ibu dan suami :

Kapan : 6 minggu setelah bersalin,

Alat

: IUD

9. Tanggapan keluarga atas kelahiran bayi : baik dan senang 10. Kebiasaan/adat yang berkaitan dengan masa nifas dan bayi : tidak ada

DATA OBJEKTIF A. Keadaan Umum Tampak 1. Kesadaran 2. TD S : sakit ringan/sedang/berat/tidak sakit : composmentis : 120/80 mmHg, : 380C N : 80x/menit RR : 20x/menit

3. Konjungtiva : Anemis/Tidak anemis, Sclera : Ikterik/Tidak ikterik 4. Lain-lain B. Keadaan Payudara 1. Bentuk 2. Putting 3. Pengeluaran 4. Pembengkakan C. Abdomen 1. TFU : 1 jari dibawah pusat : Simetris/Tidak : Menonjol/Tidak, Lecet/Tidak : Ada/Tidak, Jenis : ASI/Kolostrum : Ada/Tidak : tidak ada

2. Kontraksi Uterus : baik 3. Posisi Uterus : baik

4. Kandung Kemih : kosong 5. Bekas luka operasi : Ada/Tidak, Keadaan Luka : tidak ada

D. Ekstremitas Atas dan Dawah Atas : Oedem : Ya/Tidak Tanda Homan : +/-

Bawah : Oedem : Ya/Tidak E. Pengeluaran pervaginam 1. Lochea : Warna Banyaknya : merah,

Jenis

: rubra

: 2-3x ganti pembalut, Baunya : khas

2. Jumlah Perdarahan: tidak ada F. Perineum dan Anus 1. Luka episiotomy/jahitan : Ada/Tidak 2. Keadaan luka 3. Tanda Radang 4. Keadaan Vulva 5. Anus : tidak ada : tidak ada : Bersih/Tidak : Haemoroid/Tidak

G. Obat-obatan yang didapat : tidak ada

II.

INTERPRETASI DATA Ibu P2A0 post partum 2 jam dengan Infeksi Saluran Kemih

III.

ANTISIPASI MASALAH / RESIKO BERHUBUNGAN pielonefritis (radang pada piala ginjal) Jika terjadi pielonefritis maka perlu CUCI DARAH dengan alat yang

disebut HEMODIALISA.

IV.

TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan antibiotik kepada ibu untuk mengobati ISK Melakukan pemeriksaan inspeksi urin

V.

PERENCANAAN 1. Observasi keadaan umum, TTV 2. Berikan ibu obat penurun panas (paracetamol) untuk mengatasi demam 3. Beritahu ibu penyebab,tanda dan gejala ISK 4. Anjurkan ibu minum banyak air untuk mengeluarkan bakteri. 5. Anjurkan ibu mengonsumsi jus cranberry karena juga dapat membantu mencegah infeksi saluran kemih. 6. Beritahu ibu untuk tidak menahan buang air kecil. 7. Beritahu ibu setelah BAK/BAB, bersihkan vagina dari arah depan ke belakang. 8. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan sekitar organ intim dan saluran kencing.

VI.

PELAKSANAAN TINDAKAN 1. Memberitahu Ibu hasil pemeriksaan, TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 380C, RR : 20x/menit

2. Memberikan ibu obat penurun panas (paracetamol) untuk mengatasi demam 3. Memberitahu ibu penyebab,tanda dan gejala ISK, seperti : Penyebab : Uretra (saluran yang membawa air seni dari kandung kemih keluar) pada perempuan lebih pendek dibandingkan pada laki-laki sehingga perjalanan bakteri lebih singkat Trauma yang kasar misalnya pada sanggama yang kasar atau pada pemasangan kateter di mana kuman bisa terdorong untuk masuk ke dalam kandung kemih. Kuman Sering kali menahan kencing / buang air kecil Arah membersihkan sehabis buang air besar (bab) yang salah, karena membilas dari dubur kedepan ,menyebabkan kuman-kuman yang berasal dari dubur akan terbawa ke depan ke daerah vagina Tanda dan Gejala : Sakit di perut bagian bawah, di atas tulang kemaluan Kencing sakit terutama pada akhir kencing

Anyang-anyangan atau kencing tidak tuntas dan rasa masih ingin kencing lagi. Walaupun bila dicoba untuk berkemih tidak ada air kemih yang keluar. Sering berkemih Jika infeksi sudah berlanjut jauh, bisa demam. Sensasi panas ketika buang air kecil Lebih sering merasa ingin buang air kecil Ingin buang air kecil tetapi tidak bisa Bocor urin dalam jumlah kecil Aroma urin yang tak sedap (berbeda dari biasa) Warna urin yang keruh, gelap atau berdarah. 4. Menganjurkan ibu minum banyak air untuk mengeluarkan bakteri. 5. Menganjurkan ibu mengonsumsi jus cranberry karena juga dapat
9

membantu mencegah infeksi saluran kemih. 6. Memberitahu ibu untuk tidak menahan buang air kecil. ke belakang. 8. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan sekitar organ intim dan saluran kencing dengan cara bersihkan organ intim dengan sabun karena dengan air saja tidak cukup. Gunakan sabun khusus dengan pH balanced (seimbang). 7. Memberitahu ibu setelah BAK/BAB, bersihkan vagina dari arah depan

VII.

EVALUASI 1. Ibu sudah meminum obat penurun panas (paracetamol). 2. Ibu mampu mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala dari ISK yang nanti terjadi serta penanganannya. 3. Ibu sudah mengetahui bagaimana cara mengurangi tanda dan gejala ISK, seperti dengan minum banyak air, mengonsumsi jus cranberry, tidak menahan buang air kecil, membersihkan vagina dari arah depan ke belakang, dan menjaga kebersihan sekitar organ intim dan saluran kencing menggunakan sabun khusus dengan pH balanced (seimbang).

CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal SUBJEKTIF : 16 November 2010 Pukul : 14.00 wib

: Ibu mengeluh masih merasa sakit saat berkemih dan masih berbau tidak sedap serta berwarna keruh Ibu mengatakan panasnya sudah turun.

OBJEKTIF

: Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran TD S

: composmentis : 120/80 mmHg, : 37,50C N : 82x/menit RR : 24x/menit

Pengeluaran pervaginam 1. Lochea : Warna Banyaknya 2. Urin : merah, Jenis : rubra

: 2-3x ganti pembalut, Baunya : khas

: warna : keruh Banyaknya : sedikit-sedikit, bau : tidak sedap

ASSESMENT/DIAGNOSA Ibu P2A0 post partum 6 jam dengan Infeksi Saluran Kemih PLANNING 1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan saat ini, TD : 120/80 mmHg, N : 82x/menit, S : 37,50C, RR : 24x/menit 2. Berikan Ibu paracetamol 4 jam lagi (Pkl. 18.00 wib) 3. Berikan ibu antibiotik sesuai anjuran dokter setelah dilakukan kolaborasi. 4. Mengingatkan ibu kembali mengenai cara-cara mengurangi tanda dan gejala ISK 5. Observasi keadaan umum, TTV

11