SUBARACHNOID HEMATOM ( Andi Tenri Maya Pada, Juanita Rante L.S) I.

PENDAHULUAN Intracranial hematom adalah keadaan darurat yang dapat mengancam jiwa. V olume darah yang terkumpul dapat menyebabkan tekanan intracranial meningkat, seh ingga dapat menyebabkan kerusakan otak dan defisit neurologis permanen atau kema tian. Intracranial hematom terbagi atas 4 kategori yaitu epidural hematom, subd ural hematom, subarachnoid hematom, dan intracerebral hematom.1 Subarachnoid hematom adalah pendarahan di dalam ruang (ruang subarachnoi d) yaitu diantara lapisan dalam (pia mater) dan lapisan tengah (arachnoid mater) pada jaringan yang melindungi otak (meninges). Subarachnoid hematom (SAH) adala h suatu kondisi dimana ada pendarahan di dalam ruang subarachnoid sekitar otak dan medulla spinalis. Ruang ini normalnya terisi oleh cairan serebrospinal (CS F).2,3 Subarachnoid hematom akibat trauma sering terlihat pada lansia yang jatu h dan memukul kepala mereka sendiri. Sedangkan pada dewasa muda, trauma yang pal ing umum menyebabkan subarachnoid hematom akibat kecelakaan kendaraan bermotor. 4 Subarachnoid hematom yang disebabkan oleh aneurisma cerebral yang pecah terjadi sekitar 40-50 dari 100.000 orang diatas usia 30. Subarachnoid hematom y ang disebabkan pecahnya aneurisma cerebral paling umum terjadi pada usia 20-60 t ahun.4 II. EPIDEMIOLOGI Subarachnoid hematom dapat terjadi pada semua usia, termasuk remaja dan dewasa muda. Insiden subarachnoid hematom tidak berkurang dari waktu ke waktu da n dan kira-kira 10 per 100.000 penduduk dan lebih umum pada kulit hitam dibandin gkan keturunan kulit putih.5 Wanita, terutama pasca-menopause lebih sering terkena daripada pria. Beb erapa penelitian menunjukkan meningkatnya insiden pada pasien usia lanjut, dan k ejadian menurun pada pria.5 Aneurisma pembuluh serebral bukan penyakit bawaan tetapi hampir selalu b erkembang selama hidup, biasanya setelah dekade kedua. Dalam review sistematis s tudi melaporkan prevalensi dari semua aneurisma intracranial pada subarachnoid h ematom (SAH) untuk dewasa rata-rata tanpa resiko spesifik adalah 2,3%, proporsi ini cenderung meningkat dengan usia. Pecahnya aneurisma ini hanya terjadi pada s ebagian kecil yaitu 6-10 per 100.000 per tahun di negara-negara barat kebanyakan , namun di Finlandia dan Jepang kejadian dua kali lebih tinggi. Dalam hal ini di sebabkan oleh faktor resiko dimodifikasi alkohol, merokok dan hipertensi selama setengah episode SAH pertama.6 III. ETIOLOGI Subarachnoid hematom yang disebabkan oleh trauma capitis jarang menyebab kan efek massa yang signifikan. Subarachnoid hematom atraumatik disertai dengan timbulnya tiba-tiba gejala neurologis telah disebut stroke hemoragik.2,7 Penyebab umum subarachnoid hematom yaitu : 8 a. Aneurisma Tonjolan atau melemahnya sebuah dinding arteri dan akhirnya pecah sehingga darah masuk ke dalam ruang subarachnoid di sekeliling otak. b. Malformasi arterovenous (AVM) Suatu pembuluh darah arteri dan vena abnormal tanpa kapiler diantaranya melemah bisa pecah dan berdarah. Penyebab kurang umum adalah :9 a. Spinal AVM b. Koagulopati c. Tumor d. Perdarahan vena/kapiler

IV.

ANATOMI Otak terletak di dalam rongga cranium. Otak terbagi atas tiga yaitu cere brum, celebellum, dan medulla oblongata. Cerebrum mengisi bagian depan dan atas rongga cranium, yang masing-masing disebut fossa cranialis anterior dan fossa cr anialis medial. Cerebrum terdiri dari dua hemisfer yang terdiri dari sel-sel sar af dan serabut-serabut saraf. Lapisan luar substansi grisea disebut cortex cereb ri. Kedua hemisfer otak dipisahkan oleh celah yang dalam, tapi bersatu kembali p ada bagian bawahnya melalui corpus callosum, yaitu massa substansi alba yang ter diri dari serabut saraf. 10 Gambar 1. Anatomi otak 11 Otak dan medulla spinalis diselimuti menings yang melindungi struktur s araf yang halus itu, membawa pembuluh darah ke situ, dan dengan sekresi sejenis cairan yaitu cairan serebrospinal untuk memperkecil benturan atau goncangan. Men ings terdiri dari tiga lapis, yaitu:10 a. Pia Mater , yang menyelipkan dirinya ke dalam celah yang ada pada otak d an sumsum tulang belakang, dan sebagai akibat dari kontak yang sangat erat tadi dengan menyediakan darah untuk struktur-struktur ini. b. Arachnoid, merupakan selaput halus yang memisahkan pia mater dari dura m ater. c. Duramater, yang padat dan keras, terdiri dari dua lapisan. Lapisan luar yang melapisi tengkorak, dan lapisan dalam yang bersatu dengan otak, kecuali pad a bagian tertentu, dimana sinus-venus terbentuk, dan dimana dura mater membentuk bagian-bagian berikut : falx cerebri yang terletak diantara kedua hemisfer otak . Tepi atas falx cerebri membentuk sinus longitudinalis superior atau sinus sagi talis inferior yang menyalurkan darah keluar falx cerebri. Cerebrum dipisahkan dari serebelum karena adanya tentorium cerebelli yang juga merupakan lapisan ot ak. Gambar 2. Anatomi menings 12 Aliran darah arteri utama masuk ke otak pada manusia melalui empat arter i yaitu dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri vertebrali s menyatu membentuk arteri basillaris. Arteri basilaris dan arteri carotis membe ntuk sirkulus Willisi di bawah hipotalamus. Sirkulus Willisi merupakan pangkal b agi enam pembuluh darah besar yang memperdarahi cortex serebrum. 13 Gambar 3. Sirkulus Willisi3 V. PATOFISIOLOGI Ruptur aneurisma intracranial dari saccular menyebabkan sekitar 80% dari subarachnoid hematom nontraumatic. Kebanyakan aneurisma intracranial terjadi pa da lokasi yang khas di dalam atau dekat sirkulus Willisi. Lokasi spesifik yang p aling umum dari aneurisma intracranial berada di tengah bifurcatio arteri cerebr al dan di sepanjang arteri cerebri anterior. Sekitar 10-20% dari aneurisma muncu l dari arteri vertebralis dan arteri bacilaris. Ujung arteri bacilaris adalah l okasi yang paling umum dari pembentukan aneurisma dalam sirkulasi posterior. Mal formasi arterovenous (AVMs) terjadi diseluruh otak tanpa kecenderungan untuk are a anatomi tertentu. 2

Gambar 4. Ketika aneurisma serebral pecah, darah akan mengisi ruang sekitar ota k 14 VI. 1. DIAGNOSIS Gejala klinis Gejala yang dapat muncul pada subarachnoid hematom adalah : 3,15 a. Sakit kepala parah akut sering digambarkan sebagai sakit kepala yang ter buruk yang pernah dialami. Pada kebocoran kecil dari aneurisma dapat menyebabkan sakit kepala ringan tetapi hal ini adalah peringatan dari episode pendarahan be sar berikutnya dari aneurisma tersebut. b. Darah dalam cairan cerebrospinal akan menyebabkan gejala meningisme yait u sakit kepala, kaku kuduk, fotofobia, demam, dan muntah. c. Sebagian besar pasien mengalami kemunduran kesadaran sampai akhirnya men yebabkan kematian. d. Papil edema ringan terjadi pada beberapa hari setelah pendarahan karena tekanan intracranial atau edema cerebral. Hydrocephalus terjadi setelah subarac hnoid hematom karena darah menghalangi vili arachnoid. Sekitar 10% dari kasus hy drocephalus terus berlanjut dan cukup parah sehingga memerlukan shunt CSF. 2. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan untuk menentukan sumber pendarahan ad alah: a. CT-scan CT-scan adalah pemeriksaan pilihan utama yang diduga perdarahan subarachnoid. 9 Peran CT adalah sebagai berikut : 9 a) Untuk konfirmasi diagnosis Perdarahan subarachnoid akut memperlihatkan tinggi redaman material (darah) di b asilaris cistern , fissura Sylvian, ventricel, dan sulcus cerebri. b) Menunjukkan kemungkinan lokasi pendarahan dan/atau disebabkan (i) oleh l okalisasi terbesar konsentrasi darah sebuah situs yang mungkin dapat disarankan perdarahan misanya darah terutama dalam fissura Sylvian : arteri cerebri media. (ii) kadang penyebabnya dapat dilihat misalnya aneurisma membesar, AVM, dan tumo r. Gambar. 5 CT Scan otak normal dan CT scan yang menunjukkan subarachnoid hematom. 16 Gambar 6 . Beberapa daerah kepadatan tinggi linear terlihat dalam sulcus hemisfe r kanan (panah) ini mewakili daerah subarachnoid hematom akut15 Gambar 7. Sebuah CT-scan dari otak yang menunjukkan suatu SAH yang luas mengisi bacillaris cistern pada pasien dengan aneurisma intracranial yang pecah.2 Gambar 8. Darah dalam fissure Sylvian dan basillaris cistern menunjukkan subara chnoid hematom3 b. Angiorafi Angiografi dengan kateter selektif arteri carotis dan arteri vertebralis adalah yang diperlukan untuk menilai pasien dengan subarachnoid hematom. 9 Tujuan angiografi adalah:9 a. Memperlihatkan adanya aneurisma b. Memperlihatkan hubungan lehernya ke pangkal pembuluh darah. c. Mendiagnosa multiple aneurysms (10% kasus) Gambar 9. Angiogram menunjukkan timbulnya suatu aneurisma pecah, dengan ekstrava sasi bahan kontras ke dalam ruang subarachnoid dari aspek anterosuperior dari an eurisma dalam arteri serebelum posteroinferior2

Gambar 10. Giant arteri carotis interna yang aneurisma3 c. MRI MRI scan adalah tes non invasive yang menggunakan medan magnet dan gelombang rad io, sering untuk memberikan tampilan rinci dari jaringan otak. Gambar 11. MRI otak normal.17 Gambar 12. FLAIR-MRI menunjukkan sulci frontalis dan perietabilateral hiperinten s (panah) konsistensi dengan subarachnoid hematom.18 3. Lumbal pungsi Lumbal pungsi merupakan prosedur invasive dimana jarum dimasukkan ke dal am ruang subarachnoid untuk mendeteksi darah dalam cairan cerebrospinal. Jika CT -scan tidak menunjukkan bukti pendarahan tetapi gejala pasien khas untuk SAH, lu mbal pungsi dapat dilakukan.8 VII. PENANGANAN Penanganan yang dapat dilakukan adalah : 14 a. ABC, hati-hati pasien cepat berlanjut menjadi koma dan memerlukan intuba si. b. Tambahan oksigen, i.v akses dan pemantauan jantung sangat penting c. Pertimbangkan penyebab lain menurunnya tingkat kesadaran. d. Periksa darah rutin dan merujuk pasien yang mencurigakan untuk penyelidi kan lebih lanjut misalnya lumbal pungsi atau CT-scan. VIII. 1. DIAGNOSIS BANDING Subdural Hematom Hematoma subdural yang dilihat sebagai kelainan berbentuk bulan sabit an tara otak dan tengkorak. Darah bisa menyebrang melalui garis sutura tetapi tidak bisa melewati tentorium atau falx. Dalam beberapa kasus subdural hematoma bisa sangat sulit untuk dilihat karena darah baru muncul lebih padat atau lebih putih dari jaringan otak. Sebagai usia darah (selama beberapa minggu) itu menjadi kur ang padat dari otak. Berarti pada fase subakut terjadi selama darah densitasnya sama dengan otak (isodens). Pada tahap ini kadang satu-satunya petunjuk hematoma subdural adalah penipisan dari pola gyrus pada sisi yang terkena, pergeseran mi dline jauh dari sisi yang terkena atau kompresi pada sisi yang terkena.19 Gambar 13. Subdural hematom akut15 Gambar 14. Subdural hematom subakut15 Gambar 15. Subdural hematom kronik15 2. Epidural hematom Epidural hematoma mengikuti pola perubahan yang sama seperti pada subdural hemat om. Titik differensial utama dari sudut pandang pencitraan adalah pada epidural hematom lenticular bukan bulan sabit dan cenderung tidak menyebrangi garis-garis sutura cranial. Epidural hematom berhubungan dengan fraktur temporal yang mengh asilkan cairan dari arteri meningeal media. 19 Gambar 16. Bentuk cembung dan darah tidak melewati garis sutura1 IX. PROGNOSIS Prognosis pasien dengan subarachnoid hematom tegantung pada beberapa fak tor temasuk : 4 a. Lokasi dan jumlah pendarahan b. Komplikasi

Gejala memberat pada usia yang lebih tua dan dapat menyebabkan hasil yan g lebih buruk. Orang dapat sembuh sepenuhnya dengan pengobatan, tetapi pada bebe rapa orang mungkin meninggal bahkan dengan pengobatan agresif.4

KESIMPULAN Subarachnoid hematom (SAH) adalah suatu kondisi dimana ada pendarahan d i dalam ruang subarachnoid sekitar otak dan medulla spinalis. Ruang ini normalny a terisi oleh cairan serebrospinal (CSF). Wanita, terutama pasca-menopause leb ih sering terkena daripada pria. Subarachnoid hematom yang disebabkan oleh trauma capitis jarang menyebab kan efek massa yang signifikan. Subarachnoid hematom atraumatik disertai dengan timbulnya tiba-tiba gejala neurologis disebut stroke hemoragik. Umumnya disebabk an oleh aneurisma pembuluh darah. Ruptur aneurisma intracranial dari saccular menyebabkan sekitar 80% dari subarachnoid hematom nontraumatic. Kebanyakan aneurisma intracranial terjadi pa da lokasi yang khas di dalam atau dekat sirkulus Willisi. Gejala yang dapat dialami pada subarachnoid hematom adalah sakit kepala parah akut sering digambarkan sebagai sakit kepala yang terburuk yang pernah dia lami, darah dalam cairan cerebrospinal akan menyebabkan gejala meningisme yaitu sakit kepala, kaku kuduk, fotofobia, demam, dan muntah. Selain itu, sebagian bes ar pasien mengalami kemunduran kesadaran sampai akhirnya menyebabkan kematian. P emeriksaan radiologi yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis subarachnoid hemato m adalah CT-scan, angiografi dan MRI. Jika dari CT-Scan tidak menunjukkan bukt i perdarahan tetapi pasien khas SAH, lumbal pungsi dapat dilakukan. Diagnosis banding untuk subarachnoid hematom berdasarkan gambaran radiol ogi adalah subdural hematom dan epidural hematom. Prognosis subarachnoid hematom tergantung lokasi dan besarnya pendarahan.