Infeksi Pasien stadium akhir penyakit hati

Rekha Cheruvattath, MD dan Vijayan Balan, MD

Abstrak: Infeksi pada pasien dengan stadium akhir penyakit hati (ESLD) merupakan penyebab penting morbiditas dan mortalitas pada pasien ini. Kelainan pada mekanisme pertahanan alami mereka, perubahan dalam flora usus dan pemanfaatan tumbuh prosedur invasif meningkatkan risiko infeksi dalam pasien. Infeksi bakteri umum pada pasien ESLD termasuk spontaneous bacterial peritonitis, infeksi saluran kemih, komunitas-infeksi pneumonia, infeksi kulit, dan bakteremia. Infeksi virus seperti influenza dapat memiliki menghancurkan saja pada pasien ESLD. Hepatitis B dan C adalah sekarang salah satu penyebab paling umum dari ESLD. Mereka juga menyajikan tantangan terapeutik penting. Sebagai pasien dengan human immunodeficiency virus bertahan hidup lebih lama, karena ESLD pada hepatitis C sekarang muncul sebagai penyebab utama morbiditas di pasien ini. Deteksi cepat infeksi, penggunaan yang sesuai antibiotik untuk pengobatan dan tindakan profilaksis tersebut sebagai vaksinasi dapat membantu meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien ini. Kata Kunci: stadium akhir penyakit hati, infeksi (J Clin Gastroenterol 2007; 41:403-411) Stadium akhir penyakit hati (ESLD) mengacu pada hati lanjut penyakit dengan fibrosis hati dan komplikasi termasuk hipertensi portal, asites, ensefalopati, sintetik disfungsi, dan kapasitas metabolisme terganggu. ESLD dikaitkan dengan cacat pada sistem kekebalan tubuh, yang meningkatkan risiko dan beratnya infeksi. Kedua imunitas humoral dan berperantara sel mengalami depresi di pasien dengan ESLD. Pasien-pasien ini biasanya memiliki penurunan aktivitas serum bakterisidal, opsonic, melengkapi, dan fibronektin levels.1 Komunitas yang didapat infeksi masih merupakan sumber yang paling umum infeksi pada pasien ini. Namun, meningkatnya penggunaan invasif prosedur dalam pengelolaan ESLD dan yang komplikasi telah menyebabkan munculnya rumah sakit diperoleh, tahan infeksi. Artikel ini bertujuan untuk meninjau yang umum ditemui infeksi pada pasien dengan termasuk infeksi bakteri, jamur, dan virus dan mereka

diagnosis, profilaksis, dan manajemen. INFEKSI BAKTERI Spontaneous bacterial peritonitis (SBP), kemih Infeksi saluran, infeksi pernapasan, dermatologi infeksi, dan bakteremia adalah beberapa umum bakteri infeksi terlihat pada pasien dengan ESLD.2 Sebagai pasien sirosis lebih mungkin untuk menjalani invasif prosedur diagnostik atau terapeutik yang dapat mengubah penghalang pertahanan tuan rumah, mereka adalah pada peningkatan risiko memperoleh infections.3 nosokomial Selanjutnya, ESLD pasien dapat mengalami infeksi tanpa demam, yang dapat menunda diagnosis. Organisme umum termasuk aerobik, basil gram negatif dengan munculnya peningkatan organisme gram positif juga. Diagnosis dini dan pengobatan tetap merupakan pendekatan yang paling efektif dalam pengelolaan pasien tersebut. SBP SBP didefinisikan sebagai infeksi cairan asites tanpa sumber intra-abdomen jelas infection.4 ini kejadian pada pasien SBP ESLD dirawat di rumah sakit dengan asites telah diperkirakan berkisar antara 7% dan 23% .2,5 Probabilitas 1-tahun pengembangan episode pertama dari SBP pada pasien dengan ascites adalah ESLD sekitar 10% .6 Diagnosis SBP didasarkan pada adanya cairan asites nuklir polimorf (PMN) menghitung lebih dari 250/mm3 dan / atau positif cairan asites budaya, dengan tidak adanya klinis dan laboratorium bukti yang menunjukkan peritonitis bakteri sekunder. Pada sekitar 50% sampai 60% dari kasus, organisme penyebab diisolasi dari cairan asites atau darah. Sisa termasuk neutrocytic budaya negatif asites, monomicrobial non-neutrocytic bacterascites, dan bacterascites polimikroba dianggap varian SBP.7, 8 Kebanyakan organisme menyebabkan SBP adalah berasal dari mikroflora usus. Escherichia coli, Klebsiella, dan spesies Enterobacteriaceae adalah yang paling sering diisolasi organisms.1 Selama beberapa tahun terakhir, etiologi mikroba dari SBP telah berubah karena meningkatnya penggunaan prosedur invasif dan kuinolon prophylaxis.3, 9 Secara khusus gramnegative, kuinolon-tahan bakteri dan multiresisten bakteri gram positif sering terisolasi.

Dalam beberapa tahun terakhir, hasil antara pasien dengan ESLD dan SBP telah meningkat sangat. SBP resolusi tarif pada pasien rawat inap bervariasi antara 70% dan 90%. Namun, meskipun resolusi infeksi, Angka kematian setelah SBP tetap tinggi karena perkembangan komplikasi seperti perdarahan gastrointestinal, ginjal disfungsi, dan memburuknya gagal hati. Kelangsungan hidup expecCopyright r 2007 oleh Lippincott Williams & Wilkins tancy setelah SBP relatif miskin dan pasien dengan ESLD Dari Divisi Kedokteran Transplantasi, Mayo Clinic Hospital, 5777 E Mayo Boulevard, Lantai 5, Phoenix, AR 85054. Para penulis tidak memiliki konflik kepentingan atau keterlibatan keuangan dengan naskah ini. Cetak ulang: Dr Vijayan Balan, MD, Divisi Transplantasi Kedokteran, Mayo Clinic Hospital, 5777 E Mayo Boulevard, Lantai 5, Phoenix, AR 85054 (e-mail: balan.vijayan @ mayo.edu). KLINIS REVIEW J Clin Gastroenterol? Volume 41, Nomor 4, April 2007 403 harus dipertimbangkan untuk transplantasi hati setelah episode SBP. Patogenesis Patogenesis SBP tidak sepenuhnya diketahui. Itu hipotesis yang paling diterima adalah penyemaian cairan asites dengan melalui darah bakteri. Pengembangan cairan asites infeksi mungkin adalah langkah terakhir dalam serangkaian acara, yaitu bakteri usus berlebih, translokasi bakteri dengan kolonisasi kelenjar getah bening mesenterika, bakteremia, dan akhirnya pembibitan bakteri ke dalam asites fluid.1, 10,11 bakteri Setelah mencapai cairan asites, yang pengembangan SBP tergantung pada kapasitas defensif cairan asites yang berkorelasi langsung dengan cairan asites protein dan konsentrasi komplemen. Acara ini didahului dengan bakteremia yang berkepanjangan karena gangguan fagositik aktivitas di system.11 retikuloendotelial ESLD predisposes untuk perkembangan bakteri pertumbuhan berlebih, mungkin karena usus kecil diubah motility12 dan adanya hypochlorhydria.13 Namun, peran pertumbuhan bakteri yang berlebihan dalam patogenesis dari SBP masih kontroversial. Apakah ini adalah memulai langkah tetap menjadi bahan perdebatan. Bakteri kemudian melintasi dinding usus, dan menjajah mesenterika

kelenjar getah bening oleh proses yang disebut translokasi bakteri. Permeabilitas yang berubah dinding usus, sebagai konsekuensi dari hipertensi portal dan penurunan mukosa aliran darah, memfasilitasi ini. Cairan asites maka menjadi terjajah jika limfatik membawa terkontaminasi getah bening pecah karena aliran tinggi dan tinggi tekanan yang berhubungan dengan hipertensi portal. 1,10,11 Bakteri yang menyebabkan SBP juga dapat berasal dari infeksi pada situs selain usus melalui bacteremic penyemaian. Ini termasuk selulitis, infeksi saluran kemih, infeksi pernapasan atas, pneumonia, dan gigi infections.14 Mekanisme patogen disukai selama manuver diagnostik dan terapeutik, yang membuat istirahat di penghalang mukokutan, sehingga menciptakan sebuah portal masuk. Faktor Risiko Banyak pasien dengan SBP mungkin memiliki hati lanjut penyakit. Faktor risiko lain termasuk sebuah protein cairan asites konsentrasi kurang dari 1 g / dL, episode sebelumnya dari SBP, sebuah bilirubin serum di atas 2,5 mg / dL, dan varises hemorrhage.15-18 Penurunan aktivitas protrombin dan aspartat aminotransferase tingkat peningkatan adalah juga dikaitkan dengan peningkatan risiko mengembangkan SBP. Namun, hanya kadar protein rendah dalam cairan asites harus independen prediktif value.6, 17 Probabilitas 1-tahun dari episode pertama dari SBP pada pasien dengan cairan asites tingkat protein kurang dari 1 g / dL adalah 20% .17,18 Iatrogenik faktor termasuk diagnostik dan terapi prosedur juga dapat mengubah hambatan tuan pertahanan dan predisposisi infeksi. Fitur klinis SBP dapat minimal gejala di awal tahap. Saat ini ambang batas untuk melakukan paracentesis sebuah rendah dan sebagai hasilnya, infeksi sedang terdeteksi pada tahap awal banyak. Demam adalah manifestasi paling umum dari SBP. Sebuah suhu 37,8 atau lebih mengkhawatirkan, sebagai pasien dengan ESLD mungkin agak hypothermic.19 Diffuse nyeri perut merupakan manifestasi klinis SBP. Kehadiran asites biasanya menghalangi pembangunan dari perut kaku dengan memisahkan visceral dari

parietal peritoneal surfaces.20 status mental yang berubah adalah sebuah symptom.21 sering diabaikan tingkat Amonia melakukan tidak berkorelasi dengan baik dengan perubahan mental yang status.22 lain tanda dan gejala, seperti muntah, ileus, diare, gangguan ginjal, syok septik, dan hipotermia mungkin hadir pada banyak pasien. Perubahan flora usus dengan pertumbuhan berlebih dari satu organisme telah didalilkan sebagai menyebabkan dari diarrhea.23 Kadang-kadang, pasien mungkin memiliki tidak jelas tanda-tanda atau gejala, tetapi mungkin memiliki halus laboratorium tanda-tanda. Ini termasuk leukositosis, metabolik asidosis, dan azotemia. Unexplained adanya salah gejala di atas atau tanda-tanda harus segera diagnostik tekan pada pasien dengan ascites. Diagnosa Diagnosis dari SBP didasarkan pada adanya cairan asites PMN hitungan lebih dari 250/mm3 dan / atau positif budaya cairan asites, dengan tidak adanya klinis dan bukti laboratorium menunjukkan sekunder bakteri peritonitis. Diagnosis budaya-negatif adalah asites neutrocytic dibuat ketika pasien telah PMN cairan asites menghitung lebih dari 250 sel/mm3 dengan cairan asites negatif culture.8 Sekunder bacterial peritonitis harus dipertimbangkan ketika minimal 2 hal berikut ini hadir dalam cairan asites: tingkat glukosa kurang dari 50 mg / dL, kadar protein yang lebih besar dari 1 g / dL, dan konsentrasi laktat dehidrogenase lebih tinggi dari level.20 serum normal Konsentrasi bakteri sangat rendah di asites cairan; maka hasil pewarnaan gram sering negatif. Namun, inokulasi botol kultur darah pada hasil samping tempat tidur dalam budaya positif pada 50% sampai 80% dari cases.7, 24 Organisme yang paling umum diisolasi adalah E.coli, Klebsiella, dan spesies Enterobacteriaceae, tapi ada memiliki terjadi peningkatan terbaru dalam munculnya gram positif bakteri termasuk methicillin-resistant Staphylococcus aureus.1, 3 Rasa takut komplikasi hemoragik seharusnya tidak menghalangi paracentesis diagnostik. Manfaat lebih besar daripada risiko dalam kebanyakan situasi. Pengobatan Antibiotik

Sefalosporin generasi ketiga adalah obat dari pilihan pertama dan sefotaksim telah banyak dipelajari untuk ini indication.4, 21,25 Ini harus digunakan dengan dosis 2 gram setiap 12 jam selama minimal 5 hari. Ceftriaxone adalah Cheruvattath dan Balan J Clin Gastroenterol? Volume 41, Nomor 4, April 2007 404 r 2007 Lippincott Williams & Wilkins juga sangat efektif dalam pengelolaan SBP dengan resolusi tingkat lebih dari 90% .26 Intravena amoksisilinklavulanat juga telah ditemukan efektif dalam pengobatan SBP.27 ofloksasin oral adalah sebagai berhasil dalam pengelolaan SBP.28 tidak rumit Namun, tidak boleh digunakan pada pasien yang SBP berkembang sementara di kuinolon profilaksis, karena kemungkinan dari kuinolon-tahan bakteri penyebab infeksi. Pengobatan dengan aminoglikosida merupakan faktor risiko untuk Gagal ginjal akut antara pasien dengan hati lanjut penyakit. Nefrotoksisitas (gangguan fungsi ginjal dengan peningkatan kemih b mikroglobulin 2) diamati oleh Felisart et al25 di cirrhotics dengan infeksi berat diobati dengan ampicillin-tobramycin kombinasi. Penghindaran antibiotik aminogycoside dapat mengurangi terjadinya disfungsi ginjal, terutama, di rumah sakit pasien dengan ESLD.

Albumin Sebuah multicenter, percobaan terkontrol telah menunjukkan bahwa antibiotik intravena albumin bersama dengan mengurangi kejadian gangguan ginjal dan rumah sakit Meningkatkan survival.29 Dalam studi ini 126 pasien dengan SBP adalah ditugaskan untuk menerima pengobatan dengan sefotaksim sendiri atau sefotaksim ditambah albumin. Albumin diberikan dengan dosis 1,5 g / kg berat badan pada saat diagnosis, diikuti oleh 1 g / kg berat badan pada hari ke 3. Kerusakan Ginjal dikembangkan di 33% dari pasien dalam saja sefotaksim kelompok tetapi hanya 10% dari mereka dalam sefotaksim-plusalbumin kelompok. Angka kematian di rumah sakit adalah 28% dan 6% masing-masing, dan pada 3 bulan, tingkat kematian adalah 41% dan 22%. Sebuah tindak lanjut analisis cairan asites untuk mendokumentasikan resolusi infeksi umumnya tidak diperlukan dalam

banyak pasien dengan SBP.30 Namun, ulangi paracentesis harus dilakukan jika tidak ada perbaikan klinis terlihat, analisis cairan sebelumnya atau organisme tidak biasa dan respon terhadap pengobatan adalah atipikal. Kurangnya resolusi meningkatkan kemungkinan peritonitis bakteri sekunder. Jika budaya awal hanya tumbuh organisme tunggal dan ulangi analisis cairan mengungkapkan jumlah PMN lebih rendah dari nilai perlakuan awal, maka pasien mungkin memiliki SBP. Profilaksis Faktor risiko untuk pengembangan SBP termasuk rendah cairan asites konsentrasi, episode sebelumnya dari SBP, dan varises berdarah antara lain. Identifikasi risiko faktor dan pengakuan bahwa sebagian besar penyebab organisme berasal dari usus menyebabkan acak percobaan terkontrol melihat ke dekontaminasi usus selektif. Sebuah meta-analisis dari 13 penelitian tersebut menunjukkan mortalitas secara keseluruhan manfaat [rasio risiko 0,70, kepercayaan 95% interval (CI) 0,56-0,89] dan penurunan bakteri infeksi (rasio risiko 0,39, 95% CI 0,32-0,48) .31 Terulangnya SBP 1 tahun setelah pengobatan dapat mencapai 70% .32 Pasien sirosis yang telah memiliki sebelumnya episode manfaat dari profilaksis SBP tanpa batas waktu atau sampai transplantasi hati. Hal ini juga jelas ditunjukkan dalam perawatan pasien dengan perdarahan gastrointestinal independen dari ascites.33 Pasien-pasien ini rentan untuk mengembangkan infeksi selama atau setelah episode. Kelompok ketiga pasien yang mungkin manfaat dari usus selektif dekontaminasi termasuk sirosis dengan cairan asites rendah protein tingkat selama hospitalization.5 Kuinolon seperti norfloksasin adalah obat pilihan untuk profilaksis. Hal ini mengakibatkan pengembangan SBP disebabkan oleh kuinolon-tahan bakteri gram negatif. Meskipun pengamatan ini, kejadian SBP disebabkan oleh strain yang resisten masih rendah. Trimethoprimsulfamethoxazole telah terbukti menjadi berkhasiat dan hemat biaya agen untuk SBP profilaksis pada pasien dengan ESLD.34 Profilaksis intermiten telah terbukti menjadi efektif strategi untuk pencegahan SBP. Rejimen termasuk dosis mingguan tunggal 750 mg ciprofloxacin, 35 Satu dua kali kekuatan tablet trimetoprim-sulfametoksazol 5 hari per minggu, 34 atau membatasi penggunaan

norfloksasin untuk indikasi protein cairan asites <1 g / dL untuk pasien rawat inap saja, dengan penghentian obat pada saat discharge.36 Bakteremia Pada pasien ESLD, bakteremia bisa spontan atau terjadi sebagai sequela infeksi pada situs tertentu seperti kulit, paru-paru, kandung kemih, dll Meskipun sementara bakteremia berkaitan dengan prosedur invasif terapi adalah relatif umum fenomena, risiko klinis sekunder untuk prosedur tertentu seperti infeksi relevan trans-kateter arteri chemoembolization, 3,37 perkutan etanol injeksi, dan sclerotherapy3, 38 relatif rendah dan tidak menjamin profilaksis antibiotik. Profilaksis dini dengan antibiotik telah terbukti secara signifikan menurunkan kejadian infeksi bakteri di Pasien ESLD, dengan atau tanpa asites, yang mengalami atas gastrointestinal profilaksis antibiotik hemorrhage.33 juga dianjurkan sebelum intrahepatik transjugular penyisipan shunt (TIPS) portosystemic dan bedah interventions.39 Hal ini juga ditetapkan bahwa rutinitas endoskopi dan paracentesis terapi tidak meningkatkan risiko infeksi pada cirrhosis.3, 40 Pneumonia Pneumonia terlihat pada kurang lebih 21,37% penderita dengan ESLD.2 Angka kematian bisa setinggi 41%. Beberapa klinis kondisi seperti ensefalopati hepatik dan prosedur seperti intubasi trakea dapat mempengaruhi untuk pengembangan pneumonia. Komunitas-infeksi pneumonia masih tetap yang paling umum tipe dengan Streptococcus pneumoniae yang patogen yang paling sering. Pada sirosis alkoholik, infeksi anaerob, Hemophilus influenzae, dan K. pneumoniae adalah perhatian khusus. Didapat di rumah sakit pneumonia terutama disebabkan oleh gram negatif basil dan staphylococci. Sebagian besar waktu, penyebab organisme tidak terisolasi dan pengobatan empiris adalah diperlukan. Sefalosporin generasi ketiga umumnya direkomendasikan, dengan pneumonia nosokomial perlu J Clin Gastroenterol? Volume 41, Nomor 4, April 2007 Infeksi pada stadium akhir penyakit hati r 2007 Lippincott Williams & Wilkins 405 lebih luas cakupan atau cakupan untuk pseudomonas, tergantung pada situasi.

Semua pasien dengan ESLD harus menjalani vaksinasi terhadap pneumonia. Sebuah vaksinasi ulang tunggal dianjurkan pada orang dewasa Z65 tahun jika mereka divaksinasi lebih dari 5 tahun sebelumnya pada saat mereka kurang dari 65 tahun.

nfeksi Saluran Kemih Infeksi saluran kemih adalah salah satu yang paling komplikasi umum dari ESLD, kejadian yang lebih tinggi pada wanita. Tidak lengkap kandung kemih mengosongkan karena asites telah didalilkan sebagai mechanism.2 mungkin Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dengan piuria terlihat di hanya sekitar 60% pasien. Hal ini dapat menimbulkan diagnostik dilema karena tingginya insiden bakteriuria pada pasien ini. Basil gram negatif adalah masih organisme yang paling umum dan pengobatan harus ditujukan terhadap ini. Meskipun perdebatan masih ada untuk apakah wanita dengan PBC berada pada risiko yang lebih tinggi, kebanyakan studi mendukung hipotesis bahwa ada adalah asosiasi positif antara PBC dan saluran kemih infection.41, 42 Pasien ini memiliki juga telah tercatat memiliki kambuh sering setelah pengobatan. Berbagai hipotesis telah diajukan mengenai patogenesis termasuk kesamaan yang ada antara epitopic daerah E. coli dan primary biliary tertentu sirosis autoantibodi spesifik menjabat sebagai sasaran langsung cross-reaktif immunity.43-45 Lain bakteri Infeksi Chapoutot et al menemukan bahwa 56% dari sirosis pasien memiliki hidung kolonisasi S. aureus.46 Mengingat fakta bahwa S. aureus merupakan penyebab penting kematian pada pasien dengan sirosis, pemberantasan aureus kolonisasi dari mukosa hidung dapat mengurangi angka. Infeksi lain di cirrhotics termasuk selulitis, cholangitis, bronkitis, endokarditis, meningitis, dan gastroenteritis. Empiema bakteri spontan dikaitkan dengan perkembangan infeksi di sudah ada sebelumnya sebuah hati hydrothorax.47 ini terlihat hanya pada sirosis pasien.

Tuberkulosis sekarang sedang semakin dihadapi, terutama pada pasien dengan cirrhosis.48 beralkohol tersebut pasien biasanya memiliki efusi pleura sisi kiri. Banyak pasien mungkin tidak me-mount reaksi khas terhadap tuberkulin kulit tes. Pengembangan demam ringan dan asites dengan protein tinggi dan jumlah limfosit pada pasien dengan sirosis harus meningkatkan kecurigaan peritoneal tuberculosis.49 Hal ini tidak selalu mungkin untuk budaya Mycobacterium tuberculosis dari cairan asites, dalam hal laparoskopi dan biopsi mungkin diperlukan untuk membuat diagnosis. Mereka biasanya menanggapi antituberkulosis obat-obatan. Viral Infeksi Infeksi virus umum seperti flu dapat memiliki menghancurkan saja pada pasien dengan ESLD. Viral hepatitis karena hepatitis C dan B, yang sekarang berada di antara yang paling penyebab umum ESLD, juga menyajikan penting terapi tantangan. Dengan transplantasi menjadi suatu modalitas penting dari pengobatan untuk hati kronis penyakit, tujuannya adalah untuk membasmi infeksi ini pretransplantation, sehingga mencegah posttransplantation kekambuhan. Hal ini juga menjadi semakin penting bahwa orang-orang ini diperiksa untuk bukti imunitas pada hepatitis A dan B dini selama perjalanan penyakit, dan menjadi divaksinasi jika mereka tidak. Karena rute bersama transmisi virus, human immunodeficiency (HIV) dan koinfeksi hepatitis C tetap merupakan masalah penting. Influensa Infeksi influenza menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas pada pasien ESLD. Infeksi influenza dapat menyebabkan untuk dekompensasi hati dalam individuals.50 Pada awal pengakuan dan pengobatan influenza pada pasien ESLD adalah penting, pasien ini menyajikan dengan atas penyakit pernafasan harus diskrining untuk influenza. Rimantadine lebih disukai terhadap amantadine untuk terapi di kehadiran hati menurun function.50 Efektif pencegahan dengan vaksinasi harus dilakukan setiap tahun pada pasien ini. Hepatitis A Hasil klinis dari hepatitis akut virus infeksi pada pasien dengan ESLD adalah suram. Pusat Pengendalian Penyakit dan Pencegahan melaporkan bahwa

hepatitis A infeksi super dalam penyebab lain dari kronis penyakit hati memiliki risiko 23 kali lipat dari death.51, 52 Super-infeksi hepatitis virus pada pasien dengan ESLD, terutama pada pasien dengan hepatitis C, dapat mengembangkan hepatitis fulminan. Pusat Penyakit Pengendalian dan Pencegahan merekomendasikan bahwa pasien dengan sirosis, terutama mereka yang telah ESLD sekunder pada hepatitis C, diuji untuk bukti imunitas pada hepatitis A.53 Jika mereka tidak menunjukkan anti-HAV seroprevalensi, maka pemberian vaksin hepatitis A harus dipertimbangkan. Pasien harus diimunisasi sedini mungkin setelah diagnosis penyakit hati kronis, bahkan sebelum transplantasi sedang dipertimbangkan, seperti gagal hati tampaknya menumpulkan kekebalan respon terhadap vaksin. Hepatitis B Sebuah diperkirakan 350 juta orang di seluruh dunia kronis terinfeksi virus hepatitis B. The 5-tahun Tingkat kelangsungan hidup untuk pasien hepatitis B kronis dengan sirosis dan dekompensasi awal telah diperkirakan 55% menjadi 84%, 54,55 dan hanya 14% 56 pada pasien dengan dekompensasi sirosis. Juga, pasien dengan virus hepatitis B yang terkait Tingkat ESLD dan tinggi HBV DNA serum memiliki lebih besar kemungkinan kegagalan hati mengembangkan dan hepatoseluler karsinoma. Pasien dengan hepatitis B sehubungan dengan ESLD bukti replikasi virus HBV harus ditangani dengan anti-virus HBV obat. Pengobatan dengan interferon umumnya tidak dianjurkan kecuali baik kompensasi. Cheruvattath dan Balan J Clin Gastroenterol? Volume 41, Nomor 4, April 2007 406 r 2007 Lippincott Williams & Wilkins Analog nukleosida adalah modalitas pengobatan yang diterima. 57 Saat ini obat yang tersedia adalah lamivudine, adefovir, dan entecavir. Lamivudine ini ekonomis dan berkhasiat, namun pengembangan yang resistan terhadap obat HBV mutan adalah risiko mapan dengan jangka panjang use.58 Telah ditunjukkan bahwa penghambatan virus replikasi dengan hasil lamivudine dalam perbaikan fungsi hati pada sirosis dekompensasi dan HBV juga mencegah perkembangan HCC.59 Di Marco et al60 mempelajari hubungan antara penekanan HBV, perkembangan resistensi virus, dan penyakit dalam hasil

59 pasien dengan sirosis karena hepatitis B ketika diobati dengan lamivudine. Lima puluh pasien mencapai tanggapan virologi selama 6 bulan pertama terapi. YMDD ini mutasi terdeteksi pada 26 pasien. Pasien yang terus mempertahankan penekanan virus menunjukkan lagi event-free survival. Pada pasien dengan maju sirosis, dekompensasi hati terjadi lebih pada pasien setelah munculnya mutasi YMDD. Namun, laporan terbaru menunjukkan bahwa menghentikan pengobatan dengan lamivudine pada pasien dengan mutan resisten tidak selalu menyebabkan dekompensasi. Namun demikian, pasien dengan sirosis harus dialihkan ke Adefovir sebelum menghentikan pengobatan. Fungsi ginjal harus dipantau erat pada pengobatan dengan Adefovir. Schiff et al61 menunjukkan Adefovir yang terkait dengan penekanan HBV deoxyribonucleic acid ke tingkat tidak terdeteksi pada 81% pasien dan stabilisasi atau peningkatan anakTurcotte-Pugh (CTP) skor 92% setelah 6 bulan di pasien dengan sirosis dekompensasi dan lamivudineresistant HBV. Entecavir, analog deoxyguanosine, adalah relatif baru obat. Ini merupakan inhibitor poten dari DNA HBV polimerase, tidak terkait dengan samping utama efek, dan memiliki potensi terbatas untuk resistance.62 terbaru penelitian telah menunjukkan tingkat signifikan lebih tinggi dari histologis, virologi, biokimiawi dan perbaikan dengan entecavir bila dibandingkan dengan lamivudine.63, 64 Pemeliharaan penekanan virus yang dibuktikan dengan tidak terdeteksi serum HBV DNA mengurangi tingkat infeksi berulang posttransplantation. Jika infeksi tidak terjadi setelah transplantasi, beratnya berkurang jika kita dapat mengurangi viremia pretransplantation. Bahkan mungkin meniadakan kebutuhan untuk transplantasi. Meskipun tidak ada rekomendasi khusus untuk vaksinasi terhadap hepatitis B, skrining untuk yang sudah ada sebelumnya kekebalan terhadap hepatitis B harus dilakukan dan jika nonimmune dan berisiko untuk pemaparan, maka hepatitis B vaksinasi harus offered.53 serologi Prevaccination harus mencakup anti-Hepatitis B inti untuk mengidentifikasi pasien dengan antibodi inti terisolasi sebagai CMV hanya manifestasi dari infeksi HBV. Ada tarif yang lebih rendah serokonversi pada pasien dengan penyakit hati kronis.

Tingkat konversi telah berkisar dari 69% sampai 100% menggunakan berbeda dosis HBV vaccinations.65-67 Roseman et al68 menunjukkan bahwa, dipercepat rejimen dosis tinggi (40 mg pada 0, 1, 2, dan 6 bulan) mencapai tingkat serokonversi 75% ketika dibandingkan dengan rejimen standar (20 mg pada 0, 1, dan 6 bulan) (46%). Studi lain menemukan hanya serokonversi 36% tingkat menggunakan, bahkan lebih dipercepat dua kali dosis jadwal vaksinasi (40 mg pada 0 minggu, 2 minggu, 4 minggu, dan 6 bulan) .69 Mengingat rendahnya tingkat serokonversi di pasien dengan penyakit hati kronis postimmunization, pengujian serologi mungkin tepat. Pasien yang memiliki tidak menanggapi dapat mengambil manfaat dari dosis vaksin tambahan.

Hepatitis C ESLD karena hepatitis C kronis adalah terkemuka indikasi untuk transplantasi hati di Amerika Serikat. Cirrhotics dini mungkin tanpa gejala dengan normal laboratorium profil. Data saat ini menunjukkan bahwa 41% dari pasien dengan genotipe 1 infeksi virus hepatitis C dan 73% dengan genotipe 2 atau 3 infeksi dengan fibrosis lanjut atau sirosis dini dapat mencapai tanggapan virologi berkelanjutan dengan terapi kombinasi standar antivirus dengan pegylated interferon dan ribavirin.70, 71 transplantasi hati adalah pengobatan pilihan bagi pasien dengan dekompensasi sirosis. Sebagian besar pasien hepatitis C kronis dengan ESLD pada daftar tunggu untuk transplantasi hati memiliki baik kompensasi penyakit dan dapat mengambil manfaat dari antivirus terapi. Model untuk Tahap Akhir Penyakit Hati (Berbaur) skor yang digunakan untuk mengkategorikan tingkat keparahan ESLD, menunjukkan bahwa 93% pasien HCV memiliki Meld skor R18, yang sesuai dengan skor CTP R7, atau bilirubin 2,5 mg / dL, INR 1.5, dan kreatinin 1,5 mg / dL. Bahkan 62% pasien dengan Hepatitis C pada menunggu daftar telah Meld skor antara 11 dan 18,70 ini pasien dengan sirosis dini mungkin mentolerir dan manfaat dari terapi antivirus. Kekambuhan dari hepatitis C di allograft merupakan kejadian hampir universal. Pemberantasan virus dengan izin pretransplantation HCV RNA dari darah mengurangi kemungkinan kekambuhan HCV

setelah transplantasi. Pengobatan hepatitis C dapat memperlambat pengembangan fibrosis dan juga dapat meningkatkan derajat dekompensasi pada pasien ini. Everson et al72 mengevaluasi efektivitas, toleransi dan hasil dari rejimen dosis rendah percepatan antivirus terapi dalam pengobatan pasien dengan maju HCV dan sirosis. Mereka dirawat 124 pasien, 70% genotipe 1 dengan regimen dosis rendah percepatan protokol. Mereka menggunakan baik interferon a-2b 1.5MU 3 kali seminggu atau pasak interferon a-2b 0,5 mg / kg / minggu plus ribavirin 600 mg / hari awalnya. Dilakukan penyesuaian dengan dosis bertahap setiap 2 minggu untuk mencapai secara maksimal ditoleransi atau menargetkan dosis standar. Faktor pertumbuhan digunakan untuk pengobatan terkait anemia pada hanya 5% pasien dengan anemia sebagian besar dikelola oleh dosis ribavirin reduksi. Granulocyte-colony stimulating factor adalah diberikan pada 33% pasien untuk leukopenia. Sixtythree persen dari pasien telah sirosis dekompensasi pada saat pengobatan. Skor CTP rata-rata adalah 7,4 2,3, dan skor rata-rata adalah 11,0 Meld 3,7. Empat puluh lima persen adalah CTP kelas A. Empat puluh enam persen HCV RNA negatif pada akhir pengobatan dan SVR terlihat 13% genotipe 1 pasien yang terinfeksi. Mereka menemukan bahwa dalam 12 dari 15 pasien yang HCV RNA negatif sebelum transplantasi masih negatif 6 bulan setelah J Clin Gastroenterol? Volume 41, Nomor 4, April 2007 Infeksi pada stadium akhir penyakit hati r 2007 Lippincott Williams & Wilkins 407 transplantasi. Studi kedua yang termasuk dominan B dan C sirosis anak kurang menggembirakan. Banyak pasien memiliki berat terkait pengobatan sisi effects.73 Anemia, neutropenia, dan trombositopenia pengobatan lebih sering terjadi pada ESLD dan karenanya memerlukan menutup pemantauan. Dosis modifikasi dan penggunaan yang tepat faktor pertumbuhan mungkin diperlukan untuk melawan sisi ini efek. Pemeliharaan terapi dengan interferon dalam sebelumnya tidak menanggapi pada hepatitis C terkait sirosis telah terbukti dapat menghambat perkembangan histologis dan pengembangan dari hepatoseluler carcinoma.74 Schiffman et al menunjukkan bahwa terapi interferon terus menerus meningkatkan hati histologi skor pada 80% pasien meskipun kegigihan viremia. Setiap pengobatan yang penurunan

peradangan dapat mengurangi laju perkembangan penyakit dan dengan demikian perkembangan sirosis dan konsekuen nya komplikasi. HIV ESLD adalah salah satu penyebab utama kematian di pasien dengan HIV. Bersama faktor risiko untuk akuisisi virus telah mengakibatkan tingginya prevalensi HIV / HBV dan HIV / HCV koinfeksi. Pasien dengan HCV dan mendasari HIV kemajuan lebih cepat untuk ESLD dari pasien yang terinfeksi dengan HCV saja. Faktor risiko yang terkait dengan tingkat lebih tinggi pengembangan fibrosis termasuk penggunaan alkohol, usia, dan CD4 jumlah <200/mL.75-77 Kematian terkait HIV telah menurun secara signifikan karena munculnya antiretroviral terapi. Hal ini mengakibatkan munculnya ESLD dari hepatitis C sebagai penyebab utama kematian pada pasien HIV pasien membuat pengobatan hepatitis C semakin penting. Pengobatan, terlepas dari genotipe, dengan peginterferon dan ribavirin selama 48 minggu dengan durasi harus dipertimbangkan selama pasien baik kompensasi. Genotipe 2 dan 3 memiliki lebih menguntungkan respon dari genotipe 1,78 Karena potensi untuk meningkatkan toksisitas, pasien koinfeksi dengan dekompensasi penyakit hati tidak boleh diperlakukan dengan peginterferon dan ribavirin.79 transplantasi hati dapat menjadi pilihan bagi individu tersebut di beberapa transplantasi hati pilih pusat. Infeksi sitomegalovirus Studi reaksi berantai polimerase telah menunjukkan yang sitomegalovirus (CMV) sering terdeteksi di yang mononuklear sel pasien seropositif dengan sirosis (63%). Hal ini menunjukkan bahwa karena depresi imunitas seluler, reaktivasi CMV mungkin sudah terjadi di cirrhotics. Pasien tersebut mungkin berisiko untuk endogen reaktivasi CMV setelah transplantasi hati. Meskipun infeksi dapat ringan dan tanpa gejala, Infeksi CMV harus diidentifikasi dan segera diobati pada pasien dengan ESLD. Manifestasi banyak sekali dan termasuk pneumonia, kolitis, borok retinitis, dan gastrointestinal, etc.80, 81 Infeksi jamur Candida, Cryptococcus, Aspergillus, dan coccidiodomycosis

adalah beberapa jamur menyebabkan infeksi pada cirrhotics. Peningkatan insiden infeksi jamur adalah terlihat pada utama cirrhosis.82 ESLD empedu terbukti kondisi yang mendasarinya ketiga yang paling umum yang terkait dengan kriptokokus peritonitis dalam seri dilaporkan oleh Mabee et al.83 Patogenesis C. neoformans di cirrhotics biasanya multifaktorial. Rendah indeks kecurigaan dan delay konsekuen dalam perawatan bisa berakibat fatal. Sayangnya, kurangnya tanda-tanda dan gejala dan nondiagnostic Temuan cairan asites lebih lanjut senyawa masalah. Kecuali didiagnosis dan diobati dengan tepat, penyebaran infeksi terjadi kemudian, akhirnya menyebabkan runtuhnya pasien. Beberapa paracenteses dan tepat jamur budaya diperlukan untuk membuat diagnosis. Bedside inokulasi media kultur, persiapan tinta India, dan pengujian untuk antigen kriptokokus serum dianjurkan untuk memfasilitasi diagnosis tepat waktu. Funguria dengan spesies Candida dapat berupa super infeksi atau infeksi yang sebenarnya pada saluran kemih. Penggunaan antibiotik dapat berhubungan dengan funguria. Pasien dengan ESLD harus memiliki kultur urin jamur di adanya gejala sugestif dari ISK. Darah budaya mungkin perlu inkubasi yang terlalu lama untuk mendeteksi jamur pertumbuhan. Coccidioidomycosis adalah infeksi jamur endemik dari barat daya Amerika Serikat. Blair et al84 prospektif dievaluasi 290 pasien dengan ESLD dan menemukan 2,1% menjadi memiliki infeksi aktif dan coccidioidal dari 184 pasien terdaftar untuk transplantasi, kejadian 1 tahun adalah 4,2%. Infeksi coccidioidal Mengidentifikasi perlu kesadaran, terutama di daerah nonendemic. Serologi pengujian untuk coccidiodomycosis dapat dilakukan dengan enzyme immunoassay, melengkapi uji fiksasi, atau imunodifusi. Pasien dengan coccidiodomycosis ESLD dan aktif dapat diobati dengan flukonazol sampai infeksi sembuh. TIPS terkait Infeksi TIPS pembangunan telah menyebabkan perubahan dalam pengelolaan komplikasi hipertensi portal. TIPS sekarang sedang lebih banyak digunakan untuk kontrol varises dan perdarahan juga efektif dalam manajemen dari asites refrakter. Meningkatnya penggunaan TIPS telah menyebabkan pengembangan sejumlah komplikasi termasuk

portosystemic encephalopathy, hemolisis, TIPS stenosis, dan infeksi. Infeksi primer TIPS, juga dikenal sebagai endotipsitis, adalah relatif jarang tapi kadang-kadang yang fatal komplikasi. Adalah penting untuk mengenali entitas ini, sehingga memfasilitasi diagnosis. Hal ini dapat bermanifestasi sebagai demam, melakukan tender hepatomegali, hipoksemia, dan neutrophilia. Paling dari pasien dapat diobati dengan antibiotik. Sanyal et al85 dievaluasi 8 pasien dengan TIPS dan demam. Itu diagnosis endotipsitis dibuat atas dasar positif biakan darah dan vegetasi atau trombus pada stent atau persisten bakteremia pada pasien dengan TIPS dan tidak ada sumber lain dari infeksi terdeteksi. Doppler USG hati digunakan untuk menunjukkan Cheruvattath dan Balan J Clin Gastroenterol? Volume 41, Nomor 4, April 2007 408 r 2007 Lippincott Williams & Wilkins tersumbat trombus atau vegetasi. Kultur darah adalah positif untuk aerobik bakteri gram negatif atau Candida di semua pasien. TIPS infeksi dapat diatasi dengan intravena antibiotik. Durasi dan jenis antibiotik dapat bervariasi tergantung pada organisme kausatif, dengan infeksi jamur memerlukan kursus berkepanjangan pengobatan. Ada satu laporan dari seorang pasien dengan endotipsitis yang tampaknya untuk merespon pengobatan dengan antibiotik untuk 1 month.86 Tapi selanjutnya manipulasi dari stent untuk episode perdarahan yang menyebabkan bakteremia dengan aslinya organisme karena bakteri yang batal berdinding di trombus, menyebabkan kekambuhan berikutnya dengan stent manipulasi. Sebagai pasien dengan TIPS mendasari trombosis lebih mungkin untuk menjadi unggulan, disarankan bahwa pasien tersebut diberi profilaksis selama bakteremia. TIPS-bakteremia terkait, meskipun tidak terlalu sering, adalah entity.39 klinis signifikan Peningkatan pemanfaatan prosedur ini pada pasien dengan portal hipertensi, telah menyebabkan pengamatan bahwa bakteremia terkait dengan prosedur ini bisa serius. Gramnegative bakteremia, terutama dengan spesies Enterococcus sering encountered.39, 87 Yang menarik, interval median antara penempatan TIPS dan bakteremia berkelanjutan memiliki telah diamati sebanyak 3 bulan atau lebih.

Meskipun tidak ada rekomendasi yang pasti, antibiotik profilaksis disarankan pada pasien yang menjalani TIPS penempatan. KESIMPULAN Infeksi pada ESLD adalah penyebab umum dari morbiditas dan mortalitas. Kelainan pada selular dan humoral kekebalan dan meningkatnya penggunaan invasif prosedur predisposisi pasien untuk berbagai bakteri, jamur dan virus infeksi. Dokter harus memiliki indeks rendah kecurigaan sebagai deteksi yang cepat dan menggunakan pengobatan yang tepat dapat meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien ini.