INSTRUMEN PENDATAAN NOMOR REGISTRASI (NOREG) LEMBAGA SKB SANGGAR KEGIATAN BELAJAR TAHUN 2012

DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN MASYARAKAT DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN NONFORMAL DAN INFORMAL KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN RI

Page | 1 Instrument Nomer Registrasi SKB

PENGANTAR Instrumen Nomor Registrasi Lembaga Sanggar Kegiatan Belajar mempunyai peran yang sangat menentukan dalam keberhasilan pengembangan sistem informasi database NOREG SKB. Namun instrumen yang baik tanpa pengisian data yang jelas tidak akan menghasilkan informasi yang berkualitas. Oleh karenanya, sebelum mengisi instrumen berikut, simak baik-baik petunjuk pengisian ini. Apabila ada hal-hal yang belum jelas, diharap segera menghubungi TIM ICT Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat.

PETUNJUK UMUM PENGISIAN INSTRUMEN Form 1 : Profil Lembaga SKB Form ini diisi dengan data-data profil lembaga SKB yang terdiri dari beberapa entitas sebagai berikut : Status Lembaga Perijinan Lembaga Klasifikasi Lembaga Status Akreditasi Wilayah Geografis Jenis Program yang dilaksananakan Jenis Kursus yang dilaksanakan

Page | 2 Instrument Nomer Registrasi SKB

Form 2

: Kepengurusan Form ini diisi dengan data-data kepengurusan Lembaga SKB yang terdiri dari; Ketua, Sekretaris dan Bendahara

Form 3

: Rekap Tenaga Pendidik & Tenaga Kependidikan Form ini diisi dengan rekap tenaga pendidik dan tenaga kependidikan pada lembaga SKB

Form 4

: Fasilitas Form ini diisi dengan data-data fasilitas yang ada di Lembaga SKB yang terdiri dari lahan/bangunan, rincian bangunan dan sarana pembelajaran/keterampilan

Form 5

: Rincian Tenaga Pendidik Form ini diisi dengan data-data rincian tenaga pendidik yang ada di lembaga SKB

Form 6

: Rekap Peserta Didik Form ini diisi dengan data-data rekap peserta didik yang pernah atau sedang belajar di lembaga SKB

Form 7

: Rincian Peserta Didik Form ini diisi dengan data-data rincian peserta didik yang pernah atau sedang belajar di lembaga SKB

Form 8

: Sarana dan Prasarana Penunjang Form ini diisi dengan data-data sarana dan prasarana sebagai penunjang pembelajaran di lembaga SKB

From 9

: Dukungan Kemitraan dengan Instansi/Lembaga lain Form ini diisi dengan data-data dukukungan kemitraan baik dengan instansi maupun lembaga laiinya yang pernah memberikan dulkukungan kepada lembaga SKB

From 10

: Pengalaman dan Prestasi Form ini diisi dengan data-data pengalaman dan prestasi yang pernah dimiliki oleh lembaga SKB

Page | 3 Instrument Nomer Registrasi SKB

Form 1 : Profil Lembaga SKB

Page | 4 Instrument Nomer Registrasi SKB

Nama Lembaga Alamat Lembaga RT/RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi Kode Pos No. Telepon Fax Mobile Url/Website E-mail Penanggung Jawab Jenis Kelamin KTP Pendidikan terakhir

: Diisi dengan nama lembaga SKB disesuaikan dengan nama yang ada di akte notaris atau nama lembaga SKB yang diberikan Surat Keputusan (SK) oleh yayasan yang ada di akte notaris : Diisi dengan alamat di mana lembaga SKB berdomisili ( meliputi dengan nama jalan dan nomor) : Disi dengan RT/RW di mana lembaga SKB berdomisili : Disi dengan nama kelurahan di mana lembaga SKB berdomisili : Disi dengan nama kecamatan di mana lembaga SKB berdomisili : Disi dengan nama kabupaten/kota di mana lembaga SKB berdomisili : Disi dengan nama propinsi di mana lembaga SKB berdomisili : Disi dengan kode di mana lembaga SKB berdomisili : Disi dengan nomor telepon lembaga SKB : Disi dengan nomor Fax lembaga SKB : Disi dengan nomor hand phone pemilik / pengurus lembaga SKB : Disi dengan alamat situs/ website lembaga SKB : Disi dengan alamat email lembaga SKB : Diisi dengan nama penanggung jawab/ketua lembaga SKB : Diisi dengan jenis kelamin penanggung jawab / ketua lembaga SKB : Diisi dengan pendidikan terakhir penanggung jawab/ketua lembaga SKB

Page | 5 Instrument Nomer Registrasi SKB

Basis Program

: Diisi dengan angka secara prioritas pada pilihan basis program yang sudah disediakan Contoh 6 2 1 dan setrusnya, jika basis program lebih dari 3 (tiga)

Status Lembaga Kepemilikan Tahun berdiri : Tandai dengan (huruf angka) salah satu pilihan mengenai status kepemilikan lembaga SKB yang telah disediakan, contoh tulis (1) : Diisi dengan tahun berdirinya lembaga SKB contoh ditulus : 1990 Page | 6 Instrument Nomer Registrasi SKB

Nama Notaris No Akte Notaris Tanggal NPWP Perijinan Lembaga Nomor Ijin Operasional Tanggal Bulan Tahun Instansi Pemberi Ijin Klasifikasi Lembaga Status Akreditasi Wilayah Geografis

: Diisi dengan nama Notaris yang tertera di cover akte notaris : Diisi dengan No Akte yang tertera di cover akte notaris : Diisi dengan tanggal yang tertera di cover akte notaris : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Lembaga SKB bukan NPWP Pribadi

: Diisi dengan Nomor Ijin Operasional yang dikeluarkan oleh Dinas Pendidikan Nonformal : Diisi dengan tanggal sesuai dengan ijin operasional diterbitkan : Diisi dengan bulan sesuai dengan ijin operasional diterbitkan : Diisi dengan tahun sesuai dengan ijin operasional diterbitkan : Diisi dengan nama instansi yang memberikan ijin Operasional Lembaga SKB : Pilih dengan angka, salah satu pilihan mengenai klasifikasi lembaga SKB yang telah disediakan : Pilih dengan angka, salah satu pilihan mengenai status lembaga SKB yang telah disediakan : Pilih dengan angka, salah satu pilihan mengenai wilayah lembaga SKB yang telah disediakan : Diisi dengan angka , skala prioritas jenis program yang dilaksanakan pada lembaga SKB : Disi dengan angka , skala prioritas jenis kursus yang dilaksanakan pada lembaga SKB

Jenis Program yang dilaksananakan Jenis Kursus yang dilaksanakan

Form 2 : Kepengurusan

Page | 7 Instrument Nomer Registrasi SKB

Ketua Nama Nomor KTP NPWP Alamat RT/RW : cukup jelas : cukup jelas : Cukup jelas : cukup jelas : cukup jelas

Sekretaris Nama Nomor KTP NPWP Alamat RT/RW : cukup jelas : cukup jelas : Cukup jelas : cukup jelas : cukup jelas

Bendahara Nama Nomor KTP NPWP Alamat RT/RW : cukup jelas : cukup jelas : Cukup jelas : cukup jelas : cukup jelas

Kelurahan/Desa : cukup jelas Kecamatan : cukup jelas

Kelurahan/Desa : cukup jelas Kecamatan : cukup jelas

Kelurahan/Desa : cukup jelas Kecamatan : cukup jelas

Kabupaten/Kota : cukup jelas Provinsi Telp/HP E-mail : cukup jelas : cukup jelas : cukup jelas

Kabupaten/Kota : cukup jelas Provinsi Telp/HP E-mail : cukup jelas : cukup jelas : cukup jelas

Kabupaten/Kota : cukup jelas Provinsi Telp/HP E-mail : cukup jelas : cukup jelas : cukup jelas

Page | 8 Instrument Nomer Registrasi SKB

Form 3 : Rekap Tenaga Pendidik & Tenaga Kependidikan No Unsur Ketenagaan Jumlah dan Tingkat Pendidikan (orang) SMP SMA D3 S1 S2 S3 Jumlah Ket

A. Tenaga Pendidik : 1 Taman Penitipan Anak (TPA) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 Kelompok Bermain/Play Group (KB) Taman Kanak-Kanak (TK) Pendidikan Keaksaraan Pendidikan Kesetaraan Paket A Pendidikan Kesetaraan Paket B Pendidikan Kesetaraan Paket C Kursus dan Pelatihan Taman Bacaan Masyarakat (TBM) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan Bimbingan Belajar dan Konseling Lainnya (sebutkan)

B. Tenaga Kependidikan : Pengurus/Pengelola Tenaga Adminstrasi Satpam Supir (antar jemput) Tenaga Kebersihan/dapur Lainnya (sebutkan)

Pada tabel di atas diisi dengan angka jumlah dan tingkat pendidikan tenaga pendidik dan tenaga kependidikan pada kolom yang sudah disediakan, dan tulis jumlahnya pada kolom jumlah.

Page | 9 Instrument Nomer Registrasi SKB

Form 4 : Fasilitas A. Lahan/Bangunan Lahan/tanah Bangunan : Pada kolom jumlah dan luas diisi lahan/tanah yang ada pada lembaga SKB : Pada kolom jumlah dan luas diisi luas bangunan yang ada pada lembaga SKB

B. Rincian Bangunan Ruang Tamu Ruang Sekretariat Ruang Kantor Pengurus Ruang Belajar Teori Ruang Praktek Keterampilan Ruang Bermain/Belajar Ruang Serbaguna Ruang Usaha/Produksi Ruang Perpustakaan/TBM Ruang Penjaga/Satpam Ruang Ibadah Dapur Ruang MCK : Pada kolom jumlah dan luas diisi dengan angka jumlah ruang tamu dan luasnya yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah dan luas diisi dengan angka jumlah ruang sekretaris dan luasnya yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah dan luas diisi dengan angka jumlah ruang kantor pengurus dan luasnya yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah dan luas diisi dengan angka jumlah ruang belajar teori dan luasnya yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah dan luas diisi dengan angka jumlah ruang prektek keterampilan dan luasnya yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah dan luas diisi dengan angka jumlah ruang bermain/belajar dan luasnya yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah dan luas diisi dengan angka jumlah ruang serbaguna dan luasnya yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah dan luas diisi dengan angka jumlah ruang usaha/produksi dan luasnya yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah dan luas diisi dengan angka jumlah ruang perpustakaan/TBM dan luasnya yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah dan luas diisi dengan angka jumlah ruang penjaga/satpam dan luasnya yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah dan luas diisi dengan angka jumlah ruang ibadah dan luasnya yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah dan luas diisi dengan angka jumlah ruang dapur dan luasnya yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah dan luas diisi dengan angka jumlah ruang MCK dan luasnya yang dimiliki oleh lembaga SKB Page | 10 Instrument Nomer Registrasi SKB

Lainnya (sebutkan) : Pada kolom jumlah dan luas diisi dengan angka jumlah ruang yang belum tercantum pada instrumen ini yang dimiliki oleh lembaga SKB

C. Sarana Pembelajaran/Keterampilan Kursi tamu Meja/kursi/lemari sekretariat Meja/kursi/lemari kantor pengurus Meja/kursi ruang belajar teori Meja/kursi ruang keterampilan Papan tulis APE PAUD Mesin tik manual Komputer Printer Mesin Faksimile / telp Alat keterampilan sesuai program Alat musik Kendaraan operasional Instrument Nomer Registrasi SKB : Pada kolom jumlah diisi dengan angka, jumlah kursi tamu yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah diisi dengan angka, jumlah meja/kursi/lemari sekretariat yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah diisi dengan angka, jumlah meja/kursi/lemari kantor pengurus yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah diisi dengan angka, jumlah meja/kursi/lemari ruang belajar teori yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah diisi dengan angka, jumlah meja/kursi/lemari ruang keterampilan yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah diisi dengan angka, jumlah papan tulis yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah diisi dengan angka, jumlah APE PAUD yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah diisi dengan angka, jumlah mesin tik manual yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah diisi dengan angka, jumlah komputer yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah diisi dengan angka, jumlah printer yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah diisi dengan angka, jumlah mesin faksimile/telp yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah diisi dengan angka, jumlah alat keterampilan sesuai program yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah diisi dengan angka, jumlah alat musik yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah diisi dengan angka, jumlah kendaraan operasional yang dimiliki oleh lembaga SKB Page | 11

 (lainnya, sebutkan) Bahan ajar (buku/modul) : a) PAUD b) Keaksaraan c) Paket A d) Paket B e) Paket C f) Keterampilan

: jika sarana yang dimiliki belum ada pada instrument, maka sebutkan nama sarananya..

: Pada kolom jumlah diisi dengan angka, jumlah bahan ajar /buku/modul PAUD yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah diisi dengan angka, jumlah bahan ajar /buku/modul keaksaraan yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah diisi dengan angka, jumlah bahan ajar /buku/modul paket A yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah diisi dengan angka, jumlah bahan ajar /buku/modul paket B yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah diisi dengan angka, jumlah bahan ajar /buku/modul paket C yang dimiliki oleh lembaga SKB : Pada kolom jumlah diisi dengan angka, jumlah bahan ajar /buku/modul keterampilan yang dimiliki oleh lembaga SKB

g) Pendidikan Perempuan dan Gender : Pada kolom jumlah diisi dengan angka, jumlah bahan ajar /buku/modul pendidikan perempuan dan gender yang dimiliki oleh lembaga SKB h) (lainnya, sebutkan): jika ada bahan ajar/modul/buku yang dimiliki oleh lembaga SKB belum terdaftar di instrumen sebutkan namanya dan diisi pada kolom jumlah dan satuannya.

Form 5 : Rincian Tenaga Pendidik No : Kolom ini diisi dengan nomor urut tenaga pendidik

No.Induk Pendidik : Kolom ini diisi dengan nomor induk pendidik yang ada di lembaga SKB Nama pendidik Tempat lahir Tgl Lahir Jenis Kelamin Alamat : Kolom ini diisi dengan nama pendidik disertai dengan gelar pendidikannya : kolom ini diisi tempat lahir pendidik : Kolom ini diisi dengan tanggal lahir pendidik ditulis dengan DD/MM/YY : Kolom ini diisi dengan jenis kelamin, boleh disingkat L/P / laki-laki atau perempuan : kolom ini diisi dengan nama pendidik sesuai KTP

Pendidikan terakhir : Kolom ini diisi dengan pendidikan terakhir nama pendidik Page | 12 Instrument Nomer Registrasi SKB

Tahun lulus Status pendidik Jabatan

: Kolom ini diisi dengan tahun lulus pendidikan terakhir pendidik sesuai dengan ijazah yang dikeluarkan oleh perguruan tingginya : Kolom ini diisi dengan status pendidik tetap atau tidak tetap : Kolom ini diisi dengan jabatan pendidik

Bidang kompetensi : Kolom ini diisi dengan bidang kompetensi yang dimiliki oleh pendidik Sertifikat : Kolom ini diisi dengan sertifikat yang dimiliki oleh pendidik sesuai dengan jenis kompetensinya : terbagi ke dalam dua kolom yaitu program dan kursus

Tutor/fasilitator/instruktur Program Kursus

: Kolom ini diisi dengan menuliskan angka yang ada pada pilihan jenis program : Kolom ini diisi dengan menuliskan angka yang ada pada pilihan jenis kursus

Form 6 : Rekap Peserta Didik No Jenis program/kursus Tahun Jumlah peserta didik Laki-laki Perempuan Keterangan : Kolom ini diisi dengan nomor urut peserta didik yang sedang belajar di lembaga SKB : Kolom ini diisi dengan jenis program atau kursus peserta didik yang sedang belajar di lembaga SKB : Cukup jelas : Kolom ini terdiri dari 2 (dua) kolom yaitu laki-laki dan perempuan : Kolom ini diisi dengan angka jumlah peserta didik laki-laki : Kolom ini diisi dengan angka jumlah peserta didik perempuan : Cukup jelas

Form 7 : Rincian Peserta Didik No No. Induk Pendidik Nama : Kolom ini diisi nomor urut peserta didik yang sedang belajar di lembaga SKB : Kolom ini diisi No. Induk Pendidik yang diberikan oleh lembaga SKB

: Kolom ini disi dengan nama peserta didik Page | 13

Instrument Nomer Registrasi SKB

Tempat lahir Tgl lahir Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan

: Kolom ini diisi dengan tempat lahir peserta didik : Kolom ini didi dengan tanggal lahir peserta didik : Kolom ini diisi dengan jenis kelamin laki-laki atau perempuan : Kolom ini diisi dengan alamat peserta didik disesuaikan dengan KTP : Kolom ini diisi dengan pekerjaan peserta didik

Jenis Program/Kursus yang diikuti : terdiri dari 2(dua) kolom yaitu program dan kursus Program Kursus Ket : Kolom ini diisi dengan jenis program cukup dengan menuliskan angka yang ada pada pilihan jenis program : Kolom ini diisi dengan jenis program cukup dengan menuliskan angka yang ada pada pilihan jenis kursus : Kolom ini diisi dengan keterangan

Form 8 : Sarana dan Prasarana Penunjang Laboratorium Lab Bahasa Lab. Komputer Workshop Lainnya : Diisi dengan angka pada pilihan yang sudah disediakan : Diisi dengan angka pada pilihan yang sudah disediakan : Diisi dengan angka pada pilihan yang sudah disediakan : Diisi dengan angka pada pilihan yang sudah disediakan : Sebutkan dan diisi dengan angka pada pilihan yang sudah disediakan, jika belum ada pada instrumen

From 9 : Dukungan Kemitraan dengan Instansi/Lembaga lain No Nama Instansi/Lembaga : Kolom ini diisi dengan nomor urut : Kolom ini diisi dengan nama instansi/lembaga yang pernah memberikan dukungan kemitraan pada lembaga SKB

Bentuk Kerjsama/Kemitraan :Kolom ini diisi dengan nama bentuk kerjasama/kemitraan Tahun Dukungan yang Diperoleh : Cukup jelas : Kolom ini terdiri dari 2(dua) kolom yaitu barang/jasa Page | 14 Instrument Nomer Registrasi SKB

Barang/Jasa Dana (Rp)

: Kolom ini diisi dengan dukungan yang diperoleh berupa barang atau jasa : Kolom ini diisi dengan jumlah nominal dana yang pernah diterima lembaga SKB dari dukukungan kemitraan

From 10 : Pengalaman dan Prestasi 1. Bentuk pengabdian masyarakat yang pernah dilaksanakan No Bentuk Pengabdian Tujuan Lama Kegiatan : Kolom ini diisi dengan nomor urut bentuk pengabdian masyarakat : Kolom ini diisi dengan nama bentuk pengabdian masyarakat yang pernah dilaksanakan oleh lembaga SKB : Kolom ini diisi berbentuk narasi tujuan lama kegiatan pengabdian masyarakat

2. No

Penghargaan yang pernah diperoleh : Kolom ini diisi dengan nomor urut penghargaan : Kolom ini diisi dengan nama bentuk penghargaan yang pernah diperoleh lembaga SKB : Kolom ini diisi dengan nama instansi/lembaga yang pernah memberikan penghargaan kepada lembaga SKB : cukup jelas

Bentuk Penghargaan Diperoleh Dari Tahun

3.

Pelatihan/Kursus yang pernah diikuti No Jenis Pelatihan : Kolom ini diisi dengan urut pelatihan/kursus : Kolom ini diisi dengan nama jenis pelatihan yang pernah diikuti oleh pengurus lembaga SKB

Penyelenggara Pelatihan : Kolom ini diisi dengan nama penyelenggara pelatihan Page | 15 Instrument Nomer Registrasi SKB

Lama Pelatihan Tahun Tempat Pelatihan

: Kolom ini diisi dengan angka satuan jam / hari lamanya pelatihan : cukup jelas : Kolom ini diisi dengan tempat pelatihan yang pernah diikuti oleh pengurus lembaga SKB

FROM ISIAN MANUAL NOMOR REGISTRASI (NOREG) LEMBAGA SKB

Page | 16 Instrument Nomer Registrasi SKB

Form 1 : Profil Lembaga SKB

Nama Lembaga Alamat Lembaga RT/RW

: ... : .............. :. / ...............................................

Basis Program

: 1. Pertanian 2. Pesisir 3. Seni dan Budaya 4. Kehutanan 5. Kewirausahaan 6. Anak Jalanan 7. Perbatasan/pulau terluar 8. Terpencil 9. Perdagangan 10. TKI Luar Negeri 11. Lembaga Pemasyarakatan 12. Keagamaan 13. Lainnya.(sebutkan) Page | 17

Kelurahan :................................. Status Lembaga Kecamatan : .......................................... Kabupaten/Kota :..................................... Propinsi Kode Pos No. Telepon Fax Mobile Url/Website E-mail Penanggung Jawab Jenis Kelamin KTP Pendidikan terakhir :............................................... :.................................................................... : ... : .......... :........... : .. : ............. : .................... ...... : Laki-Laki / Perempuan : ...... :

Instrument Nomer Registrasi SKB

Kepemilikan

1) Negeri 3) Perusahaan/Swasta/BUMN/BUMD 5) Perorangan

2) Yayasan/Organisasi Masyarakat 4) Lembaga/Organisasi Keagamaan 6) Lainnya (sebutkan) Nama Notaris Tanggal : ...................................................... ... : . NPWP : .................

Tahun berdiri No Akte Notaris Perijinan Lembaga Nomor Ijin Operasional Instansi Pemberi Ijin Klasifikasi Lembaga Status Akreditasi Wilayah Geografis

: : ...........

Tanggal

Bulan :...

Tahun :

: ............................................................. : : : 1) Internasional 1) Terakreditasi 1) Perdesaan 5) Kepulauan 2) Nasional 2) Belum Terakreditasi 2) Perkotaan 6) Perbatasan 3) Pesisir 7) Terpencil 4) Pegunungan 8) Lainnya (sebutkan) 3) Provinsi 4) Kabupaten/Kota

Jenis Program yang dilaksananakan

: 1) Taman Penitipan Anak (TPA) Page | 18

Instrument Nomer Registrasi SKB

2) Kelompok Bermain/Play Group (KB) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Taman Kanak-Kanak (TK) Satuan PAUD sejenis (SPS) Pendidikan Keaksaraan Pendidikan Kesetaraan Paket A Pendidikan Kesetaraan Paket B Pendidikan Kesetaraan Paket C Kursus dan Pelatihan

10) Taman Bacaan Masyarakat (TBM) 11) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan 12) Bimbingan Belajar dan Konseling 13) Lainnya . (sebutkan) Jenis Kursus yang dilaksanakan : 1) Menjahit 2) Tata Kecantikan Rambut 3) SPA 4) Komputer 5) Perhotelan 6) Broadcasting 7) Merangkai Bunga Instrument Nomer Registrasi SKB 9) Houskeeping 10) Jasa Boga 11) Bahasa Jepang 12) Hantaran 13) Tata Kecantikan Kulit 14) Akuntansi 15) Sekretaris 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) : Tata Riang Pengantin Akupuntur Pariwisata Baby Sister Bahasa Asing Bahasa Arab Jurnalis Page | 19

8) Elektronika

16) Otomotif

24) 25)

Pertanian Lainnya............. (sebutkan)

Form 2 : Kepengurusan Ketua Nama ................. Nomor KTP ........................ NPWP ................ Alamat ................. RT/RW ............ Kelurahan/Desa ........ Kecamatan ........ Kabupaten/Kota ........ Provinsi ........ Telp/HP ........ E-mail ........ Sekretaris Nama ............... Nomor KTP ...................... NPWP .............. Alamat ............... RT/RW .......... Kelurahan/Desa ...... Kecamatan ...... Kabupaten/Kota ...... Provinsi ...... Telp/HP ...... E-mail ...... Bendahara Nama ............... Nomor KTP ...................... NPWP .............. Alamat ............... RT/RW .......... Kelurahan/Desa ...... Kecamatan ...... Kabupaten/Kota ...... Provinsi ...... Telp/HP ...... E-mail ......

Page | 20 Instrument Nomer Registrasi SKB

Form 3 : Rekap Tenaga Pendidik & Tenaga Kependidikan No Unsur Ketenagaan SMP Jumlah dan Tingkat Pendidikan (orang) SMA D3 S1 S2 S3 Jumlah Ket

A. Tenaga Pendidik : 1 Taman Penitipan Anak (TPA) 2 Kelompok Bermain/Play Group (KB) 3 Taman Kanak-Kanak (TK) 4 Satuan PAUD Sejenis (SPS) 4 Pendidikan Keaksaraan 5 Pendidikan Kesetaraan Paket A 6 Pendidikan Kesetaraan Paket B 7 Pendidikan Kesetaraan Paket C 8 Kursus dan Pelatihan 9 Taman Bacaan Masyarakat (TBM) 10 Pendidikan Pemberdayaan Perempuan 11 Bimbingan Belajar dan Konseling 12 Lainnya (sebutkan) B. Tenaga Kependidikan : 1 Pengurus/Pengelola 2 Tenaga Adminstrasi 3 Satpam 4 Supir (antar jemput) 5 Tenaga Kebersihan/dapur 6 Lainnya (sebutkan)

Form 4 : Fasilitas Lahan/Bangunan Lahan/Bangunan Lahan/tanah Bangunan Instrument Nomer Registrasi SKB Jumlah Luas Satuan Unit / m2 Unit / m2 Page | 21

B. Rincian Bangunan Rincian Bangunan Ruang Tamu Ruang Sekretariat Ruang Kantor Pengurus Ruang Belajar Teori Ruang Praktek Keterampilan Ruang Bermain/Belajar Ruang Serbaguna Ruang Usaha/Produksi Ruang Perpustakaan/TBM Ruang Penjaga/Satpam Ruang Ibadah Dapur Ruang MCK Lainnya (sebutkan) Jumlah Luas Satuan Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2

Page | 22 Instrument Nomer Registrasi SKB

C. Sarana Pembelajaran/Keterampilan Jenis Sarana Kursi tamu Meja/kursi/lemari sekretariat Meja/kursi/lemari kantor pengurus Meja/kursi ruang belajar teori Meja/kursi ruang keterampilan Papan tulis APE PAUD Mesin tik manual Komputer Printer Mesin Faksimile / telp Alat keterampilan sesuai program Alat musik Kendaraan operasional (lainnya, sebutkan) Bahan ajar (buku/modul) : a. PAUD b. Keaksaraan c. Paket A b. Paket B c. Paket C d. Keterampilan e. Pendidikan Perempuan dan Gender (lainnya, sebutkan) Jumlah Satuan set set set set set unit paket unit unit unit unit unit unit unit

paket paket paket paket paket paket paket

Page | 23 Instrument Nomer Registrasi SKB

Form 5 : Rincian Tenaga Pendidik No. Induk Pendidik 2 Status Pendidik (tetap/tdk tetap 10 Tutor/Fasilitator/Instruktur Program Kursus 14 15

No 1

Nama 3

Tempat lahir 4

Tgl lahir 5

Jenis Kelamin 6

Alamat 7

Pendidikan terakhir 8

Tahun Lulus 9

Jabatan 11

Bidang Kompetensi 12

Sertifikat 13

Ket 16

Pilihan Jenis Program (kolom 14) 1) Taman Penitipan Anak (TPA) 2) Kelompok Bermain/Play Group (KB) 3) Taman Kanak-Kanak (TK) Perempuan 4) 5) Satuan PAUD Sejenis (SPS) Pendidikan Keaksaraan 10) bimbingan Belajar dan Konseling 11) Lainnya .......... (sebutkan) 7) Pendidikan Kesetaraan Paket C 8) Kursus dan Pelatihan 9) Pendidikan Pemberdayaan 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Pilihan Jenis Kursus (kolom 15) Menjahit Tata Kecantikan Rambut SPA Komputer Perhotelan Broadcasting Merangkai Bunga Elektronika 9) Houskeping 10) Jasa Boga 11) Bahasa Jepang 12) Hantaran 13) Otomotif 14) Akutansi 15) Sekretaris 16) Otomotif 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) Tata Rias Penganten Akupuntur lPariwisata Baby Sister Bahasa Inggris Bahasa Arab Jurnalis Pertanian Lainnya ........ (sebutkan)

6) Pendidikan Kesetaraan Paket A 7) Pendidikan Kesetaraan Paket B

Page | 24 Instrument Nomer Registrasi SKB

Form 6 : Rekap Peserta Didik Jumlah Peserta Didik Laki-laki 4 Perempuan 5 Ket 6

No 1

Jenis Program/Kursus 2

Tahun 3

Form 7 : Rincian Peserta Didik No. Induk Pendidik 2 Tempat lahir 4 Tgl lahir 5 Jenis Kelamin 6 Jenis Program/Kursus yang Alamat 7 Pekerjaan Program 8 9 diikuti Kursus 10 11 Ket

No 1

Nama 3

Page | 25 Instrument Nomer Registrasi SKB

Pilihan Jenis Program (kolom 9) Taman Penitipan Anak (TPA) 7) Pendidikan Kesetaraan Paket C Kelompok Bermain/Play Group (KB) Taman Kanak-Kanak (TK) Satuan PAUD Sejenis (PAUD) Pendidikan Keaksaraan Pendidikan Kesetaraan Paket A Pendidikan Kesetaraan Paket B 9) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan 10) bimbingan Belajar dan Konseling 11) Lainnya .......... (sebutkan) 8) Kursus dan Pelatihan 1) Menjahit Penganten 2) Tata Kecantikan Rambut 3) SPA 4) Komputer 5) Perhotelan 6) Broadcasting 7) Merangkai Bunga 8) Elektronika

Pilihan Jenis kursus (kolom 10) 9) Houskeping 10) Jasa Boga 11) Bahasa Jepang 12) Hantaran 13) Otomotif 14) Akutansi 15) Sekretaris 16) Otomotif 17) 18) 19) Tata Rias Akupuntur Pariwisata

20) Baby Sister 21) Bahasa Inggris 22) Bahasa Arab 23) Jurnalis 24) Pertanian 26) Lainnya ........ (sebutkan)

Form 8 : Sarana dan Prasarana Penunjang Laboratorium : 1) Ada 1) Ada 1) Ada 2) Belum Ada 2) Belum Ada 2) Belum Ada Page | 26 Instrument Nomer Registrasi SKB

Lab Bahasa : Lab. Komputer : Workshop :

Lainnya

1) Ada

2) Belum Ada

From 9 : Dukungan Kemitraan dengan Instansi/Lembaga lain Dukungan yang Diperoleh Barang/Jasa 5 Dana (Rp) 6

No 1

Nama Instansi/Lembaga 2

Bentuk Kerjsama/Kemitraan 3

Tahun 4

Page | 27 Instrument Nomer Registrasi SKB

From 10 : Pengalaman dan Prestasi 1. Bentuk pengabdian masyarakat yang pernah dilaksanakan

No 1

Bentuk Pengabdian 2

Tujuan 3

Lama Kegiatan 4

Penghargaan yang pernah diperoleh

No 1

Bentuk Penghargaan 2

Diperoleh Dari 3

Tahun 4

Page | 28 Instrument Nomer Registrasi SKB

3) Pelatihan/Kursus yang pernah diikuti

No 1

Jenis Pelatihan 2

Penyelenggara Pelatihan 3

Lama Pelatihan 4

Tahun 5

Tempat Pelatihan 6

Mengetahui

Page | 29 Instrument Nomer Registrasi SKB