Hal

: Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa Sekolah Tinggi Teknologi Nuklir. Kepada Yth. : Ketua Sekolah Tinggi Teknologi Nuklir Jl. Babarsari Kotak Pos 6101/YKBB Yogyakarta Kode Pos 55281

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama calon mahasiswa : Tempat, tanggal lahir : Mengetahui STTN dari : Asal sekolah : Alamat sekolah : Alamat calon mahasiswa :
(tuliskan kode pos+no. telp)

mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai calon mahasiswa Sekolah Tinggi Teknologi Nuklir Yogyakarta pada semester 1 (satu) tahun akademik 2011/2012, dengan prioritas pilihan program studi sebagai berikut : Pilihan pertama Pilihan kedua : :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah 2. Fotokopi raport kelas 1, 2, dan 3 yang telah disahkan 3. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar 4. Bukti transfer uang pendaftaran Rp 100.000,5. Tulisan tangan yang berisi motivasi kuliah di STTN Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

........................................ Mengetahui Orangtua, Calon Mahasiswa,

tanda tangan & nama terang

tanda tangan & nama terang