BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Veruka vulgaris (kutil) merupakan kasus yang banyak dijumpai dikalangan masyarakat.

Kutil ini terutama terdapat pada anak, tetapi juga terdapat pada hampir seluruh usia, baik dewasa dan orang tua. Veruka disebabkan oleh HPV (Human papillomavirus), HPV merupakan virus deoxyribonucleic acid (DNA) / untaian ganda dan terdapat 100 tipe HPV yang telah diketahui. HPV dapat menyerang kulit dan mukosa ekstremitas, genital serta mukosa laring dan mulut. Beberapa diantaranya berperan dalam terbentuknya lesi prakanker, kanker leher rahim, dan kutil kelamin.1 Umumnya infeksi virus ini tidak menunjukkan gejala dan tanda yang akut melainkan terjadi secara lambat serta adanya ekspansi fokal dari sel epitel. Walaupun bersifat jinak, tetapi beberapa tipe HPV dapat bertransformasi menjadi neoplasma. Bentuk klinis yang ditimbulkan bermacam-macam, yaitu veruka vulgaris (common warts), veruka plana (flat warts), veruka plantaris (plantar warts), genital warts. Walaupun penyakit ini tidak selalu menyebabkan kematian, penyakit ini dapat menyebabkan morbiditas yang bermakna dan membutuhkan biaya perawatan kesehatan yang besar.1 B. Tujuan Tujuan penulisan untuk mengetahui segala sesuatu tentang penyakit veruka terutama modalitas terapi yang dapat dilakukan pada pasien veruka.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Veruka ialah infeksi pada kulit yang disebabkan oleh human papiloma virus (HPV).2,3,4 Veruka dapat bervariasi bergantung dari permukaan epitel kulit yang terkena dan tipe HPV. Veruka dapat menular serta dapat menimbulkan rasa nyeri terutama bila terdapat di telapak kaki atau kuku. Pada umumnya dalam 2 tahun veruka akan hilang dengan sendirinya tanpa diterapi dengan apapun, namun banyak pasien berobat dikarenakan pasien merasakan nyeri atau mengganggu pasien dalam beraktivitas sehari - hari.2,3 B. Epidemiologi Berbagai macam studi menunjukkan prevalensi veruka memiliki rentang usia yang panjang, yang dapat menyerang mulai dari anak anak remaja dan dewasa. Berdasarkan usia pasien, prevalensi veruka diperkirakan 12% pada usia 4 6 tahun, 3,9 4,7% pada usia 11 16 tahun dan 24% pada usia 16 sampai 18 tahun. Hasil studi Belanda pada 1.465 orang anak anak menunjukkan prevalensi veruka sebanyak 33% pada usia 4 12 tahun (9% diantaranya terdapat veruka pada tangan, 20% veruka plantaris dan 4% kedua duanya).4 Veruka lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan dengan pria, pada wanita paling sering terjadi pada usia 13 tahun sedangkan pada pria angka tertinggi pada usia 14,5 tahun.2 Hasil studi menunjukkan bahwa 40% veruka pada anak akan hilang secara spontan setelah 2 tahun tanpa pengobatan.2,4 Veruka dapat tumbuh semakin besar dan menyebar semakin luas dan dapat mengakibatkan semakin sulit untuk diterapi. Veruka pada anak yang resisten terhadap terapi berpotensi sebagai sumber penyebaran HPV. Selain itu, veruka dapat menimbulkan rasa nyeri, tergantung pada lokasinya (misalnya, telapak kaki dan di sekitar kuku) dan menimbulkan keluhan kosmetik ketika berlokasi di area yang terlihat (misalnya tangan dan wajah).4
2

C. Etiologi Virus penyebabnya adalah virus papilloma humanus (VPH), ialah virus DNA yang tergolong dalam keluarga virus Papova. Sampai saat ini telah dikenal lebih dari 118 tipe HPV. veruka yang terjadi pada kulit tangan dan kaki paling sering disebabkan oleh HPV tipe 1, 2, 4, 27 dan 57, sedangkan diperkirakan lebih dari 35 tipe HPV menginfeksi traktus genitalia. Beberapa tipe HPV mempunyai potensi onkogenik yang tinggi, yaitu tipe 16, 18, 31, 33, 45 dan 59. Tipe ini merupakan jenis virus yang berhubungan dengan kejadian kanker jenis squamous cell dan adenokarsinoma serviks. Sedangkan tipe 6 dan 11 lebih sering dijumpai pada veruka anogenital (kondiloma akuminatum).5 Virus ini dapat ditularkan secara langsung melalui kontak kulit dengan kulit atau kontak melalui permukaan yang terkontaminasi oleh HPV. Infeksi dapat terjadi melalui autoinokulasi pada kulit yang terluka atau tergores.4,5 D. Klasifikasi Penyakit veruka mempunyai beberapa bentuk klinis, yaitu :2,5,6 1. Veruka vulgaris Veruka ini terutama terdapat pada anak, tetapi juga terdapat pada dewasa dan orang tua. Tempat predileksinya terutama di ekstremitas bagian ekstensor, walaupun demikian penyebarannya dapat ke bagian lain tubuh termasuk mukosa mulut dan hidung. Veruka ini bentuknya bulat berwarna abu abu, besarnya lentikular atau jika berkonfluensi berbentuk plakat, permukaan kasar (verukosa). Dengan goresan dapat timbul autoinokulasi sepanjang goresan (fenomena Kbner).6

A tengah (digiti manus III)2 2. Veruka plana

Gambar 1. Veruka vulgaris, A pada telapak tangan (palmar), B pada jari

Veruka ini besarnya miliar atau lentikular, permukaan licin dan rata, berwarna sama dengan warna kulit atau agak kecoklatan. Penyebarannya terutama di daerah muka dan leher, dorsum manus dan pedis, pergelangan tangan, serta lutut. Juga terdapat fenomena Kbner dan termasuk penyakit yang dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Jumlah veruka dapat sangat banyak. Terutama terdapat pada anak dan usia muda, walaupun juga dapat ditemukan pada orang tua.6 3. Veruka plantaris Veruka ini terdapat di telapak kaki terutama di daerah yang mengalami tekanan. Bentuknya berupa cincin yang keras dengan di tengah agak lunak dan berwarna kekuning-kuningan. Permukaannya licin karena gesekan dan menimbulkan rasa nyeri pada waktu berjalan, yang disebabkan penekanan oleh massa yang terdapat di daerah tengah cincin.6,7

Gambar 2. Veruka plantaris, pada telapak kaki2

4. Veruka anogenital (kondiloma akuminatum)

Veruka anogenital sangat sering dijumpai. Sebagian besar ditularkan melalui hubungan seksual. Terkadang, lesi menjadi sangat besar dan banyak sehingga membentuk massa seperti kembang kol dan mengganggu fungsi normal.7
4

Tempat predileksi terutama terdapat di daerah lipatan yang lembab, misalnya di daerah genitalia eksterna. Pada pria tempat predileksinya di perineum dan sekitar anus, sulkus koronarius, glans penis, muara uretra eksterna, korpus dan pangkal penis. Pada wanita di daerah vulva dan sekitarnya, introitus vagina, kadang kadang pada porsio uteri. Pada wanita yang banyak mengeluarkan fluor albus atau wanita yang hamil pertumbuhan penyakit lebih cepat.6 Kelainan kulit berupa vegetasi yang bertangkai dan berwarna kemerahan jika masih baru, jika sudah lama agak kehitaman. Permukaannya berjonjot (papilomatosa) sehingga pada vegetasi yang besar dapat dilakukan percobaan sondase. Jika timbul infeksi sekunder warna kemerahan akan berubah menjadi keabu abuan dan berbau tidak enak.6 Veruka anogenital juga dapat menyerang neonatus, diduga penyebab utamanya ialah penularan langsung selama persalinan. Pada anak, infeksi HPV dapat terjadi karena penularan kontak langsung dengan kulit, tetapi veruka anogenital juga dapat ditularkan secara seksual kepada anak sehingga pelecehan seksual pada anak harus selalu dipertimbangkan sebagai salah satu kemungkinan penyebab.7 E. Faktor Risiko Terdapat beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian veruka, diantara nya :8,9 1. Pasien dengan imunokompromais, dimana penurunan sistem imun dapat disebabkan karena penyakit (mis : HIV/AIDS, limfoma), obat obatan imunosupresan (mis : prednisone, cyclosporin, obat obatan kemoterapi) 2. 3.
4.

Aktivitas seksual dan kehamilan, hal ini terutama pada kasus veruka Pekerjaan yang berisiko terhadap penularan HPV Usia lanjut8,9

anogenital

Veruka juga dapat berubah menjadi keganasan, maka perlu diwaspadai apabila terdapat veruka yang : (1) veruka yang tumbuh semakin besar dengan cepat, (2) lesi besar yang soliter, (3) veruka yang tidak dapat diklasifikasikan berdasarkan lesi dan lokasi predileksinya (veruka atipikal).9 F. Diagnosis Diagnosis veruka ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang timbul, yaitu lokasi predileksi dan lesi yang timbul. Pada veruka vulgaris lesi berupa hiperkeratotik, exophytic dan papul berbentuk kubah atau nodul terutama terletak pada jari, tangan, lutut atau siku. Pada veruka plana lesi berupa papul datar dengan sedikit peninggian elevasi dan berdiameter 2 4 mm. Veruka intermediate dapat memberikan gambaran lesi seperti veruka vulgaris dan veruka plana. Myrmecia memberikan gambaran lesi yang besar, dalam dan tersembunyi. Veruka plantaris dapat menimbulkan keluhan nyeri karena terdapat papul yang terletak di dalam kulit (lapisan dermis) yang mengalami penekanan terutama saat berjalan. Pada telapak tangan atau kaki beberapa veruka dapat berdistribusi secara berkelompok yang disebut sebagai veruka mosaik. Veruka filiformis paling sering terdapat di wajah dengan karakteristik menyerupai daun palem yang menunjukkan adanya proliferasi yang cepat dari stratum korneum. Veruka periungual dapat terjadi di mana saja di sepanjang tepi kuku, termasuk proksimal kuku dan hyponychium, yang kemudian dapat menyebabkan onychodystrophy, kerusakan matriks kuku dan onycholysis. Veruka anogenital (kondiloma akuminata) terdapat pada perineum atau pada alat kelamin dan merupakan salah satu penyakit menular seksual. Kondiloma akuminata dapat ditularkan ke neonatus dari wanita yang terinfeksi HPV. Infeksi HPV pada saluran kelamin dapat juga ditularkan ke saluran pernapasan bayi yang baru lahir (neonates) yang dapat menyebabkan juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis. Veruka oral lesinya berupa papulaeritematosa atau papul putih kecil pada mukosa mulut. Gambaran klinis veruka bervariasi berdasarkan lokasi, tetapi veruka dapat dengan mudah didiagnosa oleh dokter yang berpengalaman.5
6

G. Diagnosa Banding Veruka plantaris harus dibedakan dari kalus yang memberikan gambaran lesi berupa area luas yang menyerupai lapisan lilin, berwarna kekuningan dan menebal yang apabila terkelupas tidak terdapat perdarahan. Klavus terjadi pada tempat yang mengalami penekanan dan umumnya nyeri. Veruka plana harus dibedakan dari lichen planus yang biasanya akan menunjukkan hiperpigmentasi dan striae Wickhams. Lesi pada lichen planus biasanya gatal dan sering disertai dengan lesi mukosa yang khas. Lesi pada moluskum contagiosum berupa papul berwarna putih yang berlokasi di badan dan pada permukaan papul terdapat lekukan di tengahnya.3,5
H. Penatalaksanaan

1. Asam salisilat Asam salisilat adalah terapi lini pertama terapi untuk veruka pada wajah, veruka plantar, dan veruka vulgaris di tangan. Ini adalah terapi keratolitik dengan mekanisme menghancurkan secara perlahan epidermis yang terinfeksi virus dan dapat menyebabkan reaksi kekebalan dari iritasi ringan yang disebabkan oleh asam salisilat.2,5
2. Bedah Beku (Cryotherapy)

Cryotherapy merupakan terapi lini kedua dengan menggunakan cryogen berupa nitrogen cair dengan suhu -196C. Efek pengobatan dengan cryotherapy diduga melalui penghancuran sel keratinosit yang terinfeksi HPV atau dengan cara merangsang reaksi inflamasi lokal. Dengan cryotherapy tidak berarti membunuh virus HPV secara keseluruhan, dimana hal ini sangat bermanfaat dalam bidang penelitian karena virus HPV dapat disimpan dalam nitrogen cair, tetapi hal ini juga harus diwaspadai karena virus HPV dapat ditularkan melalui alat alat yang terkontaminasi oleh virus HPV.5

Efek

samping

dari

cryotherapy

dapat

memicu

terjadinya

hipopigmentasi atau hiperpigmentasi (terutama pada kulit gelap), kerusakan pada tendon dan/atau kerusakan saraf pada terapi yang berlebihan.5
3. Pulsed dye laser

Target pada terapi ini adalah hemoglobin yang terkandung di pembuluh darah veruka. Ketika suhu hemoglobin meningkat akibat energi panas yang dipancarkan sinar laser, maka energi panas tersebut akan menyebar ke jaringan sekitarnya yang menyebabkan berkurangnya vaskularisasi yang akan menyebabkan nekrosis jaringan dan veruka akan terlepas. Kesembuhan dengan terapi ini diperkirakan 58 93%. Para ahli merekomendasikan terapi ini sebagai terapi lini ke dua untuk terapi veruka plantaris dan terapi lini ke tiga pada veruka vulgaris dan veruka plana.2
4. Imiquimod

Imiquimod 5% krim merupakan imunomodulator yang merangsang pengeluaran sitokin, interferon-, interleukin-1, interleukin-6, TNF-, granulocyte-macrophage-colony-stimulating factor dan granulocyte colonystimulating factor. Imiquimod digunakan untuk pengobatan veruka anogenital dan telah digunakan untuk pengobatan keratosis nonhiperkeratotik keratosis nonhipertrofik aktinik dan karsinoma sel basal superfisial. Efek samping yang dapat terjadi pada terapi dengan imiquimod berupa reaksi peradangan lokal ringan yang bersifat sementara, erosi kulit, pruritus, infeksi oleh bakteri, demam dan scar. Kerugian terapi dengan imiquimod adalah lama pengobatan yang diperlukan yaitu 9,5 - 12 minggu. Sedangkan keuntungannya ada pada terapi pasien anak, karena dengan imiquimod 5% krim lebih aman dibandingkan dengan terapi lain seperti asam salisilat cryotherapy ataupun laser.5
5. Bleomycin

Bleomycin bekerja menghambat sintesis DNA sel dan virus. Bleomycin merupakan terapi alternatif untuk veruka yang tidak efektif dengan terapi lain atau veruka yang mungkin sulit untuk dilakukan pembedahan. Bleomycin tersedia dalam 15-unit vial; biasanya diencerkan dengan 30 ml larutan fisiologis, dan 0,3 mL (0,15 unit) yang disuntikkan ke dalam veruka. Suntikan tambahan dapat diberikan setiap tiga sampai empat minggu sampai veruka menghilang. Nyeri merupakan faktor pembatas utama terhadap pengobatan. Potensi efek samping termasuk jaringan parut, perubahan pigmentasi, kerusakan kuku, dan fenomena Raynauds. Bleomycin terdaftar sebagai kategori D sehingga bleomycin tidak dianjurkan pada ibu hamil, anak anak, pasien dengan imunokompromise atau pasien dengan penyakit vaskular.2,5
6. Retinoid

Pertumbuhan dan diferensiasi epidermis dihambat oleh retinoid, sehingga pertumbuhan veruka juga dihambat. Selain itu retinoid juga merupakan imunomodulator dan serta dapat menghambat transkripsi virus HPV pada sel yang terinfeksi. Retinoid dapat diberikan secara sistemik maupun topical. Terapi dengan retinoid krim dapat memberikan angka kesembuhan 85% pada pasien anak yang dibandingkan dengan pasien yang dibiarkan sembuh secara spontan, yaitu sebesar 32%. Sekitar 80% kasus veruka pada anak yang diterapi dengan retinod sistemik memberikan kesembuhan setelah terapi diberikan selama 3 bulan. Retinoid juga berpotensi sebagai chemopreventif dan/atau sebagai terapi pada kanker serviks yang berhubungan dengan HPV.5
7. Intralesi imunoterapi

Intralesi imunoterapi menggunakan kemampuan dari sistem imun tubuh untuk mengenali antigen viral dan antigen jamur, terutama antigen skin tes kandida, hal ini diyakini bahwa reaksi hipersensitifitas tipe lambat distimulasi oleh antigen tersebut yang akan meningkatkan kemampuan sistem imun untuk mengenali dan mengeradikasi virus HPV.2
9

8. Cantharidin

Cantharidin berasal dari vesikel kumbang, Cantharis vesicatoria. Hal ini menyebabkan kematian sel epidermis, acantholysis, dan pembentukan vesikel akibat interaksi dengan mitokondria. Sejak tahun 1992, obat ini tidak lagi tersedia di Amerika Serikat, tetapi dapat dibeli di Kanada. Cantharidin harus digunakan pada veruka yang terkelupas dan ditutup dengan plester selama 24 jam. Kemudian akan terbentuk vesikel dan sembuh dalam 1 sampai 2 minggu. Proses ini harus diulang dalam 1 sampai 3 minggu.5 Tingkat kesembuhan telah dilaporkan setinggi 80% untuk veruka vulgaris, plantar dan periungual. Tidak ada rasa sakit pada penggunaan Cantharidin. Ini biasanya tidak menimbulkan bekas luka, meskipun pembentukan blister bisa menyakitkan dan mungkin terdapat bercak yang melingkar di sekitar veruka yang telah diobati.5
9. Bedah Listrik

Operasi pengangkatan veruka dengan kuretase diikuti dengan kauter adalah metode awal dan masih banyak dilakukan sebagai pengobatan. Tingkat keberhasilan 65% hingga 85% telah dilaporkan, tetapi menimbulkan jaringan parut dan veruka kambuh kembali pada 30% pasien.4

Tabel 1. Pengobatan veruka2 Pengobatan Asam salisilat Keuntungan Mudah didapat dan murah Kerugian Membutuhkan waktu untuk mencapai respon terapi
10

Penggunaan Penggunaan asam salisilat 15-10% tiap hari

Cryoterapy

Mudah

Jaringan parut, nyeri

Rata-rata 3 atau 4 kali pengobatan di RS Rata-rata 1-3 kali pengobatan di RS Dapat digunakan sendiri di rumah sebanyak 3 kali dalam seminggu untuk veruka nongenital

Pulsed dye laser terapi Imiquimod

Lebih sedikit pengobatan Dapat digunakan dirumah dan masuk kategori B bagi ibu hamil

Jaringan parut, nyeri Eritema, gatal, erosi, infeksi bakteri

Bleomycin (Blemoxane)

Diberikan hanya dengan satu kali pengobatan

Nyeri pada saat dan setelah pengobatan, perubahan pigmentasi, fenomena raynauds, jaringan parut, kerusakan kuku, kategori D bagi ibu hamil Iritasi lokal, kategori C bagi ibu hamil, efek samping sistemik Jarang menyebabkan Influenza-like symptoms

Injeksi intralesi 0,3ml (0,15 units) setiap 3-4 minggu di RS

Retinoids

dapat digunakan dirumah

0,05 % tretinoin krim (Retin-A), 3 bulan secara oral dirumah Injeksi setiap 3-4 minggu untuk ratarata 3 kali pengobatan di RS

Intralesi immunoterapi

Hanya dibutuhkan pengolesan pada 1 veruka

Tabel 2. Pertimbangan pengobatan pada veruka non genital2

11

Infeksi HPV Veruka vulgaris

Terapi lini pertama Asam salisilat, Cryotherapy

Terapi lini kedua Cantharidin

Terapi lini ketiga Bleomycin (blenoxane), intralesional immunoterapi, pulsed dye laser Intralesional immunoteapi, pulsed dye laser Bleomycin, Surgical excision

Veruka plana Veruka plantaris

Asam salisilat, Imiquimod (aldara) Asam salisilat

Cryotherapy, retinoid Cryotherapy, intralesional immunoterapi, plused dye laser

I. Prognosis

Penyakit ini sering residif, walaupun diberikan pengobatan yang adekuat. Walaupun sering mengalami residif, namun prognosisnya baik.

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Veruka atau yang lebih dikenal dengan kutil merupakan ploriferasi jinak pada kulit dan mukosa yang disebabkan oleh infeksi human papilloma virus (HPV). Jenis veruka dapat bervariasi bergantung dari permukaan epitel kulit yang terkena dan tipe HPV. Veruka dapat menular serta dapat menimbulkan rasa nyeri terutama bila terdapat di telapak kaki atau kuku. Pada umumnya dalam 2 tahun veruka akan hilang dengan sendirinya tanpa diterapi dengan apapun, namun banyak pasien berobat dikarenakan pasien
12

merasakan nyeri atau mengganggu pasien dalam beraktivitas sehari hari. Walaupun penyakit ini tidak selalu menyebabkan kematian, penyakit ini dapat menyebabkan morbiditas yang bermakna dan membutuhkan biaya perawatan kesehatan yang besar dikarenakan penyakit ini sering residif, walaupun diberikan pengobatan yang adekuat.

13