PAIN & NEURALGIA

YUNELDI ANWAR Bagian Neurologi FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan

DEFINISI NYERI
Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.

Jenis-jenis nyeri

Nyeri Nociceptik

Nyeri Neuropatik

Nyeri Psikogenik

Nyeri Idiopatik

Nyeri Somatik

Nyeri Viseral

Perifer

Sentral

Referred Pain

Klasifikasi Nyeri
Menurut waktuMt kt NYERI Nyeri k t k ikN i akut & kronik

Menurut patofisiologinya : Nyeri fisiologik Nyeri klinis 1. Nyeri nosiseptif 2. Nyeri neuropatik Perifer Sentral y pgp3. Nyeri psikogenik / idiopatik

Nyeri Akut >< Kroniky

Karakteristik
Penyebab

Nyeri Akut Nyeri Kronik

Biasanya diketahui Durasi singkat Seringkali tidak diketahui. Berlangsung minimal 3-6 bulan setelah kelainan patologik asal sembuh. Berlangsung melebihi batas waktu wajar penyembuhan.

Durasi

Definisi Nyeriy
Nyeri Fisiologik
Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang tidak menimbulkan kerusakan jaringan

Nyeri Nosiseptif / Nyeri inflamasi

Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang menimbulkan kerusakan jaringan

Nyeri Neuropatik
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem saraf

Nyeri Psikogenik/Nyeri Fungsional

Nyeri di mana faktor psikogenik dominan, tanpa kerusakan jaringan dan i td sistem saraf sebagai penyebabf b ib b

Nyeri Nosiseptif >< Neuropatik

Nyeri nosiseptif
Disebabkan oleh aktivitas jalur saraf a bat stimulus ya gakibat st u us yang potensial merusak jaringan

Tipe campuran
Timbul akibat kombinasi trauma p eprimer atau e eefek sekunder

Nyeri neuropatik
Diawali/disebabkan oleh lesi primer/ disfungsi susu a sarafsusunan sa a

Nyeri pasca operasi Nyeri punggung bawah mekanik

Artritis Sickle cell crisis Trauma olahraga

Neuralgia post herpes

Sakit kepalap (headache)

Radikulopati menyertai Low Back Pain

Neuralgia trigeminal Nyeri Kanker Neuropatik

Polineuropati distal (mis. DM, HIV)

Korteks Sensori

Talamus

Lemniskus Medialis Kornu posterior

Ganglion dorsalis

Traktus spinotalamikus lateralis

Nervus spinalisNi li

Reseptor nyeri (Nosiseptor) Nyeri nosiseptik

Radiks dorsalis

Nyeri neuropatik

Jaras penyaluran rasa nyeri

peripheral

Gabapentin

Serabut serabut aferen nyeri perifer

Serabut C halus,halus tidak bermielin diameter 0,4 1,1 um kecepatan hkhantaran 0 5 2 m /0,5/sec resposible throbbing,aching,burning sensasi Serabut A delta tipis,tipis bermielin diameter 1,0 5 um kecepatan hantaran 5 30 m / seckt h t menghasilkan sensasi yang tajam

Terminasi perifer daripada aferent nyeri primer ini pada, atau receptor, adalah pada free nerve ending di kulit dk lit dan organ-organ l ilain. Serabut halus C da A delta ini sangat respons terhadap stimulus noksious.noksious Serabut aferent perifer ini mempunyai sel body dalam radik gang dorsalis; hubungan central melalui radik dorsalis kornu dorsalis med spinalis ( atau kasus nyeri kranial pada inti saraf trigeminal kornu dorsalis medularis)dlid l i)

Stimulus yg membangkitkan nyeri

Kulit injury jaringan ok tusukan, sayatan, panas d di idan dingin Lambung/usus inflamasi mukosa, spasma otot polos, perlengketant t llk t Otot-otot lurik iskemik Otot kl l kontraksi terus menerusO skletal kki Otot jantung iskemik Sendi inflamasi, saline hipertonik Arteri distensi, pulsasi berlebihan Pereganagan arteri dan mening (sakit kepala)

Distribusi dermatom serabutserabutserabut nyeri

Wajah & bhg depan kepala ----- N V Belakang kepala ----------------- C 2 LeherL h ------------------------------- C 3 Pundak ----------------------------- C 4 Bahu ------------------------------- C 5 Lengan bawah radial/ibu jari --- C 6 Telunjuk & jari tengah ----------- C 7 Lengan bawah ulnar/kelingking C 8 & T1gg g

Distribusi dermatom
Putting susu ----------------------- Th 5 PusatP sat ------------------------------- Th 10 Sela paha -------------------------- L 1 Sisi medial lutut ------------------ L 3 Ibu jari kaki ----------------------- L 5 Jari kaki ke 5 ---------------------- S 1 Paha belakang -------------------- S 2g Genito anal ----------------------- S 2,3,4 Visceral intra torakal ---------- Th 1 4 Upper abdominal organ ------- Th 6 - 8

The Process of Pain

The process of pain four phases : 1. Transduction 2. Transmission 3. Perception 4.4 Modulation

Transduction
Conversion of chemical information at cellular level electrical inpulses that movep toward the spinal cord Begins when injured cells release chemicals such as prostaglandin, Substance P, bradykinin, histamin,bradykinin histamin and glutamat excite nociceptor in the skin, bone, joints, muscles, and internal organs

Transmission
The phase during wich stimuli move from the peripheral nervous system brain Occurs when peripheral nociceptor form synapses with neurons within the spinal cord that carry pain inpulses via fast and slow nerve fibers ( A deltaili fd lfibd l and C fiber ). With the help of substance P, pain impulses moveth h l f b tP i il higher level in the brain RAS, thalamus, cerebral cortex and limbic system.system

Transmission
When pain impulses reach the thalamus two responses occurs First the thalamus transmits the message to the cortex, where the location and severity of the injury are identified Second it notifies the nociceptor that the message has been received and that continued transmission is no longer necessary.

Perception
Occurs when the pain threshold (point at wich sufficient pain transmitting stimuli reach the brain) is reached.reached Pain thresold tend to be the same among healthy people, but each person tolerates the sensation of pain diffrently Pain tolerance (amount of pain a person endures) is influence by genetics, behaviors (culture,gender,age) and other biopsychosocially anxiety level, past pain experiences and emotional dispotitionexperiences,

Modulation
The last phase of pain impulse transmission during wich the brain interacts with the spinalgp nerves in a donward fashion to subsequently alter the pain experience.pp At this point, the release of pain-inhibiting neurochemicals reduces the painful sensation ( endogenous opioids, GABA).

Iskemik, Spasme Cedera, dll Nosiseptor Free nerve ending

Fisiologi Rasa Nyeri

A myelin/fast C unmyelin/slow

Kortek Talamus

Cornu dorsalis

1
K, Bradikinin, Prosta glandin

GABA, Glycine Adenosine Platelet serotonin Bombesin Mass cell histamin Cholecystokinin Dynorphin Enkephalin 1. Tranduksi NeuropeptideY 2. Trasmisi Dll.Dll

Substanse P

3.3 Persepsi

Klasifikasi Nyeri Neuropatik

I.I Berdasarkan intensitas nyeri II. Berdasarkan penyebab III. Berdasarkan lokasi IV.IV Berdasarkan mekanisme

I. Berdasarkan intensitas nyeri

Pengukuran menggunakan skala nyerigggy 1. Numeric Pain Intensity Scale (NPIS) 13Nyeri ringan 46Nyeri sedang 7 10Nyeri berat 2. Visual A l S l2 Vil Analog Scale 3. Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

Visual Analog Scale (VAS)

Numeric Pain Rating Scale (NPRS)

Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

II. Berdasarkan Penyebab

Trauma
Bedah Sindrom jebakan saraf CRPS jenis II Amputasi (nyeri fantom/nyeri tungkul) Cedera medula spinalis Cedera KLL

Infeksi
Herpes zoster Infeksi mononukleosis HIV Tabes Difteri Lepra

Nyeri Neuropatikp

Defisiensi nutrisi/ neuropati alkoholik

Niasin, tiamin, piridoksin

Toksin
Obat kemoterapi Obat Arsen, timah, emas, air raksa Zat organik MenghirupMenghir p lem (Gl sniffing)(Glue iffi )

* CRPS = Complex Regional Pain Syndrome

(Attal N,et al 2000)

II. Berdasarkan Penyebab

Keganasan
Kompresif Infiltratif Paraneoplastik Iatrogenik Metastatik

Kompresi / tekanan
Stenosis Spinal Sindrom Terowongan Karpal Radikulopati

Nyeri Neuropatikp

Otoimun
Multipel sklerosis

Gangguan Metabolik
Diabetes melitus Uremia Porfiria Hipotiroidisme Amiloidosis

(Attal N,et al 2000)

II. Berdasarkan Penyebab

Kelainan vaskuler / iskemia

SLE RA Poliarteritis nodosa Stroke

Genetik
Penyakit Fabry Neuropati sensori herediter

Lain-lain
Nyeri Neuropatik
GBS Siringomieliag ALS Polineuropati kronik progresif/rekuren

(Attal N,et al 2000)

III. Berdasarkan lokasi

1.1 Nyeri neuropatik sentral 2. Nyeri neuropatik perifer

IV. Berdasarkan Mekanisme (Gejala dan Tanda)

Nyeri Neuropatikyp

Stimulus-independent pain (i (nyeri spontan)i)

KontinuK i (terusmenerus)

Stimulus-evoked pain
Stimulus nonnoksius Stimulus noksius

Paroksismal (serangan) Alodinia mekanikal Alodinia termal

Statik

Hiperalgesia mekanikal
Dinamik Statik

Hiperalgesia termal

Dinamik

Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik

Stimulus Independent Pain
(Gejala nyeri diutarakan oleh pasien) seperti:pasien)

Rasa terbakar kontinyu Nyeri seperti ditusuk, menyentak intermiten Nyeri seperti tersetrum Parestesia Disestesia
Baron, 2000; Woolf, 1999.

Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik

Stimulus Evoked Pain
(Nyeri dibangkitkan pada pemeriksaan) seperti:

Alodinia Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang secara normal tidak menimbulkan nyeri Hiperalgesia Respon yang b l bih terhadap stimulusRberlebihan t h dtil yang secara normal menimbulkan nyeri

MEKANISME NYERI NEUROPATIK

I.I Mekanisme Perifer 1. Aktivitas ektopik 2. Sensitisasi nosiseptorp 3. Interaksi abnormal antar serabut saraf 4. Sensitisasi terhadap katekolamin II. Mekanisme Sentral 1.1 Sensitisasi sentral 2. Disinhibisi 3. Reorganisasi struktural

Nyeri neuropatik: Sindrom multipelypp

Penderita nyeri neuropatik umumnya mengalami banyak gejala sekaligus ((bukan hanya satu).y) Hal ini merefleksikan mekanisme nyeri yang variatif juga.f Terapi nyeri yang ideal adalah berdasarkan mekanisme oleh karena itu perlu polifarmakoterapipolifarmakoterapi.
Data on file. Pfizer Inc., New York, NY.

DIAGNOSIS
1.1 Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik - Umum g- Neurologik - Lokal 3. Pemeriksaan Psikologik3 PikP ik l ik 4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Nyeri Khusus: Pada Alodinia

Jenis Alodinia
Mekanis t tiM k i statis (serabut C) Mekanis pungtat Mekanis dinamis (serabut Abeta)(b t Ab t ) Mekanis somatik dalam Termal panas Termal dingin

Cara periksa
Tekanan ringan denganT kid benda tumpul Beberapa tusukan ringan dengan jarum Usapan ringan dengan kapas, j i tangankjari t Tekanan ringan pada sendi Tabung air hangat (400 C) Tabung air dingin (200 C), Batang reflex hammer

Respon
Rasa nyeri tumpuln eri t mp l (dull pain) Rasa nyeri tajam superfisial Rasa nyeri tajam terbakar, superfisialt b kfi i l Rasa nyeri dalam Rasa nyeri terbakar Rasa nyeri terbakarRib k

Baron, 2000.

Pemeriksaan Nyeri Khusus: Pada Hiperalgesia

Jenis Hiperalgesia
MekanisM k i tusukan Termal dingin Cara periksa

Cara periksa

Respon

Respon

Tusukan dengan jarumTk dj

Rasa nyeri t jRi tajam superfisial Rasa nyeri terbakar

Kontak dengan pendingin (aseton, alkohol) Kontak dengan tabung air hangat (40C)(40

Termal panas

Rasa nyeri terbakar

Baron, 2000.

TERAPI NYERI NEUROPATIK

MODALITAS TERAPI
I. Terapi Farmakologikpg Analgetik, adjuvan, topikal II. III. Blok Saraf dan Neurolitik Neuromodulasi TENS, stimulasi medula spinalis, lemniskus medialis IV. Bedah Rhizotomy, simpatektomi, DREZ kordotomi,Rhizotomy simpatektomi DREZ, kordotomi Rehabilitasi hipofsektomi, microvascular decompression Terapi fisikal, psikologik

V.

Terapi Farmakologik NeP

A. Analgetik Non-Opioid : Tramadol

B. Analgetik Adjuvan Yang Paling sering di Gunakan 1. Antidepresan : Amitriptilin, Nortriptilin, dll 2. Antikonvulsan : Gabapentin, Fenitoin, Karbamasepinpp

Terapi Adjuvan Nyeri Neuropatik Berdasar Mekanisme

Inhibisi desenden

Otak
TCA
Tramadol Opioid dll

Lesi

NE/5HT Reseptor opioid

Th/

GABAPENTIN

Medulla Spinalis
Sensitisasi perifer/ ion Na

Sensitisasi sentral (NMDA, Calcium)

Th/

Okskarbazepin Lamotrigin Ketamin Dextromethorphan

GABAPENTIN

Th/

Karbamazepin Okskarbazepin

FENITOIN
Meksiletin Lidokain, dll

Beydoun, 2002; modifikasi penulis

14

Suatu sindroma dengan karakteristik adanya perasaan nyeri di sepanjang distribusi saraf tanpa adanya tanda-tanda objektif gangguan ffungsi dari saraf tersebut, b if t rekuren did iftb t bersifat kdan paroksismal. TIDAK DIJUMPAI: * gangguan motorik * perubahan refleks *k l ikelainan patologis serabut saraft l ib tf

Dapat mengenai: * saraf perifer * saraf kranial

Iritasi toksis infeksi

-Perasaan nyeri pada belakang kepalaPi d b l kkl - melibatkan Vertex dan bilateral - ++++ bergerak, batuk & bersin - kulit kepala: hiperestesia - nyeri tekan pada protuberansia oksipital

Etiologi: 1. Spondilitis TBC 2.2 Tumor Medula spinalis 3. Osteoarthritis

Nyeri sepanjang lengan, bahu dan leher

Etiologi: * Trauma * Neoplasma * Infeksi * HNP * Arthritis servikalais * Aneurisma arteri brachialis * Kompresi cervical rib

GEJALA:
1. mengenai C5-C6: * Parese ERB - DUCHENNE * Hyperestesia/anastesia kulit sekitar deltoid * Terjadi saat traksi lengan sewaktu me lahirkan bahu dan terjatuhterjatuh.

2.2 mengenai C5,C6 d C7i C5 C6 dan * Parese otot bisep, Coracobrachialis, Pronator teres, ekstensor pergelangan tangan & jari. * Gangguan sensoris permukaan radial lengan bawah.

GEJALA:
3. mengenai C8, Th1 * Abduksi kuat lengan waktu melahirkan * Trauma Lesi pleksus bagian bawah * Paralisis otot tangan intrinsik . CLAW HAND *GGangguan sensorik jari kelingking 1/3 bahagianik j i k li kib h i distal kulit yang menutupi ulna * Jika radiks Th1 HORNER SyndromeTh1

Perasaan nyeri sepanjang distribusi saraf intercostal Penyebab: * Tumor Medula spinalis * Spondilitis TBC * Metastasis tu o ke Ve teb aetastas s tumor e Vertebra

Perasaan nyeri sepanjang cabang Pleksus Lumbalis (T1,L1-5) (T1 L1 5) dan Pleksus sakralis (L4-5, S1-3)

LS-Neuralgia: 1. Crural Neuralgia nyeri sepanjang bagian depan paha 2. Obturator neuralgia nyeri sepanjang bagian dalam paha

NYERI DISEKITAR: *P iPerineum * Scrotum * Penis * Testis

Nyeri hebat disekitar testis disertai collaps Nyeri tekan pypada testis

ANOPERINEAL NEURALGIA
nyeri di sekitar anusy sering pada wanita

Wanita lebih sering Riwayat jatuh terduduk Nyeri hebat & menetap

Adalah nyeri pada distribusi sensorik N IX, X

Etiologi: * Penekanan/penarikan * Infeksi akut pharynx Klinis: * N i spasm pada pharynx----- menjalar ke t liNyerid hj l k telinga * Dapat dicetuskan oleh menelan, batuk, mengunyah, bersin bicara, memutar kepala. * serangan kadang-kadang disertai dengan bradikardi aritmiabradikardi, hipertensi, syncope (Vagal stimulation) Pengobatan: p* karbamazepin * Kasus intraktable ----- Intrakranial section N.X

Rasa sakit seperti disayat di daerah leher antero-medial

Dapat menjalar ke atas Os. Zygomatikum

angulus Mandibula

wajah, setinggi

Etiologi: * Entrapment n. Laryngeus Superior Terapi: -C bCarbamazepini - Operatif

POST HERPETIC NEURALGIA

A common cause of severe neuropathic p , ppain, especially in the elderlyyy Often intractable to conventional analgetics and is rarely totally relieved.relieved Incidence of PHN : 9-15% 35-55 ill h i35 55 still having pain 3 months later, andih ld 30% having sever pain persisting for 1 year

The pain has been described as both steady and paroxysmal,paroxysmal with dysesthesia hyperesthesia anddysesthesia, allodynia. The dermatomal frequencies in PHN : Thoracic dermatomes Trigeminal distribution Cervical dermatomes Lumbar dermatomes Sacral dermatomes 55% 20% 10% 10% 5%

Terutama pada bulan-bulan terakhir kehamilan Yang tersering: - Ischialgia - Intercostal neuralgia -CCarpal tl tunnel syndromeld Menghilang setelah melahirkan

Pencetus: gerakan-gerakan yang meregang sarafgerakan gerakan tersebut Terapi: Injeksi lokal anastesi