Lampiran 1.

Lembar Pengisian Data Penelitian LEMBAR PENGISIAN DATA PENELITIAN PROFIL PENDERITA KANKER PARU PRIMER DI RSUD ULIN BANJARMASIN TAHUN 2006-2011 No. Rekam Medik: Identitas Pasien 1. Nama 2. Jenis Kelamin : Laki-laki 3. Umur 4. Alamat Keluhan Utama Diagnosis Tipe sel kanker : KPKSK : Adenokarsinoma : Karsinoma sel skuamosa TNM Tx Nx Mx Stadium : Stadium IA : Stadium IIIA : Stadium IB : Stadium IIIB : Stadium IIA : Stadium IVA : Stadium IIB : Stadium IVB T0 N0 M0 T1 N1 M1a T2 N2 M1b T3 N3 T4 : Kasinoma sel besar : Other.................... : : : : Perempuan :