STROKE

Setiap kelainan otak akibat proses patologi pada sistem pembuluh darah otak

TIA Sistem Pembuluh Darah

Stroke Trombosis Stadium/pertimbangan Iskemik waktu
Patologi Anatomi dan penyebabnya

Emboli Sistem Karotis

Perdarahan Completed intraserebral

TIA

Sistem VertebroPerdarahan basiler subarachnoid

Stroke In Evolution Stroke Hemoragik

Stroke

Severity of Deficit

TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK Severity of Deficit COMPLETED STROKE

Time

Severity of Deficit

Time STROKE IN EVOLUTION Time

ARTERY ANTERIOR CIRCULATION Internal Carotid Anterior caudal Anterior cerebral Middle cerebral Lenticulostriate branches

TERRITORY

Hippocampus, globus pallidus, lower internal capsule Medial frontal and parietal cortex, anterior corpus callosum Lateral frontal, parietal, occipital, temporal cortex Caudate nucleus, putamen, upper internal capsule

POSTERIOR CIRCULATION Vertebral Posterior inferior cerebellar Basilar Anterior inferior cerebellar Superior cerebellar Posterior cerebellar

Medulla, lower cerebellum Lower and midpons, mid cerebellum Upper pons, lower midbrain, upper cerebellum Medial occipital, temporal cortex, posterior corpus callosum, upper midbrain

Symptoms and Signs of Anterior and Posterior Circulation Ischemia

Incidens (%) Symptom or Sign Headache Anterior 25 Posterior 3

Altered consciouness
Aphasia Visual field defect Diplopia Vertigo Dysarthria Drop attacks Hemi or monoparesis Hemisensory deficit

5
20 14 0 0 3 0 38 33

16
0 22 7 48 11 16 12 9

A. Di Ruang Gawat Darurat

1. Evaluasi cepat dan Diagnosis

Anamnesis gejala awal, waktu awitan, aktivitas

penderita saat serangan, gejala lain seperti nyeri

kepala, mual, muntah, kejang, cegukan, gangguan

visual, penurunan kesadaran, faktor risiko

 Pemeriksaan fisik Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan darah
DPL, kadar gula darah, elektrolit, tes fungsi ginjal, tes fungsi hati, TAG dan kolesterol b. EKG c. CT-Scan d. Lumbal Pungsi e. EEG

Penatalaksanaan Umum Stroke Akut

2. Terapi Umum / Suportif a. Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan Memperbaiki jalan nafas Pemberian Oksigen

b. Stabilisasi Hemodinamik/Sirkulasi Berikan cairan kristaloid atau kolloid IV Optimalisasi tekanan darah

Penatalaksanaan Umum Stroke Akut c. Pemeriksaan awal fisik umum

Tekanan darah
Pemeriksaan jantung Pemeriksaan neurologi umum awal - derajat kesadaran - pemeriksaan pupil dan okulomotor - keparahan hemiparesis

Penatalaksanaan Umum Stroke Akut

d. Pengendalian peninggian TIK Tinggikan posisi kepala 20 30 Posisi pasien hendaknya menghindari penekanan vena jugularis Hindari pemberian cairan hipotonik atau glukosa Hindari hipertermia Jaga normovolemia

Penatalaksanaan Umum Stroke Akut

d. Pengendalian peninggian TIK Osmoterapi atas indikasi : - Manitol 0,25-0,50 gr/kgBB selama >20 menit diulangi setiap 4-6 jam dengan target 310 mOsml - Kalau perlu berikan furosemide dengan dosisi inisial 1mg/KgBB i.v Intubasi untuk menjaga normoventilasi

Penatalaksanaan Umum Stroke Akut

d. Pengendalian peninggian TIK Paralisis neuromuskular yang dikombinasi dengan sedasi yang adekuat dapat mengurangi naiknya Kortikosteroid tidak direkomendasikan untuk mengatasi edema otak dan TIK tinggi pada stroke iskemik Tindakan bedah dekompresif

Penatalaksanaan Umum Stroke Akut

e. Pengendalian kejang Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat IV 5-20 mg phenitoin loading dose 15-20 mg/kg bolus dengan kec maks 50 mg/menit Belum teratasi ICU Perdarahan intraserebral antiepilepsi profilaksis selama 1 bulan

Penatalaksanaan Umum Stroke Akut

f. Pengendalian suhu tubuh

Penderita febris antipiretika dan diatasi

penyebabnya

Penatalaksanaan Umum Stroke Akut

B. Di Ruang Rawat 1. Cairan Kebutuhan cairan 30 ml/KgBB/hari Berikan cairan isotonis Perhitungan balans cairan Pemeriksaan elektrolit Koreksi asidosis/alkalosis sesuai AGD

Penatalaksanaan Umum Stroke Akut

2. Nutrisi Nutrisi enteral paling

lambat sudah harus

diberikan dalam 48 jam, oral nutrisi hanya boleh diberikan setelah hasil tes fungsi menelan baik

Karbohidrat 30-40% Lemak Protein 20-25% 20-30% Keadaan stress 0,4-2 g/kgBB/hari Gang.ginjal < 0,8 g/kgBB/hari

Gangguan menelan,
kesadaran menurun pipa nasogastrik

Penatalaksanaan Umum Stroke Akut

3. Pencegahan dan mengatasi komplikasi Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi

subakut (aspirasi, pneumonia, malnutrisi, DVT, dekubitus,

kontraktur)

4. Penatalaksanaan medik lainnya Hiperglikemia harus diobati Jika gelisah lakukan terapi psikologi Analgesik antimuntah sesuai indikasi

Penatalaksanaan Umum Stroke Akut

4. Penatalaksanaan Medis Lainnya Berikan H2 antagonis bila ada indikasi Mobilisasi bertahap Kandung kemih penuh kateterisasi intermiten

Px. Penunjang lanjutan : MRI, transcranial Doppler

Rehabilitasi Edukasi keluarga Discharge planning (rencana pengelolaan di luar RS)

 Gangguan metabolik : hipoglikemia, HONK Lesi otak tumor, abses

Case Report
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf RSUD Kota Bekasi 17 Agustus 09- 24 Agustus 09

IDENTITAS
Nama : Tn. YP Umur : 49 Tahun Masuk RS : 25 Agustus 2009

ANAMNESIS
Alloanamnesis(Anak dan kakak pasien)

Riwayat Penyakit Sekarang:

4 hari SMRS Pasien mengeluh badan sebelah kanannya lemas. Tangan dan kaki sulit digerakkan. Tangan kanannya tidak kuat untuk menggenggam. Namun pasien masih mampu berjalan dengan menyeret kakinya. Disamping itu pasien juga mengeluh sakit kepala, sakit kepala dirasakan diseluruh kepala dan bicara menjadi pelo. Pusing (-),mual muntah (-). 18 jam SMRS ( Pkl 04.00 WIB) setelah dari kamar mandi menurut keluarga pasien, pasien tidak mampu menggerakkan tangan dan kakinya sama sekali dan pasien tidak merespons bila diajak berkomunikasi. Oleh keluarga kemudian dibawa ke RSUD Bekasi.

 Riwayat Penyakit Dahulu

1 tahun yang lalu pasien pernah mengalami lemah separuh badan dan dikatakan oleh dokter menderita stroke ringan. Setelah mengkonsumsi obat dari dokter, keluhan hilang < I minggu dan pasien mampu beraktivitas seperti biasa, namun bicara sedikit pelo. Riwayat darah tinggi + ,diketahui 1 tahun yang lalu, tidak terkontrol. Riwayat merokok dan minum minuman beralkohol +. Riwayat kencing manis -.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Kesadaran : E4V5M6 Tek. darah : 220/120 mmHg Nadi : 80 x/ menit RR : 22 x/ menit Suhu : 36,7 0 C

Pemeriksaan Neurologis
Tanda- tanda perangsangan meningen Kaku kuduk Brudzinki I Brudzinski II Kernig Laseq <70 0/ >70 0 Saraf Kranialis - N I : Normosmia/ Normosmia - N II: visus kasar kanan = kiri baik Lihat warna kanan= kiri baik Pemeriksaan lapang pandang tidak dilakukan Funduskopi tidak dilakukan - N III, IV, VI : Sikap bola mata simetris, Gerakan bola mata kesegala arah. Ptosis (-), eksophtalmus (-), Enophtalmus (-). Deviasi konjugae (-). Diplopia sulit dinilai

 NV

: Buka tutup mulut baik. Rasa raba kanan = kiri, Nyeri kanan = kiri. Suhu tidak dilakukan N VII : Sikap wajah saat istirahat simetris. Mimik biasa, angkat alis baik,kerut dahi baik. SNL mendatar ke kanan N VIII : Nystagmus -/Suara bisik baik, gesek jari baik N IX, X: Arcus faring, palatum mole sisi kanan lebih rendah. Uvula ditengah. Disartria (+), Disfagia (-). Refleks faring (+). N XI : Menoleh( kanan, kiri) baik, angkat bahu lemah N XII : Sikap lidah dalam mulut simetris. Julur lidah deviasi ke kiri. Tremor (+). Tenaga otot lidah baik

 Motorik
2222 2222 5555 5555

Lengan, Tungkai Normotonus, Eutrofi Gerakan spontan abnormal (-) Koordinasi baik Refleks Fisiologis R. Bisep ++/++ KPR ++/++ R. Trisep ++/ ++ APR ++/++

 Sensibilitas eksteroseptif : Nyeri, kanan= kiri baik Raba, kanan= kiri baik Proprioseptif : sulit dinilai Vegetatif : Miksi, defekasi baik Fungsi Luhur Bahasa : Disartria Afek & emosi: Baik Kognitif : Baik

HASIL LABORATORIUM
Lab (26/08/09)

Hematologi :
Hb Hematokrit Trombosit Leukosit 13,7 g/dL 37 % 276.000 /ml 7900/ml

Profil Lipid Trigliserid Kolesterol Total Kolesterol HDL Kolesterol LDL

218 mg/dL 193 mg/dL 34 mg/dL 115 mg/dL

Kimia Darah
Fungsi Ginjal Ureum Creatinine GDP GD 2 PP 27 ml/menit 1,4 ml/menit 193 mg/dL 183 mg/dL

DIAGNOSIS

PENATALAKSANAAN
IVFD : MM : Metformin 2 x 500 mg Aldiner 1 x 5 mg Makelin 4 x 500 mg Nexium 2 x 1 amp Musin syr 1 x 1 C

ANALISA KASUS
Keluhan utama merasa lemas separuh badan, sakit kepala, Tidak terdapat penurunan kesadaran tersangka stroke Non Hemoragik Faktor resiko : - Hipertensi tidak terkontrol - Diabetes Melitus - Merokok

 Pemeriksaan Fisik : SNL kanan yang mendatar, Arcus faring, palatum mole sisi kanan lebih rendah parese N. VII dan XII dextra Hemiparesis dextra

Tatalaksana : Pemberian Nifedipin sebagai terapi awal sesuai anjuran, yaitu dengan dosis 4 x 10 mg
(Guideline STROKE 2007)

Piracetam ,berperan sebgai neuoprotektor Ranitidine, bertujuan mengatasi stress ulcer yang dapat menyebabkan perdarahan Faktor resiko DM, belum dilakukan terapi

PROGNOSIS
Ad. Vitam Ad. Sanationum Ad. Fungsionum : Dubia ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad bonam