LAPORAN KASUS REHABILITASI MEDIK SEORANG LAKI-LAKI 52 TAHUN DENGAN CERVICAL SYNDROME

DISUSUN OLEH : INDI HIMMA KHAIRANI INGGAR OCTA PUSTHIKA INNES ANGITA IRKANIA PASANGKA JANE CHRESTELLA S 22010111200082 22010111200083 22010111200084 22010111200085 22010111200086

KEPANITERAAN SENIOR ILMU PENYAKIT SARAF REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN KASUS REHABILITASI MEDIK SEORANG LAKI-LAKI 52 TAHUN DENGAN CERVICAL SYNDROME Disusun Oleh : Indi Himma Khairani Inggar Octa Pusthika Innes Angita Irkania Pasangka Jane Chrestella S. 22010111200082 22010111200083 22010111200084 22010111200085 22010111200086

Residen Pembimbing

Dokter Rehabilitasi Medik

Koordinator Mahasiswa

STATUS MAHASISWA BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO RUMAH SAKIT DR.KARIADI SEMARANG

1. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Kawin/tidak Pendidikan Pekerjaan Alamat Nomor CM Dirawat di ruang Tanggal masuk Tanggal pembuatan : Tn. T : 52 tahun : Laki-laki : Menikah : Sarjana : PNS : Cilosari Barat, Mijen, Semarang Timur : 6860964 : Poliklinik Rehabilitasi Medik : 30 April 2012 : 1 Mei 2012

II. DAFTAR MASALAH

NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL

1 2

Nyeri leher 2 Cervical syndrome

30/04/2012 30/04/2012

III. SUBJEKTIF ANAMNESIS

Keluhan utama: Nyeri leher RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Onset Kualitas Kuantitas Kronologi : 2 minggu SMRS : Aktivitas sehari-hari sedikit terganggu. : Activity Daily Living masih mandiri : 2 minggu SMRS OS mengeluh nyeri leher. Nyeri leher dirasakan menjalar sampai ke lengan kanan sampai ujung jari. Nyeri dirasakan hilang timbul dan terkadang berbunyi krek ketika leher digerakkan. Hal ini membuat aktivitas sehari-hari menjadi sedikit terganggu. Kesemutan jari-jari (-), rasa tebal (-), pusing (-). Nyeri bertambah berat saat leher ditekuk ke depan dan saat menoleh ke kanan. Nyeri berkurang apabila OS beristirahat. OS sudah memeriksakan ke dokter umum tetapi tidal ada perbaikan. Oleh karena itu OS berobat ke poliklinik ilmu penyakit saraf RSDK kemudian disarankan untuk ke poliklinik rehabilitasi medik RSUP Dr. Karyadi Semarang. Faktor memperberat Gejala penyerta : leher ditekuk dan menoleh ke kanan. :Faktor memperingan : istirahat

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak ada riwayat penyakit ini sebelumnya. Riwayat hipertensi (+), rutin berobat. Riwayat DM dan kolesterol disangkal. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada riwayat penyakit ini sebelumnya. Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien bekerja sebagai PNS, istri seorang ibu rumah tangga memiliki 1 orang anak. Biaya pengobatan menggunakan Askes Kesan : sosial ekonomi cukup

OBJEKTIF Status Praesen Kesadaran Nadi RR Suhu Kepala Leher : Composmentis, GCS E4,M6,V5 = 15 : 74 kali/menit reguler. : 21 kali / menit : 37 0C : mesosefal : simetris, kaku kuduk (-), pergerakan terbatas, pembesaran nnll (-) kosta mendatar (-), gerakan nafas normal Jantung : I : ictus cordis tidak tampak Pal : ictus cordis di SIC V Linea midclavicula sinistra Per : batas jantung kiri : SIC V Linea midclavicula sinistra Batas jantung kanan : SIC V Linea parasternal dekstra Batas Jantung atas : SIC II Linea parasternal sinistra Pinggang jantung : cekung Aus : bising (-), gallop (-), suara jantung I dan II reguler Paru : I : simetris, statis dan dinamis Pal : stem fremitus kanan dan kiri sama Per : sonor, kanan dan kiri sama Aus : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) Perut : I : datar, venektasi (-) Aus : bising usus (+) Per : timpani Pal : supel,nyeri tekan (-). nyeri raba (-), hepar tidak teraba Alat kelamin : tidak dilakukan Status Psikikus Cara berpikir : realistis Tekanan darah : 140/80 mmHg

Dada : bentuk normal, sela iga tidak melebar, retraksi dinding dada (-), otot bantu nafas (-),

Perasaan hati : eutimik Tingkah laku : normoaktif Ingatan Kecerdasan : cukup : cukup

Status Neurologikus Kondisi Umum : Tampak sakit ringan, GCS E4V5M6 = 15 A. Kepala Bentuk Simetri Nyeri tekan Pulsasi B. Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk Inspeksi Palpasi ROM : Tegak : Terbatas :: Deformitas (-) : Nyeri tekan di cervical 6-7, spasme (-) : Ante / retroflexi 300 Lateroflexi 300 Rotasi 450 Tes provokasi : Spurling test (+) Lermit test (+) Distraction test (+) C. SUSUNAN SARAF PUSAT N I (OLFAKTORIUS) Subyektif Obyektif N II (OPTICUS) Tajam penglihatan Lapangan penglihatan : : : : Kanan N N Kanan >2/60 Kiri N N Kiri >2/60 : Mesosefal :+ ::-

sesuai dengan pemeriksa (posisi pasien berbaring)

Melihat warna Fundus okuli

: :

tidak dilakukan pemeriksaan Kanan 1 cm bebas 2,5 mm bulat, isokor + + + (-) Kanan Kiri bebas sentral Kiri 1 cm bebas 2,5 mm bulat, isokor + + +

N III (OCULOMOTORIUS) Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nystagmus Eksoftalmus Pupil Diameter Bentuk Reflek terhadap sinar Reflek konvergensi Reflek konsensual Melihat kembar N IV (TROCHLEARIS) Pergerakan mata Sikap bulbus Melihat kembar N V (TRIGEMINUS) Membuka mulut Mengunyah Menggigit Reflek kornea Sensibilitas muka N VI (ABDUSCENS) Pergerakan mata ke lateral : Sikap Bulbus Melihat kembar N VII (FACIALIS) : : (-) : : : : : : : : (-) : : : : : : : : : : :

bebas sentral

Kanan + + + + + Kanan + sentral

Kiri + + + + + Kiri + sentral

Kanan

Kiri

Menutup mata Memperlihatkan gigi Mecucu Mengerutkan dahi Perasaan lidah 2/3 depan

: : : : : +N

+ + + +

+ + + +

N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS) Tes gesekan Tes berbisik Test Rinne Test Weber Test Swabach : : : : : +

Kanan +

Kiri

tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan

N IX (GLOSSOPHARYNGEUS) Perasaan lidah 1/3 belakang : +N Sensibilitas pharinx : N N X (VAGUS) Arcus pharynx Bicara Menelan Nadi okulokardiak N XI (ACCESORIUS) Mengangkat bahu Memalingkan kepala N XII (HYPOGLOSSUS) Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi Deviasi D. Badan dan Anggota Gerak : : : : +N +N : : : simetris : N : N : 64 x/menit Kanan +N Kiri +N +N

I. Badan Motorik Respirasi Duduk Pergerakan Columna Vertebralis Refleks Refleks kulit perut atas : Refleks kulit perut tengah : Refleks kulit perut bawah : Refleks cremaster Sensibilitas Sensibilitas taktil Perasaan nyeri Perasaan suhu Diskriminasi dua titik Perasaan lokalis Perasaan getar Perasaan posisi : : : : : : : : : thoracoabdominal, simetris :: dalam batas normal Kanan + + + Kiri + + +

Bentuk columna vertebralis: dalam batas normal

tidak dilakukan pemeriksaan Kanan + + + + + + Kiri + + + + + +

tidak dilakukan pemeriksaan

II. Anggota Gerak Atas (lengan) Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Refleks Refleks biceps Refleks triceps Refleks radius Refleks ulna : : : : + + + + + + + + : : : : Kanan + 5-5-5 Normotonus Eutrofi Kiri + 5-5-5 Normotonus Eutrofi

Refleks Hoffmann Refleks Tromner Sensibilitas Sensibilitas taktil Perasaan nyeri Perasaan suhu Deskriminasi dua titik Perasaan lokalis Perasaan getar Perasaan posisi III. Anggota gerak bawah Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi

: :

Kanan

Kiri + + + + + +

: : : : : : :

+ + + + + +

Tidak dilakukan pemeriksaan

Kanan : : : : + 5-5-5 Normotonus Eutrofi

Kiri + 5-5-5 Normotonus Eutrofi

Refleks Refleks Patella Refleks Achilles Refleks Babinsky Refleks Chaddock Refleks Schaefer Refleks Oppenheim: Refleks Gordon Refleks Gonda Refleks Bing Refleks Rossolimo Klonus Paha Klonus Kaki : : : : : : : : : : : -

Kanan + + -

Kiri + + -

Refleks Mendel-Bechterew:

Kaku kuduk Test Lasegue Test Kernig Sensibilitas Sensibilitas taktil Perasaan nyeri Perasaan suhu

: : :

tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan Kanan Kiri + + + + + +

: : : : : : :

+ + + + + +

Deskriminasi dua titik Perasaan lokalis Perasaan getar Perasaan posisi

Tidak dilakukan pemeriksaan

E. Koordinasi, GAIT, keseimbangan Cara berjalan Test Romberg Ataxia Disdiadokokinesia Rebound phenomenon : Dismetri F. Gerakan-gerakan abnormal Tremor Athethose Myocloni Chorea G. Alat Vegetatif Miksi Defekasi H. Test Tambahan Test Nafziger : (-) : normal : normal : : : : : : : : : Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Test Valsava IV. RINGKASAN

: (-)

2 minggu SMRS OS mengeluh nyeri leher. Nyeri dijalarkan ke lengan kanan sampai ujung jari. Nyeri dirasakan hilang timbul dan terkadang berbunyi krek ketika digerakkan, sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Nyeri bertambah berat saat leher ditekuk ke depan dan saat menoleh ke kanan. Nyeri berkurang apabila OS beristirahat. Sudah berobat ke dokter umum tapi tidak membaik. Kemudian OS berobat ke poliklinik penyakit saraf dan poliklinik rehabilitasi medik RSUP dr. Karyadi Semarang. RPD : riwayat penyakit ini sebelumnya (-), riwayat hipertensi (+) obat teratur, riwayat DM dan kolesterol disangkal. RPK : riwayat penyakit ini sebelumnya (-), riwayat hipertensi disangkal, riwayat DM disangkal RSE : Biaya pengobatan dengan Askes Kesan ekonomi cukup Pemeriksaan: GCS Keadaan umum Tensi Nadi RR Suhu Kepala Leher ROM : GCS E4V5M6 = 15 : compos mentis : 140/80 mmHg : 74 kali/menit reguler, isi dan tegangan cukup : 21 kali / menit : 37 0C : mesosefal : kaku kuduk (-) : Ante / retroflexi 300 Lateroflexi 300 Rotasi 450 Tes provokasi : Spurling test (+) Lermit test (+) Distraction test (+) N.Cranialis Motorik : dalam batas normal Superior Inferior

Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Ref. Fisiologis Ref. Patologis Klonus Paha Klonus Kaki Sensibilitas Vegetatif V. DIAGNOSIS Diagnosis Klinik Diagnosis Topis

: : : : : : : : : :

+/+ 5-5-5/5-5-5 N/N E/E +/+ + /+

+/+ 5-5-5/5-5-5 N/N E/E +/+ + /+

tidak ada gangguan miksi dan defekasi

: nyeri leher : vertebra Cervical 6-7

Diagnosis Etiologik : cervical syndrome VI.RENCANA 1. Cervical syndrome Dx Rx Mx Ex Farmakologis : x-foto cervical AP/lat/obliq : Ibuprofen 2x400 mg : Keadaan umum, tanda vital, range of motion (ROM) : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang diderita saat ini, pengobatan dan terapi yang diberikan, prognosis, dan faktor resiko yang harus dihindari. Non farmakologis : Konsul RM untuk fisioterapi dan okupasi terapi.