BAB I PENDAHULUAN

Dewasa ini perempuan menghadapi berbagai permasalahan. Salah satu permasalahan yang dihadapi seorang perempuan adalah gangguan haid. Gangguan haid ini mempunyai manifestasi klinis yang bermacam macam tergantung kondisi serta penyakit yang dialami seorang perempuan. Menomethorragi merupakan suatu manifestasi klinis gangguan haid seorang perempuan dimana jumlah atau volume serta lamanya periode menstruasi lebih lama dari biasanya.1 Perdarahan uterus abnormal merupakan suatu masalah kesehatan yang sering dijumpai, dimana penangan dan penatalaksanaanya bisa sangat rumit. Secara umum, penyebab perdarahan uetrus abnormal adalah kelainan organik (tumor, infeksi), sistemik (seperti kelainan faktor pembekuan), dan fungsi alat reproduksi1. Perdarahan Uterus Abnormal (PUA) menjadi perhatian klinisi karena dampak yang ditimbulkannya jika tidak ditangani dengan tepat. Angka kejadian PUA diprediksi terjadi pada 20% wanita. khususnya pada pasca menopause PUA merupakan 15%- 20% dari seluruh kasus ginekologi, serta 25% indikasi operasi ginekologi. Beberapa penelitian mendapatkan hanya 10-20% dari keseluruhan kasus PUA tersebut yang menderita kanker.2 PUA dapat terjadi pada semua usia dan sebagian besar kasus yang dirujuk ke bagian Ginekologi adalah dengan diagnosis klinis (sebenarnya gejala klinis) metrorhagia (37,1%) dan menorhagia (33,7%).2 Agar kasus-kasus PUA dapat ditangani dengan tepat, harus diketahui etiologi/penyebab pasti yang dapat berupa kelainan organik dan perdarahan uterus disfungsional. Kelainan organik yang paling sering adalah mioma uterus terutama mioma submukosum, endometriosis, polip, kanker endo-metrium, hiperplasia endometrium dan adneksitis. Selain itu juga pemakaian alat kontrasepsi, trombositopenia dan gangguan pembekuan darah serta penggunaan terapi sulih hormon. Modalitas yang sering digunakan untuk diagnosis etiologi perdarahan uterus adalah histeroskopi, kuretase yang dilanjutkan dengan pemeriksaan histopatologis (PA), biopsi, serta USG transvaginal dan MRI. Histeroskopi merupakan baku emas untuk mengetahui keadaan di dalam kavum uteri namun memerlukan prosedur anestesi, invasif dan mahal.2,3 Di beberapa pusat termasuk di RS Sanglah, pemeriksaan histopatologis merupakan baku emas untuk diagnosis patologis kavitas uteri. Sampel untuk pemeriksaan PA dapat
1

diambil melalui kuretasi atau biopsi. Di samping untuk diagnostik, kuretasi berfungsi juga sebagai terapi perdarahan uterus. Jika dibandingkan dengan hasil PA setelah histerektomi, akurasi D&C PA mencapai 90%, sehingga D&C PA baik dipakai sebagai baku emas pemeriksaan lesi intrauteri.2, Banyaknya kasus yang terjadi dan penegakan etiologi yang harus tepat menarik perhatian penulis untuk menjabarkan lebih dalam mengenai perdarahan uterus abnormal.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2

2.1 Definisi Perdarahan uterus abnormal termasuk didalamnya adalah perdarahan menstruasi abnormal, dan perdarahan akibat penyebab lain seperti kehamilan, penyakit sistemik, atau kanker. Diagnosis dan manajemen dari perdarahan uterus abnormal saat ini menjadi sesuatu yang sulit dalam bidang ginekologi. Pasien mungkin tidak bisa melokalisir sumber perdarahan berasal dari vagina, uretra, atau rektum. Pada wanita menyusui, komplikasi kehamilan harus selalu dipikirkan, dan perlu diingat adanya dua keadaan sangat mungkin terjadi secara bersamaan (misal mioma uteri dan kanker leher rahim).3 2.2 Epidemiologi
Perdarahan Uterus Abnormal (PUA) menjadi perhatian klinisi karena dampak yang ditimbulkannya jika tidak ditangani dengan tepat. Angka kejadian PUA diprediksi terjadi pada 20% wanita khususnya pada pasca menopause PUA merupakan 15%- 20% dari seluruh kasus ginekologi, serta 25% indikasi operasi ginekologi. Beberapa penelitian mendapatkan hanya 10-20% dari keseluruhan kasus PUA tersebut yang menderita kanker.2 PUA dapat terjadi pada semua usia dan sebagian besar kasus yang dirujuk ke bagian Ginekologi adalah dengan diagnosis klinis (sebenarnya gejala klinis) metrorhagia (37,1%) dan menorhagia (33,7%).2

2.3 Etiologi Perdarahan uterus abnormal dapat dibagikan kepada 2 bagian iaitu organic dan nonorganik. 2.3.i. Sebab-sebab organik Perdarahan dari uterus, tuba, dan ovarium disebabkan oleh kelainan pada: a) Serviks uteri, seperti polipus servisis uteri, erosio porsionis uteri, ulkus pada

porsio uteri, karsinoma servisis uteri; b) Korpus uteri, seperti polip endometrium, abortus iminens, abortus sedang

berlangsung, abortus inkompletus, mola hidatidosa, koriokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma korporis uteri, sarkoma uteri, mioma uteri;
3

c) d)

Tuba Falopii, seperti kehamilan ektoplik terganggu, radang tuba, tumor tuba; Ovarium, seperti radang ovarium, tumor ovarium.

2.3.ii. Sebab-sebab fungsional Perdarahan dari uterus yang tidak ada hubungannya dengan sebab organik, dinamakan perdarahan disfungsional. Perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause. Tetapi , kelainan ini lebih sering dijumpai sewaktu masa permulaan dan masa akhir fungsi ovarium. Dua pertiga dari wanita-wanita yang dirawat di rumah sakit untuk perdarahan disfungsional berumur diatas 40 tahun, dan 3% dibawah 20 tahun. Sebetulnya dalam praktek banyak dijumpai pula perdarahan disfungsional dalam masa pubertas, akan tetapi karena keadaan ini biasanya dapat sembuh sendiri, jarang diperlukan perawatan di rumah sakit.1

2.4. Pola dari perdarahan uterus abnormal Penggolongan standar dari perdarahan abnormal dibedakan menjadi 7 pola:
1) Menoragia (hipermenorea) adalah perdarahan menstruasi yang banyak dan

memanjang. Adanya bekuan-bekuan darah tidak selalu abnormal, tetapi dapat menandakan adanya perdarahan yang banyak. Perdarahan yang gushing dan openfaucet selalu menandakan sesuatu yang tidak lazim. Mioma submukosa, komplikasi kehamilan, adenomiosis, IUD, hiperplasia endometrium, tumor ganas, dan perdarahan disfungsional adalah penyebab tersering dari menoragia.
2) Hipomenorea (kriptomenorea) adalah perdarahan menstruasi yang sedikit, dan

terkadang hanya berupa bercak darah. Obstruksi seperti pada stenosis himen atau serviks mungkin sebagai penyebab. Sinekia uterus (Ashermans Syndrome) dapat menjadi penyebab dan diagnosis ditegakkan dengan histerogram dan histeroskopi. Pasien yang menjalani kontrasepsi oral terkadang mengeluh seperti ini, dan dapat dipastikan ini tidak apa-apa.
3) Metroragia (perdarahan intermenstrual) adalah perdarahan yang terjadi pada waktu-

waktu diantara periode menstruasi. Perdarahan ovulatoar terjadi di tengah-tengah siklus ditandai dengan bercak darah, dan dapat dilacak dengan memantau suhu tubuh
4

basal. Polip endometrium, karsinoma endometrium, dan karsinoma serviks adalah penyebab yang patologis. Pada beberapa tahun administrasi estrogen eksogen menjadi penyebab umum pada perdarahan tipe ini.
4) Polimenorea berarti periode menstruasi yang terjadi terlalu sering. Hal ini biasanya

berhubungan dengan anovulasi dan pemendekan fase luteal pada siklus menstruasi.
5) Menometroragia adalah perdarahan yang terjadi pada interval yang iregular. Jumlah

dan durasi perdarahan juga bervariasi. Kondisi apapun yang menyebabkan perdarahan intermenstrual dapat menyebabkan menometroragia. Onset yang tiba-tiba dari episode perdarahan dapat mengindikasikan adanya keganasan atau komplikasi dari kehamilan.
6) Oligomenorea adalah periode menstruasi yang terjadi lebih dari 35 hari. Amenorea

didiagnosis bila tidak ada menstruasi selama lebih dari 6 bulan. Volume perdarahan biasanya berkurang dan biasanya berhubungan dengan anovulasi, baik itu dari faktor endokrin (kehamilan, pituitari-hipotalamus) ataupun faktor sistemik (penurunan berat badan yang terlalu banyak). Tumor yang mengekskresikan estrogen menyebabkan oligomenorea terlebih dahulu, sebelum menjadi pola yang lain.
7) Perdarahan kontak (perdarahan post-koitus) harus dianggap sebagai tanda dari

kanker leher rahim sebelum dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Penyebab lain dari perdarahan kontak yang lebih sering yaitu servikal eversi, polip serviks, infeksi serviks atau vagina (Tichomonas) atau atropik vaginitis. Hapusan sitologi negatif menyingkirkan diagnosis dianjurkan untuk dilakukan.3 Perdarahan Bukan Haid Yang dimaksudkan disini ialah perdarahan yang terjadi dalam masa antara 2 haid. Perdarahan itu tampak terpisah dan dapat dibedakan dari haid, atau 2 jenis perdarahan ini menjadi satu; yang pertama dinamakan metroragia,yang kedua menometroragia. Metroragia atau menometroragia dapat disebabkan oleh kelainan organik pada alat genital atau oleh kelainan fungsional.1 tidak kanker serviks invasif, kolposkopi dan biopsi sangat

2.5. Klasifikasi Klasifikasi baru digunakan untuk perdarahan uterus abnormal pada wanita usia produktif yang tidak hamil. Ianya terdiri dari singkatan PALM COEIN klasifikasi. P = Polip A = Adenomyosis L = Leiomyoma M = Malignancy / Hyperplasia C = Coagulopathy O = Ovalatory dysfunction E = Endometrial causes I = Iatrogenic N = Not classifield cause

a. Polip Terdapat kontravesi dalam memasukkan polip endometrial dan polip endoservikal. Proliferasi dari epitel mengandungi vaskularisasi, glandular, fibromaskular, serta komponen jaringan ikat yang berbeda dan biasanya bersifat asimptomatik. Tetapi secara general, ia dikatakan turut menyumbang kepada berlakunya perdarahan uterus abnormal. Lesi tersebut biasanya bersifat benign tetapi sebagian kecil bisa mengandungi cirri atipikal dan malignant. b. Adenomyosis Relasi adenomyosis dan genesis dari perdarahan uterus abnormal tidak jelas. Prevelensi sekitar 5-70% karena terkait dengan ketidak konsisten dalam menentukan kriteria histopatologi untuk kriteria diagnosis. Disebabkan kriteria histopatologi yang bisa mengcakup luas, diagnosis histopatologi harus didapatkan dengan sampel dari histerektomi. Tetapi masih bisa ditegakkan diagnosis adenomiosis melalui sonografi. c. Leiomyoma

Fibromuskular benign dari miometrium atau turut dikenali sebagai leiomyoma, myoma atau fibroid. Leiomyoma lebih banyak digunapakai sekarang karena merupakan istilah
6

yang lebih tepat. Seperti polip dan adenomyosis, kehadiran leiomyoma juga biasanya asymptomatic.
d. Malignansi dan hyperplasia

Walaupun secara relative agak jarang, atipikal hyperplasia dan malignensi sangat berpotensi sebagai penyebab perdarahan dan harus dipikirkan untuk setiap wanita usia produktif. Jika terbukti malignensi adalah penyebabnya, harus diklasifikasikan sebahai AUB-M dan disubklasifikasi dengan kriteria penebalan endometrium WHO dan FIGO.
e. Koagulopati

Sebanyak 13% AUB disebabkan oleh masalah pada hemostasis darah contohnya penyakit Von Willebrand atau idiopathic trombositik purpura (ITP). f. Ovary dysfunction Presentasi abnormalitas yang berbeza pada siklus menstruasi bermula dari gejala amenorea sehingga masalah perdarahan ringan dan kekerapan perdarahan yang meningkat. Keadaan ini terkait rapat dengan ketidakadanya penghasilan progesterone di corpus luteum. g. Endometrial cause Jika perdarahan dapat dijangkakan dan merupakan perdarahan menstrual sepatutnya, ianya tergolong sebagai ovulatory cycle. Kelaian ini mungkin disebabkan kelaian primer iaitu pada endometrium sendiri seperti kelaianan hemostasis antara akibat penurunan vasokontriksi yang terdiri dari prostaglandin F2 dan endothelin-1. Bisa juga disebabkan lisis dari gumpalan endometrium yang disebabkan oleh meningkatkan plasminogen activator. h. Iatrogenic Keadaaan disebabkan tindakan atau alat yang mengganggu system intrauterine atau agen farmakologi yang menyebabkan gangguan pada koagulasi darah mahupun proses ovulasi. Ia bisa disebabkan penggunaan alat kontrasepsi seperti intrauterine devices (UID), mahupun penggunaan pill hormone estrogen mahupun progesterone. i. Not classifield cause
7

Terdapat beberapa keadaan yang belum masuk ke klasifikasi antaranya endometritis kronik, arterio venous malformation dan hipertrofi myometrium. Keadaan ini harus ditentukan menggunakan kaedah molikuler biokimia. 2.6. Diagnosis Pembuatan anamnesis yang cermat penting untuk diagnosis. Perlu ditanyakan bagaimana mulainya perdarahan, apakah didahului siklus yang pendek atau oleh oligomenorea/amenorea, sifat perdarahan (banyak atau sedikit-sedikit, sakit atau tidak), lama perdarahan, dan sebagainya. Pada pemeriksaan umum perlu diperhatikan tanda-tanda yang menunjuk ke arah kemungkinan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit menahun, dan lain-lain. Kecurigaan terhadap salah satu penyakit tersebut hendaknya menjadi dorongan untuk melakukan pemeriksaan dengan teliti ke arah penyakit yang bersangkutan. Pada pemeriksaan ginekologik perlu dilihat apakah tidak ada kelainan-kelainan organik, yang menyebabkan perdarahan abnormal (polip, ulkus, tumor, kehamilan terganggu). Dalam hubungan dengan pemeriksaan ini, perlu diketahui bahwa di negeri kita keluarga sangat keberatan dilakukan pemeriksaan dalam pada wanita yang belum kawin, meskipun kadang-kadang hal itu tidak dapat dihindarkan. Dalam hal ini dapat dipertimbangkan untuk dengan menggunakan anestesia umum. Pada wanita dalam masa pubertas umumnya tidak perlu dilakukan kuretase guna pembuatan diagnosis. Pada wanita berumur antara 20 dan 40 tahun kemungkinan besar ialah kehamilan terganggu, polip, mioma submukosum, dan sebagainya. Disini kuretase diadakan setelah dapat diketahui benar bahwa tindakan tersebut tidak mengganggu kehamilan yang memberi harapan untuk diselamatkan. Pada wanita dalam pramenopause dorongan untuk melakukan kerokan ialah untuk memastikan ada tidaknya tumor ganas. Secara umum, pemeriksaan meliputi pemeriksaan darah lengkap, termasuk screening koagulasi jika diindikasikan dan kemungkinan tes fungsi tiriod. Harus dipertimbangkan tes kehamilan terlebih dahulu untuk mengeliminasi etiologi kehamilan.6 Tes ini mungkin sudah cukup untuk menegakkan diagnosis, tetapi jika wanita tersebut berusia di atas 35 tahun, maka diperlukan pemeriksaan lebih lanjut. Tes tambahan tersebut meliputi histeroskopi, dan biopsy endometrium, ultrasonografi transvaginal dan kuretase diagnostic.
8

melakukan pemeriksaan

2.6.i.Histeroskopi Dengan menggunakan histeroskopi, dapat dilihat rongga uterus dan kelainannya seperti polip endometrium,atau dapat dideteksi mioma submokosa dan sering dapat pula sekali gus dibuang, di samping itu dapat dilakukan pengambilan sampel endometrium untuk pemeriksaan histologik. 2.6.ii. Pengambilan sampel (biopsy ) endometrium Pengambilan sampel (biopsy) endometrium dilakukan dengan memasukkan kuret biopsy sempit melului serviks uteri untuk mendapatkan sample representative dari endometrium. 2.6.iii. Ultrasonografi Transvaginal Prosedur ini merupakak suatu metode non-invasif untuk memotret rongga uterus. Motode ini dapat mendeteksi mioma submukosa dan dapat mengukur luasnya endometrium. Endometrium dengan lebar lebih dari 5mm pada wanita post menopause menunjukkan perlunya kuretase untuk menyingkirkan kemungkinan patologi endometrium. 2.6.iv. Kuretase Diagnostik Prosedur ini bersifat invasive dan dilakukan di bawah anestesi umum. Kuretase dilakukan diantara episode perdarahan. Seluruh endometrium dikuret dan dikirim untuk pemeriksaan histopatologik.

2.7 Penatalaksanaan Tindakan kuratase selain untuk menegakkan diagnosa sekaligus sebagai terapi untuk menghentikan perdarahan. Selanjutnya adalah terapi progesteron untuk menyeimbangkan kadar hormon di dalam tubuh. Namun perlu diketahui kemungkinan efek samping yang bisa terjadi, di antaranya mual, muntah, pusing, dan sebagainya. Rata-rata dengan pengobatan hormonal sekitar 3-4 bulan, gangguan penebalan dinding rahim sudah bisa diatasi.3,6 Menurut Prawirohardjo (2005), kadang-kadang pengeluaran darah pada perdarahan disfungsional sangat banyak, dalam hal ini penderita harus istirahat baring dan diberi tranfusi darah. Setelah pemeriksaan ginekologik menunjukkan bahwa perdarahan berasal

dari uterus dan tidak ada abortus inkompletus, perdarahan untuk sementara waktu dapat dipengaruhi dengan hormon steroid. Dapat diberikan
a)

Estrogen dalam dosis tinggi, supaya kadarnya dalam darah meningkat

perdarahan berhenti. Dapat diberikan secara intramuskulus dipropionas estradiol 2,5 mg, atau benzoas estradiol 1,5 mg, atau valeras estradiol 120 mg. Keberatan terapi ini ialah bahwa setelah suntikan dihentikan, perdarahan timbul lagi. b) Progesteron: pertimbangan disini ialah bahwa sebagian besar perdarahan fungsional bersifat anovulator, sehingga pemberian progesteron mengimbangi pengaruh estrogen terhadap endometrium. Dapat diberikan kaproas hidroksiprogesteron 125mg, secara intramuskular, atau dapat diberikan per os sehari norethindrone 15mg atau aseras medroksi-progester (Provera) 10 mg, yang dapat dilindungi, terapi ini berguna pada wanita dalam masa pubertas. Androgen mempunyai efek baik terhadap perdarahan disebabkan oleh hiperplasia endometrium. Terapi ini tidak dapat diselenggarakan terlalu lama mengingat bahaya virilisasi. Dapat diberikan proprionas testoteron 50 mg intramuskulus yang dapat diulangi 6 jam kemudian. Pemberian metiltesteron per os kurang cepat efeknya.4 Kecuali pada wanita dalam masa pubertas, terapi yang paling baik ialah dilatasi dan kerokan. Tindakan ini penting, baik untuk terapi maupun untuk diagnosis. Dengan terapi ini banyak kasus perdarahan tidak terulang lagi. Apabila ada penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah, dan lain-lain yang menjadi sebab perdarahan, tentulah penyakit itu harus ditangani. Apabila setelah dilakukan kerokan perdarahan disfungsional timbul lagi dapat diusahakan terapi hormonal. Pemberian estrogen saja kurang bermanfaat karena sebagian besar perdarahan disfungsional disebabkan oleh hiperestrinisme. Pemberian progesteron saja berguna apabila produksi estrogen secara endogen cukup. Dalam hubungan dengan hal-hal tersebut diatas, pemberian estrogen dan progesteron dalam kombinasi dapat dianjurkan untuk keperluan ini pil-pil kontrasepsi dapat digunakan. Terapi ini dapat dilakukan mulai hari ke-5 perdarahan terus ntuk 21 hari. Dapat pula diberikan progesteron utuk 7 hari, mulai hari ke-21 siklus haid. Androgen dapat berguna pula dalam terapi terhadap perdarahan disfungsional yang berulang. Terapi per os umumnya lebih dianjurkan daripada terapi suntikan. Dapat diberikan metiltestosteron 5 mg, sehari dalil dalam terapi dengan androgen ialah pemberian dosis yang sekecil-kecilnya dan sependek mungkin.
10

Terapi dengan klomfien, yang bertujuan untuk menimbulkan ovulasi pada perdarahan anovulator, umumnya tidak seberapa banyak digunakan. Terapi ini lebih tepat pada intertilitas dengan siklus anovulator sebagai sebab. Sebagai tindakan yang terakhir pada wanita dengan perdarahan disfungsional terusmenerus (walaupun sudah dilakukan kerokan beberapa kali, dan yang sudah mempunyai anak cukup) ialah histerektomi.

11

BAB III ILUSTRASI KASUS III.A.IDENTITAS Nama : Ny. S Usia : 42 tahun

Agama : Islam Pendidikan: Pekerjaan: Alamat: SMA Ibu rumah tangga Kp, Blokang RT 003/004 Sukahurip, Sukatani, Kab Bekasi.

No.Rekam Medis: 03310941 Tanggal di rawat: 25/ 07/2012

III.B. ANAMNESIS Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 25 Juni 2012 puku 2000 WIB. Keluhan Utama: Keluar darah dari kemaluan sejak 4 hari smrs. Keluhan Tambahan: Nyeri perut bagian bawah, merasa lemas,mual disertai pusing. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Poli RSUD Kota Bekasi pada tanggal 25 Juli 2012 dengan keluhan perdarahan lewat vagina sejak 4 hari smsr disertai rasa nyeri perut bagian bawah, berasa seperti mules, menjalar hingga ke punggung. Pasien mengadu sudah keluar darah empat hari,darah merah seperti darah menstruasi,kadang-kadang
12

menggumpal, dan pasien perlu ganti pembalut 10 kali sehari dengan setiap pembalut penuh. Pasien juga mengeluh merasa lemas,pusing, mual muntah sejak 4 hari smrs. Pasien menyatakan bahawa siklus menstruasi memanjang sejak 3 bulan smrs dari siklus biasanya sekitar 8-10 hari menjadi 15-20 hari dengan jumlah perdarahan yang bertambah iaitu pasien harus ganti pembalut sikitar 7 kali setiap hari. Pasien menyangkal adanya nyeri saat menstruasi. Pasien menyatakan siklus menstruasi sebelumnya teratur. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi, diabetis, penyakit jantung, asma, dan allergi disangkal pasien. Riwayat Penyakit Keluarga: Terdapat riwayat hipertensi pasa keluarga yaitu ayah pasien. Riwayat penyakit gula, penyakit jantung, asma disangkal. Riwayat Menstruasi: Menarche Siklus Lama Haid : 14 tahun : Teratur : 8 hari

Banyak:4 kali ganti pembalut Dismenorrhea : (-) Riwayat Operasi: (-) Riwayat Persalianan: P2A0 1. Laki-laki, 22 tahun, partus normal, BB: 3900gr 2. Laki-laki, 21 tahun,partus normal, BB: 3500 gr 3. Perempuan, 14 tahuin, partus normal, BB: 3100 gr Riwayat ANC dahulu: Bidan
13

Riwayat KB: KB suntik setiap 3 bulan selama 2 tahun KB pill selama 5 tahun Sekarang pasien tidak menggunakan KB karena sudah tidak punya suami.

III.C.PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 09 Juli 2012. i.Status Generalis

Tanda vital Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan Mata THT Leher : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 130/90 mmHg : 84 x/menit : 36.50 : 18 x/ menit : Conjunctiva anemis +/+, sclera ikteric -/-, edema palpebra -/: Sekret telinga -/-, secret hidung -/-, tonsil tidak hiperemis, T1-T1. :KGB tidak membesar, tiroid tidak teraba.

Thorax: Inpeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-), ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra ICS V.

14

Palpasi :Vocal fremitus kanan kiri simetris. Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra ICS V. Perkusi:Sonor kanan dan kiri. Askultasi: C/BJ BJ2 reguler, murmur (-), gallop (-) P/ Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen : Lihat status ginekologis.

Ekstremitas

:Akral hangat, edema ekstremitas -/-,

ii.Status Ginekologis Payudara : Simetris, retraksi putting susu -/-, massa -/-, kelainan kulit -/Abdomen : Inspeksi Palpasi : Perut tampak datar, sikatriks (-) :Supel , Nyeri tekan (-), Fundus tidak teraba

Perkusi:Timpani Auskultasi Anogenital Inspeksi : Bising Usus (+) 3x/menit : : Vulva : oedema (-), varices (-), hematom (-), hiperemis (-) : Vagina: Darah (+), flour albus(-), rugae vaginalis (+), oedem (-), hiperemis (-),lesi (-), massa(-). VT: mucosa licin,uterus normal,tidak teraba massa. Darah (+) di sarung tangan bersama lendir. Uretra : Muara (+) III.D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
15

A. Laboratorium (26-07-2012) HEMATOLOGI Darah Rutin Lekosit Trombosit Hemoglobin Hematokrit HEMOSTASIS PT PT control APTT APTT control 14.5 16.2 33.2 32.5 Detik Detik Detik Detik 12-18 11.6-16.7 20-40 27.5-39.5 9.6 414 6.9 23.1 Ribu/ uL Juta/uL g/ dL % 5-10 150-400 12-14 37-47 Hasil Unit Nilai Normal

B. USG Dilakukan USG tanggal 23/-7/2012 Kesan:Tampak penebalan pada dinding uterus 18mm.

III.E. DIAGNOSIS PREOPERATIF Anemia et causa perdarahan uterus abnormal suspek hyperplasia endometrium III.F. PROGNOSIS Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad functionam:dubia ad bonam Ad sanationam:dubia ad bonam

III.G. PENATALAKSANAAN
16

1. Rawat Inap 2. Observasi tanda vital 3. Transfusi PRC: Hb x BB x 4 = ml

=(11 6.9) x 60 x 4 = 984 ml 4. Dilakukan pemasangan laminaria 5. Pro kuret III.H. PENGAMATAN LEBIH LANJUT Pada tanggal 26/ 7/ 2012 tindakan operasi kuretase. Laporan operasi adalah seperti berikut: Laporan Curettage:
1. Pasien terlentang dalam posisi lithotomic dalam narkose umum.

2. Dilakukan asepsis dan antisepsis pada vulvadan vagina. 3. Dipasang speculum sims, portio ditampakkan. 4. Pasang tenakulum pada bibir portio jam 12. 5. Sonde uterus 9c, arah anteflexi. 6. Dengan sendok kuret no 9 tumpul, dikeluarkan jaringan sampai bersih. 7. Perdarahan 50cc . Jaringan di PA. 8. Diyakini tiada perdarahan, tindakan dihentikan. III.I. FOLLOW UP S; Keluar darah sedikit dari alat kelamin, tidak menggumpal. O; TD:120/80 mmHg
17

Suhu: 36.50 P: 18x/ menit HR: 86x / menit Mata: Conjuntiva anemis +/+, sclera ikterik -/-

Thorak: S1 dan S2 reguler, murmur (-), Gallop (-) Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi (-/-) Extremitas: akral hangat +/+ Edeme -/Status Genikologis: Abdomen: I: datar P: Nyeri tekan (-) P: Timpani A:Bising usus + normal Genitelia: flour (+), fluksus (-) A: Anemia et causa menometroragia suspek hyperplasia endometrium P: Asam mefenamat 3 x 1 Asam Traneksamat 3 x 1 Prenamia Cap 1 x 1 BAB IV ANALISIS KASUS 4.a Anamnesis Keluhan perdarahan lewat vagina sejak 4 hari smsr disertai rasa nyeri perut bagian bawah, berasa seperti mules, menjalar hingga ke punggung. Pasien mengadu sudah keluar
18

darah empat hari,darah merah seperti darah menstruasi,kadang-kadang menggumpal, dan pasien perlu ganti pembalut 10 kali sehari dengan setiap pembalut penuh. Pasien juga mengeluh merasa lemas,pusing, mual muntah sejak 4 hari smrs. Pasien menyatakan bahawa siklus menstruasi memanjang sejak 3 bulan smrs dari siklus biasanya sekitar 8-10 hari menjadi 15-20 hari dengan jumlah perdarahan yang bertambah iaitu pasien harus ganti pembalut sikitar 7 kali setiap hari. Perubahan pada pola perdarahan iaitu perdarahan yang banyak dari vaginal serta waktu perdarahan yang memandang pada siklus menstruasi menindikasikan adanya menometroragi pada pasien. a. Pemeriksaan fisik 4.b.1. Pemeriksaan Generalis Secara general,pasien tampak sakit sedang dan pucat. Pada pemeriksaan konjuntiva, pasien terlihat anemis. Ia dicocokkan dengan anamnesis yang menyatakan pasien sering merasa lemas dan pusing sejak 4 hari smrs. Ini mengindikasikan kondisi anemik pada pasien. 4.b.2. Pemeriksaan Ginekologi Pada palpasi abdomen tidak ditemukan sebarang massa dan palpasi dinding abdomen supel. Pada pemeriksaan dalam, inspekulo dilakukan untuk mencari jika sumber perdarahan lain dating dari vaginal mahu pun meninspeksi kondisi portio. Dilakukan pemeriksaan VT untuk mengetahui adanya teraba massa yang

mengindikasikan tumor di bagian endometrium sendiri mahupun pada serviks. Pasien ini, tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan abdomen mahupun pemeriksaan dalam pada pasien.

4.c.Pemeriksaan penunjang Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium, ditemukan adanya Hb pasien 6.9 gr/dl

mengindikasikan anemia karena perdarahan yang dialami selama kurang lebih 3 bulan ini.
19

Faktor kelaianan Koagulopati disangkal dengan nilai trombosit yang normal serta Pt dan APTT yang normal. Pemeriksaan USG Abdomen. Tampak penebalan pada dinding endometrium sektar 18mm yang mana pada normalnya menunjukkan ketebalan kurang lenih 7mm. Tidak ditemukan massa kistik,tumor pada endometrium mahupun ovari. Ini membantu menyingkirkan penyebab organic pada tanda-tanda perdarahan pervaginam. Dilatasi dan kuretase (D & C) Merupakan tindakan diagnostic dan terapi pada penderita. Hasil kuretase di hantar ke patologi anatomi untuk menegakkan diagnosis patologi anatomi termasuk hyperplasia endometrium dan menyingkirkan diagnosis lain termasuk kanker endometrium. Pada pasien ini dilakukan tindakan kuretase dan hasil telah dihantar untuk pemeriksaan patologi anatomi. Pada tanggal 3 Agustus 2012, hasil yang dikeluarkan oleh patologi anatomi adalah seperti berikut. Mikroskopik: Sedian terdiri atas keeping-keping jaringan endometrium sebagian berbentuk stroma tampak sembab dan kelenjar berkelok bersekresi. Kesan: Polip endometrium fungsional.

DAFTAR PUSTAKA
1. Irwanto

M.Perdarahan

pervaginam

[Website].

Available

at

http://irwanfarmasi.blogspot.com/2010/12/asuhan-kebidanan-menometroragia.html. Accessed on July,17 2012.

20

2. Safitri,

Yunita

[Website].

Available

at

http://missluthan.blogspot.com/2009/02/menometrorrhagia_05.html. accessed on July 17 ,2012. 3. Prawiroharjo, Sarwono. 2005. ILmu Kandungan. Jakarta : YBP.Ginekologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi FAkultas Kedokteran UNPAD.
4. Bambang W,Ginekologi

Umum: Gangguan Haid.[Website]. Available at At

http://ogsukapura.blogspot.com/2010/03/menoragia.html. Accessed on July 20th, 2012.

5. Diannah N, Perdarahan Uterus Fungsional: Studi kasus.[Website]. Available at

http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php? page=Penrgakkan+Diagnosis+Mioma+Uteri. Accessed on July,20th, 2012.

6. Derek L. Dasar-dasar obstetric dan ginekologi.2002.Perpustakaan Nasional Penerbit

Hipokrates, Jakarta.6th edition.

21

22