HEPATITIS KRONIS

I. PENDAHULUAN Manifestasi hepatitis kronis sangat bervariasi, dari yang tidak bergejala, yang bergejala nyata dengan tanda klinis penyakit hati yang jelas, hingga yang sudah menunjukkan komplikasi berupa karsinoma hepatoseluler. Hepatitis kronis lebih jarang terjadi dibanding hepatitis akut, namun merupakan salah satu penyakit dengan angka kesakitan dan kematian yang cukup tinggi. Penyebab yang paling sering adalah infeksi virus hepatitis B, C dan obat obatan. Pada beberapa orang, kasus inflamasi kronis ini terus berlanjut dan secara perlahan merusak organ hati dan berakibat sirosis hati, gagal hati dan pada beberapa kasus kanker hati. Makalah ini akan membahas mengenai Definisi, etiologi, manifestasi klinis, dan

penatalaksanaan hepatitis kronis secara umum. II. DEFINISI Hepatitis kronis adalah proses peradangan pada jaringan hati dengan derajat nekrosis yang bervariasi yang berjalan kronis berlangsung selama 6 bulan atau lebih. Hal ini dikarenakan perjalanan penyakitnya lebih ringan Pada anak kronisitas ini sedikit lebih sulit untuk ditegakkan daripada usia dewasa. Pada anak, peradangan hati yang progresif mungkin baru terdiagnosa ketika gejala sudah timbul selama tiga sampai empat minggu. Pada kasus hepatitis akut, fokus perubahan terjadi di daerah parenkim hati, sedangkan pada hepatitis kronis peradangan terjadi pada daerah portal. Dan hal ini ditandai dengan adanya proliferasi struktur portal serta jaringan ikat. Spektrum peradangan hati kronis dimulai dari hepatitis akut, hepatitis kronis dan menjadi sirosis hati.

III. ETIOLOGI Umumnya hepatitis kronis disebabkan oleh infeksi satu varian virus hepatitis saja. Penyebab tersering adalah Virus Hepatitis C (60-70% kasus), Virus Hepatitis B sekitar 5-7% kasus, diikuti oleh infeksi Hepatitis D dan penggunaan obat-obatan.1 Faktor etiologi dari hepatitis kronis ada 5, yaitu : 3 a. Hepatitis Autoimun

Pada beberapa orang, proses inflamasi hati kronis ini menyerupai respon yang muncul akibat reaksi tubuh yang menganggap jaringan tubuhnya sendiri sebagai benda asing, yang dikenal sebagai reaksi autoimun. Penyebab penyakit hati autoimun adalah multifaktorial. Faktor-faktor yang terlibat dalam pathogenesis hepatitis autoimun antara lain, genetik,usia, jenis kelamin,sistem imun dan faktor lingkungan.

b. Penyakit hati metabolik Penyakit hati metabolik misalnya, Penyakit Wilson, defisiensi 1 antitripsin, tirosinemia, galaktosemia. Penyakit Wilson adalah salah satu penyakit herediter yang berhubungan dengan retensi abnormal dari tembaga pada hati, disebabkan karena adanya mutasi gen pada kromosom 13, menyebabkan gangguan ekskresi tembaga di saluran biliaris sehingga terjadi akumulasi tembaga di hati. Defisiensi 1 antitripsin adalah kerusakan sel hati dikarenakan akumulasi 1 antitripsin di dalam sel retikuloendotelial sel hati.

c. Infeksi Virus Infeksi virus yang dapat berkembang menjadi hepatitis kronis adalah Virus Hepatitis-B (HBV), Virus Hepatitis-C (HCV) dan Virus Hepatitis-D (HDV).

d. Obat-obatan Beberapa golongan obat-obatan jangka panjang dapat menyebabkan perubahan fungsi hati yang berkembang menjadi hepatitis kronis (drug induced-hepatitis). Diantaranya adalah isoniazid, metildopa, nitrofurantoin, dantrolene, minocycline, pemoline dan

sulfonamide.

Tabel 1. Anamnesis dan Laboratoris Hepatitis Kronis

IV. MANIFESTASI KLINIK Sekitar sepertiga hepatitis kronis timbul setelah suatu serangan hepatitis virus akut. Yang lainnya timbul secara bertahap tanpa penyakit yang jelas sebelumnya.

Banyak penderita hepatitis kronis yang tidak menunjukkan gejala sama sekali. Hepatitis kronis bisa dibagi menjadi dua macam : 1. Hepatitis Kronik persisten Penderita HKP biasanya mempunyai gejala yang ringan. Kadang-kadang tidak ditemukan riwayat kejadian penyakit hati sebelumnya. Ditemukan secara kebetulan pada pemriksaan rutin,

menunjukkan kelainan aminotransferase yang gagal kembali ke nilai normal. Pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda penyakit hati atau ditemukan hepatomegali yang ringan. Tanda khas adalah peningkatan aminotransferase 2-5 kali nilai normal, tanpa kenaikan kadar bilirubin serum, alkali fosfatase atau Ig.

HKP bisa sembuh sendiri atau berlanjut menjadi progresif menjadi HKA. 2. Hepatitis Kronik Aktif Penderita HKA memberikan gejala yang lebih berat (termasuk sirosis hepatis), biasanya bersifat progresif, bahkan sering ditemukan gambaran hepatitits akut dan ikterus menetap lebih dari 4minggu. Hepatomegali ditemukan pada >95% kasus. HKA jarang timbul pada anak-anak <6 tahun, insidens tertinggi antara umur 10-30 tahun.Beberapapenderita menunjukkan tandatanda sakit berat, demamdan kehilangan berat badan. Sering disertai kelainan perdarahan. Pemeriksaan laboratorium ditemukan kenaikan aminotransferase 4-10 kali nilai normal, serum alkali fosfatase meningkat 20-50%, waktu protrombin memanjang. HKA bisa berlanjut menjadi bentukpenyakit hati yang berat (termasuk sirosis hepatis); tetaptidak berubah atau berkurang secara spontan atau dengan pengobatan. Pemeriksaan biopsi hati adalah penting dilakukan pada semua kasus untuk menetapkan diagnosa dan apakah diperlukan pengobatankhusus. Di bawah ini diperlihatkan perbedaan gambaran patologi hasil biopsi hati pada HKP dan HKA.

Hepatitis Kronik Persisten Infiltrasi sel radang kronik pada saluran portal berbatas tegas dari parenkim hati Erosi minimal limiting-plate Parenkim hati normal Saluran portal sedikti fibrosis Fibrosis ringan septa parenkim Daerah nekrosis sel hati dengan infiltrasi sel radang Sel Kupfer menonjol

Hepatitis Kronik Akut Infiltrasi sel radang kronik pada saluran portal dengan gambaran perilobular hepatitis dan nekrosis hepatoseluler piece meal Proliferasi fibroblastik jelas Distorsi arsitektur lobulus hati Infiltrasi sel radang dalam parenkim Tanda-tanda hepatitis akut Sel rossetes pada bagian perifer lobulus Peradangan fibrous septa interlobuler

3. Manifestasi hepatitis kronis persisten biasanya tidak jelas atau tanpa gejala. Penderita mengeluhkan sesuatu yang tidak khas seperti kelelahan,nafsu makan

memburuk,intoleransi lemak serta rasa tidak nyaman didaerah hati. Kadang terjadi demam ringan dan rasa tidak nyaman di peruta bagian atas. Sakit kuning (jaundice) bisa terjadi,bias Pada akhirnya akan timbul juga gambaran penyakit hati tidak. menahun:

Hepatitis kronis karena autoimun menunjukkan gejala dan tanda yang melibatkan organ lain seperti terdapatnya arthritis,vaskulitis,nefritis,tiroiditis,anemia hemolitik dan terdapatnya ruam. Penyakit Wilson sama dengan etiologi yang lain, akan menunjukkan gejala dan tanda hepatitis kronis seperti hepatomegali asimtomatik dengan atau tanpa splenomegali,hipertensi portal,asites,edema,perdarahan varises esophagus,atau efek yang timbul oleh kelainan fungsi hati seperti pubertas terlambat,amenorea, dan gangguan pembekuan darah. Penderita anak awalnya lebih menunjukkan penyakit hati kronis,seiring bertambahnya umur, manifestasi ekstrahepatik lebih dominan antara lain tremor,disartria,distonia,deteriosi disekolah atau perubahan perilaku. Pada penderita defisiensi 1 antitripsin,manifestasi penyakitnya bervariasi. Pada minggu pertama kehidupan dapat ditemukan kolestasis dan hepatomegali, ikterik biasanya menghilang pada umur 2-4 bulan. Penyakit akan berkanjut menjadi hepatitis kronis dan sirosis. Hepatitis B kronis dapat berkembang menjadi sirosis dan karsinoma hepatoselular. V. DIAGNOSIS Diagnosis hepatitis kronis ditegakkan berdasarkan temuan klinis ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium. 1. Anamnesa: munculnya gejala prodromal, riwayat hepatitis B atau C sebelumnya, riwayat penyakit hepatitis yang tidak sembuh baik secara klinis, laboratorium ataupun keduanya, adanya riwayat transfusi darah sebelumnya atau pemakaian jarum suntik. 2. Pemeriksaan fisik: ikterus, hepatomegali dengan atau tanpa splenomegali. Bila terjadi sirosis, dapat ditemukan venektasi, kemerahan pada telapak tangan dan akumulasi cairan pada tubuh (asites) 3. Pemeriksaan laboratorium Laboratorium memiliki makna sebagai penunjang penegakkan diagnosis dan sebagai sarana follow up dan prognosis.

Hepatitis kronis ditandai dengan adanya peningkatan tes fungsi hati (bilirubin, AST dan atau ALT, alkali fosfatase, gamma globulin) dan penurunan albumin, abnormalitas darah rutin (hemoglobin, leukosit, trombosit, protrombin time, hitung jenis limfosit), tes serologis (hepatitis B surface antigen, HBeAg, anti HBc, HBV DNA, anti HCV, HCV RNA, hepatitis C antibodi), alfa fetoprotein. 4. Biopsi hati Secara histopatologis, hepatitis kronis ditandai dengan infiltrasi porta oleh sel-sel inflamasi yang di predominasi oleh sel mononuklear, limfosit, monosit dan sel plasma. Bilamana infiltrasi terbatas pada trias porta, maka peradangan dikatakan ringan. Bila proses infiltrasi meluas hingga jaringan parenkim (piecemeal necrosis), maka dinyatakan sebagai hepatitis kronis sedang dan berat bila proses meluas dari porta komunikans hingga ke vena sentralis. Hepatitis kronis berat ditandai pula dengan adanya nekrosis multilobuler yang bersatu (konfluens) yang kemudian cenderung berkembang menjadi sirosis.

Diagnosis hepatitis kronis harus dipikirkan bila pada seorang anak dengan hepatitis diikuti tanda-tanda :6 1. Keadaan klinis dan biokimia hepatitis akut menetap dalam 2 sampai 3 bulan. 2. Keadaan hepatitis akut yang disertai dengan hipergammaglobulinemia, faktor antinuklear positif dan waktu protrombin memanjang. 3. Relaps hepatitis akut. 4. Hepatitis yang dilanjutkan dengan cholestatic jaundice pada bayi. 5. Penurunan kadar alfa-1 antitripsin serum. 6. Penurunan kadar seruloplasmin. 7. Hepatitis B surface antigen yang tetap positif lebih dari 1 bulan.

Keadaan hepatitis kronis pada anak jarang terjadi pada usia dibawah 6 tahun, dengan insidensi tertinggi usia 10 tahun sampai 30 tahun.6 V. PENATALAKSANAAN

Tujuan utama dari penatalaksanaan hepatitis kronis adalah untuk menekan atau mengeliminasi inflamasi hati dengan efek samping minimal.3 Pengobatan dapat diberikan sesuai dengan kondisi klinis dan faktor etiologi yang berperan. Pada Hepatitis Kronis akibat penggunaan obat-obatan jangka panjang, penatalaksanaan dimulai dari penghentian obat tersebut. Pada Hepatitis kronis akibat infeksi virus hepatitis B dapat diterapi dengan pemberian interferon 5-10 MU/m2 luas permukaan tubuh, 3 kali seminggu selama 4-6 bulan. Terapi hepatitis kronis kronis akibat virus hepatitis C dengan pemberian interferon 3 MU/m2 luas permukaan tubuh, 3 kali seminggu selama 6-12 bulan.3 Pada literatur lain dikatakan penggunaan obat antiviral juga dapat memberikan hasil yang lebih baik. Hepatitis B diterapi dengan menggunakan antiviral seperti entecavir, adenovie atau lamivudine dan telbivudine. Semuanya dapat diberikan secara oral. Sedangkan pada Hepatitis C, kombinasi interferon dan ribavirin sangat direkomendasikan. Berdasarkan penelitian, setelah pengobatan selama 6 sampai 12 bulan dengan kombinasi ini hampir 75% kasus membaik tanpa masalah lanjutan.1 Pada kasus hepatitis kronis terutama akibat autoimun, kortikosteroid masih menjadi obat pilihan utama. Prednison 1-2 mg/kgBB/hari diberikan sampai kadar aminotransferase kurang dari 2 kali kadar normal.3 Pengobatan juga dapat memberikan hasil yang lebih baik bila

kortikosteroid dikombinasikan dengan azathiopirine yang bersifat imunosupresan. Pada penyakit wilson pemberian copper chelating agents seperti penisilamin atau trientin dan pemantauan ekskresi tembaga dalam urin. Jika ekskresi tembaga dalam urin menurun maka bisa diberikan garam seng. Pada kasus defisiensi 1 antritipsin belum ada terapi yang adekuat. Penatalaksanaan dilakukan secara suportif untuk mengurangi derajat kerusakan hati. Transplantasi hati adalah salah satu metode kuratif saat ini. Transplantasi hati dapat pula dipertimbangkan pada beberapa kasus dengan kegagalan fungsi hati, meski dalam aplikasinya masih banyak ditemukan kendala.

DAFTAR PUSTAKA 7. Cohen S. Chronic Hepatitis. Mercks Manuals Online Medical Library (Online) 2007 (dikutip: 8 Maret 2009). Tersedia dari URL: http://www.merck.com/mmhe/ch137c.html 8. Bain V, Ma M. Chronic Hepatitis. First Principles of Gastroenterology: The Basis of Disease and an Approach to Management (Online) 2009 (dikutip: 8 Maret 2009). Tersedia dari URL: http://www.gastroresource.com/gitextbook/en/Chapter14/14-5.htm

1. Snyder JD, Pickering LK. Viral hepatitis. Dalam: Berhman RE, kliegman RM, Jenson HB, editor. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia: WB Saunders Co; 2003. h. 1327-29. 2. Lok AS, McMahon BJ. Chronic Hepatitis B. AASLD (Online) 2006 (dikutip: 8 Maret 2009).. Tersedia dari URL: http://www.aasld.org/eweb/docs/chronichep_B 3. Oswari H. Tinjauan multi-aspek Hepatitis B pada anak. Dalam: Zulkarnain Z, Bisanto J, Pujiarto PS, Oswari H, penyunting. Tinjauan komprehensif Hepatitis virus pada anak. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2000. h. 33-50. 4. Mowat AP. Chronic hepatitis. Dalam: Mowat AP. Liver disorders in childhood. London: Butterwoths. 5. Sherlock S, Dooley J. Chronic hepatits. Dalam: Sherlock S. diseases of the liver and biliary system. Edisi ke-9. Blackwell scientific publications. Oxford; 1991. h. 293-321. 6. Kliegman RM, Marcdante K. Viral Hepatitis. Dalam : Nelsons Essential of Pediatric. Edisi ke5. Philadelphia: Elsevier Inc; 2007. h. 518-22.