A.

Anatomi dan Fisiologi Sistem muskuloskeletal

B. Definisi Rematoid Artritis merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik kronik yang manifestasi utamanya adalah poliartritis yang progresif, akan tetapi penyakit ini juga melibatkan seluruh organ tubuh. Artritis Rematoid adalah suatu penyakit autoimun dimana persendian (biasanya sendi tangan dan kaki) secara simetris mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan bagian dalam sendi. C. Etiologi Arthritis rheumatoid merupakan penyakit autoimun kompleks, yang menyebabkan terjadinya gangguan fungsi normal sistem imun. Penyebab pasti dari kerusakan sistem imun belum dapat dijelaskan. Penyakit autoimun AR dihubungkan dengan berbagai faktor seperti infeksi virus, bakteri, kemiripan molekuler (sel antigen), pembentukan oksidan yang berlebih oleh hormon, usia, obes dan obat yang diduga menyebabkan kegagalan autoregulasi aktivitas sel B dan sel limfosit T. Break-down sistem imun diduga dapat terjadi oleh kepekaan genetik. Hingga kini penyebab Remotoid Artritis (RA) tidak diketahui, tetapi beberapa hipotesa menunjukan bahwa RA dipengaruhi oleh faktor-faktor : 1. 2. 3. 4. Mekanisme IMUN ( Antigen-Antibody) seperti interaksi antara IGC dan faktor Rematoid Gangguan Metabolisme Genetik Faktor lain : nutrisi dan faktor lingkungan (pekerjaan dan psikososial)

D. Patofisiologi Cidera mikro vascular dan jumlah sel yang membatasi dinding sinovium merupakan lesi paling dini pada sinovisis remotoid. Sifat trauma yang menimbulkan respon ini masih belum diketahui. Kemudian, tampak peningkatan jumlah sel yang membatasi dinding sinovium bersama sel mononukleus privaskular. Seiring dengan perkembangan proses sinovium edematosa dan menonjol kedalam rongga sendi sebagai tonjolan-tonjolon vilosa. Pada penyakit Rematoid Artritis terdapat 3 stadium yaitu : 1. Stadium Sinovisis Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat istirahat maupun saat bergerak, bengkak dan kekakuan. 2. Stadium Destruksi Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga pada jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon. 3. Stadium Deformitas Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali, deformitas dan gangguan fungsi secara menetap. Berkembangnya fase penyakit, ditunjukkan dengan penebalan synovial membentuk jaringan yang disebut panus. Panus adalah lembaran/lapisan yang menebal membentuk granulasi. Panus dapat menyebar ke dalam sinovium sendi dan bersifat destrukstif terhadap elemen sendi. Interaksi antara antibodi dan antigen menyebabkan perubahan komposisi cairan sinovial, cairan sinovial kurang mampu mempertahankan fungsi normal dan bersifat agresif-destruktif. Respons dari perubahan dalam sinovium dan cairan sinovial, menyebabkan kerusakan sejumlah besar sendi dan jaringan lunak secara bertahap berdasarkan fase perkembangan penyakit (tabel 1) (Ackerman and Rosai 2004).Destruksi yang terjadi pada tulang menyebabkan kelemahan

tendon dan ligamen, perubahan struktur tulang dan deformitas sendi sehingga mempengaruhi aktivitas harian dan menghilangkan fungsi normal sendi. Destruksi dapat terjadi oleh serangan panus (proliferasi sel pada lining sinovial) ke subkodral tulang. Destruksi tulang menyebabkan area hialin kartilago dan lining synovial tidak dapat menutupi tulang, sendi dan jaringan lunak. Tahap lebih lanjut, terjadi kehilangan struktur artikular kartilago dan menghasilkan instabilitas terhadap fungsi penekanan sendi, menyebabkan aktivitas otot tertekan oleh destruksi tulang, lebih jauh menyebabkan perubahan struktur dan fungsi sendi yang bersifat ireversibel dan dapat terjadi perubahan degeneratif terutama pada densitas sendi. Destruksi dapat menyebabkan terbatasnya pergerakan sendi secara signifikan, ditandai dengan ketidak stabilan sendi. E. Manifestasi klinis Pasien-pasien dengan RA akan menunjukan tanda dan gejala seperti : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nyeri persendian Bengkak (Rheumatoid nodule) Kekakuan pada sendi terutama setelah bangun tidur pada pagi hari Terbatasnya pergerakan Sendi-sendi terasa panas Demam (pireksia) Anemia Berat badan menurun Kekuatan berkurang

10. Tampak warna kemerahan di sekitar sendi 11. Perubahan ukuran pada sendi dari ukuran normal 12. Pasien tampak anemik Pada tahap yang lanjut akan ditemukan tanda dan gejala seperti : 1. 2. 3. Gerakan menjadi terbatas Adanya nyeri tekan Deformitas bertambah pembengkakan

4. 5. 1.

Kelemahan Depresi Pada jantung : a. Rheumatoid heard diseasure b. Valvula lesion (gangguan katub) c. Pericarditis d. Myocarditis

Gejala Extraartikular :

2.

Pada mata : a. Keratokonjungtivitis b. Scleritis

3. 4. 5. F.

Pada lympa : Lhymphadenopathy Pada thyroid : Lyphocytic thyroiditis Pada otot : Mycsitis

Komplikasi 1. 2. 3. 4. Dapat menimbulkan perubahan pada jaringan lain seperti adanya proses granulasi di bawah kulit yang disebut subcutan nodule Pada otot dapat terjadi myosis, yaitu proses granulasi jaringan otot Pada pembuluh darah terjadi tromboemboli Terjadi splenomegali

G. Pemeriksaan penunjang 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Faktor Reumatoid : positif pada 80-95% kasus. Fiksasi lateks: Positif pada 75 % dari kasus-kasus khas. Reaksi-reaksi aglutinasi : Positif pada lebih dari 50% kasus-kasus khas. LED : Umumnya meningkat pesat ( 80-100 mm/h) mungkin kembali normal sewaktu gejala-gejala meningkat Protein C-reaktif: positif selama masa eksaserbasi. SDP: Meningkat pada waktu timbul prosaes inflamasi. JDL : umumnya menunjukkan anemia sedang.

8. 9.

Ig ( Ig M dan Ig G); peningkatan besar menunjukkan proses autoimun sebagai penyebab AR. Sinar X dari sendi yang sakit : menunjukkan pembengkakan pada jaringan lunak, erosi sendi, dan osteoporosis dari tulang yang berdekatan ( perubahan awal ) berkembang menjadi formasi kista tulang, memperkecil jarak sendi dan subluksasio. Perubahan osteoartristik yang terjadi secara bersamaan.

10. Scan radionuklida : identifikasi peradangan sinovium 11. Artroskopi Langsung : Visualisasi dari area yang menunjukkan irregularitas/ degenerasi tulang pada sendi 12. Aspirasi cairan sinovial : mungkin menunjukkan volume yang lebih besar dari normal: buram, berkabut, munculnya warna kuning ( respon inflamasi, produk-produk pembuangan degeneratif ); elevasi SDP dan lekosit, penurunan viskositas dan komplemen ( C3 dan C4 ). 13. Biopsi membran sinovial : menunjukkan perubahan inflamasi dan perkembangan panas. Kriteria diagnostik Artritis Reumatoid adalah terdapat poliarthritis yang simetris yang mengenai sendi-sendi proksimal jari tangan dan kaki serta menetap sekurang-kurangnya 6 minggu atau lebih bila ditemukan nodul subkutan atau gambaran erosi peri-artikuler pada foto rontgen. Kriteria Artritis rematoid menurut American Reumatism Association ( ARA ) adalah: 1. 2. 3. Kekakuan sendi jari-jari tangan pada pagi hari ( Morning Stiffness ). Nyeri pada pergerakan sendi atau nyeri tekan sekurang-kurangnya pada satu sendi. Pembengkakan ( oleh penebalan jaringan lunak atau oleh efusi cairan ) pada salah satu sendi secara terus-menerus sekurangkurangnya selama 6 minggu. 4. 5. 6. Pembengkakan pada sekurang-kurangnya salah satu sendi lain. Pembengkakan sendi yanmg bersifat simetris. Nodul subcutan pada daerah tonjolan tulang didaerah ekstensor.

7. 8. 9.

Gambaran foto rontgen yang khas pada arthritis rheumatoid Uji aglutinnasi faktor rheumatoid Pengendapan cairan musin yang jelek

10. Perubahan karakteristik histologik lapisan sinovia 11. Gambaran histologik yang khas pada nodul. Berdasarkan kriteria ini maka disebut : Klasik : bila terdapat 7 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 minggu. Definitif : bila terdapat 5 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 minggu. Kemungkinan rheumatoid : bila terdapat 3 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya selama 4 minggu. H. Penatalaksanaan Penatalaksanaan medik pada pasien RA diantaranya : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pendidikan : meliputi tentang pengertian, patofisiologi, penyebab, dan prognosis penyakit ini Istirahat : karena pada RA ini disertai rasa lelah yang hebat Latihan : pada saat pasien tidak merasa lelah atau inflamasi berkurang, ini bertujuan untuk mempertahankan fungsi sendi pasien Termoterapi Gizi yaitu dengan memberikan gizi yang tepat Pemberian Obat-obatan : a. Anti Inflamasi non steroid (NSAID) contoh: Aspirin yang diberikan pada dosis yang telah ditentukan. b. Obat-obat untuk Reumatoid Artitis : c. Acetyl Salicylic Acid, Cholyn salicylate (Analgetik, Antipyretik, Anty Inflamatory) d. Indomethacin/Indocin (Analgetik, Anti Inflamatori) e. Ibufropen/motrin (Analgetik, Anti Inflamatori) f. Tolmetin sodium/Tolectin (Analgetik Anti Inflamatori) g. Naproxsen/Naprosin (Analgetik, Anti Inflamatori)

h. Sulindac/Clinoril (Analgetik, Anti Inflamatori) i. Piroxicam/Feldene (Analgetik, Anti Inflamatori) I. Epidemiologi Insiden RA di wilayah 3 kasus per 10.000 penduduk per tahun. Onset jarang di bawah usia 15 dan sejak saat insiden meningkat dengan usia sampai usia 80. Tingkat prevalensi adalah 1%, dengan wanita yang terkena 3-5 kali sesering pria. Ini adalah 4 kali lebih sering terjadi pada perokok dibandingkan non-perokok. Hal ini sangat terkait dengan jenis kompleks histokompatibilitas mewarisi jaringan Mayor (MHC) antigen HLA-DR4 (paling khusus DR0401 dan 0404) - maka riwayat keluarga merupakan faktor risiko penting. Rheumatoid arthritis mempengaruhi perempuan tiga kali lebih sering dibandingkan pria, dan itu pertama dapat berkembang pada usia berapa pun. Risiko pertama mengembangkan penyakit (insidensi penyakit) tampak tertinggi untuk wanita antara 40 dan 50 tahun, dan bagi laki-laki agak belakangan. RA adalah penyakit kronis, dan meskipun jarang, dapat terjadi remisi spontan, perjalanan alami hampir selalu salah satu gejala persisten, waxing dan memudarnya dalam intensitas, dan kerusakan struktur sendi progresif yang menyebabkan deformasi dan cacat. Penelitian di puskesmas Simpang Bah Jambi pada tahun 2011, melaporkan artritis reumatoid merupakan penyakit ketujuh terbesar di puskesmas tersebut. Pada tahun 2011 ditemukan 751 orang menderita artritis rematoid. J. Evidance based Herbal yang digunakann untuk mengatasi arthritis rheumatoid adalah bawang putih, beluntas, daun sendok, gandarusa, jahe merah, kunyit, sambiloto, sembung, temulawak, dan sidaguri. Herbal-herbal tersebut mengandung berbagai macam antioksidan yang mencegah

penyakit yang disebabkan oleh asam urat. Bawang putih mengandung alilin yang akan terpecah menjadi alisin dan berguna untuk menghancurkan endapan darah arteri menghilangkan nyeri (antiinflamasi) dan diuretik. Beluntas mengandung flavonoid yang berfungsi menghilangkan nyeri akibat rematik, nyeri tulang, dan sakit pinggang. plantagin, aukubin, asam ursolik pada daun sendok berkhasiat menurunkan kadar asam urat dalam darah, diuretic, melarutkan endapan garam kalsium yang terdapat dalam ginjal dan kandung kencing. Justicin pada gandarusa berfungsi antirematik. Jahe merah, temulawak dan kunyit memiliki minyak atsiri, gingerol, kurkumin, berkhasiat untuk melancarkan peredaran darah, anti inflamasi, dan menghilangkan nyeri rematik (Agromedia 2008). Berikut tabel bermacam-macam buah yang berguna untuk mengatasi rematik:

K. Pengkajian Keperawatan Teoritis Data dasar pengkajian pasien tergantung pada keparahan dan keterlibatan organ-organ lainnya ( misalnya mata, jantung, paru-paru, ginjal ), tahapan misalnya eksaserbasi akut atau remisi dan keberadaaan bersama bentuk-bentuk arthritis lainnya. 1. Aktivitas/ istirahat Gejala : Nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan stres pada sendi; kekakuan pada pagi hari, biasanya terjadi bilateral dan simetris. Limitasi fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup, waktu senggang, pekerjaan, keletihan.

Tanda : Malaise, Keterbatasan rentang gerak; atrofi otot, kulit, kontraktur/ kelaianan pada sendi. 2. Kardiovaskuler Gejala : Fenomena Raynaud jari tangan/ kaki ( pucat intermitten, sianosis, kemudian kemerahan pada jari sebelum warna kembali normal). 3. Integritas ego Gejala : Faktor-faktor stres akut/ kronis: mis; finansial, pekerjaan, ketidakmampuan, faktor-faktor hubungan. Keputusan dan ketidakberdayaan ( situasi ketidakmampuan ). Ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas pribadi ( misalnya ketergantungan pada orang lain). 4. Makanan/ cairan Gejala : Ketidakmampuan untuk menghasilkan/ mengkonsumsi makanan/ cairan adekuat, mual, anoreksia, kesulitan untuk mengunyah ( keterlibatan TMJ ) Tanda : Penurunan berat badan, kekeringan pada membran mukosa. 5. Hygiene Gejala : Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan pribadi. 6. Neurosensori Gejala : Kebas, semutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jari tangan. Tanda : Pembengkakan sendi simetris. 7. Nyeri/ kenyamanan Gejala : Fase akut dari nyeri ( mungkin tidak disertai oleh pembengkakan jaringan lunak pada sendi ). 8. Keamanan Gejala : Kulit mengkilat, tegang, nodul subkutaneus. Lesi kulit, ulkus kaki, kesulitan dalam ringan dalam menangani tugas/ pemeliharaan rumah tangga.

Tanda : Demam ringan menetap, kekeringan pada meta dan membran mukosa. 9. Interaksi sosial Gejala : Kerusakan interaksi sosial dengan keluarga/ orang lain; perubahan peran; isolasi. 10. Penyuluhan/ pembelajaran Gejala : Riwayat AR pada keluarga ( pada awitan remaja ), penggunaan makanan kesehatan, vitamin, penyembuhan arthritis tanpa pengujian, riwayat perikarditis, lesi katup, fibrosis pulmonal, pleuritis. L. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan tanda dan gejala yang dialami oleh pasien dengan artritis ditambah dengan adanya data dari pemeriksaan diagnostik, maka diagnosa keperawatan yang sering muncul yaitu: 1. Gangguan body image berhubungan dengan perubahan penampilan tubuh, sendi, bengkok, deformitas. Nyeri berhubungan dengan perubahan patologis oleh artritis rhematoid. 2. 3. 4. 5. Risiko cedera berhubungan dengan hilangnya kekuatan otot, rasa nyeri. Gangguan aktifitas sehari-hari berhubungan dengan terbatasnya gerakan. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi. gangguan mobilitas berhubungan dengan kelemahan sendi