BAB I PENDAHULUAN

Infeksi hepatis B pada ibu hamil merupakan masalah yang serius. Penularannya melalui cara horizontal yaitu melalui parenteral. Antara lain saat terpapar darah, semen, sekresi vagina, dan air ludah atau saliva. Penularan secara vertikal dapat melalui beberapa cara, yaitu melalui plasenta, kontaminasi darah selama melahirkan, dan transmisi melalui laktasi. Kasus infeksi virus hepatitis B merupakan penyebab 50% ikterus atau bayi kuning pada kelahiran. Di sejumlah negara berkembang, angka kematian akibat infeksi itu mencapai 10% hingga 45%. Gambaran klinis virus hepatitis pada kehamilan tidak berbeda dengan gambaran klinis virus hepatitis pada umumnya. Semula diduga bahwa infeksi hepatitis selama kehamilan lebih berat dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil. Gejala penyakit biasanya seperti mual, muntah, nafsu makan menurun dan gejala flu. ''Sebanyak 50% hepatitis B terjadi pada wanita hamil. Kalau si ibu sudah terjangkit hepatitis, ketika melahirkan bayinya akan langsung diberi vaksin itu untuk memberikan kekebalan pada si bayi,'' kata Internal Department School of Medicine Universitas Gajah Mada Yogyakarta Siti Nurdjanah. Dia memaparkan, penularan terhadap bayi tergantung usia kehamilannya. Infeksi yang terjadi pada kehamilan trimester pertama dan kedua, angka penularannya kurang dari 10%. Adapun pada trimester ketiga, angka penularannya mencapai 70%. (1)

BAB II LAPORAN KASUS

SESI 1 Lembar 1 Ny.Y, 24 tahun datang ke dokter untuk pemeriksaan ante natal. Sebelumnya pasien kontrol hamil teratur di bidan. Ini merupakan kehamilan pertama. Menstruasi terakhir tanggal 9 Juli 2010 dengan siklus haid 28 hari dan teratur. Lembar 2 Pendidikan pasien dan suami tamat SMA. Riwayat drug user jenis suntik, 5 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik: Keadaan umum TD Nadi Suhu Pernafasan Mata Jantung Paru Abdomen Ekstremitas Pada pemeriksaan obstetrik: TFU Presentasi kepala : 21 cm : Kepala belum masuk pintu atas panggul
2

: Baik : 110/70 mmHg : 86x/menit : 36,8oC : 20x/menit : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik : BJ I-II murni, murmur (-), gallop(-) : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/: Membuncit sesuai kehamilan : Akral hangat, edema -/-

DJJ Lembar 3

: 150x/menit reguler

Dilakukan pemeriksaan laboratorium. Darah perifer lengkap: Hb leukosit trombosit Gula darah sewaktu : 12,6 g/dl : 9000 g/dl : 280.000 g/dl : 92 mg/dl

Urinalisa dalam batas normal HbsAg (+), dengan titer 1.307,61 s/co

SESI 2 Pada pemeriksaan selanjutnya HBeAg (-), SGOT 48, SGPT 60, HIV (-)

BAB III
3

PEMBAHASAN

ANAMNESIS 1. Identitas Pasien Nama Umur Alamat Pendidikan Status pernikahan : Ny. Y : 24 tahun :: SMA : Menikah

2. Anamnesis Tambahan :

Riwayat haid: Riwayat Kehamilan saat ini: Riwayat Penyakit dalam keluarga: a. Adakah anggota keluarga yang menderita DM atau hipertensi?

Riwayat Penyakit Ibu: a. Apakah ibu menderita penyakit DM? b. Apakah pernah menderita penyakit infeksi virus sebelumnya?

Riwayat Imunisasi: a. Imunisasi apa sajakah yang sudah pernah didapat?

Riwayat Kebiasaan: a. Bagaimana pola makan selama kehamilan? b. Apakah merokok dan mengkonsumsi alkohol? c. Apakah asupan gizi cukup selama kehamilan?

PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum

: Baik

Tanda vital
o o o o

Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan

: 110/70 mmHg : 86x/menit : 36,8oC : 20x/menit

N N N N

Antropometri
o o

TB BB

::-

2. Status Generalisata
a) Mata b) Gigi-Geligi

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik :-

c) Thorax
1) Paru 2) Jantung 3) Payudara d) Abdomen

: Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/: BJ I-II murni, murmur (-), gallop(-) ::

Membuncit sesuai kehamilan

e) Ekstremitas

Akral hangat, edema -/5

f) Anogenital -

3. Status Obstetrik

TFU usia 28minggu

: 21 cm

N: 26.7 cm diatas symphisis pada

Tafsiran berat janin: Dengan rumus Johnson-Tausak = (tinggi fundus uteri-n)x155 Keterangan: n = 13 belum melewati PAP n = 12 diatas spina isciadika n = 11 dibawah spina isciadika Hasil : (21-13) x155 =1240 N

Presentasi kepala : Kepala belum masuk pintu atas panggul N DJJ : 150x/menit reguler N: 140-160x/menit

B. Pemeriksaan Laboratorium Darah perifer lengkap: Hb Leukosit Trombosit Gula darah sewaktu : 12,6 g/dl : 9000 g/dl N N

: 280.000 g/dl N : 92 mg/dl N pada wanita hamil

Urinalisa dalam batas normal HbsAg (+), dengan titer 1.307,61 s/co HbeAg (-)
6

SGOT SGPT HIV (-)

: 48 : 60

N: 5-40 N: 5-41

(sedikit meningkat) (sedikit meningkat)

Interpretasi hasil pemeriksaan Dari data pemeriksaan yang didapat, tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan obstetri didapatkan tinggi fundus uteri dibawah normal. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan sedikit kenaikan pada SGOT SGPT, HbsAg positif menandakan adanya infeksi virus hepatitis B, HbeAg negatif menandakan virus sedang mengalami infektivitas yang rendah atau sedang bermutasi.

PATOFISIOLOGI Penularan virus hepatitis B melalui berbagai cara yaitu parenteral dimana terjadi penembusan kulit atau mukosa misalnya melalui tusuk jarum atau benda yang sudah tercemar virus Hepatitis B, pada pasien ini melalui darah akibat dari riwayat drug user jenis suntik. Hepar merupakan target organ dari virus hepatitis. Virus Hepatitis B mula mula melekat pada reseptor spesifik di membran sel hepar (Attachment) kemudian mengalami penetrasi ke dalam sitoplasma sel hepar. Dalam sitoplasma virus Hepatitis B melepaskan mantelnya, sehingga melepaskan nukleokapsid (Uncoating). Selanjuntnya nukleokapsid akan menembus dinding sel hati. Di dalam asam nukleat virus Hepatitis B akan keluar dari nukleokapsid dan akan menempel pada DNA hopses dan berintegrasi pada DNA tersebut. Selanjutnya DNA virus hepatitis B memerintahkan sel hati untuk membentuk protein bagi virus baru. Virus ini dilepaskan ke peredaran darah, kemudian akan terdeteksi oleh sistem

imun alamiah dan adaptif . yang dimana pada pemeriksaan penunjang didapatkan HbsAg positif. Mekanisme kerusakan hepar terjadi karena proses inflamasi dari sel hepatosit yang menyebabkan sel hepatosit hancur sehingga enzim-enzim hati, SGOT dan SGPT meningkat didarah. Penularan virus hepatitis B (HBV) dari ibu ke anak-anaknya, yang disebut transmisi vertikal dapat terjadi baik di dalam rahim (intrauterin), pada saat persalinan (intrapartum) atau pasca persalinan ( post partum). Terjadinya infeksi HBV intrauterin akibat adanya kerusakan plasenta ibu sehingga darah ibu dapat mencemari bagian tubuh fetus.Infeksi intra partum terjadi akibat tali pusat yang terpotong tercemari HBV, baik yang berasal dari darah persalinan atau dari gunting yang tidak cukup steril. Sedangkan infeksi HBV yang terjadi postpartum karena adanya bagian cairan tubuh ibu yang masuk ke dalam tubuh bayi.ASI meskipun 71% mengandung HbsAg, namun tidak merupakan sumber transmisi vertikal, kecuali bila pada saat menyusui, puting susu ibu luka dan mukosa mulut bayi juga luka.Kebiasaan jelek yang sering kita lihat pada ibu-ibu di desa yang menyuapkan makanan yang telah dilumatkan oleh mulut ibunya. Manakala mukosa mulut bayi ataupun ibunya terdapat luka maka kemungkinan besar transmisi HBV vertikal terjadi pula PEMERIKSAAN TAMBAHAN YANG DIANJURKAN Pemeriksaan antiHbc IgM dan IgG HbV DNA jika kurang dari 105 : carrier atau inaktif Jika lebih dari 105 : hepatitis B kronis

DIAGNOSIS Ibu G1P0A0 Kehamilan 28 minggu dengan Hepatitis B kronik Janin presentasi kepala, tunggal, hidup
8

PENATALAKSANAAN Non medikamentosa Istirahat yang cukup Edukasi Perhatikan asupan nutrisi Diet rendah lemak Lakukan pemeriksaan yang teratur

Medikamentosa Pada bayi

o

Diberikan HBIG 0,05ml dan vaksin HBV 5 mg setelah lahir dalam 12 jam pertama.

Pada ibu o Butuh pemeriksaan lebih lanjut untuk diberikan pengobatan hepatitis atau tidak. o Memperbaiki daya tahan tubuh ibu agar virus tidak berreplikasi.

PROGNOSIS Pada ibu Ad vitam Ad sanasionam Ad fungsional : Dubia ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

Pada janin Ad bonam

9

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA

Hepatitis B Pada Kehamilan Pendahuluan (2) Hepatitis B telah menjadi endemik di Tiongkok dan berbagai negara Asia. Penyebab Hepatitis ternyata tak semata-mata virus. Keracunan obat, dan paparan berbagai macam zat kimia seperti karbon tetraklorida, chlorpromazine, chloroform, arsen, fosfor, dan zat-zat lain yang digunakan sebagai obat dalam industri modern, bisa juga menyebabkan Hepatitis. Zatzat kimia ini mungkin saja tertelan, terhirup atau diserap melalui kulit penderita. Menetralkan suatu racun yang beredar di dalam darah adalah pekerjaan hati. Jika banyak sekali zat kimia beracun yang masuk ke dalam tubuh, hati bisa saja rusak sehingga tidak dapat lagi menetralkan racun-racun lain.

Etiologi (2) Hepatitis B adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh "Virus Hepatitis B", suatu anggota famili Hepadnavirus yang dapat menyebabkan peradangan hati akut atau menahun yang pada sebagian kecil kasus dapat berlanjut menjadi sirosis hati atau kanker hati. Virus hepatitis B (HBV) adalah virus DNA rantai ganda yang merupakan penyebab hepatitis akut pada kehamilan yang paling sering. Masa inkubasi dari waktu terpapar sampai muncul gejala adalah 6 minggu sampai 6 bulan. Di Amerika Serikat sebagian besar infeksi terjadi akibat hubungan seksual. Penyakit ini dapat terjadi dalam bentuk akut, subklinis dan kronik. Hepatiti B akut mempuyai gejala klinis yang hampir sama dengan hepatitis A akut. HBV ditemukan pada darah, cairan semen, air liur, air susu ibu, dan cairan amnion. Penyakit ini menular melalui hubungan seksual, penggunaan obat jarum suntik yang terkontaminasi, akupuntur, tato dan transfusi darah.
10

Sekitar setengah infeksi HBV akut adalah simptomatik pada orang dewasa dimana 1% kasus menjadi gagal hati akut dan mati. Seseorang dengan infeksi akut memperlihatkan gambaran kehilangan nafsu makan, mual, muntah, panas, sakit perut dan ikterus.

Patofisiologi (2) Pada hati manusia merupakan target organ bagi virus hepatitis B. Virus Hepatitis B (VHB) mula mula melekat pada reseptor spesifik di membran sel hepar kemudian mengalami penetrasi ke dalam sitoplasma sel hepar. Dalam sitoplasma virus Hepatitis B (VHB) melepaskan mantelnya, sehingga melepaskan nukleokapsid. Selanjuntnya nukleokapsid akan menembus dinding sel hati. Di dalam asam nukleat virus Hepatitis B (VHB) akan keluar dari nukleokapsid dan akan menempel pada DNA hopses dan berintegrasi pada DNA tersebut. Selanjutnya DNA virus hepatitis B (VHB) memerintahkan sel hati untuk membentuk protein bagi virus baru. Virus ini dilepaskan ke peredaran darah, mekanisme terjadinya kerusakan hati yang kronik disebabkan karena respon imunologik penderita terhadap infeksi. Gambaran patologis hepatitis akut tipe A, B, Non A dan Non B adalah sama yaitu adanya peradangan akut di seluruh bagian hati dengan nekrosis sel hati disertai infiltrasi sel sel hati dengan histosit (Aguslina, 1997). Perubahan morfologi hati pada hepatitis A, B dan non A dan B adalah identik pada proses pembuatan billiburin dan urobulin. Penghancuran eritrosit dihancurkan dan melepaskan Fe + Globulin + billiburin. Pengahancuran eritrosit terjadi di limpa, hati, sum sum tulang belakang dan jaringan limpoid. a. Billiburin I Hasil penelitian eritrosit di lien adalah billiburin I atau billiburin indirect. Billiburin I masih terkait dengan protein. Di hati billiburin I dipisahkan protein
11

dan atas pengaruh enzim hati, billiburin I menjadi billiburin II atau hepatobilliburin. b. Billiburin II

Billiburin dikumpulkan didalam vesica falea (kandung empedu) dan dialirkan ke usus melalui ductus choleducutus. Billiburin yang keluar dari vesica falea masuk ke usus diubah menjadi stercobilin, kemudian keluar bersama feces lalu sebagian masuk ke ginjal, sehingga disebut urobillinogen. Bila billiburin terlalu banyak dalam darah akan terjadi perubahan pada kulit dan selaput lendir kemudian kelihatan menguning sehingga disebut ikterus (Tjokronegoro, 1999).

Diagnosis (2) Diagnosis infeksi Hepatitis B kronis didasarkan pada pemeriksaan serologi, petanda virologi, biokimiawi dan histologi. Secara serologi, pemeriksaan yang dianjurkan untuk diagnosis dan evaluasi infeksi Hepatitis B kronis adalah : HBsAg, HBeAg, anti HBe dan HBV DNA. Pemeriksaan virologi, dilakukan untuk mengukur jumlah HBV DNA serum sangat penting karena dapat menggambarkan tingkat replikasi virus. Pemeriksaan biokimiawi yang penting untuk menentukan keputusan terapi adalah kadar ALT. Peningkatan kadar ALT menggambarkan adanya aktifitas kroinflamasi. Oleh karena itu pemeriksaan ini dipertimbangkan sebagai prediksi gambaran histologi. Pasien dengan kadar ALT yang menunjukkan proses nekroinflamasi yang lebih berat dibandingkan pada ALT yang normal. Pasien dengan kadar ALT normal memiliki respon serologi yang kurang baik pada terapi antiviral. Oleh sebab itu pasien dengan kadar ALT normal dipertimbangkan untuk tidak diterapi, kecuali bila hasil pemeriksaan histologi menunjukkan proses nekroinflamasi aktif.

12

Sedangkan tujuan pemeriksaan histologi adalah untuk menilai tingkat kerusakan hati, menyisihkan diagnosis penyakit hati lain. Pada umumnya, gejala penyakit Hepatitis B ringan. Gejala tersebut dapat berupa selera makan hilang, rasa tidak enak di perut, mual sampai muntah, demam ringan, kadangkadang disertai nyeri sendi dan bengkak pada perut kanan atas. Setelah satu minggu akan timbul gejala utama seperti bagian putih pada mata tampak kuning, kulit seluruh tubuh tampak kuning. Ada 3 kemungkinan tanggapan kekebalan yang diberikan oleh tubuh terhadap virus Hepatitis B pasca periode akut. Kemungkinan pertama, jika tanggapan kekebalan tubuh adekuat maka akan terjadi pembersihan virus, pasien sembuh. Kedua, jika tanggapan kekebalan tubuh lemah maka pasien tersebut akan menjadi carrier inaktif. Ketiga, jika tanggapan tubuh bersifat intermediate (antara dua hal di atas) maka penyakit terus berkembang menjadi hepatitis B kronis.

Penularan(2) Hepatitis B merupakan bentuk Hepatitis yang lebih serius dibandingkan dengan jenis hepatitis lainnya. Penderita Hepatitis B bisa terjadi pada setiap orang dari semua golongan umur. Ada beberapa hal yang dapat menyebabkan virus Hepatitis B ini menular. Secara vertikal, cara penularan vertikal terjadi dari Ibu yang mengidap virus Hepatitis B kepada bayi yang dilahirkan yaitu pada saat persalinan atau segera setelah persalinan. Secara horisontal, dapat terjadi akibat penggunaan alat suntik yang tercemar, tindik telinga, tusuk jarum, transfusi darah, penggunaan pisau cukur dan sikat gigi secara bersama-sama serta hubungan seksual dengan penderita. Sebagai antisipasi, biasanya terhadap darah-darah yang diterima dari pendonor akan di tes terlebih dulu apakah darah yang diterima terkena reaktif Hepatitis, Sipilis terlebihlebih HIV/AIDS. Sesungguhnya, tidak semua yang positif Hepatitis B perlu ditakuti. Dari
13

hasil pemeriksaan darah, dapat terungkap apakah ada riwayat pernah kena dan sekarang sudah kebal, atau bahkan virusnya sudah tidak ada. Bagi pasangan yang hendak menikah, tidak ada salahnya untuk memeriksakan pasangannya untuk mencegah terjadinya penularan penyakit ini.

Infeksi Hepatitis B Pada Ibu Hamil (2) Merupakan masalah yang serius. Infeksi hepatitis B ditularkan melalui cara horizontal yaitu melalui parenteral dengan terpapar darah, semen, sekresi vagina, saliva dan vertikal ibu ke janin. Penularan secara vertikal dapat melalui beberapa cara yaitu melaui plasenta, kontaminasi darah selama melahirkan, transmisi fekal-oral pada masa puerperium atau permulaan partus, transmisi melalui laktasi.

Pengaruh Hepatitis Terhadap Janin/Neonatus(2) 3,5 % Risiko keseluruhan dari infeksi neonatal kira-kira 75% jika ibu terinfeksi pada trimester ketiga atau masa nifas ; dan risiko ini jauh lebih rendah (5-10%) jika ibu terinfeksi pada awal kehamilan. Sebagian besar infeksi pada bayi baru lahir kemungkinan terjadi saat persalinan dan kelahiran atau melalui kontak ibu bayi, daripada secara transplasental. Walaupun sebagian besar bayi-bayi menunjukkan tanda infeksi ikterus ringan, mereka cenderung menjadi carrier. Status carrier ini dipertimbangkan akan menjadi sirosis hepatis dan karsinoma hepatoseluler. Infeksi kronik terjadi kira-kira 90% pada bayi yang terinfeksi, 60% pada anak < 5 tahun dan 2%-6% pada dewasa. Diantaranya, seseorang dengan infeksi kronik HBV, risiko kematian dari sirosis dan karsinoma hepatoselular adalah 15% - 25%. Infeksi HBV bukan merupakan agen teratogenik. Bagaimanapun, terdapat insidens berat lahir rendah yang lebih tinggi diantara bayi-bayi dengan ibu yang menderita infeksi akut selama hamil. Pada satu penelitian hepatitis akut maternal (tipe B atau non-B) tidak mempengaruhi
14

insidens dari malformasi kongenital, lahir mati, abortus, atau malnutrisi intrauterin. Tetapi, hepatitis akut menyebabkan peningkatan insidens prematuritas. Infeksi hepatitis B kadang tidak disadari karena hanya menimbulkan demam ringan. Hanya 30% penderita yang mengalami kuning, mual, muntah, dan nyeri perut kanan atas. Oleh karena itu, diagnosis ditegakkan dengan mengandalkan pemeriksaan darah yang spesifik untuk hepatitis B (HbsAg, anti-HBs) dan fungsi hati yaitu enzim SGOT dan SGPT. Infeksi hepatitis B tidak menyebabkan kematian atau kecacatan pada janin. Namun infeksi saat kehamilan kerap berkaitan dengan berat lahir rendah dan lahir prematur. Penularan ke bayi lebih besar terjadi jika ibu terinfeksi pada trimester ke tiga, yaitu 10% pada trimester pertama dan 60-90% pada trimester ketiga. Bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi (termasuk carrier HBsAg kronik) harus di terapi dengan kombinasi dari antibodi pasif (immunoglobulin) dan aktif imunisasi dengan vaksin hepatitis B. Penanganan Kehamilan dan Persalinan Pada Ibu Pengidap VHB (3)
1. Pada infeksi akut VHB dan adanya hepatitis fulminan persalinan pervaginam

usahakan dengan trauma sekecil mungkin dan rawat bersama dengan spesialis penyakit dalam (spesialis hepatologi).
2. Pada ibu hamil dengan Viral Load tinggi dapat dipertimbangkan pemberian HBIG

atau lamivudin pada 1-2 bulan sebelum persalinan. Mengenai hal ini masih ada beberapa pendapat yang menyatakan lamivudin tidak ada pengaruh pada bayi, tetapi ada yang masih mengkhawatirkan pengaruh teratogenik obat tersebut.
3. Persalinan sebaiknya jangan dibiarkan berlangsung lama, khususnya pada ibu dengan

HBsAg positif. Wong menyatakan persalinan berlangsung lebih dari 9 jam, sedangkan Surya menyatakan persalinan berlangsung lebih dari 16 jam, sudah meningkatkan kemungkinan penularan VHB intrauterine. Persalinan pada ibu hamil dengan titer
15

VHB tinggi (3,5 pg/ml) atau HBsAg positif, lebih baik seksio sesarea. Demikian juga jika persalinan yang lebih dari 16 jam pada pasien pengidap HBsAg positif.
4. Menyusui bayi tidak merupakan masalah. Pada penelitian telah dibuktikan bahwa

penularan melalui saluran cerna membutuhkan titer virus yang jauh lebih tinggi dari pada penularan parenteral.

Pencegahan (3) 1. Kewaspadaan universal (universal precaution) Hindari hubungan seksual dan pemakaian alat atau bahan dari pengidap. Vaksinasi Hepatitis B bagi seluruh tenaga kesehatan sangat penting, terutama yang sering terpapar dengan darah 2. Skrining HBsAg pada ibu hamil Skrining HBsAg pada ibu hamil, terutama pada daerah dimana terdapat prevalensi tinggi. 3. Imunisasi Penularan dari ibu ke bayi sebagian besar dapat dicegah dengan imunisasi. Pemerintah telah menaruh perhatian besar terhadap penularan vertical VHB dengan membuat program pemberian vaksinasi hepatitis b bagi semua bayi yang lahir di fasilitas pemerintah dengan dosis 5 mikrogram pada hari ke 0, umur 1, dan 6 bulan, tanpa mengetahui bayi tersebut lahir dari ibu dengan HBsAg positif atau tidak. Di samping global imunisasi seperti disampaikan sebelumnya, selektif imunisasi dilakukan pada bayi baru lahir dari ibu dengan HBsAg positif, yaitu dengan pemberian hepatitis B Immunoglobulin (HBIG) + vaksin HB, vaksin mengandung pre S2 atau pemakaian vaksin dengan dosis dewasa pada hari ke 0, 1 bulan, dan 2 bulan.

BAB V
16

KESIMPULAN
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan penunjang, pasien ini didiagnosa kehamilan dengan hepatitis B.Tatalaksana pada pasien ini meliputi nonmedikamentosa untuk mencegah replikasi virus dengan cara menjaga daya tahan tubuh ibu agar memperkecil kemungkinan penularan ke janinnya dan pengobatan medikamenrosa dengan memberikan vaksin HB dan HBIG pada janin, sedangkan pada ibunya harus menunggu pemeriksaan lebih lanjut untuk memutuskan dilakukan pengobatan hepatitis B atau tidak.

17

BAB VI DAFTAR PUSTAKA

1. Infeksi Hepatitis Intai Wanita Hamil. Available at

http://www.litbang.depkes.go.id/aktual/kliping/hepatitis260608.htm. Accessed on January 24th 2011.

2. Hepatitis B Untuk Wanita Hamil. http://www.scumdoctor.com/Indonesian/disease-

prevention/infectious-diseases/virus/hepatitis/hepatitis-b/Hepatitis-B-To-PregnantWomen.htm. Accessed on January 24th 2011.

3. Prawirohardjo, S. Ilmu Kebidanan Edisi IV. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,

Jakarta. 2008.p. 906-907.

DAFTAR PUSTAKA James R Scott, et al. Danforth buku saku obstetric dan ginekologi. Alih bahasa TMA Chalik. Jakarta: Widya Medika, 2002. Obstetri fisiologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Unversitas Padjajaran Bandung, 1993. Mochtar, Rustam. Sinopsis obstetrik. Ed. 2. Jakarta: EGC, 1998. Manuaba, Ida Bagus Gede. Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga berencana. Jakarta: EGC, 1998. Bobak, Lowdermilk, Jensen. Buku ajar keperawatan maternitas. Alih bahasa: Maria A. Wijayarini, Peter I. Anugerah. Jakarta: EGC. 2004 Heller, Luz. Gawat darurat ginekologi dan obstetric. Alih bahasa H. Mochamad martoprawiro, Adji Dharma. Jakarta: EGC, 1997.

18