I.

DATA PRIBADI Nama Jenis Kelamin Usia Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat Tanggal Masuk RS : : : : : : : : : :

Pasien masuk RS diantar oleh

II. RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh secara (Alloanamnesis/Autoanamnesis) A. Keluhan Utama

B. Riwayat Gangguan Sekarang

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri

2.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

3.

Riwayat Penyakit Medis

D. Riwayat Kehidupan Pribadi a. Prenatal dan perinatal

b. Masa kanak awal (0-3 tahun)

c.

Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

d.

Masa kanak akhir dan remaja

e.

Masa masa dewasa Riwayat pendidikan Riwayat Pekerjaan Riwayat Pernikahan Riwayat Agama Riwayat Psikoseksual Aktivitas Sosial Riwayat Pelanggaran Hukum 2

E. Situasi Kehidupan Sekarang

F. Riwayat Keluarga

= Laki-laki = Perempuan

= Pasien = Meninggal

G. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

H. Impian, Fantasi, dan Nilai-nilai

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum Penampilan: Perilaku dan psikomotor : Sikap terhadap pemeriksa: B. Mood dan Afek Mood Afek Keserasian : : : 3

C. Pembicaraan

D. Gangguan persepsi

E. Pikiran Proses dan bentuk pikir Isi pikir F. Kesadaran dan Kognisi Taraf kesadaran : Orientasi a. Waktu b. Tempat c. Orang Daya ingat a. Segera b. Jangka pendek : : : : : : :

c. Jangka menengah : d. Jangka panjang : Konsentrasi dan perhatian: Kemampuan membaca dan menulis Kemampuan visuospasial Intelegensia dan kemampuan informasi G. Pengendalian Impuls

H. Daya Nilai dan Tilikan Daya nilai sosial Uji daya nilai Penilaian realita Tilikan

I. Taraf Dapat Dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Umum Keadaan umum Kesadaran : :

IV.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

V. FORMULASI DIAGNOSIS Diagnosis Aksis I Diagnosis Aksis II Diagnosis Aksis III Diagnosis Aksis IV Diagnosis Aksis V VI. EVALUASI MULTIAKSIAL a. Aksis I b. Aksis II c. Aksis III d. Aksis IV e. Aksis V f. VIII. DAFTAR MASALAH a. Organobiologis b. Psikologi : : : : : : :

c. Lingkungan dan sosial ekonomi:

IX. RENCANA PENATALAKSANAAN Farmakoterapi : Psikoterapi :

X. PROGNOSIS a. Quo ad vitam b. Quo ad funtionam : :

c. Quo ad sanationam : Faktor yang mendukung prognosis :

Faktor yang memperburuk diagnosis :

XI. FOLLOW UP