Trombositopenia pada Bayi dan Anak

Pengantar Trombosit sangat penting untuk menjaga integritas endotel pembuluh darah dan mengendalikan perdarahan yang berasal dari cedera pembuluh darah kecil melalui pembentukan sumbatan trombosit (hemostasis primer). Cedera yang lebih luas dan keterlibatan pembuluh darah yang lebih besar memerlukan, selain trombosit, partisipasi dari system koagulasi untuk menciptakan sumbatan fibrin yang lebih kuat dan stabil (hemostasis sekunder). Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit pada darah yang kurang dari 150 x 103/L atau 150 x 109/L, dan merupakan penyebab utama dalam gangguan hemostasis primer yang dapat menyebabkan perdarahan signifikan pada anak-anak. Trombositopenia harus dicurigai ketika seorang anak datang dengan riwayat mudah memar dan berdarah, terutama pada mukosa atau kulit. Namun, yang paling umum terjadi dalam pasien anak dengan trombositopenia adalah penemuan tak terduga trombosit rendah pada hitung darah lengkap (complete blood count) tanpa alasan yang jelas. Trombositopenia dapat disebabkan oleh satu dari dua mekanisme, yaitu penurunan produksi trombosit atau peningkatan penghancuran trombosit di dalam sirkulasi. Manajemen pada trombositopenia harus disertai dengan pemahaman terhadap penyebab dan perjalanan klinisnya. Tujuan utama manajemen pasien dengan trombositopenia adalah untuk mempertahankan jumlah trombosit berada pada level yang aman untuk mencegah perdarahan yang signifikan. Hal-hal yang menentukan berapakah level aman trombosit pada pasien tertentu bervariasi, tergantung dari penyebab trombositopenia itu sendiri dan pertimbangan dari semua aspek lain dalam hemostasis, dan tentu pula tingkat aktivitas pasien itu sendiri.

Jumlah trombosit dan risiko perdarahan Trombosit adalah fragmen-fragmen sel tak berinti yang diproduksi dari megakariosit oleh sumsum tulang. Ketika megakariosit tersebut matur, sejumlah besar trombosit dilepaskan ke dalam sirkulasi. Setelah dilepaskan, usia trombosit itu sendiri berkisar antara 7 sampai dengan 10 hari, setelah itu mereka dihapus dari peredaran oleh sistem monosit dan makrofag. Pada gangguan yang ditandai oleh peningkatan penghancuran trombosit dan pemendekan usia trombosit, sumsum tulang normal dapat meningkatkan produksi trombosit hingga 10 kali lipat dari level basal. Trombosit yang beredar melakukan banyak fungsi hemostasis penting. Ketika ada pembuluh darah kecil terbelah, trombosit berakumulasi pada lokasi cedera dan membentuk sumbatan hemostatik. Adhesi platelet diawali oleh kontak dengan komponen ekstravaskular

seperti kolagen, dan difasilitasi dengan adanya faktor Von Willebrand. Sekresi mediatormediator hemostasis seperti tromboksan, adenosine 5 difosfat, serotonin, dan histamine menyebabkan terjadinya agregasi yang kuat melalui ikatan fibrinogen dan peningkatan vasokonstriksi lokal. Trombosit juga berperan dalam penghancuran kembali bekuan darah. Risiko perdarahan meningkat dengan rendahnya jumlah trombosit. Rentang hitung jumlah trombosit normal berkisar antara 150 - 450 x 103/L. Risiko perdarahan tidak akan meningkat sampai penurunan jumlah trombosit yang signifikan hingga dibawah 100 x 103/ L (Gambar 1). Jumlah trombosit lebih besar dari 50 x 103/ L cukup untuk kelangsungan hemostasis dalam sebagian besar situasi, dan pasien dengan trombositopenia ringan kemungkinan besar tidak akan diketahui kecuali jika hitung trombosit dilakukan atas alas an yang lain. Pasien dengan trombositopenia sedang, dengan jumlah trombosit antara 30 sampai 50 x 103/ L jarang mengalami gejala (seperti mudah lecet atau berdarah), bahkan dengan trauma yang signifikan. Pasien yang secara persisten hitung trombositnya antara 10 - 30 x 103/ L kadangkala juga tanpa gejala dengan aktivitas keseharian yang normal namun memiliki risiko perdarahan berlebihan pada trauma yang signifikan. Perdarahan spontan tidak akan terjadi kecuali hitung trombositnya kurang dari 10 x 103/ L. Pasien seperti ini biasanya mengalami ptekie dan lecet, namun bahkan kadangkala juga asimptomatik. Pada sebagian besar kasus, terlihat bahwa jumlah trombosit harus kurang dari 5 x 103/ L untuk menyebabkan perdarahan kritis spontan (seperti perdarahan intracranial tanpa disebabkan trauma).

Gambar 1. Hubungan antara perdarahan mayor dengan jumlah trombosit. Disadur dari Slichter SJ. Relationship between platelet count and bleeding risk in thrombocytopenic patients. Transfus Med Rev. 2004;18:153167

Trombosit muda memiliki ukuran yang lebih besar dan lebih aktif secara hemostasis. Maka dari itu, pasien dengan trombositopenia destruktif dengan produksi normal tidak akan mengalami perdarahan hebat karena banyaknya trombosit muda, jika dibandingkan dengan pasien yang memiliki gangguan fungsi trombosit yang mengakibatkan trombosit tua lebih banyak di sirkulasi.

Penyebab Trombositopenia Sistem yang digunakan untuk mengklasifikasikan trombositopenia didasarkan oleh mekanisme penyebab trombositopenia, yaitu peningkatan destruksi trombosit dan pengurangan produksi trombosit (Tabel 1). Peningkatan Destruksi Gangguan yang menyebabkan peningkatan destruksi atau hilangnya trombosit dari sirkulasi biasanya menghasilkan gambaran pembesaran trombosit dalam sediaan apus darah tepi, hal ini menandakan bahwa sumsum tulang memproduksi trombosit baru sebagai kompensasi atas hancurnya trombosit. Dalam keadaan ini, pemeriksaan sumsum tulang biasanya menunjukkan megakariosit yang normal atau meningkat. Mekanisme destruksi yang menyebabkan trombositopenia antara lain: Destruksi melalui respons imun Aktivasi dan konsumsi trombosit Destruksi trombosit secara mekanik Mengumpul dan terjebaknya trombosit.

Destruksi melalui respons imun adalah penyebab utama trombositopenia akibat peningkatan hancurnya trombosit pada bayi dan anak-anak yang disebabkan oleh mekanisme imunitas. Autoantibodi, antibodi drug-dependent, atau alloantibodi dapat menyebabkan destruksi trombosit melalui interaksi dengan antigen membrane pada trombosit, yang meningkatkan klirens trombosit dari sirkulasi. ITP (Immune Thrombocytopenic Purpura) primer adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh trombositopenia terisolasi tanpa adanya penyebab yang jelas. Sebelumnya ITP berarti Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. Terminologi baru mencerminkan pengetahuan baru akan sifat autoimun pada penyakit ini dan tidak adanya tanda-tanda perdarahan pada sebagian besar kasus. Jumlah trombosit yang menggambarkan ITP pada saat ini adalah kurang dari 100 x 103/ L. Terminologi ITP sekunder merujuk pada trombositopenia immune-mediated akibat penyakit tertentu atau obat-obatan . perbedaan pada ITP primer dan sekunder sangat mempengaruhi prognosis dan terapi.

ITP adalah penyebab paling banyak trombositopenia imun pada anak-anak, dengan tingkat insidens kasus simptomatik antara 3 sampai 8 per 100.000 anak tiap tahun. Pasien pediatrik yang mengalami ITP biasanya berumur 2 sampai 10 tahun, dengan insidens tertinggi antara usia 2 sampai 5 tahun. Tidak terdapat bias gender yang signifikan terhadap insidens ITP pada anak-anak. Kasus tipikal ITP simptomatik pada anak-anak ditandai oleh munculnya lecet atau perdarahan mukokutan tiba-tiba pada anak yang kelihatannya sehat, seringkali diawali oleh penyakit infeksi virus. Peningkatan risiko ITP juga dihubungkan oleh imunisasi measles, mumps, dan rubella (MMR) yang berkontribusi sekitar 50% kejadian ITP pada tahun kedua setelah lahir. Bentuk ITP ini biasanya sementara dan jarang menyebabkan perdarahan yang parah. Anamnesis biasanya tidak menunjukkan gejala sistemik seperti demam, penurunan berat badan, dan nyeri. Selain perdarahan mukokutan, pasien mungkin tampak sehat. Tidak ada limfadenopati maupun hepatosplenomegali. Jika satu atau dua temuan diatas ditemukan, sangat perlu dipikirkan diagnosis lain. Di lain pihak, diagnosis ITP dapat ditegakkan berdasarkan dua kriteria ini: 1.) Trombositopenia terisolasi dengan hitung darah dan apusan darah tepi yang normal 2.) Tidak terdapat kondisi tertentu yang dapat menyebabkan trombositopenia. Tingkat keparahan gejala perdarahan pada ITP anak-anak berbanding lurus dengan derajat trombositopenia. Perdarahan serius yang membutuhkan transfusi biasanya jarang. Pasien datang biasanya dengan jumlah trombosit kurang dari 20 x 103/ L. Jumlah ini biasanya diakibatkan karena pasien dengan jumlah trombosit lebih tinggi yang jarang memiliki gejala biasanya jarang memerlukan perhatian medis. Anak-anak dengan ITP dengan trombosit lebih besar dari 30 x 103/ L biasanya memiliki sedikit atau tidak ada gejala dan tidak membutuhkan terapi selain pengurangan aktivitas dan menghindari pengobatan yang memiliki efek antikoagulan ataupun antiplatelet. Untuk pasien dengan jumlah trombosit kurang dari 30 x 103/ L, rekomendasi terapi didasarkan pada ada tidaknya gejala perdarahan. ITP sekarang diklasifikasikan oleh durasi, mulai dari baru didiagnosis, persisten (durasi 3-12 bulan) dan kronik (lebih dari 12 bulan). Sedangkan ITP pada dewasa biasanya memiliki onset yang tiba-tiba dan diikuti oleh fase kronik. ITP pada anak biasanya berlangsung singkat dan sekitar dua pertiga pasien mengalami sembuh total dalam 6 bulan, dengan atau tanpa pengobatan. Anak yang mengalami ITP persisten ataupun kronik yang mengalami gejala atipikal sebaiknya dirujuk atau dikonsulkan kepada hematologis yang berpengalaman dalam menangani dan merawat pasien dengan ITP. Penyakit autoimun seperti Systemic Lupus Eritematosus (SLE) dapat terjadi pada pasien dengan trombositopenia imun, dan diagnosis mungkin akan sulit didapatkan dalam jangka waktu tertentu. Penyakit autoimun lebih sering terjadi pada anak yang lebih tua dan memiliki onset tiba-tiba dan trombositopenia persisten dalam 6 bulan setelah pasien datang. Selain itu penyakit sitopenia imun lain dapat terjadi bersamaan dengan trombositopenia. Sebagai contoh, Sindrom

Evans ditandai oleh uji Coombs yang positif pada anemia hemolitik yang dihubungkan dengan trombositopenia imun. Immune-mediated Trombositopenia juga terjadi pada sindrom antibody antiphospolipid dan sindrom autoimun lymphoproliferatif. Drug-induced trombositopenia adalah penyebab jarang trombositopenia pada anak. Pengobatan dimulai dalam bulan sebelumnya dan lebih mungkin terjadi trombositopenia pada pengobatan dalam jangka waktu lama. Drug induced thrombocytopenia biasanya disebabkan oleh antibody-tergantung-obat yang terbentuk terhadap antigen pada permukaan trombosit. Trombositopenia akibat heparin, yang dapat dihubungkan dengan thrombosis parah, disebabkan oleh pembentukan antibody terhadap kompleks heparin-platelet factor 4. Jumlah trombosit pada trombositopenia akibat heparin biasanya sedikit berkurang.