BAB I Pendahuluan

Toxoplasma gondii adalah protozoa obligat intraseluler yang menyebar di seluruh dunia. Pengembangan diperantarai sel kekebalan setelah infeksi akut Toxoplasma gondii. Fase kronis atau laten infeksi berikutnya ditandai dengan masih adanya organisme pada jaringan dari individu yang terinfeksi (terutama otak , otot rangka, dan

jantung). Memang, Toxoplasma gondii merupakan salah satu penyebab paling umum infeksi kronis dengan organisme intraseluler pada manusia. Seorang individu yang terinfeksi kronis yang terganggu imunitasnya diperantarai sel yang berisiko me-reaktivasi infeksi. Toksoplasmosis memanifestasikan terutama sebagai ensefalitis toksoplasma. Toxoplasma gondii ada dalam tiga bentuk: tachyzoite, jaringan kista (berisi bradyzoites), dan ookista (mengandung sporozoit). Bentuk terakhir dari parasit dihasilkan selama siklus seksual dalam usus dari kucing (host definitif). Siklus hidup aseksual terjadi di semua host perantara (termasuk manusia) dan juga di kucing. Menelan kista jaringan atau ookista diikuti oleh infeksi sel epitel usus oleh bradyzoites atau sporozoit. Setelah transformasi menjadi takizoit, organisme menyebarkan ke seluruh tubuh melalui darah atau atau pembuluh limfe. Parasit ini berubah menjadi jaringan kista setelah mencapai jaringan perifer. Bentuk parasit tampaknya bertahan dalam host untuk waktu yang lama. Jaringan kista hadir dalam daging tersebut akan menjadi non-viable dengan pemanasan sampai 67 C, pembekuan sampai -20 C atau dengan iradiasi gamma. Siklus entero-epitel seksual dengan pembentukan ookista terjadi pada kucing yang menjadi akut terinfeksi setelah menelan daging yang mengandung kista. Ekskresi ookista berlangsung selama 7-20 hari, dan jarang kambuh. Ookista menjadi menular setelah mereka dikeluarkan dan sporulasi terjadi. Lamanya proses ini tergantung pada kondisi lingkungan, tetapi biasanya membutuhkan waktu 2-3 hari setelah ekskresi. Ookista tetap menular di lingkungan selama lebih dari setahun.

BAB II TOXOPLASMOSIS 1. Definisi

Toksoplasmosis disebabkan oleh infeksi dengan protozoa Toxoplasma gondii, suatu parasit obligat intraseluler. Infeksi menghasilkan berbagai sindrom klinis pada mamalia manusia, tanah dan laut, dan berbagai jenis burung. Toxoplasma gondii telah musnah di seluruh dunia, kecuali Antartika.

Toksoplasmosis. Takizoit Toxoplasma gondii (Giemsa stain).

Nicolle dan Manceaux pertama kali dijelaskan organisme pada tahun 1908, setelah mereka mengamati parasit dalam darah, limpa, dan hati dari hewan pengerat di Afrika Utara, Ctenodactylus gondii . Parasit tersebut bernama Toxoplasma gondii. Pada tahun 1923, Janku melaporkan kista parasit di retina bayi yang memiliki hidrosefalus , kejang, dan microphthalmia sepihak. Wolf, Cowan, dan Paige (1937-1939) ditentukan bahwa temuan ini mewakili sindrom berat bawaan infeksi Toxoplasmosis gondii . Toxoplasmosis gondii menginfeksi sebagian besar populasi dunia (mungkin sepertiga) tetapi jarang menyebabkan penyakit klinis yang signifikan. Namun, orang-orang tertentu berada pada risiko tinggi untuk parah atau mengancam jiwa. Individu yang berisiko untuk toksoplasmosis termasuk janin, bayi baru lahir, dan pasien kekebalannya terganggu. Toksoplasmosis kongenital biasanya merupakan infeksi subklinis. Di antara individu imunodefisiensi, toksoplasmosis yang paling sering terjadi pada mereka yang mengalami hangguan T-sel imunitas, seperti yang dengan keganasan hematologi, sumsum tulang dan transplantasi organ padat, atau acquired immunodeficiency syndrome ( AIDS). Pada individu imunokompeten merupakan pnyakit primer, atau infeksi kronis laten. Sebagian kecil pasien

ini akhirnya mengembangkan retinochoroiditis , limfadenitis, miokarditis dan polymyositis .

2. Epidemiologi
Prevalensi bukti serologis infeksi Toxoplasmosis bervariasi tergantung pada faktor geografis dan kelompok penduduk. Antara 3% dan 67% orang dewasa di Amerika Serikat adalah seropositif untuk antibodi terhadap Toxoplasma gondii. Tingkat prevalensi dapat setinggi 90% di Eropa Barat dan negara-negara tropis. Penularan pada manusia terjadi terutama oleh konsumsi daging babi kurang matang atau daging domba yang mengandung kista jaringan, atau dengan paparan ookista baik melalui konsumsi sayuran yang terkontaminasi atau kontak langsung dengan kotoran kucing. Cara lain transmisi termasuk rute transplasenta, produk darah transfusi, dan transplantasi organ. Infeksi akut pada individu imunokompeten biasanya tanpa gejala. Ensefalitis toksoplasma biasanya terjadi pada pasien terinfeksi HIV dengan CD4 T-sel yang <100/L. Ensefalitis toksoplasma pada pasien AIDS di Amerika Serikat hampir selalu disebabkan oleh reaktivasi dari infeksi kronis. Dengan demikian, angka kejadian penyakit ini berkorelasi langsung dengan prevalensi anti Toxoplasma gondii antibodi. Antara 10% dan 40% dari pasien terinfeksi HIV di Amerika Serikat memiliki antibodi terhadap Toxoplasma gondii. Studi awal menunjukkan bahwa 24-47% dari pasien AIDS dengan Toxoplasma gondii -seropositif akhirnya dikembangkan ensefalitis toksoplasma. Risiko toksoplasmosis menurun setelah pengenalan profilaksis primer terhadap Toxoplasma gondii . Insiden di Amerika Serikat ensefalitis toksoplasma di antara pasien yang didiagnosis dengan AIDS menurun dari 2.1/100 orang-tahun pada tahun 1992 untuk 0.7/100 orang-tahun pada tahun 1997.

3. Penularan Infeksi Toxoplasma pada Wanita hamil yang terinfeksi HIV

Infeksi Toxoplasma gondii dapat ditularkan ke janin ketika seorang wanita terinfeksi secara akut oleh parasit selama kehamilan. Penularan ibu-janin Toxoplasma gondii juga dapat terjadi pada perempuan terinfeksi HIV hamil yang terinfeksi kronis

dengan Toxoplasma gondii meskipun risiko penularan rendah (tidak lebih dari 4%). Risiko

penularan mungkin lebih tinggi di immunocompromised berat perempuan terinfeksi HIV. Dalam sebuah penelitian, 1 dari 3 ibu yang terinfeksi dengan CD4 <100/L yang tidak menerima profilaksis, ditransmisikan infeksi Toxoplasma gondii pada bayinya.

4. Patogenesis
Setelah infeksi oral, bentuk tachyzoite atau invasif parasit menyebarkan ke seluruh tubuh. Takizoit menginfeksi setiap sel berinti, di mana mereka berkembang biak dan menyebabkan kerusakan sel dan nekrotik dikelilingi oleh peradangan. Permulaan proses diperantarai sel kekebalan terhadap Toxoplasma gondii disertai dengan transformasi parasit ke dalam jaringan kista yang menyebabkan infeksi kronis seumur hidup. Imunitas seluler dimediasi oleh sel T, makrofag, dan aktivitas sitokin tipe 1 (interleukin [IL] -12 dan interferon [IFN]-gamma) yang diperlukan untuk menjaga ketenangan infeksi kronis Toxoplasma gondii. IL-12 diproduksi oleh antigen-presenting sel seperti sel-sel dendritik dan makrofag. IL-12 menstimulasi produksi IFN-gamma, mediator utama dari perlindungan host terhadap patogen intraseluler. IFN-gamma merangsang aktivitas anti T gondii , tidak hanya dari makrofag, tetapi juga sel nonphagocytic. Produksi IL-12 dan IFNgamma dirangsang oleh CD154 (juga dikenal sebagai ligan CD40) pada model manusia dari infeksi Toxoplasma gondii. CD154 (dinyatakan terutama pada diaktifkan sel T CD4) bertindak dengan memicu sel-sel dendritik dan makrofag untuk mensekresi IL-12, yang pada gilirannya meningkatkan produksi IFN-gamma oleh sel T. TNF-alpha merupakan sitokin yang penting untuk pengendalian infeksi kronis dengan Toxoplasma gondii. Mekanisme HIV yang menyebabkan kerentanan terhadap infeksi oportunistik seperti toksoplasmosis cenderung ganda. Ini termasuk deplesi sel T CD4; gangguan produksi IL-2, IL-12, dan IFN-gamma, dan gangguan sitotoksik aktivitas T-limfosit. Sel-sel dari pasien yang terinfeksi HIV menunjukkan penurunan dalam produksi in vitro IL-12 dan IFN-gamma, dan penurunan ekspresi CD154 dalam menanggapi Toxoplasma gondii. Kekurangan-kekurangan mungkin memainkan peran dalam pengembangan toksoplasmosis terkait dengan infeksi HIV.

5. Gejala klinis
Toksoplasmosis terkait dengan infeksi HIV biasanya disebabkan oleh reaktivasi dari infeksi kronis dan memanifestasikan terutama sebagai ensefalitis toksoplasma. Penyakit ini merupakan penyebab penting dari lesi otak fokal dalam pasien terinfeksi HIV. Karakteristik Ensefalitis toksoplasma yaitu memiliki onset subakut dengan kelainan neurologis fokal sering disertai dengan sakit kepala, perubahan status mental, dan demam.Yang paling umum tandatanda neurologis fokal adalah kelemahan motorik dan gangguan bicara. Pasien juga dapat datang dengan kejang, kelainan saraf kranial, cacat bidang visual, gangguan sensorik, disfungsi cerebellar, rangsang meningismus positif, gangguan gerak, dan manifestasi neuropsikiatri. Toksoplasmosis jarang muncul sebagai bentuk cepat fatal yaitu ensefalitis difus. Penyebaran ensefalitis toksoplasma harus dibedakan pada pasien dengan anti Toxoplasma gondii imunoglobulin G (IgG) antibodi dan sel T CD4 dari <100/L yang hadir dengan penyakit neurologis yang tidak dapat dijelaskan. Pasien terinfeksi HIV dapat terjadi toksoplasmosis ekstraserebral dengan atau tanpa ensefalitis secara bersamaan. Pada mata dan presentasi yang paling umum pada pasien dengan toksoplasmosis ekstraserebral adalah korioretinitis dengan penglihatan kabur, skotoma, rasa sakit, atau fotofobia. Pemeriksaan Ophthalmologic mengungkapkan multifokal, lesi bilateral yang biasanya lebih konfluen, tebal , dan buram daripada yang disebabkan oleh sitomegalovirus (CMV). Infeksi virus bisa disertai dengan uveitis anterior. Toxoplasma gondii merupakan penyebab kurang umum chorioretinitis pada pasien CMV terinfeksi HIV.

parut retinochoroidal sekunder untuk toksoplasmosis

Pasien dengan toksoplasmosis paru memiliki presentasi klinis yang mungkin sulit untuk dibedakan dari jiroveci Pneumocystis pneumonia. Sindrom sangat mematikan

toksoplasmosis disebarluaskan yang terdiri dari demam dan sindrom sepsislike dengan hipotensi, koagulasi intravaskular diseminata, dehidrogenase laktat tinggi, dan infiltrat paru telah dijelaskan dalam pasien terinfeksi HIV.

6. Diagnosa
Infeksi Toxoplasma gondii terdeteksi oleh penelitian serologis. Penyakit disebabkan oleh parasit (toksoplasmosis) dapat didiagnosis dengan biopsi jaringan atau preparat sitologi cairan tubuh, isolasi Toxoplasma gondii dari cairan tubuh atau darah, atau amplifikasi DNA parasit dalam cairan tubuh atau darah.

6.1 Serologi Tes serologi yang paling umum digunakan mendeteksi adanya anti-Toxoplasma gondii IgG dan IgM. Antibodi IgG dapat dideteksi dengan Sabin-Feldman dye test (dianggap sebagai Gold standar), antibodi fluoresen tidak langsung (IFA), aglutinasi, atau enzymelinked immunosorbent assay (ELISA). Titer IgG mencapai puncak dalam 1-2 bulan setelah infeksi. Tes yang mendeteksi antibodi IgM adalah ELISA, IFA dan uji aglutinasi immunosorbent (ISAGA). Tes ini bisa membantu karena tidak adanya anti Toxoplasma gondii IgM, hampir tidak termasuk infeksi baru pada pasien imunokompeten. Meskipun antibodi IgM biasanya menghilang beberapa minggu atau bulan setelah infeksi, mereka dapat tetap meningkat selama lebih dari 1 tahun. Dengan demikian, adanya anti-Toxoplasma gondii IgM antibodi tidak selalu menunjukkan bahwa infeksi tersebut diperoleh baru-baru ini. Masalah ini adalah penting dalam mengevaluasi wanita hamil karena transmisi bawaan Toxoplasma gondii pada wanita imunokompeten terjadi hampir secara eksklusif ketika infeksi diperoleh selama kehamilan. Aglutinasi diferensial membandingkan titer diperoleh dengan metanol-tetap takizoit (AC antigen) dan formalin-fixed takizoit (HS antigen). Rasio AC / HS berguna untuk membedakan akut dari infeksi kronis. Diagnosis serologi dari infeksi baru biasanya memerlukan tes tambahan. Hasil terkini infeksi Toxoplasma gondii kemungkinan ketika spesimen seri diperoleh minimal 3 minggu terpisah dan diuji secara paralel mengungkapkan setidaknya meningkat empat kali

lipat titer IgG, IgM atau ketika tinggi, IgA, atau titer IgE yang hadir dalam hubungannya dengan profil akut pada aglutinasi diferensial (AC / HS) tes. Serologi Toxoplasma gondii berguna untuk mengidentifikasi pasien yang terinfeksi HIV yang berisiko mengalami toksoplasmosis. Antara 97% dan 100% dari pasien terinfeksi HIV dengan ensefalitis toksoplasma memiliki anti Toxoplasma gondii antibodi IgG. Dengan demikian, tidak adanya antibodi terhadap Toxoplasma gondii membuat diagnosis toksoplasmosis tidak mungkin pada pasien ini. Kebanyakan pasien dengan AIDS terkait toksoplasmosis di Amerika Serikat kurang terdeteksi anti Toxoplasma gondii antibodi IgM karena penyakit merupakan reaktivasi dari infeksi kronis.

6.2 Cairan serebrospinal Studi Cairan cerebrospinal (CSF) dari pasien dengan ensefalitis toksoplasma dapat mengungkapkan pleositosis ringan Dominasi mononuklear dan elevasi protein. Produksi intratekal anti- Toxoplasma gondii IgG dapat dihitung dengan rumus berikut:

Rasio> 1 menunjukkan produksi intratekal anti- Toxoplasma gondii IgG dan mendukung diagnosis ensefalitis toksoplasma. Perhatian harus dilakukan ketika

mempertimbangkan pungsi lumbal karena resiko herniasi otak jika efek massa hadir.

6.3 Deteksi DNA Polymerase chain reaction (PCR) berbasis deteksi Toxoplasma gondii DNA dapat berguna dalam diagnosis toksoplasmosis. PCR dalam CSF memiliki sensitivitas yang bervariasi dari 12% menjadi 70% (biasanya 50-60%) dan spesifisitas sekitar 100% pada pasien dengan ensefalitis toksoplasma. Untuk Toxoplasma gondii juga dapat menjadi positif dalam lavage bronchoalveolar humor cairan dan vitreous dan encer dari pasien terinfeksi HIV dengan toksoplasmosis. PCR positif dalam jaringan otak tidak selalu menunjukkan infeksi aktif karena jaringan kista terus berada di dalam otak lama setelah infeksi akut. PCR pada sampel darah memiliki sensitivitas rendah untuk diagnosis ensefalitis toksoplasma pada pasien AIDS. Deteksi Toxoplasma T DNA dalam cairan ketuban memungkinkan diagnosis

infeksi intrauterin.

6.4 Isolasi Studi Toksoplasmosis dapat didiagnosis dengan isolasi Toxoplasma gondii dari budaya cairan tubuh (darah, CSF, cairan bronchoalveolar lavage) atau jaringan spesimen biopsi dalam pengaturan klinis yang sesuai. Sayangnya, studi isolasi mungkin tidak berguna untuk diagnosis cepat dari toksoplasmosis karena hingga 6 minggu budaya mungkin diperlukan.

6.5 Neuroradiologic Studi Studi pencitraan otak yang sangat diperlukan untuk diagnosis dan manajemen pasien dengan ensefalitis toksoplasma. Computed tomography (CT) scan mengungkapkan beberapa pencitraan berupa gambaran bilateral, hipodens, kontras-meningkat dalam lesi otak fokal pada 70-80% pasien. Lesi ini cenderung melibatkan ganglia basal dan persimpangan corticomedullary setengah bulat. Peningkatan kontras sering menciptakan pola ring like sekitar lesi. Ensefalitis toksoplasma mungkin lebih jarang hadir dengan lesi tunggal atau tanpa lesi pada CT scan. Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih sensitif daripada CT scan dan dengan demikian adalah teknik pencitraan yang paling sering digunakan, terutama pada pasien tanpa kelainan neurologis fokal. Pasien dengan hanya satu lesi atau tidak ada lesi pada CT scan harus menjalani MRI untuk menentukan apakah lebih dari satu lesi hadir. Meskipun ensefalitis toksoplasma kadang-kadang dapat menyebabkan lesi otak tunggal pada MRI, misalnya, suatu temuan menunjukkan diagnosis alternatif (terutama limfoma SSP).

Temuan

pada

MRI

dan

CT

scan

tidak

patognomonik

untuk

ensefalitis

toksoplasma. Limfoma primer SSP tidak dapat dibedakan dari toksoplasmosis semata-mata berdasarkan kriteria neuroradiologic (keduanya hadir sebagai kontras dengan efek meningkatkan lesi massa). Namun, kehadiran hyperattenuation pada scan non enhanced CT dan lokasi subependymal menunjukkan kemungkinan limfoma. Teknik pencitraan yang lebih baru tampaknya berguna untuk membedakan antara limfoma SSP dan proses infeksi pada pasien terinfeksi HIV dengan lesi otak fokal. Peningkatan serapan pada Talium 201 dihitung foton tunggal emisi tomografi ([ 201 Tl]SPECT) merupakan indikator keganasan (limfoma SSP) pada pasien terinfeksi HIV. Sensitivitas dan spesifisitas dari temuan ini untuk diagnosis limfoma SSP berkisar dari 86% menjadi 100% dan antara 76% sampai 100%, masing-masing. Tertunda pencitraan untuk mendeteksi penyerapan meningkat terus-menerus (indeks retensi) meningkatkan spesifisitas untuk limfoma SSP dari 76% sampai 100%. Fluorida 18 [ 18 F]-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) merupakan teknik pencitraan untuk membedakan secara akurat dilaporkan antara limfoma SSP dan lesi otak non-malignant pada pasien AIDS bahwa bidang glukosa menurun metabolisme terlihat pada semua pasien dengan ensefalitis toksoplasma, daerah dengan peningkatan metabolisme glukosa diamati pada semua pasien dengan limfoma SSP.

6.6 Histopatologi Excisional biopsi otak dapat memberikan diagnosis definitif ensefalitis

toksoplasma. Temuan berkisar dari reaksi granulomatosa dengan gliosis dan nodul mikroglial untuk necrotizing ensefalitis. Kehadiran takizoit atau kista dikelilingi oleh peradangan dianggap diagnostik. Deteksi parasit dapat ditingkatkan dengan menggunakan

imunohistokimia Wright-Giemsa stain dari CSF, cairan lavage bronchoalveolar, atau persiapan sentuhan spesimen jaringan biopsi mungkin mengungkapkan adanya parasit.

7. Diferensial Diagnosis
Diagnosis diferensial utama lesi otak fokal dalam pasien terinfeksi HIV adalah antara limfoma SSP dan ensefalitis toksoplasma. Dalam Toxoplasma gondii -seropositif, pasien terinfeksi HIV dengan CD4 T-sel yang <100/L, yang tidak menerima anti Toxoplasma gondii profilaksis, kehadiran lesi meningkatkan beberapa adalah sangat sugestif ensefalitis toksoplasma. Pada pasien pada profilaksis, atau mereka dengan lesi otak tunggal, diagnosis diferensial meliputi limfoma SSP, abses jamur, penyakit mikobakteri atau cytomegaloviral, atau sarkoma Kaposi selain ensefalitis toksoplasma. Tidak adanya anti Toxoplasma gondii IgG dalam serum sangat berpendapat terhadap diagnosis ensefalitis toksoplasma.

8. Pengelolaan Toksoplasmosis pada pasien HIV-Pasien yang terinfeksi

Sebelum meluasnya penggunaan Toxoplasma profilaksis dan ART yang efektif, empiris anti Toxoplasma gondii terapi dianggap sesuai untuk semua Toxoplasma

gondii pasien seropositif, terinfeksi HIV dengan lesi otak fokal. Peningkatan terapi merupakan bukti empiris dari toksoplasmosis, dan otak biopsi hanya disediakan bagi mereka yang tidak membaik secara klinis. Karena ensefalitis toksoplasma adalah penyebab paling umum dari lesi otak fokal pada pasien AIDS, banyak biopsi otak yang tidak perlu dihindari oleh pendekatan ini. Namun, kejadian ensefalitis toksoplasma pada pasien dengan AIDS telah menurun dalam beberapa tahun terakhir karena penggunaan primer anti Toxoplasma gondii profilaksis dan ART efektif. Sebaliknya, frekuensi limfoma SSP telah meningkat pada pasien dengan lesi otak fokal. Karena itu, empiris anti Toxoplasma gondii terapi untuk semua pasien dengan lesi otak fokal tanpa kerja diagnostik agresif sampai dapat menunda

mulai terapi yang tepat dan mengekspos pasien terhadap rejimen berpotensi tidak perlu dan beracun. Jika tersedia, [ 201 Tl]-SPECT atau FDG-PET studi harus diperoleh pada pasien dengan lesi otak tidak khas ensefalitis toksoplasma berdasarkan penampilan mereka pada pencitraan atau gambaran klinis lainnya (seperti serologi negatif untuk Toxoplasma gondii IgG antibodi, CD4 sel T hitung> 100/L, lesi tunggal pada MRI, atau lesi pada beberapa MRI atau CT scan saat menerima primer Toxoplasma gondii profilaksis). Jika pungsi lumbal tidak kontraindikasi (misalnya, dengan adanya lesi dengan efek massa), CSF untuk studi PCR juga harus dipertimbangkan. Jika tes ini tidak tersedia, biopsi otak awal tanpa menunggu respon anti- Toxoplasma gondii terapi harus dipertimbangkan pada pasien ini. Seperti dibahas di bawah, biopsi otak juga harus dipertimbangkan pada pasien yang gagal merespon anti Toxoplasma gondii terapi. Keberadaan lesi otak dalam beberapa Toxoplasma gondii pasien seropositif, terinfeksi HIV dengan jumlah T-sel CD4 <100/L yang tidak menerima anti Toxoplasma gondii profilaksis masih dianggap sangat prediktif tentang ensefalitis toksoplasma. Dengan demikian, menunggu respons klinis terhadap empiris anti Toxoplasma gondii terapi masih tampaknya menjadi pendekatan yang tepat dalam pengaturan ini. Pasien dengan ensefalitis toksoplasma biasanya menunjukkan peningkatan yang cepat setelah mulai terapi yang tepat. Neurologis respon dicatat pada 51% pasien dari hari ke hari 3, dan pada 91% pasien dengan 14 hari. Dengan demikian, biopsi otak harus dipertimbangkan ketika tidak ada perbaikan klinis oleh 10-14 hari terapi, atau ketika ada ini kerusakan demi hari 3. Kebanyakan pasien juga akan mengalami perbaikan radiologis pada minggu ketiga pengobatan. Karena itu, neuroradiologic penelitian harus diulang 2-4 minggu setelah mulai terapi. Kortikosteroid dapat diberikan kepada pasien dengan ensefalitis toksoplasma dengan edema serebral dan hipertensi intrakranial. Lama pemberian kortikosteroid harus sesingkat mungkin (sebaiknya tidak lebih dari 2 minggu). Hasil dari rejimen empiris yang mencakup steroid harus diinterpretasikan dengan hati-hati; perbaikan dapat disebabkan secara eksklusif oleh pengurangan peradangan atau respon limfoma SSP terhadap pengobatan kortikosteroid. Pengobatan AIDS terkait ensefalitis toksoplasma dibagi menjadi terapi akut dan pemeliharaan. Terapi akut harus diberikan untuk tidak kurang dari 3 minggu, dan sebaiknya selama 6 minggu jika ditoleransi. Terapi akut yang lebih lama mungkin diperlukan pada

pasien dengan penyakit parah yang tidak mencapai respon lengkap. Setelah itu, terapi pemeliharaan dilanjutkan untuk menghindari kambuh. Peningkatan fungsi kekebalan dicapai dengan ARV mendukung inisiasi cepat mereka pada pasien dengan ensefalitis toksoplasma. Saat ini, tidak ada bukti definitif bahwa pemulihan sindrom imun inflamasi terjadi pada pasien dengan ensefalitis toksoplasma mulai memakai ART.

8.1 Terapi akut Pirimetamin dianggap sebagai landasan dalam pengobatan Toksoplasmosis. Kombinasi pirimetamin (inhibitor reduktase dihydrofolate) ditambah sulfadiazine (inhibitor sintase dihydrofolate) adalah rejimen standar untuk pengobatan ensefalitis toksoplasma. Regimen ini menunjukkan aktivitas sinergis terhadap Toxoplasma gondii karena menyebabkan blokade berurutan dalam jalur sintesis asam folat. Sulfonamida selain sulfadiazin dan

Trisulfapyrimidines (tidak tersedia di Amerika Serikat) kurang efektif terhadap Toxoplasma gondii. Pasien yang menerima pirimetamin juga harus diberikan asam folat untuk mencegah efek samping hematologi. Dosis yang dianjurkan asam folat adalah 10-20 mg oral per hari. Dosis tinggi mungkin diperlukan pada pasien dengan penekanan sumsum tulang persisten. Sebuah respon awal terhadap pirimetamin ditambah sulfadiazin dicatat dalam 65-90% pasien. Sayangnya, efek samping (terutama ruam) dapat menyebabkan penghentian rejimen ini hingga 40% pasien. Kelanjutan terapi dan pemberian antihistamin dapat dipertimbangkan pada pasien dengan non-mengancam nyawa reaksi dermatologi. Sulfadiazin juga dapat menyebabkan kristal-induced nefrotoksisitas. Kombinasi pirimetamin ditambah klindamisin seefektif pirimetamin ditambah sulfadiazin selama fase akut dari terapi. Ruam dan diare adalah efek samping umum dari pirimetamin ditambah klindamisin. Sebuah studi, acak prospektif melaporkan bahwa trimetoprim-sulfametoksazol seefektif pirimetamin ditambah sulfadiazin untuk pengobatan ensefalitis toksoplasma. Rejimen alternatif diperlukan bagi pasien toleran terhadap sulfonamid dan klindamisin. Sejumlah agen menunjukkan anti Toxoplasma gondii aktivitas in vitro atau pada model binatang, serta laporan kasus. Penelitian tambahan diperlukan sebelum agen ini dapat direkomendasikan untuk penggunaan rutin pada pasien dengan ensefalitis

toksoplasma. Agen ini harus digunakan dalam kombinasi dengan pirimetamin. Tampaknya suspensi oral atovakuon dalam kombinasi dengan pirimetamin atau sulfadiazin adalah alternatif yang efektif untuk pengobatan ensefalitis toksoplasma. Regimen menghasilkan tingkat respons 77% klinis dan radiologis pada 6 minggu, dan tingkat 5% kambuh selama terapi pemeliharaan. Azitromisin dan klaritromisin efektif baik secara in vitro atau pada hewan model toksoplasmosis. Sebuah studi kecil dari ensefalitis toksoplasma pada pasien dengan AIDS melaporkan bahwa klaritromisin ditambah pirimetamin menghasilkan tingkat respons klinis dan radiologis 80% dan 50% masing-masing. Sebuah fase I / II studi azitromisin dalam kombinasi dengan pirimetamin melaporkan 67% tingkat respon selama fase akut dari terapi. Sayangnya, rejimen ini dikaitkan dengan tingkat kekambuhan 47%. Meskipun ada keterbatasan data, tampak bahwa pasien AIDS dengan toksoplasmosis ekstraserebral menanggapi pirimetamin ditambah baik sulfadiazin atau klindamisin. Angka kematian pada pasien dengan toksoplasmosis paru atau disebarluaskan mungkin lebih tinggi dari pada pasien dengan ensefalitis toksoplasma saja.

8.2 Pemeliharaan Terapi (Profilaksis Sekunder) Sekarang anti Toxoplasma gondii rejimen tidak memberantas jaringan kista. Hal ini mungkin menjelaskan mengapa, tanpa adanya ART yang efektif, 50-80% pasien dengan AIDS yang tidak menerima terapi pemeliharaan mengalami kambuh ensefalitis toksoplasma pada 12 bulan. Pasien dengan AIDS terkait toksoplasmosis karena itu harus ditempatkan pada rejimen pemeliharaan setelah selesainya fase akut pengobatan. Terapi pemeliharaan biasanya terdiri dari obat yang sama digunakan untuk terapi utama tetapi pada dosis lebih rendah Sebuah studi prospektif acak menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam hasil klinis pasien yang diobati dengan terapi pemeliharaan terdiri dari pirimetamin ditambah sulfadiazin ditambah pirimetamin terhadap klindamisin. Namun, studi lain melaporkan tingkat lebih tinggi kambuh dalam paten menerima terapi pemeliharaan dengan pirimetamin ditambah klindamisin. Dari catatan, pasien di kemudian belajar menerima dosis rendah dari klindamisin (1.200 mg / hari). Pirimetamin ditambah sulfadiazin (tetapi tidak ditambah

pirimetamin klindamisin) juga menyediakan profilaksis terhadap Pneumocystis pneumonia. Pirimetamin sulfadoksin ditambah telah dilaporkan efektif sebagai terapi pemeliharaan. Sayangnya, efek samping relatif umum.Alternatif bagi pasien yang tidak mentolerir regimen konvensional termasuk pirimetamin saja, atau ditambah pirimetamin baik atovakuon, klaritromisin, atau azitromisin.

8.3 Pencegahan (profilaksis primer) Toxoplasma gondii-negatif, orang terinfeksi HIV harus diinstruksikan tentang langkahlangkah untuk mencegah akuisisi infeksi Toxoplasma gondii . Individu ini harus makan daging hanya jika dimasak dengan baik (suhu internal 116 C, atau tidak ada di dalam lagi merah muda), dan harus mencuci tangan mereka. Setelah menyentuh daging yang kurang matang. Buah dan sayuran harus dicuci sebelum dikonsumsi. Pasien harus menghindari kontak dengan bahan yang mungkin terkontaminasi dengan kotoran kucing; kotak kucing penanganan sampah harus dihindari, dan sarung tangan harus dipakai selama

berkebun. Kotoran kucing harus dibuang setiap hari untuk menghindari pematangan ookista, dan kotak sampah dapat dibersihkan oleh paparan air mendidih selama 5 menit. Profilaksis primer terhadap toksoplasmosis dianjurkan dalam Toxoplasma gondiiseropositif pasien dengan CD4 T-sel yang <100/L tanpa memandang status klinis, dan pada pasien dengan CD4 T-sel yang <200/L jika infeksi oportunistik atau keganasan berkembang. Trimetoprim-sulfametoksazol, pirimetamin-dapson, dan pirimetamin-

sulfadoksin efektif dalam pencegahan ensefalitis toksoplasma pada pasien terinfeksi HIV

8.4 Penghentian Profilaksis Dasar dan Menengah Meskipun studi in vitro menunjukkan bahwa ART tidak sepenuhnya mengembalikan diperantarai sel kekebalan terhadap Toxoplasma gondii pada semua pasien terinfeksi HIV, penggunaan ART yang efektif telah dikaitkan dengan penurunan mortalitas dan kejadian infeksi oportunistik (termasuk ensefalitis toksoplasma) pada pasien terinfeksi HIV. Temuan ini mendorong studi yang mengeksplorasi keamanan menghentikan profilaksis terhadap patogen oportunistik pada pasien yang menerima ART yang efektif. Studi observasional dan acak menunjukkan bahwa aman untuk menghentikan

profilaksis primer terhadap Toxoplasma gondii pada pasien dewasa dan remaja yang CD4 Tsel yang meningkat menjadi 200/L> selama 3 bulan sebagai tanggapan terhadap ART. Penting untuk dicatat bahwa sebagian besar pasien tersebut pada PI yang mengandung rejimen, memiliki CD4 T-sel yang> 200/L untuk rata-rata 8 bulan, dengan rata-rata jumlah sel-T CD4> 300/L pada studi masuk, dan memiliki plasma viral load tidak terdeteksi. Ada data lebih terbatas tentang keamanan menghentikan terapi pemeliharaan kronis terhadap ensefalitis toksoplasma untuk pasien yang menerima ART. Tampaknya masuk akal untuk mempertimbangkan menghentikan terapi pemeliharaan pada pasien yang telah menyelesaikan pengobatan fase akut untuk ensefalitis toksoplasma, yang bebas dari tanda dan gejala yang timbul dari penyakit ini, dan telah mengalami berkelanjutan (> 6 bulan) peningkatan CD4 T-sel untuk> 200 / uL pada kombinasi ART. Meskipun tidak ada penelitian yang secara langsung ditujukan kriteria untuk memulai kembali profilaksis, akan lebih bijaksana untuk restart profilaksis primer dan sekunder pada pasien yang CD4 T-sel yang turun menjadi <200/L.

Referensi 1. Montoya JG, Remington JS. Toxoplasma gondii. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Prinsip dan Praktek of Infectious Diseases.Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000; 2858-2888. 2. Luft BJ Remington JS. Ensefalitis toksoplasma dalam AIDS. Clin Infect Dis. 1992 Agustus; 15 (2) :211-22. 3. Hibah IH, Gold JW, Rosenblum M, Niedzwiecki D, Armstrong D. Toxoplasma gondii serologi di pasien terinfeksi HIV: pengembangan toksoplasmosis sistem saraf pusat dalam AIDS. AIDS. 1990 Juni; 4 (6) :519-21. 4. Zangerle R, Allerberger F, Pohl P, Fritsch P, Dierich MP. Tinggi risiko terkena ensefalitis toksoplasma pada pasien AIDS seropositif untuk Toxoplasma gondii. Med Microbiol Immunol (Berl). 1991; 180 (2) :59-66. 5. Jones JL, Hanson DL, Dworkin MS, Alderton DL, Fleming PL, Kaplan JE, Ward J. Surveilans untuk penyakit terdefinisi AIDS oportunistik, 1992-1997. MMWR CDC

Surveill Summ. 16 April 1999; 48 (2) :1-22. 6. Remington JS, McLeod R, Thulliez P, Desmonts G. Toksoplasmosis. In: Remington SJ, Klein KO, eds. Penyakit Infeksi Pada Janin dan Bayi Baru Lahir. Philadelphia: WB Saunders, 2001; 205-346. 7. Minkoff H, Remington JS, Holman S, Ramirez R, S Goodwin, Landesman S. transmisi vertikal toxoplasma oleh human immunodeficiency virus perempuan terinfeksi. Am J Obstet Gynecol. 1997 Mar; 176 (3) :555-9. 8. Eropa Kolaborasi Studi dan Penelitian Jaringan pada Toxoplasmosis bawaan. Rendah insiden toksoplasmosis kongenital pada anak yang lahir dari ibu yang terinfeksi dengan human immunodeficiency virus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. September 1996; 68 (1-2) :93-6. 9. Subauste CS, Remington JS. Kekebalan terhadap Toxoplasma gondii. Curr Opin Immunol. 1993 Agustus; 5 (4) :532-7. 10. Subauste CS. CD154 dan tipe-1 respon sitokin: dari sindrom hiper IgM terhadap infeksi virus human immunodeficiency. J Infect Dis. 15 Feb 2002; 185 Suppl 1: S83-9. 11. Yap GS, Scharton-Kersten T, Charest H, Sher A. Penurunan resistensi reseptor TNFP55 dan P75-kekurangan tikus untuk toksoplasmosis kronis meskipun aktivasi normal diinduksi nitrat oksida sintase in vivo. J Immunol. 1 Februari 1998; 160 (3) :1340-5. 12. Cohen O, Weissman D, Fauci AS. Para imunopatogenesis infeksi HIV. Dalam: Paulus KAMI, ed. Fundamental Immunology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999:14551509. 13. Murray HW, Rubin BY, Masur H, Roberts RB. Gangguan produksi limfokin dan kekebalan tubuh (gamma) interferon dalam acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 5 April 1984; 310 (14) :883-9. 14. Subauste CS, Wessendarp M, Smulian AG, Frame PT. Peran CD40 ligan cacat sinyal dalam respon sitokin tipe 1 pada infeksi human immunodeficiency virus. J Infect Dis. 2001 Jun 15, 183 (12) :1722-31.