EFUSI PLEURA

Oea khairsyaf
DEPARTEMEN PULMONOLOGI & I.K RESPIRASI FK UNAND - RS M DJAMIL PADANG

Efusi Pleura
Defenisi : Terbentuknya cairan dalam rongga pleura lebih dari normal

 Cairan pleura

Normal cairan pleura < 20 ML Fungsi cairan untuk lubrikasi Cairan dibentuk dari pleura parietal dan
di absorbsi di pleura parietal melalui sistm limp untuk pleura viseral tebal Pembentukan cairan 0,01 ml/kg/jam dimana 25 x lebih kecil dr kemampuan absorbsi sist limp Capasitas sistim limp menyerab 0,25 ml/kg/ jam

Pergerakan cairan antara kapiler pleura dan rongga pleura menurut hkm starling
Q = Lp . A. q (Pcap Pple) (Ocap Ople)
Q; pergerakan cairan Lp; koefisien filtrasi A; luas pembuluh darah q; kemampuan membran untuk di lewati P cap; tek hidrostatik kapiler P ple; tek hidrostatik pleura O cap; tek onkotik kapiler O cap; tek onkotik pleura

Tetap

Dapat berobah

Mek pemb cairan pleura normal

Ple parietal
Cavum pleura
Tek hidro
+ 30 -5 24

Ple visceral

35

29
0 29 +5 Tek onko + 34

6 29 + 34

Patogenesis efusi pleura

1.Pembentukan meningkat Peningkatan tek intravaskuler pleura ( hidrostatik meningkat ) Gagal jantung Peningkatan cairan di intersisial paru Udem paru Peningkatan cairan di peritoneum Acites Peningkatan permeabilitas vaskuler Proses peradangan, keganasan Peningkatan protein intra pleura

Patogenesis efusi pleura

1.Pembentukan meningkat
Penurunan tekanan intra pleura Atelektasis Penurunan tekanan koloid osmotik vaskuler Hipoalbuminemia Ruptur ductus torasikus Chylothorax Ruptur pembuluh darah Hemothorax

Patogenesis efusi pleura

2. Penurunan kemampuan absorbsi
Obstruksi sist limp pleura parietal Penekanan oleh masa tumor Peningkatan tekanan intravaskuler Gagal jantung

3. Gabungan no 2 dg no 3
Contohnya pada kasus Gagal jantung Tumor paru

 ETIOLOGI EFUSI PLEURA

INFEKSI
TUBERKULOSIS NON TUBERKULOSIS Pneumonia ( para pneumonia efusi ) Jamur Parasit Virus NON INFEKSI Hipoproteinemia Neoplasma Kelainan sirkulasi/ gagal jantung Emboli paru Atelektasis TRAUMATIK ( HEMOTORAX )

Macam-macam bentuk cairan pleura; A. Exudat B. Transudat C. Darah ( hematotorak ) D. Pus ( empiema ) E. Xilotorak

Macam-macam sifat cairan pleura

A. EKSUDAT:
Peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga akan terjadi perem besan cairan dan protein ke pleura Infeksi TB Infeksi NON TB ( pneumonia, jamur, virus ) Keganasan ( Primer , Metastase)

Macam-macam sifat cairan pleura

B. TRANSUDAT :

Perembesan cairan yg tidak/sedikit disertai perembesan protein Mekanisme ada 3 Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler Penurunan tekanan koloid osmotik kapiler Penurunan tekanan intra pleura etiologi Gagal jantung Sirosis hepatis Asites Atelektasis Sindrome nefrotik Meigs syndrome Keganasan efek secara tidaklangsung oleh proses
keganasan seperti hipoalbumin

Terbentuknya cairan bisa ok satu atau lebih mekanisme ini

Perbedaan eksudat dg transudat

Eksudat Transudat Rivalta Protein Kriteria light (+) > 3 gr/ dl (+) (-) < 3 gr/ dl (-)

Kriteria light LDH cairan pleura/ LDH serum > 0,6 LDH cairan pleura / LDH serum > 2/3 protein pleura / serum > 0,5

Diagnosis
1. 2. 3. 4. 5.
Anamnesis PF RO Lab / Analisa cairan pleura Proof punksi ( pembuktian dengan melakukan
injeksi pada lokasi yg di curigai )

6. Sitologi cairan pleura 7. Biopsi pleura

1. GAMBARAN KLINIK/ ANAMNESIS

Demam +/ Rasa penuh/tak enak didada / nyeri +/ Batuk-batuk Sesak nafas Posisi tidur lebih enak miring ke arah yg

sakit Gej klinis efusi pleura tergantung jumlah cairan Gejala klinis tergantung penyakit dasarnya

2. PEMERIKSAAN FISIS
Kelainan (+) bila cairan > 500 cc, Inspeksi, Statis tampak lebih cembung Dinamis gerakan tertinggal Palpasi, Fremitus, menurun Perkusi, Redup - pekak Auskultasi Suara nafas hilang

3. RADIOLOGIS
Ro PA

RADIOLOGIS PA Terlihat bila cairan > 300 cc Sudut kosto preniku tumpul 100 cc Tampak garis Ellis Damoiseau Pendorongan kearah yg sehat perselubungan homogen dmn lateral lebih tinggi dari medial Sela iga melebar

Radiologis
Apabila hasil RO PA meragukan terhadap cairan o CT-Scan untuk cairan sedikit 50 cc o lateral dekubitus kanan/ kiri Prinsipnya cairan akan berpindah ke tempat yg lebih rendah

4. ANALISA CAIRAN PLEURA

RIVALTA PROTEIN LEUKOSIT GLUKOSA ADA DIFF. COUNT PMN MN BTA Amilase : +/: GR / 100 ML : / mm 3 : MG / 100 : U/L : : % : % :+/-

 Rivalta ; Exudat PROTEIN

Transudat

(+) (-)

Exudat Transudat

Protein > 3 gr/ dl protein < 3 gr / dl

LEUKOSIT

Transudat < 1000/mm3 Exudat > 1000/mm3

 GLUKOSA

< 30 MG / 100 CC : PLEURITIS RHEUMATOID < 60 MG / 100 CC : TB KEGANASAN PENURUNAN KADAR GLUKOSA KARENA GLIKOSIS EKSTRA SELULER GANGGUAN DIFUSI KARENA KERUSAKAN PLEURA

 ADA

Enzim katalase adenosin > 70 u/l spesifik TB

inosine

Diffcount

AMILASE

pmn > mn >

akut kronis

Exudat ( pankreatitis, keganasan, ruptur esofagus )

PENATALAKSANAAN:
1. Obati penyakit dasar 2.Punksi pleura: INDIKASI Diagnostik Paliatif ( mengurangi gejala; sesak nafas ) Cairan produktif

3.Punksi pleura dapat di lakukan; WSD atau mini WSD

POINT OF ENTRY (First)

Standard: Mid Axillar Line ICS 5, 6, 7 for Pleural Effusion

1/6/2012

24

1/6/2012

25

1/6/2012

26

1/6/2012

27

Penatalaksanaan pleurodesis
Obat-obatan Antibiotik ( tetrasiklin 1500mg, doxycycline 500mg ) Talk slurry 400 mg/kg, talk 10 gr/ 250 ml Anti kanker ( bleomycin 60 mg ) Betadin, darah Efek samping Nyeri Efusi pleura lokulated

Shunt - pleuroperitonium

C. EMPIEMA

Defenisi ; Adanya pus dalam rongga pleura kultur bakteri (+) WBC > 15000/mm3 protein > 3 gr/dl

Gejala klinis
Demam tinggi, nyeri dada karena gesekan pleura
parietal dg viseral pada keadaan pus masih sedikit terjadi vistel bronkopleura sputum akan bercapur dg pus. Gambaran radiologis akan tampak air fluid level dan di kenal dengan piopneumotorak

Batuk-batuk dengan sputum banyak dan jika telah

Gejala sama dengan efusi pleura Etiologinya sering di sebabkan aspirasi dari bakteri
penderita gigi berlobang ( abses ) atau abses paru

Piopneumotorak

Patofisiologi
Stad exudtiva Cairan steril WSD (-) ( para pneumonia efusi)

Std fibropurulen

Fibrin (+) WSD (+) Ph & glukosa ( ) LDH ( )

Std organissi

Empiema nesesitasis Fistulo bronkopleura

 Fase eksudatif

Permulaan dimana cairan steril dan encer Sel leukosit pmn masih sedikit dan ph normal Cairan sudah pus, bakteri (+) Ph dan glukosa rendah LDH meningkat

Fase fibropurulen

Fase organisasi
Pus tambah kental peel Komplikasi jika tidak di pasang WSD ;
Empiema nesesitasis Fistulo bronkopleura

Pus akan keluar sendiri melalui dinding dada di sebut dg

ETIOLOGI
Etiologinya sering di sebabkan aspirasi dari bakteri penderita gigi berlobang ( abses ) atau abses paru

Infeksi paru

Bedah torax Trauma Esofagus perforasi Spontan pneumotorak Torakosentesis Subdiapragma infeksi Septisemia Gigi berlobang dan abses paru sering sebagai sumber penyebab bakteri anaerob

Pneumonia, Tuberkulosis, abses

PENATALAKSANAAN
Anti biotik sesuai dengan etiologi / kultur Anaerob drug of choice adalah metronidazole 3
4x 500mg Prinsip tidak boleh ada pus di rongga pleura Pemasangan WSD/ torax tube Bilasan betadine

Kapan wsd di lepaskan

Operasi
Dekortikasi Fistulorapi

D. CHYLOTHORAK
Defenisi; terdapatnya cairan limfe ( chyle) di

pleura ok robeknya duc torasikus Sifat; Bakteriostatik Tidak mengiritasi Opalesen milky Tidak berbau busuk Komposisi Kolesterol Kilomikron Trigliserida limfosit

Gejala klinis
Tergantung penyakit dasar Gejala dari efusi pleura ( sesak nafas terutama

waktu aktivitas dan perubahan posisi tidur, dada bagian yang sakit terasa penuh ) Cahexia kerena kehilangan banyak lemak, kolesterol dll Produksi cairan meningkat setelah makan yang berlemak

CHYLE
Duk Torasikus

LEMAK (KILOMIKRON) 2 10 x 1500 2500 ml / hari

CYSTERNA CHYLI (RETRO PERIT Lumbal 2

Etiologi

Invasi tumor ganas Trauma Idiopatik

limpoma

Kongenital

Pseudochylothorax/ chyliform

Pseudo/chyliform adalah efusi pleura

menyerupai susu dan mengandung tinggi lipid tapi bukan di sebabkan oleh kerusakan duct torasikus. Patogenesisnya tidak di ketahui tapi sering ditemukan pada efusi pleura lama rata2 5 tahun Gejala klinis asimtomatik Radiologis tampak penebalan dan kalsifikasi pleura

EMPIEMA
PUTAR mengendap

CHYLOUS
(-)

CHYLOFORM
(-)

ETIL ETER CHOLESTEROL KRISTAL KOLESTEROL TRIGLISERIDA KILOMIKRON

KERUH < 20 MG / DL (-) < 50 MG / DL (-)

JERNIH 20 250 MG/ DL (-) > 110 MG / DL (+)

JERNIH 20 300 MG/DL (+) < 50 MG / DL (-)

Penatalaksanaan
WSD
Untuk tujuan pleurodesis Kerugian banyak kehilangan lemak,protein, elektrolit dan limposit sehingga akan terjadi malnutrisi

Diet rendah lemak Shunt pleuro peritonium Torakotomi Sitostatika/ radiasi

Terapeutik ; reseksi masa tumor Simtomatik ; ligasi duct torasikus Diagnostik ; PA

E. HEMATOTORAK

Darah dalam rongga pleura Gejala klinis Etiologi

Sama dengan efusi pleura + penyakit dasar Lab; anemia

Traumatik, iatrogenik, neoplasma Diagnosis Etiologi (+) Ro torak; efusi pleura cairan pleura; darah, Ht > Ht perifer

 Pengobatan

Penyakit dasar WSD Torakotomi Perdarahan > 200 ml/ jam Perdarahan tak berhenti 4-6 jam

SEKIAN TERIMA KASIH