LAPORAN DISKUSI KELOMPOK BLOK REPRODUCTIVE SYSTEM SEMESTER III

Nama : Rizki Anindita PratiTi Matondang NIM : 080100016 Kelas Tutorial : B-11 Tutor : dr. Adelina Haryani

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2009

1

DAFTAR ISI DAFTAR ISI............................................................................................................. 2 KATA PENGANTAR.............................................................................................. 3 PENDAHULUAN.................................................................................................... 4 ISI.............................................................................................................................. 5 1. Tema Blok.................................................................................................... 5 2. Fasilitator/Tutor........................................................................................... 5 3. Data Pelaksanaan......................................................................................... 5 4. Pemicu.......................................................................................................... 5 5. Tujuan Pembelajaran................................................................................... 5 6. Pertanyaan yang muncul dalam curah pendapat.......................................... 5 7. Jawaban atas pertanyaan A. Hipertensi dalam kehamilan................................................................... 6 B. Preeklampsi............................................................................................. 10 C. Eklampsi.................................................................................................. 13 D. Sindrom HELLP.................................................................................... 15 8. Ulasan.......................................................................................................... 18 9. Kesimpulan.................................................................................................. 18 10. Daftar Pustaka.............................................................................................. 19

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan yang Maha Esa karena atas rahmat dan hidayah-Nyalah sehingga Laporan Diskusi Kelompok ini bisa diselesaikan dengan sebaik-baiknya. Adapun Laporan Diskusi Kelompok ini merupakan suatu bukti dan hasil telaah pelaksanaan tutorial pemicu kedua. Di dalam laporan ini, penulis menguraikan pembahasan berdasarkan studi pustaka terkait Learning Objective yang dipaparkan dalam kasus. Di antara yang menyangkut tentang hipertensi dalam kehamilan berupa klasifikasi hipertensi dalam kehamilan, faktor predisposisi, patofisiologi hipertensi dalam kehamilan serta sindrom HELLP. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Adelina selaku fasilitator yang telah mengarahkan proses diskusi sehingga diskusi sampai pada Learning Ojective. Selain itu, penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan laporan ini. Kritik dan saran yang konstruktif sangat diharapkan sehingga penulisan laporan diskusi ini dapat lebih baik.

Wassalam Penulis

PENDAHULUAN

Sistem reproduksi merupakan salah satu sistem yang paling penting demi menjaga kelestarian umat manusia. Sistem ini bukanlah sistem yang bekerja untuk mengatur tubuh manusia agar suatu individu dapat bertahan hidup, tetapi sistem ini memiliki peranan yang paling penting dalam menjaga kelangsungan spesies. Sistem reproduksi senantiasa didukung oleh berbagai macam organ yang selalu mengalami perubahan seiring dengan berjalannya siklus hidup manusia. Kemampuan reproduksi menyangkut sistem yang sangat rumit bergantun pada hubungan antara hipotalamus, hipofisis anterior, organ reproduksi dan sel sasaran hormon seks lainnya. Selain hal itu, aspekm psikologis dan faktor sosio-budaya juga sangat berpengaruh terhadap kinerja sistem reproduksi. Sistem ini menyangkut banyak hal dalam kehidupan manusia seperti kehamilan, persalinan, kesuburan, dan kelainan-kelainan yang dapat mengganggu proses reproduksi manusia. Kehamilan dan persalinan sendiri merupakan proses yang fisiologis bagi manusia. Dalam hal kehamilan dan persalinan, sistem reproduksi akan mengalami perubahan yang sangat besar baik secara struktur maupun fungsinya. Hormon-hormon yang mempengaruhi sistem reproduksi juga akan berubah dan menyesuaikan efeknya agar seorang ibu dapat menjalani proses kehamilan dan persalinan dengan nyaman. Walaupun seluruh sistem tubuh telah menyesuaikan efeknya pada saat seorang wanita sedang hamil ataupun saat akan melahirkan, namun sistem tubuh manusia tidak terlepas dari kesalahan. Oleh karena itu komplikasi dalam kehamilan dan persalinan senantiasa dapat terjadi. Dalam kasus toutorial ini misalnya, pasien yang datang ke rumah sakit diantar oleh bidan pada tanggal 25 Agustus 2009 dengan keluhan penurunan kesadaran setelah mengalami kejang sejak 1 jam yang lalu. Mulas-mulas (-), keluar lendir dan darah maupun air dari kemaluan (-), tetapi sejak 1 hari yang lalu mengeluhkan sakit kepala yang hebat disertai mual dan muntah. Selain itu didapati adanya kenaikan tekanan darah dan dari pemeriksaan laboratorium didapati adanya proteinuria, penurunan jumlah trombosit dan adanya gambaran Burr Cell pada hapusan darah tepi.

ISI LAPORAN MAKALAH TUTORIAL PERORANGAN 1. Nama atau tema blok: Reproductive System 2. Fasilitator/ Tutor: dr. Adelina Haryani 3. Data pelaksanaan: A. Tanggal tutorial B. Pemicu C. Pukul D. Ruangan : 25Agustus 2009 dan 28 Agustus 2009. : ke-2 : 10.00 12.30 WIB & 07.00 09.30 WIB : Ruang Diskusi Patologi Anatomi I ( B11)

4. Pemicu: Nyonya Vira, 36 tahun, G3P2Ab0, seorang ibu rumah tangga, datang ke rumah sakit diantar oleh bidan pada tanggal 25 Agustus 2009 dengan keluhan penurunan kesadaran setelah mengalami kejang sejak 1 jam yang lalu. Mulas-mulas (-), keluar lendir dan darah maupun air dari kemaluan (-), tetapi sejak 1 hari yang lalu mengeluhkan sakit kepala yang hebat disertai mual dan muntah. Tinggi Badan : 155 cm Berat Badan : 69 kg Hari Pertama Haid Terakhir : 31-11-2008, Siklus haid teratur : 28 hari Riwayat Perkawinan : Pernikahan kedua (lama menikah 11 tahun) Status Presens : Sens : Koma Oedema pretibia (+) Tensi : 180/110 mmHg HR : 84x/ menit RR : 16x/ menit Temp : 36,80C Status Obstetrikus : Uterus membesar asimetris Tinggi Fundus Uteri : 34 cm Denyut Jantung Janin : 156x/ menit Apa yang terjadi pada Nyonya Vira? More Info: Hasil Laboratorium Urin : Proteinuria (+++) Darah : Hb : 10,8 gr/ dl Leukosit : 10.000/ l LDH : Meningkat SGOPT : Normal SGPT : Normal Trombosit : Menurun 5

 Hapusan darah tepi : Burr Cell (+) Bagaimana pendapat saudara tentang keadaan Nyonya Vira sekarang? 5. Tujuan pembelajaran: A. Menjelaskan tentang klasifikasi hipertensi dalam kehamilan predisposisinya serta patofisiologi dari hipertensi dalam kehamilan. B. Menjelaskan tentang preeklampsia. C. Menjelaskan tentang eklampsia. D. Menjelaskan tentang sindrom HELLP

dan

faktor

6. Pertanyaan yang muncul dalam curah pendapat: A. Jelaskan tentang klasifikasi hipertensi dalam kehamilan dan faktor predisposisinya! B. Jelaskan tentang bagaimana patofisiologi dari hipertensi dalam kehamilan! C. Jelaskan tentang preeklampsia! D. Jelaskan tentang eklampsia! E. Jelaskan tentang sindrom HELLP! 7. Jawaban atas pertanyaan: A. Klasifikasi Hipertensi Dalam Kehamilan, Faktor Predisposisi dan Patofisiologi Klasifikasi yang dipakai di Indonesia adalah berdasarkan Report of The National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure In Pregnancy 2007, yaitu: 1. Hipertensi Kronik Hipertensi kronik adalah hipertensi yang didapatkan sebelum timbulnya kehamilan. Apabila tidak diketahui adanya hipertensi sebelum kehamilan maka hipertensi kronik didefenisikan bila mendapat tekanan darah siastolik 140 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg sebelum kehamilan 20 minggu. 2. Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan dan disertai dengan proteinuria. Preeklampsia terbagi 2: a) Pre-eklampsia ringan suatu sindroma spesifik kehamilan dengan menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme pembuluh darah dan aktivasi endotel. sistol/diastol 140/90 mmHg. Proteinuria 300 mg. b) Pre-eklampsia berat Pre-eklampsia dengan tekanan darah sistolik 160 mmHg, tekanan darah diastolik 110 mmHg disertai proteinuria lebih dari 5 gr per 24 jam. Pre-eklampsia berat terbagi atas : - Pre-eklampsia berat tanpa impending eklampsia. - Pre-eklampsia berat dengan impending eklampsia. Nb: Disebut impending eklampsia karena pre-eklampsia berat disertai gejalagejala berupa nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah, penyakit epigastrum, dan kenaikan progresif tekanan darah. 3. Eklampsia Eklampsia merupakan kasus akut pada penderita pre-eklampsia yang disertai dengan kejang menyeluruh dan koma. 4. Hipertensi Kronik dengan Superimposed Preeklampsia

Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia adalah hipertensi kronik disertai tanda-tanda pre-eklampsia. Tanda-tandanya: - Adanya proteinuria, gejala neurologik, nyeri kepala hebat, gangguan visus, edema patologik yang menyeluruh, oliguria, edema paru. - Kelainan laboratorium berupa kenaikan kadar serum kreatinin, trombositopenia, kenaikan transaminase serum hepar. 5. Hipertensi gestasional Hipertensi gestasional disebut juga transient hypertension adalah hipertensi yang timbul pascapersalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda preeklampsi tetapi tanpa proteinuria. Faktor Risiko Terdapat banyak faktor risiko untuk terjadinya hipertensi dalam kehamilan, yang dapat dikelompokkan dalam faktor risiko sebagai berikut. Usia Insidens tinggi pada primigravida muda, meningkat pada primigravida tua. Pada wanita hamil berusia kurang dari 25 tahun insidens > 3 kali lipat. Pada wanita hamil berusia lebih dari 35 tahun, dapat terjadi hipertensi laten Paritas - angka kejadian tinggi pada primigravida, muda maupun tua; - primigravida tua risiko lebih tinggi untuk pre-eklampsia berat. Ras / golongan etnik bias (mungkin ada perbedaan perlakuan / akses terhadap berbagai etnik di banyak negara). Faktor keturunan Jika ada riwayat pre-eklampsia/eklampsia pada ibu/nenek penderita, faktor risiko meningkat sampai + 25%. Faktor gen Diduga adanya suatu sifat resesif (recessive trait), yang ditentukan genotip ibu dan janin. Diet / gizi Tidak ada hubungan bermakna antara menu / pola diet tertentu (WHO). Penelitian lain : kekurangan kalsium berhubungan dengan angka kejadian yang tinggi. Angka kejadian juga lebih tinggi pada ibu hamil yang obese / overweight. Iklim / musim Di daerah tropis insidens lebih tinggi. Tingkah laku / sosioekonomi Kebiasaan merokok : insidens pada ibu perokok lebih rendah, namun merokok selama hamil memiliki risiko kematian janin dan pertumbuhan janin terhambat yang jauh lebih tinggi. Aktifitas fisik selama hamil : istirahat baring yang cukup selama hamil mengurangi kemungkinan / insidens hipertensi dalam kehamilan.

Hiperplasentosis Proteinuria dan hipertensi gravidarum lebih tinggi pada kehamilan kembar, dizigotik lebih tinggi daripada monozigotik. Hidrops fetalis : berhubungan, mencapai sekitar 50% kasus Diabetes mellitus : angka kejadian yang ada kemungkinan patofisiologinya bukan preeklampsia murni, melainkan disertai kelainan ginjal / vaskular primer akibat diabetesnya. Mola hidatidosa : diduga degenerasi trofoblas berlebihan berperan menyebabkan preeklampsia. Pada kasus mola hidatidosa, hipertensi dan proteinuria terjadi lebih dini / pada usia kehamilan muda, dan ternyata hasil pemeriksaan patologi ginjal juga sesuai dengan pada pre-eklampsia Sebab Terjadinya Hipertensi dalam Kehamilan Teori yang mengemukakan bagaimana dapat terjadi hipertensi pada kehamilan cukup banyak sehingga Zweifel (1922) menyebutkannya sebagai disease of theory. Karena banyaknya teori dan tidak satupun dari teori tersebut dapat menerangkan berbagai gejala yang timbul. Beberapa landasan teori dikemukakan sebagai berikut. 1. Teori genetik 2. Teori immunologis 3. Teori iskemia regio uteroplasenter 4. Teori kerusakan endotel pembuluh darah 5. Teori radikal bebas 6. Teori trombosit 7. Teori diet Secara singkat, teori-teori tersebut dijabarkan sebagai berikut. Teori Kelainan Vaskularisasi Plasenta Pada kehamilan normal, rahim dan plasenta mendapat aliran darah dari cabang-cabang arteri uterina dan arteri ovarika. Kedua pembuluh darah tersebut menembus miometrium berupa arteri arkuarta dan arteri arkuarta memberi cabang arteri radialis. Arteri radialis menembus endometrium menjadi arteri basalis dan arteri basalis memberi cabang arteri spiralis. Pada hipertensi dalam kehamilan tidak terjadi invasi sel-sel trofoblas pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matriks sekitarnya. Lapisan otot arteri spiralis menjadi tetap kaku dan keras sehingga lumen arteri spiralis tidak memungkinkan mengalami distensi dan vasodilatasi. Akibatnya, arteri spiralis relatif mengalami kontraksi, dan terjadi kegagalan remodelling arteri spiralis, sehingga aliran darah ureoplasenta menurun, dan terjadilah hipoksia dan iskemi plasenta. Dampak iskemi plasenta akan menimbulkan perubahanperubahan yang dapat menjelaskan patogenesis HDK selanjutnya. Teori Iskemi Plasenta, Radikal Bebas, dan Disfungsi Endotel Iskemi plasenta dan pembentukan oksidan/radikal bebas Sebagaimana dijelaskan pada teori invasi trofoblas, pada hipertensi dalam kehamilan terjadi kegagalan remodelling arteri spiralis, dengan akibat plasenta mengalami iskemia. Plasenta yang mengalami iskemia dan hipoksia akan menghasilkan oksidan atau disebut juga radikal bebas. Oksidan atau radikal bebas adalah senyawa penerima elektron atau atom/molekul yang mempunyai elektron yang tidak berpasangan. Salah satu oksidan penting yang dihasilkan plasenta iskemia adalah radikal hidroksil yang sangat toksis yang nantinya akan merusak membran sel, yang mengandung banyak asam lemak tidak jenuh menjadi peroksida lemak. Peroksida lemak selain akan merusak memnran sel, 8

juga akan merusak nukleus, dan protein sel endotel. Produksi oksidan dalam tubuh yang bersifat toksis, selalu diimbangi dengan produksi antioksidan. Peroksida lemak sebagai oksidan pada hipertensi dalam kehamilan Pada hipertensi dalam kehamilan telah terbukti bahwa kadar oksidan, khususnya peroksida lemak meningkat, sedangkan antioksidan, misal vitamin E pada hipertensi dalam kehamilan menurun, sehingga terjadi dominasi kadar oksidan peroksida lemak yang relatif tinggi. Peroksida lemak sebagai oksidan/radikal bebas yang sangat toksis ini akan beredar di seluruh tubuh dalam aliran darah dan akan merusak membran sel endotel. Membran sel endotel lebih mudah mengalami kerusakan oleh peroksida lemak, karena letaknya langsung berhubungan dengan aliran daran dan banyak mengandung asam lemak tidak jenuh. Asam lemak tidak jenuh sangat rentan terhadap oksidan radikal hidroksil, yang akan berubah menjadi peroksida lemak. Disfungsi sel endotel Akibat sel endotel terpapar terhadap peroksida lemak, maka terjadi kerusakan sel endotel, yang kerusakannya dimulai dari membran sel endotel. Kerusakan membran sel endotel mengakibatkan terganggunya fungsi endotel, bahkan rusaknya struktur sel endotel. Keadaan ini diseburt disfungsi endotel. Pada waktu terjadi kerusakan sel endotel yang mengakibatkan disfungsi endotel, maka akan terjadi; o Gangguan metabolisme prostaglandin, karena salah satu fungsi sel endotel adalah memproduksi prostaglandin, yaitu menurunnya produksi prostasiklin (PGE2), suatu vasodilator kuat, o Aggrerasi sel-sel trombosit oada daereah endotel yang mengalami kerusakan. Aggrerasi trombosit ini memproduksi tromboksan (TXA2) suatu vasokonstriktor kuat. o Perubahan khas pada sel endotel kapilar glomerulus (glomerular endotheliosis). o Peningkatan permeabilitas kapiler o Peningkatan produksi bahan-bahan vasopresor, yaitu endotelin (vasokonstriktor). o Peningkatan faktor koagulasi

Teori Intoleransi Immunologik antara ibu dan janin Pada perempuan hamil normal, respon imun tidak menolak adanya hasil konsepsi yang bersifat asing. Hal ini disebabkan adanya human leukocyte antigen protein G(HLA-G), yang berperan dalm modulasi respon imun, sehingga si ibu tidak menolak hasil konsepsi(plasenta). Adanya HLA-G pada plasenta dapat melindungi trofoblas janin dari lisis oleh sel Natural Killer (NK) ibu. Teori Adaptasi Kardiovaskular Pada hamil normal pembuluh darah refrakter terhadap bahan-bahan vasopresor. Refrakter berarti pembuluh darah tidak peka terhadap rangsangan bahan vasopresor, atau dibutuhkan kadar vasopresor yang lebih tinggi untuk menimbulkan respons vasokonstriksi karena dilindungi oleh adanya sintesis prostaglandin pada sel endotel pembuluh darah. Pada hipertensi dalam kehamilan kehilangan daya refrakter terhadap bahan-bahan vasokonstriktor, dan ternyata terjadi peningkatan kepekaan terhadap bahan-bahan vasopresor. Peningkatan kepekaan terhadap bahan-bahan vasopresor ini nantinya dapat menyebabkan hipertensi dalam kehamilan. Teori Defesiensi Gizi (Teori diet)

Minyak ikan banyak mengandung asam lemak tak jenuh yang dapat menghambat produksi tromboxan, menghambat aktivasi trombosit dan mencegah vasokonstriksi pembuluh darah. Peranan kalsium dalam hipertensi kehamilan sangatpenting karena kekurangan kalsium dalam diet dapat memicu terjadinya hipertensi.

Teori Genetik Berdasarkan teori ini, komplikasi hipertensi pada kehamilan dapat diturunkan pada anak perempuannya sehingga terjadi hipertensi sebagai komplikasi kehamilannya. Sifat herediternya adalah resesif sehingga tidak atau jatang terjadi pada menantunya. Kejadian hipertensi pada kehamilan berikutnya atau ketiga akan makin berkurang. Teori Stimulus Inflamasi Reaksi sress oksidatif ini menyebabkan terjadinya peningkatan debris trofoblas di dalam sirkulasi darah yang merupakan rangsangan utama terjadinya proses inflamasi. Respons inflamasi ini akan mengaktivasi sel endotel, dan sel-sel makrofag atau granulosit, yang lebih besar pula, sehingga terjadi reaksi sistemik inflamasi yang menimbulkan gejala-gejala preeklampsi pada ibu. Sumber: Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo hal 531-537 Pengantar Kuliah Obstetri hal 401-406 B. Preeklampsia Preeklampsia merupakan penyulit kehamilan yang akut dan dapat terjadi ante, intra, dan postpartum. Dari gejala-gejala klinik preeklampsia dapat dibagi menjadi preeklampsia ringan dan preeklampsia berat. Secara teoritik urutan gejala yang timbul pada preeklampsia adalah edema, hipertensi dan terakhir proteinuria, sehingga bila gejala-gejala ini tidak berurutan dapat dianggap bukan preeklampsia. Preeaklampsia Ringan Defenisi Preeklampsia ringan adalah suatu sindroma spesifik kehamilan dengan menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme pembuluh darah dan aktivasi endotel.

10

Diagnosa Diagnosa preeklampsia ringan ditegakkan berdasarkan atas timbulnya hipetensi disertai proteinuria dan atau edema setelah kehamilan 20 minngu. Hipertensi sistolik/diastolik 140/90 mmHg. Kenaikan sistolik 30 mmHg dan kenaikan diastolik 15 mmHg tidak dipakai lagi sebagai kriteria preejlampsia. Proteinuria 300 mg/24 jam atau 1+ dipstick Edema: edema local todak dimasukkan dalam criteria preeklampsia, kecuali edema pada lengan, muka dan perut, edema generalisata.

Manajemen umum preeklampsia ringan Pada setiap kehamilan disertai penyulit suatu penyakit, maka selalu dipertanyakan bagaimana: Sikap terhadap penyakitnya, berarti pemberian obat-obatan, atau terapi medikamentosa Sikap terhadap kehamilannya, berarti mau diapakan kehamilannya Apakah kehamilan akan diteruskan sampai aterm disebut perawatan kehamilan konservatif atau ekspektatif. Apakah kehamilan akan diakhiri (diteminasi) disebut perawatan kehamilan aktif atau agresif Tujuan utama perawatan preeklampsia Mencegah kejang, pendarahan intrakaranial, menvegah gangguan fungsi organ vital, dan melahirkan bayi sehat. Pencegahan Preeklampsia Pemeriksaan antenatal yang teratur dan bermutu serta teliti, mengenali tanda-tanda sedini mungkin (pre-eklampsia ringan), lalu diberikan pengobatan yang cukup supaya penyakit tidak menjadi lebih berat. Harus selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya pre-eklampsia kalau ada faktorfaktor predisposisi. Berikan penerangan tentang manfaat istirahat dan tidur, ketenangan, serta pentingnya mengatur kenaikan berat badan yang berlebihan. Penatalaksanaan Preeklampsia Ringan Pengobatan hanya bersifat simtomatis dan selain rawat inap, maka penderita dapat dirawat jalan dengan skema periksa ulang yang lebih sering, misalnya 2 kali seminggu. Penanganan pada penderita rawat jalan atau rawat inap adalah dengan istirahat di tempat tidur, diet rendah garam, dan berikan obat-obatan seperti Valium tablet 5 mg dosis 3 kali sehari atau fenobarbital tablet 30 mg dengan dosis 3 kali sehari. Preeklampsia Berat Defenisi Preeklampsia berat ialah preeklampsia dengan tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 110 mmHg disertai proteinuria lebih 5g/24 jam. Diagnosis Preeklampsia digolongkan preeklampsia berat bila ditemukan satu atau lebih gejala sebagai berikut. Tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 110 mmHg

11

Proteinuria lebih 5g/24 jam atau 4 + dalam pemeriksaan kualitatif Oliguria yaitu produksi urin kurang dari 500 cc/24 jam Kenaikan kadar kreatinin plasma Gangguan visus dan serebral, penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma, dan pandangan kabur Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen (akibat teregangnya kapsula Glisson) Edema parparu dan sianosis Hemolisis mikroangiopatik Trombositopenia berat 100.000 sel/mm Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoselular), peningkatan kadar alanin dan aspartate aminotransferase Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat

Pembagian preeklampsia berat Preeklampsia berat dapat dibagi menjadi: a) Preeklampsia berat tanpa impending eclampsia. b) Preeklampsia berat dengan impending eclampsia Impending eclampsia adalah preeklampsia berat yang dsertai gejala-gejala subjektif berupa nyeri, kepala berat, gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium, dan kenaikan progresif tekanan darah. Perawatan dan pengobatan preeklampsia berat Pengelolaan preeklampsia dan eklampsia mencakup pencegahan kejang, pengobatan hipertensi, pengelolaan cairan, pelayanan suportif terhadap penyulit organ yang terlibat, dan saat yang tepat untuk persalinan. Manajemen umum preeklampsia ringan Pada setiap kehamilan disertai penyulit suatu penyakit, maka selalu dipertanyakan bagaimana: Sikap terhadap penyakitnya, berarti pemberian obat-obatan, atau terapi medikamentosa Sikap terhadap kehamilannya, berarti mau diapakan kehamilannya Apakah kehamilan akan diteruskan sampai aterm disebut perawatan kehamilan konservatif atau ekspektatif. Apakah kehamilan akan diakhiri (diteminasi) disebut perawatan kehamilan aktif atau agresif Sikap terhadap penyakit / Pengobatan Medikamentosa Pre-Eklampsia berat pada kehamilan kurang dari 37 minggu Jika janin belum menunjukkan tanda-tanda mturitas paru-paru dengan uji kocok dan rasio L/S, maka penanganannya adalah sebagai berikut: Berikan suntikan sulfas magnesikus dengan dosis 8 gr intramuskular, kemudian disusul dengan injeksi tambahan 4 gr intramuskular setiap 4 jam (selama tidak ada kontraindikasi). Jika ada perbaikan jalannya penyakit, pemberian sulfas magnesikus dapat diteruskan lagi selama 24 jam sampai dicapai kriteria pre-eklampsia ringan (kecuali ada kontra indikasi.

12

Selanjutnya ibu dirawat, diperiksa, dan keadaan janin dimonitor, serta berat badan ditimbang seperti pada pre-eklampsia ringan, sambil mengawasi timbulnya lagi gejala. Jika dengan terapi di atas tidak ada perbaikan, dilakukan terminasi kehamilan dengan induksi partus atau tindakan lain tergantung keadaan. Jika pada pemeriksaan telah dijumpai tanda-tanda kematangan paru janin, maka penatalaksanaan kasus sama seperti pada kehamilan di atas 37 minggu.

Pre-Eklampsia berat pada kehamilan di atas 37 minggu Penderita dirawat inap Istirahat mutlak dan ditempatkan dalam kamar isolasi. Berikan diet rendah garam dan tinggi protein. Berikan suntikan sulfas magnesikus 8 gr intramuskular, 4 gr di bokong kanan dan 4 gr di bokong kiri. Suntikan dapat diulang dengan dosis 4 gr setiap 4 jam. Syarat pemberian MgSO4 adalah: refleks patela positif; diuresis 100 cc dalam 4 jam terakhir; respirasi 16 kali per menit, dan harus tersedia antidotumnya yaitu kalsium glukonas 10% dalam ampul 10 cc. Infus dekstrosa 5% dan Ringer Laktat. Sumber : Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo hal 531-556 Pengantar Kuliah Obstetri hal 401-406 C. Eklampsia Eklampsia merupakan kelanjutan dari preeklampsia berat disertai semakin tingginya angka kematian maternal dan perinatal. Tambahan gejala pada eklampsia adalah sebahai berikut. 1. Menurunnya kesadaran sampai koma 2. Terjadi konvulsi Turunnya kesadaran sampai koma terjadi sebagai akibat dari: 1. Edema serebri 2. Pendarahan dan nekrosis sekitar pendarhan 3. Mungkin terjadi hernia batang otak sehingga mengganggu fungsinya untuk mengendalikan dan koordinasi pusat vital 4. Konvulsi sebagai manifestasi tekanan pada pusat motorik di daerah lobus frontalis Serangan dapat dibagi dalam empat tingkatan.
a. Tingkat invasi (permulaan) Mata terpaku, kepala dipalingkan ke satu pihak, kejang-kejang halus terlihat pada muka, tingkat ini berlangsung selama beberapa detik. b. Tingkat kontraksi (kejang tonis) Seluruh badan menjadi kaku, kadang kadang terjadi episthotonus. Lamanya 15 20 detik. c. Tingkat konvulsi (kejang klonis) Kejang terjadi hilang timbul, rahang membuka dan menutup begitu juga mata, otot otot badan berkontraksi dan relaksasi berulang ulang. Kejang ini sangat kua sehingga pasien dapoat terlempar dari tempat tidur atau lidahnya tergigit. Ludah yang berbuih bercampur

13

darah keluar dari mulutnya, mata merah, muka biru. Kejang berangsur berkurang dan akhirnya berhenti. Lamanya 1 menit. d. Tingkat koma Setelah kejang klonis pasien jatuh dalam keadaan koma. Lamanya dari beberapa menit sampai berjam jam. Kalau pasien sadar dia tidak ingat sama sekali apa yang telah terjadi (amnesia retrograd).

Diagnosa Dengan adanya tanda dan gejala pre-eklampsia yang disusul oleh serangan kejangan seperti telah diuraikan, maka diagnosis eklampsia sudah tidak diragukan. Eklampsia harus dibedakan dari (1) epilepsi; dalam anamnesis diketahui adanya serangan sebelum hamil atau pada hamil muda dan tanda pre-eklampsia tidak ada; (2) kejangan karena obat anestesia; apabila obat anestesia lokal tersuntikkan ke dalam vena, dapat timbul kejangan; (3) koma karena sebab lain, seperti diabetes, perdarahan otak, meningitis, ensefalitis, dan lain-lain. Pencegahan eklampsia Pada umumnya Eklampsia dapat dicegah dan frekuensinya dapat diturunkan. Upaya-upaya untuk menurunkan Eklampsia, yaitu: Memberikan informasi dan edukasi kepada masyarakat. Meningkatkan jumlah poliklinik (balai) pemeriksaan ibu hamil. Mengusahakan semua ibu hamil memeriksakan kehamilannya sejak hamil muda. Pelayanan kebidanan yang bermutu. Mengakhiri kehamilan sedapat-dapatnya pada kehamilan 37 minggu ke atas, apabila setealah rawat inap tanda-tanda tidak menghilang. Penatalaksanaan Eklampsia Penatalaksanaan Eklampsia sama dengan penatalaksanaan Pre-eklampsia.Tujuannya adalah untuk menghentikan berulangnya serangan konvulsi dan mengakhiri kehamilan secepatnya dengan menggunakan cara aman setelah keadaan ibu mengizinkan. Prinsip-prinsip penatalaksanaan Eklampsia: Penderita Eklampsia harus dirawat inap di rumah sakit. Pengangkutan ke rumah sakit Sebelum dikirim ke rumah sakit diberi obat penenang untuk mencegah serangan kejang-kejang selama perjalanan yaitu pethidin 100 mg atau luminal 200 mg atau morpin 100 mg. Tujuan perawatan di rumah sakit untuk menghentikan konvulsi, mengurangi vasopasme, meningkatkan diuresis, mencegah infeksi,memberikan pengobatan cepat dan tepat, serta melakukan terminasi kehamilan setelah 4 jam serangan kejang yang terakhir. Sesampainya di rumah sakit dilakukan pertolongan pertama: Membersihkan dan melapangkan jalan pernafasan. Menghindarkan lidah tergigit. Pemberian Oksigen Pemasangan infus dekstrosa atau glukosa 10%, 20%, dan 40%. Menjaga agar jangan sampai trauma, serta dipasang kateter tetap (dauer catheter). Observasi penderita: Dilakukan di kamar isolasi yang tenang, lampu redup atau cukup terang.

14

Setiap 30 menit dilakukan pengukuran tekanan darah, nadi, respirasi, temperatur, refleks, dan diuresis. Bila memungkinkan dilakukan funduskopi sekali sehari, juga dicatat tingkat kesadaran dan jumlah kejang yang terjadi. Prinsip-prinsip pengobatan: Menghentikan kejang-kejang yang terjadi dan mencegah kejang-kejang berulang. Mencegah dan mengatasi komplikasi. Memperbaiki keadaan umum ibu maupun anak seoptimal mungkin. Pengakhiran kehamilan/persalinan mempertimbangkan keadaan ibu. Obat-Obat Anti Kejang o Regim Sifas Magnesikus (MgSO4) Dosis awal: 4 gr 20% i.v pelan-pelan selama 3 menit atau lebih disusul 10 gr 50% i.m terbagi pada bokong kanan dan kiri. Dosis ulangan: tiap 6 jam diberikan 5 gr 50% i.m diteruskan sampai 6 jam pasca persalinan atau 6 jam bebas kejang. Syarat: Refleks patela harus positif. Tidak ada tanda-tanda depresi pernafasan (respirasi > 16 kali/ menit). Produksi urine tidak kurang dari 25 cc/ jam atau 600 cc/ hari. Apabila ada kejang lagi diberikan MgSO4 20% 2 gr i.v pelan-pelan (dilakukan sekali saja pengulangan) kalau ada lagi beri pentotal 5 mg/ kg BB i.v pelan-pelan. Bila ada keracunan MgSO4 diberikan antidotum Glukonas Kalsikus 10 gr% 10 cc i.v pelan-pelan selama 3 menit atau lebih. Apabila sudah diberi pengobatan diazepam sebelumnya tetap tidak adekuat, maka beri MgSO4.

o Regim Sodium Pentotal (Penthotal) Dosis inisial suntikan intravena berlahan-lahan sodium pentotal 2,5% adalah sebanyak 0,2 - 0,3 gr. Dengan infus secara tetes (drips) tiap 6 jam diberikan: 1 gr sodium pentotal dalam 500 cc dekstrosa 10% gr dalam 500 cc 10% gr dalam 500 cc 5% gr dalam 500 cc 5% Selama 24 jam Kerja pentotal sodium adalah untuk menghentikan kejang dengan segera. Obat ini hanya diberikan di rumah sakit karena berbahaya. Sumber : Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo hal 531-556 Pengantar Kuliah Obstetri hal 401-406 D. Sindrom HELLP Definisi Klinik Sindrom HELLP adalah preeklampsia eklampsia disertai timbulnya hemolisis, peningkatan enzim hepar, disfungsi hepar dan trombositopenia. H : haemolysis EL: elevated liver enzyme 15

LP: low platelette count Diagnosis Didahului tanda dan gejala yang tidak khas malaise, lemah, nyeri kepala, mual, muntah (semuanya ini mirip tanda dan gejala infeksi virus). Adanya tanda dan gejala preeklampsia. Tanda tanda nemolisis intravaskular, khususnya kenaikan LDH , AST , dan bilirubin indirek. Tanda kerusakan / disfungsi sel hepatosit hepar: kenaikan ALT, AST, LDH. Trombositopenia Semua perempuan hamil dengan keluhan nyeri pada kuadran atas abdomen, tanpa memandang ada tidaknya tanda dan gejala preeklampsia, harus dipertimbangkan sindrom HELLP. Klasifikasi Berdasarkan jumlah kelainan: Sindroma HELLP parsial : mempunyai satu atau dua kelainan; Sindroma HELLP total: ketiga kelainan ada (trombosit < 100.000 /mm3). Menurut klassifikasi Mississipi Kelas 1: trombosit 50.000/mm3 LDH 600 IU/L AST dan/atau ALT 40 IU/L Kelas 2: trombosit > 50.000 dan 100.000/mm3 LDH 600 IU/L AST dan/atau ALT 40 IU/L Kelas 3 : trombosit > 100.000 dan 150.000/mm3 LDH 600 IU/L AST dan/atau ALT 40 IU/L Diagnosis Banding - Trombotik angiopati; - Kelainan komsumtif fibrinogen, misalnya: Acute fatty liver of pregnancy; Hipovolemia berat; Sepsis; - Kelainan jaringan ikat; 16

- Penyakit ginjal primer. Penatalaksanaan Pengobatan non medikamentosa a. Tirah baring dengan posisi miring;

b. Terapi diet; c. Pemberian minyak ikan, antioksidan, dan elemen logam berat. Pengobatan medikamentosa - Pengelolaan cairan edema paru dan oligouria - Pengendalian kejang dengan magnesium sulfat intravena dosis bolus. Terapi magnesium sulfat ini dilanjutkan dengan infus kontinu atau dosis bulus intramuskular dan diikuti dengan suntikan intramuskular berkala. - Pemberian obat antihipertensi oral atau intermitten untuk menurunkan tekanan darah apabila tekanan diastolik dianggap terlalu tinggi dan berbahaya. Sebagian dokter

17

mengobati pada saat tekanan diastolik mencapai 100 mmHg, 105 mmHg, atau 110 mmHg. Diuretikum tidak diberikan secara rutin, kecuali terjadi pengeluaran cairan berlebihan, payah jantung. Diuretikum yang sering dipakai adalah furosemida. - Melakukan monitoring kadar trombosit tiap 12 jam. Bila trombosit < 50.000/ml atau adanya koagulopati konsumtif, maka harus diperiksa waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, dan fibrinogen. - Pemberian dexamethasone rescue Doublestrength dexamethasone pada antepartum Diberikan 10 mg i.v. tiap 12 jam segera setelah 12 jam penegakan diagnosis sindrom HELLP. Kegunaannya ialah untuk: Kehamilan preterm, meningkatkan pematangan paru janin; Mempercepat perbaikan gejala klinik dan laboratorik. Pada sindrom HELLP postpartum diberikan deksametason 10 mg i.v. setiap 12 jam disusul pemberian 5 mg deksametason 2 x selang 12 jam. Perbaikan gejala klinik setelah pemberian deksametason dapat diketahuin dengan: a. Meningkatnya produksi urin; b. Meningkatnya jumlah trombosit; c. Menurunkan tekanan darah; d. Menurunnya kadar LDH dan AST. - Pada indikasi seksio sesaria Bila trombosit < 50.000/ml transfusi trombosit; Bila trombosit < 40.000/ml transfusi darah segar. Dapat diberikan plasma exchange dengan fresh frozen plasma dengan tujuan untuk menghilangkan sisa-sisa hemolisis mikroangiopati. Sikap terhadap kehamilan: Aktif (agressive management); Tanpa memandang umur kehamilan, segera diakhiri; Persalinan dapat perabdominam atau pervaginam. Sumber : Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo hal 531-556 Pengantar Kuliah Obstetri 8. Ulasan: Ditemukan perbedaan antara buku Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo dengan slide kuliah. Pada diktat kuliah didapati salah satu dari gejala preeklampsia berat adalah didapatinya proteinuria 2.0 gr/ 24 jam atau 2 + dipstick sedangkan pada buku Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo didapati bahwa salah satu tanda preeklampsia berat adalah 5.0 gr/24 jam atau 4 + dalam pemeriksaan kualitatif. Setelah membaca buku-buku Ilmu Kebidanan didapati adanya kemungkinan kesalahan pada slide kuliah. Penggunaan magnesium sulfat sebagai obat antikejang bekerja dengan cara menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada rangsangan serat saraf dengan menghambat transmisi neuromuskular. Transmisi neuromuskular membutuhkan kalsium pada sinaps. Pada pemberian magnesium sulfat, magnesium akan menggeser kalsium, sehingga aliran rangsang tidak terjadi(terjadi kompetisi inhibition antara ion kalsium dan ion magnesium). -

18

Pemberian cairan intravena pada penatalaksanaan preeklampsia berat, eklampsia, dan sindrom HELLP harus berhati-hati karena mampunyai resiko tinggi untuk terjadinya edema paru dan oliguria .

9. Kesimpulan: Hipertensi dalam kehamilan merupakan salah satu komplikasi yang sering dalam kehamilan. Klasifikasi hipertensi dalam kehamilan meliputi: 1. Hipertensi gestasional; 2. Preeklampsia; 3. Eklampsia; 4. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia. Tentang patofisiologi hipertensi dalam kehamilan belum dapat dijelaskan secara jelas, untuk menjelaskan patofisiologinya tidak lebih dari mngumpulkan temuan fenomena-fenomena yang beragam, sehingga sering disebut penyakit teori (diseases of theory). Ny. Vira didiagnosis mendeita sindrom HELLP berdasarkan gejala dan tanda yang didapati yaitu preeklampsia / eklampsia disertai timbulnya hemolisis, trombositopenia, dan peningkatan enzim hepar.

DAFTAR PUSTAKA

Coletsos, Irene C, and Frank J. Domino. PREECLAMPSIA. In. Frank JD (ed). The 5Minute Clinical Consult 2008 - 16th Ed.. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.2007. Cunningham, F. Gary. et. al. Chapter 335. Disorders of the Thyroid Gland. In. F. Gary Cunningham .et al. (ed) . Harrisons Principal of Internal Medicine 17th Edition. New York: The McGraw-Hill Companies. 2005; 425 454. Deligiannidis, Konstantinos, and Stacy E. Potts. ECLAMPSIA (TOXEMIA OF PREGNANCY). In. Frank JD (ed). The 5-Minute Clinical Consult 2008 - 16th Ed.. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.2007. Karkata, Made Kornia. HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN. Dalam: Abdul Basri Saifuddin, dkk. (ed). Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008; 530-559. Norwitz, Errol R, and John E Schorge. Hypertensive Disorder of Pregnancy . In. Norwitz, Errol R, and John E Schorge (ed) . Obstetrics and Gynecologic at a Glance. London: Blackwell Science. 2001; 90-91.

19

Robert L. Barbieri, MD. Chapter 7. Medical Disorders during Pregnancy . In. Fauci Anthony S .et al. (ed) . Harrisons Principal of Internal Medicine 17th Edition. San fransisco: The McGraw-Hill Companies. 2007

20