LAPORAN PENDAHULUAN CEREBRAL VASCULAR ACCIDENT DEFINISI Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis

karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito, 1995). Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.

ETIOLOGI Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain : 1. Thrombosis Cerebral. Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang

tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak : a. Atherosklerosis Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui

mekanisme berikut : 1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. 2) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis. 3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus) 4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan. b. Hypercoagulasi pada polysitemia Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral. c. Arteritis( radang pada arteri ) 2. Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut

berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli : a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD) b. Myokard infark c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil. d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

3. Haemorhagi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

4. Hypoksia Umum a. b. c. Hipertensi yang parah. Cardiac Pulmonary Arrest Cardiac output turun akibat aritmia

5. Hipoksia setempat a. b. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

FAKTOR RESIKO Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut :: 1. 2. 3. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya. 4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan ) 5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas. Kemudian ada yang menunjukkan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah: 1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya itu.

2.

Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.

3.

Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.

4.

Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini.

5.

Riwayat keluarga.

Klasifikasi: 1.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu : a. Stroke Haemorhagi, Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. b. Stroke Non Haemorhagic Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya: a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

Pathofisiologi Stroke

Penatalaksanaan Stroke Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut 1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan : a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.

b.

Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

3. 4. 5.

Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

Pengobatan Konservatif 1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. 2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial. 3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

Pengobatan Pembedahan Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral : 1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. 2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan

manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.

3. 4.

Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

Komplikasi Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan: 1. Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis. 2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh 3. 4. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala. HidrocephalusY

Prioritas Keperawatan 1. 2. 3. 4. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme jkoping dan mengintegrasikan perubahan konsep diri. 5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan kebutuhan rehabilitasi.

Tujuan Akhir keperawatan 1. 2. 3. 4. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis. Mencegah/meminimalkan komplikasi. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit 5. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL : 1. Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak 2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

ketidakmampuan pemasukan b.d faktor biologis 3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot. 4. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak. 5. Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler,

kerusakan mobilitas fisik 6. Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif 7. Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya

b/d kurang paparan dan keterbatasan kognitif 8. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan 9. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

NO DX 1

DIAGNOSA

TUJUAN NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan jam diharapkan perfusi jaringan efektif dg KH: -

INTERVENSI NIC Peningkatan perfusi serebral

Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak

- Kaji kesadaran klien - Monitor status respirasi Perfusi jaringan cerebral: - Kolaborasi obat-obatan Fungsi neurology untuk memepertahankan meningkat, TIK dbn, status hemodinamik. Kelemahan berkurang - Monitor laboratorium utk Status neurology: status oksigenasi: AGD Kesadaran meningkat, Fungsi motorik meningkat, Monitor neurology Fungsi persepsi sensorik meningkat., - Monitor pupil: gerakan, Komunikasi kognitif kesimetrisan, reaksi pupil meningkat, Tanda vital - Monitor stabil kesadaran,orientasi, GCS dan status memori. - Ukur vital sign - Kaji peningkatan kemampuan motorik, persepsi sensorik ( respon babinski) - kaji tanda-tanda keadekuatan perfusi jaringan cerebral - Hindari aktivitas yg dapat meningkatkan TIK - Laporkan pada dokter ttg perubahan kondisi klien

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan b.d faktor biologis

Setelah dilakukan askep .. jam terjadi peningkatan status nutrisi dg KH: -

Managemen nutrisi

- Kaji pola makan klien - Kaji kebiasaan makan Mengkonsumsi nutrisi yang klien dan makanan adekuat. kesukaannya Identifikasi kebutuhan - Anjurkan pada keluarga nutrisi. untuk meningkatkan Bebas dari tanda intake nutrisi dan cairan malnutrisi. - Kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan

- Tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c - Monitor intake nutrisi dan kalori - Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral. Nutritional terapi - Kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT - berikan makanan melalui NGT k/p - Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makan - Monitor penurunan dan peningkatan BB - Monitor intake kalori dan gizi

Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot.

- Kaji kemampuan klien dalam melakukan Level mobilitas: mobilitas fisik - Jelaskan kepada klien dan keluarga manfaat - Peningkatan fungsi dan latihan kekuatan otot - ROM aktif / pasif - Kolaborasi dg fisioterapi utk program latihan meningkat lokasi nyeri/ - Perubahan pposisi ketidaknyamanan selama adekuat. latihan Fungsi motorik meningkat. - Jaga keamanan klien ADL optimal - Bantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi pasif manpun aktif. - Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan Terapi latihan : kontrol otot - Kaji kesiapan klien utk

Setelah dilakukan Askep . jam diharapkan terjadi peningkatan mobilisasi, dengan criteria:

Latihan : gerakan sendi (ROM)

melakukan latihan - Evaluasi fungsi sensorik - Berikan privacy klien saat latihan - kaji dan catat kemampuan klien utk keempat ekstremitas, ukur vital sign sebelum dan sesudah latihan - Kolaborasi dengan fisioterapi - Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan

Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.

- Kaji kemampuan berkomunikasi - Jelaskan tujuan interaksi Kemampuan komunikasi: - Perhatikan tanda nonverbal klien - Klarifikasi pesan bertanya - Penggunaan isyarat dan feedback. - Nonverbal - Penggunaan bahasa - Hindari barrier/ halangan komunikasi tulisan, gambar - Peningkatan bahasa lisan Komunikasi : kemampuan penerimaan. Kemampuan meningkat interprestasi - Libatkan keluarga utk memahami pesan klien - petunjuk sederhana - bicara klien dg cermat - Gunakan kata sederhana dan pendek - Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan. - Beri reinforcement positif - Dorong keluarga utk selalu mengajak komunikasi denga klien

Setelah dilakukan askep . jam, kemamapuan komunitas verbal meningkat,dg criteria:

Mendengar aktif:

Peningkatan komunikasi: Defisit bicara

Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas fisik

Setelah dilakukan askep jam, self-care optimal dg kriteria : -

Self-care assistant.

- Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan Mandi teratur. kebutuhan sehari hari Kebersihan badan terjaga - Sediakan kebutuhan yang kebutuhan sehari-hari diperlukan untuk ADL (ADL) terpenuhi - Bantu ADL sampai mampu mandiri. - Latih klien untuk mandiri jika memungkinkan. - Anjurkan, latih dan libatkan keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan klien seharihari - Berikan reinforcement positif atas usaha yang telah dilakukan klien. Kontrol infeksi :

Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif

Setelah dilakukan askep jam tidak terdapat faktor risiko infeksi pada klien dengan KH: -

- Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain. Tidak ada tanda-tanda - Pertahankan teknik infeksi isolasi. status imune klien adekuat - Batasi pengunjung bila V/S dbn, perlu. AL dbn - Intruksikan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak dan sesudahnya. - Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci tangan. - Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. - Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung. - Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat. - Lakukan dresing infus, DC setiap hari. - Tingkatkan intake nutrisi

dan cairan - berikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi - Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. - Monitor hitung granulosit dan WBC. - Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan. - Pertahankan teknik isolasi bila perlu. - Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas. - Dorong istirahat yang cukup. - Monitor perubahan tingkat energi. - Dorong peningkatan mobilitas dan latihan. - Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai program. - Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi. - Laporkan kecurigaan infeksi.

Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan dan keterbatasan kognitif

Setelah dilakukan askep jam pengetahuan keluarga klien meningkat dg KH: -

Mengajarkan proses penyakit

- Kaji pengetahuan Keluarga keluarga tentang proses menjelaskan tentang pe penyakit nyakit, perlunya pengob - Jelaskan tentang atan dan memahami patofisiologi penyakit dan perawatan tanda gejala penyakit Keluarga kooperativedan - Beri gambaran tentaang mau kerjasama saat tanda gejala penyakit kalau memungkinkan

dilakukan tindakan

- Identifikasi penyebab penyakit - Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit. - Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan rasional therapy yang diberikan. - Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik. - Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan

Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan

sete lah dilakukan askep ... jam status menelan pasien dapat berfungsi

Mewasdai aspirasi monitor tingkat kesadaran monitor status paru-paru monitor jalan nafas posisikan 30-400 berikan makan / NGT jika memungkinkan hindari memberikan makan peroral jika terjadi penurunan kesadaran siapkan peralatan suksion k/p tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan potong makanan kecilkecil gerus obat sebelum diberikan atur posisi kepala 30-450 setelah makan

Terapi menelan - Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien - Berikan privasi - Hindari menggunakan sedotan minum - Instruksikan klien membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan - Monitor tanda dan gejala aspirasi - Ajarkan klien dan keluarga cara memberikan makanan - Monitor BB - Berikan perawatan mulut - Monitor hidrasi tubuh - Bantu untuk mempertahankan intake kalori dan cairan - Cek mulut adakah sisa makanan - Berikan makanan yang lunak. 9 Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran Setelah dilakukan askep jam terjadi peningkatan Status keselamatan Injuri fisik Dg KH : Manajemen kejang

- monitor posisi tidur klien - Pertahankan kepatenan jalan nafas Klien dalam posisi yang - Beri oksigen aman dan bebas dari injuri - Monitor status neurologi Klien tidak jatuh - Monitor vital sign - Catat lama dan karakteristik kejang (posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi kejang) - Kelola medikasi sesuai order Manajemen lingkungan - Identifikasi kebutuhan keamanan klien - Jauhkan benda yang

membahayakan klien - pasang bed plang - Sediakan ruang khusus - Berikan lingkungan tenang - Batasi pengunjung - Anjurkan pada keluarga untuk menunggu/berada dekat klien