DIARE CAIR AKUT A.

Pengertian Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal > 3 kali / hari, serta perubahan isi / volume (>200 gr/hari) dan konsistensi feses cair. (Brunner dan Suddarth, 2002) Diare adalah defekasi encer > 3 kali / hari dengan / tanpa darah dan atau lendir dalam tinja. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000) Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk tinja yang encer atau cair . (Suriadi, 2001) Diare akut adal ah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung < 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000) Diare melanjut / berkepanjangan adalah episode diare akut yang melanjut hingga berlangsung selama 7-14 hari. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000) Diare persisten / kronik adalah episode diare yang mula-mula bersifat akut namun berlangsung selama 14 hari atau lebih. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000). Ada dua kategori diare kronik. Diare yang berhenti jika pemberian makanan atau obatobatan dihentikan disebut diare osmotik. Sedangkan diare yang menetap walaupun penderita dipuasakan disebut diare sekretorik (Samih Wahab, 2000) Disentri adalah diare yang disertai darah dalam tinja. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000). A. Etiologi 1. Infeksi virus (Rotavirus, Adenovirus), bakteri (E. Colli, Salmonella, Shigella, Vibrio dll), parasit (protozoa : E. hystolitica, G. lamblia; cacing : Askaris, Trikurus; Jamur : Kandida) melalui fecal oral : makanan, minuman,yang tercemar tinja atau kontak langsung dengan tinja penderita. 2. Malabsorbsi : karbohidrat (intoleransi laktosa), lemak atau protein. 3. Makanan : alergi makanan, basi atau keracunan makanan 4. Imunodefisiensi / imunosupresi (kekebalan menurun) : Aids dll 5. Faktor lingkungan dan perilaku 6. Psikologi : rasa takut dan cemas (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

C. Patofisiologi Spesies bakteri tertentu menghasilkan eksotoksin yang mengganggu absorbsi usus dan dapat menimbulkan sekresi berlebihan dari air dan elektrolit. Ini termasuk baik enterotoksin kolera dan E. Coli. Spesies E. Coli lain, beberapa Shigella dan salmonella melakukan penetrasi mukosa usus kecil atau kolon dan menimbulkan ulserasi mikroskopis. Muntah dan diare dapat menyusul keracunan makanan non bakteri. Diare dan muntah merupakan gambaran penting yang mengarah pada dehidrasi, akibat kehilangan cairan ekstrvaskuler dan ketidakseimbangan elektrolit. Keseimbangan asam basa terpengaruh mengarah pada asidosis akibat kehilangan natrium dan kalium dan ini tercermin dengan pernafasan yang cepat. ( Sacharin, R.M, 1996) Patogen usus menyebabkan sakit dengan menginvasi mukosa usus, memproduksi enterotoksin, memproduksi sitotoksin dan menyebabkan perlengketan mukosa yang disertai dengan kerusakan di menbran mikrovili. Organisme yang menginvasi sel epitel dan lamina propria menimbulkan suatu reaksi radang local yang hebat. Enterotoksin menyebabkan sekresi elektrolit dan air dengan merangsang adenosine monofosfat siklik di sel mukosa usus halus. Sitotoksin memicu peradangan dari sel yang cedera serta meluaskan zat mediator radang. Perlengketan mukosa menyebabkan cedera mikrivili dan peradangan sel bulat di lamina propria. Bakteri yang tumbuh berlebihan di usus halus juga mengganggu mukosa usus. Bakteri menghasilkan enzim dan hasil metabolisme untuk menghancurkan enzim glikoprotein pada tepi bersilia dan menggangggu pengangkutan monosakarida dan elektrolit. Cedera vili menyebabkan lesi mukosa di sana sini yang disertai dengan segmen atrofi vili subtotal dan respon radang subepitel yang mencolok. (Wahab, A Samih, 2000).

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

Pathway
Mikro Organisme

Membentuk toksin Mengganggu absorbsi usus Menimbulkan sekresi berlebihan dari air dan elektrolit Kurang pengetahuan

Radang usus

Jumlah berlebihan Keracunan

DIARE Muntah

Sanitasi kurang
Perilaku tak higienis

Basi Alergi

Defisit volume cairan

M A K A N A N

Psikis
Cemas orang tua Hospitalisasi PK : Syok Syok

Intoleransi : laktosa,protein, lemak) Hipertermi Takut Suplai cairan / darah (O2) kurang Resusitasi cairan Resiko kelebihan volume cairan Paru Jantung Ginjal Otak Jaringan

Hiperventilasi

Penurunan Cardiac Output

ARF

Hipoksia

Gg perfusi jaringan

Pola nafas tidak efektif

Gagal jantung

Gagal ginjal Kesadaran

Gagal nafas

Intoleransi aktivitas

Brain death

d.

Manifestasi klinik 1 2 Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer Kram perut

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

3 4 5 6 7 8 9

Demam Mual Muntah Kembung Anoreksia Lemah Pucat

10 Urin output menurun (oliguria, anuria) 11 Turgor kulit menurun sampai jelek 12 Ubun-ubun / fontanela cekung 13 Kelopak mata cekung 14 Membran mukosa kering (Suriadi, 2001) Yang dinilai I. Riwayat Diare Muntah Rasa haus Cara Menentukan Derajat Dehidrasi A B (Tanpa dehidrasi) (Dehidrasi Tak Berat) < 4 x/hari cair sedikit / tidak minum biasa tidak haus normal sehat, aktif ada normal basah normal kembali cepat normal normal Ubun-ubun IV Kehilangan Berat Badan < 40 g/KgBB C (Dehidrasi Berat)

4-10 x/hari cair > 10 x/hari cair beberapa kali sangat sering haus sekali, rakus ingin tidak dapat minum minum banyak sedikit gelap tidak ada dalam 6 jam

Air kemih II. Periksa Keadaan umum Air mata Mata Mulut/lidah Nafas III. Raba Kulit (dicubit) Denyut nadi

tampak sakit, mengan- sangat mengantuk, letuk,lesu, rewel, gelisah mah, letargi, tidak sadar / koma tidak ada tidak ada cekung * kering, sangat cekung kering ** sangat kering agak cepat cepat dan dalam kembali lambat*** agak cepat cekung 40-100g/KgBB kembali sangat lambat sangat cepat, lemah tidak teraba sangat cekung >100 g/KgBB 4

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

 Cairan < 5% BB 5-10 % BB > 10 % BB Keterangan : * Pada beberapa anak mata normalnya agak cekung : perlu dikonfirmasikan dengan orang tua ** Kekeringan mulut dan lidah dapat diraba dengan jari bersih dan kering, mulut selalu kering pada anak yang biasa bernafas dengan mulut, mulut anak dehidrasi dapat basah karena habis minum *** Cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan marasmus, kwashiorkor atau anak gemuk. (sangat lambat jika kembali > 2 detik) A = Tidak / tanpa dehidrasi B = Dehidrasi tidak berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah * C = Dehidrasi berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah * (SPM Kesehatan Anak IDAI, 2004 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001) Komplikasi Kehilangan air dan elektrolit : dehidrasi, asidosis metabolic Syok Kejang Sepsis Gagal Ginjal Akut Ileus Paralitik Malnutrisi Gangguan tumbuh kembang (SPM Kesehatan Anak IDAI, 2004 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001) Penatalaksanaan 1. Keperawatan Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang : mengelola plan A, B, C Memonitor tanda dehidrasi, syok Memenuhi kebutuhan nutrisi : anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 kali sehari), rendah serat, buah-buahan diberikan terutama pisang.

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

 Mengontrol dan mengatasi demam Perawatan perineal Penyuluhan kesehatan : 2. Upayakan ASI tetap diberikan Kebersihan perorangan : cuci tangan sebelum makan Kebersihan lingkungan : buang air besar di jamban Imunisasi campak Memberikan makanan penyapihan yang benar Penyediaan air minum yang bersih Selalu memasak makanan Selalu merebus dot / botol susu sebelum digunakan Tidak jajan di sembarang tempat

Medis a. Resusitasi cairan dan elektrolit 1) Rencana Pengobatan A, digunakan untuk : Mengatasi diare tanpa dehidrasi Meneruskan terapi diare di rumah Memberikan terapi awal bila anak diare lagi

Tiga cara dasar rencana Pengobatan A : Berikan lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi (oralit, makanan cair : sup, air matang). Berikan cairan ini sebanyak anak mau dan terus diberikan hingga diare berhenti. Kebutuhan oralit per kelompok umur
Umur < 12 bulan 1-4 tahun > 5 tahun Dewasa Ddiberikan setiap bab 50-100 ml 100-200 ml 200-300 ml 300-400 ml Yang disediakan 400 ml / hari (2 bungkus) 600-800 ml / hari (3-4 bungkus) 800-1000 ml / hari (4-5 bungkus) 1.200-2.800 ml / hari

Cara memberikan oralit : o Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak < 2 tahun o Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

o Bila anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian berikan cairan lebih sedikit (sesendok teh tiap 1-2 menit) o Bila diare belanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain atau kembali ke petugas untuk mendapatkan tambahan oralit. Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi : o Teruskan pemberian ASI o Untuk anak < 6 bln dan belum mendapatkan makanan padat dapat diberikan susu yang dicairkan dengan air yang sebanding selama 2 hari. o Bila anak > / = 6 bulan atau telah mendapat makanan padat : Berikan bubur atau campuran tepung lainnya, bila mungkin dicampur dengan kacang-kacangan, sayur, daging, tam-bahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur tiap porsi. Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk menambah kalium Dorong anak untuk makan berikan sedikitnya 6 kali sehari Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti dan berikan makanan minggu. Bawa anak kepada petugas bila anak tidak membaik selama 3 hari atau anak mengalami : bab sering kali, muntah berulang, sangat haus sekali, makan minum sedikit, demam, tinja berdarah 2) Rencana Pengobatan B tambahan setiap hari selama 2

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

Dehidrasi tidak berat (ringan-sedang); rehidrasi dengan oralit 75 ml / kg BB dalam 3 jam pertama atau bila berat badan anak tidak diketahui dan atau memudahkan dilapangan, berikan oralit sesuai tabel :

Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama :

Umur Jumlah oralit < 1 tahun 300 ml 1-5 tahun 600 ml > 5tahun 1.200 ml Dewasa 2.400 ml

Setelah 3-4 jam, nilai kembali, kemudian pilih rencana A, B, atau C untuk melanjutkan pengobatan : Bila tidak ada dehidrasi ganti ke rencana A Bila ada dehidrasi tak berat atau ringan/sedang, ulangi rencana B tetapi tawarkan makanan, susu dan sari bu-ah seperti rencana A Bila dehidrasi berat, ganti dengan rencana C

3) Rencana Pengobatan C Dehidrasi berat : rehidrasi parenteral / cairan intravena segera. Beri 100 ml/kg BB cairan RL, Asering atau garam normal (larutan yang hanya mengandung glukosa tidak boleh diberikan). Umur < 12 bulan > 1 tahun Rehidrasi parenteral : 30 ml/kg BB 1 jam pertama jam pertama 70 ml/kg BB 5 jam kemudian 21/2 jam kemudian

o RL atau Asering untuk resusitasi / rehidrasi o D1/4S atau KN1B untuk maintenan (umur < 3 bulan) o D1/2S atau KN3A untuk maintenan (umur > 3 bulan) (SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001) Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba Nilai kembali tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan infuse

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

Juga berikan oralit 5 ml/kg BB/jam bila penderita bisa minum. Biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak) Setelah 3-6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi, kemudian pilih rencana A, B, C untuk melanjutkan pengobatan.

b. Obat-obat anti diare meliputi antimotilitas (loperamid, difenoksilat, kodein, opium), adsorben (norit, kaolin, smekta). c. Obat anti muntah : prometazin , domperidon, klorpromazin d. Antibiotik hanya diberikan untuk disentri dan tersangka kolera : Metronidazol 50 mg/kgBB/hari e. Hiponatremia (Na > 155 mEq/L), dikoreksi dengan D1/2S. Penurunan kadar Na tidak boleh lebih dari 10 mEq per hari karena bisa menyebabkan edema otak f. Hiponatremia (Na < 130 mEq/L), dikoreksi dengan RL atau NaCl g. Hiperkalemia (K > 5 mEq/L), dikoreksi dengan kalsium glukonas perlahan-lahan 510 menit sambil memantau detak jantung h. Hipokalemia (K , 3,5 mEq/L), dikoreksi dengan KCl (Kapita Selekta Kedokteran, 2000 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Identitas : umur, alamat Riwayat Kesehatan Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : muntah, diare, kembung, demam. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) : diare, alergi makanan, intoleransi, riwayat operasi. Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak) Riwayat Imunisasi : imunisasi campak ?

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

Riwayat tumbuh kembang

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (BB, PB, Usia) Pemeriksaan persistem : 1) Sistem persepsi sensori : a) Penglihatan : air mata ada / tidak, cekung / normal b) Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab / kering 2) Sistem persyarafan : kesadaran, kejang. 3) Sistem pernafasan : kusmaul, sianosis, cuping hidung 4) Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba, kapilary refill lambat, akral hangat/dingin, sianosis perifer. 5) Sistem Gastrointestinal : a) Mulut : membrane mukosa lembab/kering, bibir lembab/kering b) Perut : turgor ?, kembung / meteorismus, distensi, peristaltik meningkat, nyeri c) Informasi tentang tinja : warna, volume, bau, konsistensi, lendir, darah, sisa makanan 6) Sistem integumen : kulit kering/lembab, ubun-ubun cekung/tidak, turgor ?, bibir kering/tidak, diaper rash/iritasi di daerah perineal, ada lipatan kulit/keriput ? 7) Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria Pola Fungsi Kesehatan 1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di wc / jamban / sungai / kebun, personal hygiene ?, sanitasi ?, sumber air minum ? 2) Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah, makanan / minuman terakhir yang dimakan, makan makanan yang tidak biasa / belum pernah dimakan, alergi, minum ASI atau susu formula, baru saja ganti susu, salah makan, makan berlebihan, efek 3) Pola eleminasi a) Bab : frekuensi, warna, konsistensi, bau, lendir, darah b) Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir ?, oliguria, anuria
MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

samping obat, jumlah cairan yang masuk

selama diare, makan / minum di warung ?

10

4) Pola aktifitas dan latihan : travelling 5) Pola tidur dan istirahat 6) Pola kognitif dan perceptual 7) Pola toleransi dan koping stress 8) Pola nilai dan keyakinan 9) Pola hubungan dan peran 10) Pola persepsi diri dan konsep diri 11) Pola seksual dan reproduksi 2. Diagnosa Keperawatan 1) Diare berhubungan dengan factor psikologis (tingkat stress dan cemas tinggi), faktor situasional ( keracunan, penyalahgunaan laksatif, pemberian makanan melalui selang efek samping obat, kontaminasi, traveling), factor fisiologis (inflamasi, malabsorbsi, proses infeksi, iritas, parasit) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, proses infeksi, medikasi Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif, kegagalan dalam mekanisme pengaturan. PK : Syok hipovolemik b.d dehidrasi Cemas orang tua b.d proses penyakit anaknya Takut b.d tindakan invasive, hospitalisasi, pengalaman yang kurang menyenangkan. Kurang pengetahuan tentang penyakit diare b.d kurang informasi, keterbatasan kognisi, tidak familiar dengan sumber informasi Resiko kelebihan volume cairan b.d overhidrasi Penurunan cardiac output b.d penurunan suplai cairan/darah Perubahan pola nafas b.d hiperventilasi Intoleransi aktivitas b.d suplai oksigen kurang

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

11

DAFTAR PUSTAKA Arif Mansjoer dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000 Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika Hardiono D. Pusponegoro dkk, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, IDAI, 2004 Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC, 996 Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, 1996 Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998 Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 200 Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000 Rosa M. Sacharin, Principles of Paediatric Nursing : terjemahan , EGC, 1996 Samih Wahab, Ilmu Kesehatan Anak, EGC, 2000 Suriadi, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV Agung Seto, Jakarta, 2001 Swearingen, Keperawatan Medikal-Bedah, EGC, Jakarta, 2001 Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001 ---------------------, Kumpulan Materi Pelatihan Keperawatan Anak, RSUP Dr Sardjito, 2002 --------------------, Kumpulan Materi Pelatihan Paediatrik Intensive Care Unit, RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta, 2005 Profesional Dasar

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

12

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

13

Rencana Asuhan Keperawatan Diare

No 1. Diagnosa Kep Diare b.d faktor psiko-logis (stress, cemas), faktor situasional (kera-cunan, kontaminasi, pem-berian makanan melalui selang, penyalahgunaan laksatif, efek samping obat, travelling, malab-sorbsi, proses infeksi, parasit, iritasi) Batasan karakteristik : - Bab > 3 x/hari - Konsistensi encer / cair - Suara usus hiperaktif - Nyeri perut - Kram NOC / Tujuan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama X 24 jam pasien tidak me-ngalami diare / diare berkurang, dengan criteria : Bowel Elemination - Frekuensi bab normal < 3 kali / hari - Konsistensi feses normal (lunak dan berbentuk) - Gerakan usus tidak me-ningkat (terjadi tiap 10 -30 detik) - Warna feses normal - Tidak ada lendir, darah - Tidak ada nyeri - Tidak ada diare - Tidak ada kram - Gambaran peristaltic tidak tampak - Bau fese normal (tidak amis, bau busuk) NIC / Intervensi Manajemen Diare 1. Identifikasi faktor yang mungkin me-nyebabkan diare (bakteri, obat, makanan, selang makanan, dll ) 2. Evaluasi efek samping obat 3. Ajari pasien menggunakan obat diare dengan tepat (smekta diberikan 1-2 jam setelah minum obat yang lain) 4. Anjurkan pasien / keluarga untuk men-catat warna, volume, frekuensi, bau, konsistensi feses. 5. Dorong klien makan sedikit tapi sering (tambah secara bertahap) 6. Anjurkan klien menghindari makanan yang berbumbu dan menghasilkan gas. 7. Sarankan klien untuk menghindari ma-kanan yang banyak mengandung laktosa. 8. Monitor tanda dan gejala diare 9. Anjurkan klien untuk menghubungi pe-tugas setiap episode diare 10. Observasi turgor kulit secara teratur 11. Monitor area kulit di daerah perianal dari iritasi dan ulserasi 12. Ukur diare / keluaran isi usus 13. Timbang Berat Badan secara teratur 14. Konsultasikan dokter jika tanda dan gejala diare menetap. 15. Kolaborasi dokter jika ada peningkatan suara usus 16. Kolaborasi dokter jika tanda dan gejala diare menetap. 17. Anjurkan diet rendah serat 18. Anjurkan untuk menghindari laksatif 19. Ajari klien / keluarga bagaimana meme-lihara catatan makanan 20. Ajari klien teknik mengurangi stress 21. Monitor keamanan preparat makanan Manajemen Nutrisi 1. Hindari makanan yang membuat alergi 2. Hindari makanan yang tidak bisa di-toleransi oleh klien 3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori dan jenis makanan yang dibutuhkan 4. Berikan makanan secara selektif 5. Berikan buah segar (pisang) atau jus buah 6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

14

kien dan ba-gaimana cara makannya

Bowel Incontinence Care

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Tentukan faktor fisik atau psikis yang menyebabkan diare. Terangkan penyebab masalah dan alasan dilakukan tindakan. Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan dengan klien / keluarga Anjurkan klien / keluarga untuk mencatat keluaran feses Cuci area perianal dengan sabun dan air dan keringkan setiap setelah habis bab Gunakan cream di area perianal Jaga tempat tidur selalu bersih dan kering

2.

Hipertermi b.d peningkatan inflamasi usus

dehidrasi, metabolik,

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama X 24 jam suhu badan klien normal, dengan criteria : Termoregulasi - Suhu kulit normal - Suhu badan 35,9C- 37,3C - Tidak ada sakit kepala - Tidak ada nyeri otot - Tidak ada perubahan war-na kulit - Nadi, respirasi dalam ba-tas normal - Hidrasi adekuat - Pasien menyatakan nya-man - Tidak menggigil - Tidak iritabel / gragapan / kejang

Batasan karakteristik : - Suhu tubuh > normal - Kejang - Takikardi - Respirasi meningkat - Diraba hangat - Kulit memerah

Perawatan Perineal 1. Bersihkan secara teratur dengan teknik aseptik 2. Jaga daerah perineum selalu kering 3. Pertahankan klien pada posisi yang nyaman 4. Berikan obat anti nyeri / inflamasi dengan tepat Pengaturan Panas 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan 2. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi 3. Monitor suhu dan warna kulit 4. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi 5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat 6. Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi 7. Berikan obat antipiretik 8. Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol menggigil Pengobatan Panas 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan 2. Monitor IWL 3. Monitor suhu dan warna kulit 4. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi 5. Monitor derajat penurunan kesadaran 6. Monitor kemampuan aktivitas 7. Monitor leukosit, hematokrit 8. Monitor intake dan output 9. Monitor adanya aritmia jantung 10. Dorong peningkatan intake cairan 11. Berikan cairan intravena

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

15

12. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin 13. Dorong atau lakukan oral hygiene 14. Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasien menggigil / kejang 15. Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam 16. Berikan oksigen 17. Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu badan 39C atau lebih 18. Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu badan < 39C 19. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut 20. Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat Manajemen Lingkungan 1. Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi 2. Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman 3. Batasi pengunjung Mengontrol Infeksi 1. Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan 2. Gunakan sabun untuk mencuci tangan 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan perawatan 4. Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP 5. Berikan perawatan kulit di area yang odem 6. Dorong klien untuk cukup istirahat 7. Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik 8. Anjurkan koien minum antibiotik sesuai advis dokter 3. Kekurangan volume ca-iran b.d intake kurang, kehilangan volume cairan aktif, kegagalan dalam mekanisme pengaturan Batasan karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit Setelah dilakukan tindakan perawatan selama X M Monitor Cairan 24 jam kebutuhan cairan dan elektrolit adekuat, 1. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan dengan kriteria : kebiasaan eleminasi 2. Tentukan faktor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan Hidrasi cairan (hipertermi, diu-retik, kelainan ginjal, muntah, poliuri, - Hidrasi kulit adekuat diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi) - Tekanan darah dalam ba-tas normal 3. Menimbang BB secara teratur - Nadi teraba 4. Monitor vital sign - Membran mukosa lembab 5. Monitor intake dan output - Turgor kulit normal 6. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

16

Membran mucus / kulit kering Nadi meningkat, te-kanan darah menu-run, tekanan nadi menurun Penurunan pengisian kapiler Perubahan status mental Penurunan urin out-put Peningkatan konsen-trasi urin Peningkatan suhu tubuh Hematokrit mening-kat Kehilangan berat ba-dan mendadak.

Berat badan stabil dan dalam batas normal Kelopak mata tidak ce-kung Fontanela tidak cekung Urin output normal Tidak demam Tidak ada rasa haus yang sangat Tidak ada napas pendek / kusmaul

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Balance Cairan - Tekanan darah normal - Nadi perifer teraba - Tidak terjadi ortostatik hypotension - Intake-output seimbang dalam 24 jam - Serum, elektrolit dalam batas normal. - Hmt dalam batas normal - Tidak ada suara napas tambahan - BB stabil - Tidak ada asites, edema perifer Tidak ada distensi vena leher - Mata tidak cekung - Tidak bingung - Rasa haus tidak berlebih-an - Membrane mukosa lem-bab - Hidrasi kulit adekuat

Jaga keakuratan catatan intake dan output Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus Monitor warna dan jumlah urin Monitor distensi vena leher, krakles, odem perifer dan peningkatan berat badan. Monitor akses intravena Monitor tanda dan gejala asites Catat adanya vertigo Pertahankan aliran infuse sesua advis dokter

Manajemen Cairan 1. Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungannya. 2. Timbang popok 3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output 4. Pasang kateter bila perlu 5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut nadi, tekanan darah) 6. Monitor vital sign 7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / ke-lebihan cairan (krakles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo) 8. Berikan cairan intravena 9. Monitor status nutrisi 10. Berikan intake oral selama 24 jam 11. Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu 12. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit 13. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan
Manajemen Hipovolemia

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Monitor status cairan intake dan output Pertahankan patensi akses intravena Monitor Hb dan Hct Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare) Monitor tanda vital Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan Berikan cairan isotonic / kristaloid (Na-Cl, RL, Asering) untuk rehidrasi eks-traseluler 8. Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau infeksi 9. Monitor IWL (misalnya : diaporesis) 10. Anjurkan klien untuk menghindari meng-ubah posisi dengan

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

17

cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri 11. Monitor berat badan secara teratur 12. Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit menurun, pengisian kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa haus meningkat, nadi lemah. 13. Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri cairan diantara waktu makan) 14. Pertahankan aliran infus 15. Posisi pasien Trendelenburg / kaki elevasi lebih tinggi dari kepala ketika hipotensi jika perlu Monitoring Elektrolit 1. Monitor elektrolit serum 2. Kolaborasi dokter jika ada ketidak-seimbangan elektrolit 3. Monitor tanda dan gejala ketidak-seimbangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual dan muntah, letargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernapasan, gangguan ira-ma jantung, penurunan kesadaran : apa-tis, coma) Manajemen Elektrolit 1. Pertahankan cairan infuse yang me-ngandung elektrolit 2. Monitor kehilangan elektrolit lewat suc-tion nasogastrik, diare, diaporesis 3. Bilas NGT dengan normal salin 4. Berikan diet makanan yang kaya kalium 5. Berikan lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis atau neuromuskuler 6. Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan pengobatan ketidakse-imbangan elektrolit 7. Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap. 8. Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit 9. Monitor efek samping pemberian su-plemen elektrolit. 10. Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, kalsium glukonas, Kcl). 11. Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

18

4.

PK: Syok hipovolemia b.d dehidrasi

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama X M Monitor Cairan 24 jam , klien tidak mengalami syok / syok teratasi 1. Tentukan riwayat jenis serta banyaknya intake cairan dan kebiasaan eleminasi Kriteria hasil : 2. Tentukan faktor resiko yang meyebabkan ketidak seimbangan - Hidrasi kulit adekuat cairan (hipertermi, diuretik, kelainan ginjal, muntah, poliuri, - Tekanan darah dalam ba-tas normal diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi) - Akral hangat 3. Monitor perdarahan - Nadi teraba 4. Kaji adanya vertigo atau posturnal hipotension - Membran mukosa lem-bab 5. Menimbang BB - Turgor kulit normal 6. Monitor vital sign - Berat badan stabil dan da-lam batas normal 7. Monitor intake dan output - Kelopak mata tidak ce-kung 8. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan - Urin out put normal 9. Jaga keakuratan catatan intake dan output - Tidak demam 10. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus - Fontanela tidak cekung 11. Monitor warna dan jumlah urin - Tidak ada rasa haus yang sangat 12. Monitor distensi vena leher, krakles di paru, odem perifer dan - Tidak ada napas pen-dek / kusmaul peningkatan berat badan. 13. Monitor akses intravena 14. Monitor tanda dan gejala asites 15. Berikan cairan 16. Pertahankan aliran infus sesuai advis Manajemen Cairan 1. Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungan-nya. 2. Timbang popok 3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output 4. Pasang kateter bila perlu 5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut nadi, tekanan darah) 6. Monitor vital sign 7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / kele-bihan cairan (krakles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo) 8. Berikan cairan intravena 9. Kelola pemberian produk darah / tranfusi 10. Monitor status nutrisi 11. Berikan cairan intravena 12. Berikan intake oral selama 24 jam 13. Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu 14. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit 15. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

19

Manajemen Hipovolemia

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 5. Takut b.d tindakan inva-sif, hospitalisasi, penga-laman lingkungan yang kurang bersahabat. (00148) Batasan karakteristik : - Panik - Teror - Perilaku menghindar atau menyerang - Impulsif - Nadi, respirasi, TD sistolik meningkat - Anoreksia

Monitor status cairan termasuk intake dan output Pertahankan patensi akses intravena Monitor Hb dan Hct Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare) Monitor tanda vital Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan Berikan cairan isotonik / kristaloid (Na Cl, RL, Asering) untuk rehidrasi intravas-kuler Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau infeksi Monitor IWL (misal : diaporesis) Kaji adanya vertigo atau posturnal hypotension Kaji orientasi terhadap orang, tempat dan waktu. Anjurkan pasien untuk menghindari mengubah posisi dengan cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri Posisi pasien Trendelenburg atau kaki pasien elevasi / lebih tinggi dari kepala ketika hipotensi bila perlu Monitor berat badan Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit menurun, pengisian kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa haus meningkat, nadi lemah Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri cairan diantara waktu makan) Pertahankan tetesan infus sesuai advis

Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama Coping enhancement X 24 jam rasa takut klien berkurang, dengan criteria : 1. Kaji respon takut pasien : data objektif dan subyektif 2. Jelaskan klien / keluarga tentang proses penyakit Fear control : 3. Terangkan klien / keluarga tentang semua pemeriksaan dan - Klien tidak menyerang atau menghindari sumber pengobatan yang menakutkan 4. Sampaikan sikap empati (diam, memberikan sen-tuhan, - Klien menggunakan tek-nik relaksasi untuk memengijinkan mena-ngis, berbicara dll) ngurangi takut 5. Dorong orang tua untuk selalu menemani anak - Klien mampu mengontrol respon takut 6. Berikan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan - Klien tidak melarikan diri 7. Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan komunitas - Durasi takut menurun 8. Dorong penggunaan sumber spiritual - Klien kooperatif saat di-lakukan perawatan dan pengobatan Anxiety Reduction 1. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

20

Mual, muntah Pucat Stimulus sebagai ancaman Lelah Otot tegang Keringat meningkat Gempar Ketegangan mening-kat Menyatakan takut Menangis Protes Melarikan diri

Anxiety control - Tidur pasien adekuat - Tidak ada manifestasi fisik - Tidak ada manifestasi perilaku - Klien mau berinteraksi sosial

6.

Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya (diare, muntah, panas, kembung) Batasan karakteristik : - Orang tua sering bertanya - Orang tua mengungkapkan perasaan cemas - Khawatir - Kewaspadaan me-ningkat - Mudah tersinggung - Gelisah - Wajah tegang, me-merah - Kecenderungan menyalahkan orang lain

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X per-temuan kecemasan orang tua berkurang, dengan criteria : Anxiety control - Tidur adekuat - Tidak ada manifestasi fisik - Tidak ada manifestasi perilaku - Mencari informasi untuk mengurangi cemas - Menggunakan teknik re-laksasi untuk mengurangi cemas - Berinteraksi sosial
Aggression Control

dialami selama menjalani prosedur Berikan objek yang memberikan rasa aman Berbicara dengan pelan dan tenang Membina hubungan saling percaya Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien Dengarkan klien dengan penuh perhatian Dorong klien mengungkapkan perasaan, persepsi dan takut secara verbal 8. Berikan aktivitas / peralatan yang meng-hibur untuk mengurangi ketegangan 9. Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi 10. Anjurkan orang tua untuk membawakan mainan kesukaan dari rumah 11. Mengusahakan untuk tidak mengulang pengambilan darah 12. Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan 13. Berikan lingkungan yang tenang 14. Batasi pengunjung Coping enhancement 1. Kaji respon cemas orang tua 2. Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya 3. Bantu orang tua untuk mengenali penyebab diare. 4. Terangkan orang tua tentang prosedur pemeriksaan dan pengobatan 5. Beritahu dan jelaskan setiap perkem-bangan penyakit anaknya 6. Dorong penggunaan sumber spiritual 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Anxiety Reduction

Menghindari kata yang meledak-ledak Menghindari perilaku yang merusak Mampu mengontrol ung-kapan verbal

Coping - Mampu mengidentifikasi pola koping yang efektif dan tidak efektif - Mampu mengontrol ver-bal - Melaporkan stress / ce-masnya berkurang

Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan yang mungkin dialami selama men-jalani prosedur 2 Berikan objek yang dapat memberikan ra-sa aman 3 Berbicara dengan pelan dan tenang 4 Membina hubungan saling percaya 5 Dengarkan dengan penuh perhatian 6 Ciptakan suasana saling percaya 7 Dorong orang tua mengungkapkan pera-saan, persepsi dan cemas secara verbal 8 Berikan peralatan / aktivitas yang meng-hibur untuk mengurangi ketegangan 9 Anjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasi 10 Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

21

Kurang pengetahuan kli-en / orang tua tentang diare b.d kurang informa-si, keterbatasan kognisi, tak familier dengan sum-ber informasi. Batasan Karakteristik : - Mengungkapkan masalah - Tidak tepat mengiku-ti perintah - Tingkah laku yang berlebihan (histeris, bermusuhan, agitasi, apatis)

Mengungkapkan mene-rima keadaan Mencari informasi ber-kaitan dengan penyakit dan pengobatan - Memanfaatkan dukungan social - Melaporkan penurunan stres fisik - Melaporkan peningkatan kenyamanan psikisnya - Mengungkapkan membu-tuhkan bantuan - Melaporkan perasaan ne-gatifnya berkurang - Menggunakan strategi ko-ping efektif Setelah dilakukan penjelasan selama X pertemuan klien / orang tua mengetahui dan memahami tentang penya-kitnya, dengan criteria : Knowledge : Disease Process : - Mengetahui jenis / nama penyakitnya - Mampu menjelaskan pro-ses penyakit - Mampu menjelaskan fak-tor resiko - Mampu menjelaskan efek penyakit - Mampu menjelaskan tan-da dan gejala penyakit - Mampu menjelaskan komplikasi - Mampu menjelaskan ba-gaimana mencegah kom-plikasi Knowledge : Health be-havors - Mampu menjelaskan pola nutisi yang sehat - Mampu menjelaskan ak-tifitas yang bermanfaat - Mampu menjelaskan cara pencegahan diare - Mampu menjelaskan tek-nik manajemen stress - Mampu menjelaskan efek zat kimia - Mampu menjelaskan ba-gaimana mengurangi re-siko sakit - Mampu menjelaskan ba-gaimana menghindari lingkungan yang berba-haya (sanitasi kurang) - Mampu menjelaskan cara pemakaian obat sesuai resep

Teaching : Disease Process 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien / orang tua tentang proses penyakitnya 2. Jelaskan patofisiologi diare dan ba-gaimana hal ini berhubungan dengan ana-tomi dan fisiologi dengan cara yang sesuai. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada diare dengan cara yang sesuai 4. Gambarkan proses penyakit diare dengan cara yang sesuai 5. Identifikasi kemungkinan penyebab de-ngan cara yang tepat 6. Bantu klien / orang tua mengenali faktor penyebab diare 7. Berikan informasi upaya-upaya mencegah diare : selalu merebus air minum, mencuci tangan sebelum makan, tidak makan di sembarang tempat, merebus dot / botol susu sebelum digunakan, memperhatikan kebersihan lingkungan dll 8. Berikan informasi pada klien / orang tua tentang kondisi / perkembangan kesehatan dengan tepat 9. Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia 10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 11. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 12. Gambarkan pilihan rasional rekomendasi manajemen terapi / penanganan 13. Dukung klien/ orang tua untuk meng-eksplorasikan atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat 14. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara yang tepat 15. Instruksikan klien / orang tua mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan 16. Kuatkan informasi yang disediakan tim kesehatan yang lain dengan cara yang tepat

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

22

Teaching Procedur / Treatment 1. Informasikan kepada klien dan orang tua kapan prosedur pengobatan akan di-laksanakan 2. Informasikan seberapa lama prosedur pengobatan akan dilakukan 3. Informasikan tentang peralatan yang akan digunakan dalam pengobatan 4. Informasikan kepada orang tua siapa yang akan melakukan prosedur pengobatan 5. Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur pengobatan 6. Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat dilakukan prosedur pengobatan 7. Jelaskan tentang perasaan yang mungkin akan dialami selama dilakukan prosedur pengobatan 8. Pola nafas tidak efektif b.d perubahan membrane alveoler Setelah dilakukan tindakan perawatan selama X 24 jam pola nafas efektif, dengan criteria :
Airway manajemen

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2

Batasan karakteristik : Respiratory status : Airway patency : - Penurunan tekanan - Suara napas bersih inspirasi / ekspirasi - Tidak ada sianosis - Penurunan ventilasi per - Tidak sesak napas menit - Irama napas dan frekuensi napas dalam rentang - Penggunaan otot na-fas nor-mal tambahan - Pasien tidak merasa ter-cekik - Pernafasan nasal fla-ring - Tidak ada sianosis - Dispneu - Tidak gelisah - Ortopneu - Sputum berkurang - Penyimpangan dada - Nafas pendek Respiratory status : ventilation - Posisi tubuh menun- - Respirasi dalam rentang normal jukkan posisi 3 poin - Ritme dalam batas normal - Nafas pursed-lip (de- - Ekspansi dada simetris ngan bibir) - Tidak ada sputum di jalan napas - Ekspirasi memanjang - Tidak ada penggunaan otot-otot tambahan - Peningkatan diame-ter - Tidak ada retraksi dada anterior-posterior - Tidak ditemukan dispneu - Frekuensi nafas - Dispneu saat aktivitas ti-dak ditemukan Bayi : < 25 atau > - Napas pendek-pendek ti-dak ditemukan - Tidak ditemukan taktil fremitus 60 1-4 th : < 20 atau > - Tidak ditemukan suara napas tambahan

Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan napas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada bila perlu Keluarkan secret dengan batuk atau suction Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu Monitor respirasi dan status oksigen

Respirasi Monitoring (3350)

Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan retraksi 3 Monitor crowing, suara ngorok 4 Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe 5 Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya suara tambahan 6 K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau crakles 7 Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger 8 Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif 9 Catat karakteristik dan durasi batuk 10 Monitor secret di saluran napas 11 Monitor adanya krepitasi

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

23

30 5-14 th : < 14 atau > 25 > 14 th : < 11 atau > 24 Kedalaman nafas Volume tidal dewasa saat istira-hat 500 ml Volume tidal ba-yi 6-8 ml/kg BB Penurunan kapasitas vital Timing rasio

12 13 14 15

Monitor hasil roentgen thorak Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu Resusitasi bila perlu Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi in-halasi) Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan pelan-pelan dan ba-tukkan di akhir ekspirasi

Cough Enhancement

1 2 3

9.

Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2, kelemahan Batasan Karakteristik : - Laporan kerja : kelelahan dan kelemahan - Respon terhadap akti-

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam, klien mampu mencapai : activity toleransi , dengan indikator : Activity tolerance - Saturasi oksigen dalam batas normal ketika beraktivitas - HR dalam batas normal ketika beraktivitas

Terapi Oksigen 1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan tra-khea / tenggorokan 2. Pertahankan patensi jalan nafas 3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya pemberian oksigen 4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan 5. Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll 6. Monitor aliran oksigen 7. Monitor selang oksigen 8. Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran oksigen 9. Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah, sianosis dll 10. Monitor tanda keracunan oksigen 11. Pertahankan oksigen selama dalam trans-portasi 12. Anjurkan klien / keluarga untuk menga-mati persediaan oksigen, air humidifier, jika habis laporkan petugas Activity therapy 1 Catat frekuensi jantung irama, perubahan tekanan darah sebelum, selama, setelah beraktivitas sesuai indikasi 2 Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat 3 Batasi pengunjung 4 Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan spiritual 5 Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahap

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

24

vitas menunjukkan na-di dan tekanan darah abnormal Perubahan EKG menunjukkan aritmia / disritmia Dispneu dan ketidaknyamanan yang sangat Gelisah

Respirasi dalam batas normal saat beraktivitas Tekanan darah sistolik dalam batas normal saat beraktivitas Tekanan darah diastolik dalam batas normal saat beraktivitas EKG dalam batas normal Warna kulit Usaha bernafas saat beraktivitas Berjalan di ruangan Berjalan jauh Naik tangga Kekuatan ADL Kemampuan berbicara saat latihan

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti Bantu klien mengenal pilihan untuk baktivitas Bantu klien mengenal dan memperoleh akal, sumber yang dibutuhkan untuk keinginan beraktivitas Tentukan kien komitmen untuk me-ningkatkan frekuensi dan atau jarak un-tuk aktivitas Kolaborasi yang berhubungan dengan fisik, terapi rekreasi, pengawasan program aktivitas yang tepat Bantu klien membuat rencana yang khusus untuk pengalihan aktivitas rutin tiap hari Bantu klien / keluarga mengenal ke-kurangan mutu aktivitas Latih klien / keluarga mengenai peran fisik, sosial, spiritual , pengertian aktivitas didalam pemeliharaan kesehatan Bantu klien / keluarga menyesuaikan ling-kungan dengan keinginan aktivitas Berikan aktivitas yang meningkatkan perhatian dalam jangka waktu tertentu Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah melewati batas waktu, energi dan pergerakan Berikan lingkungan yang tidak berbahaya untuk berjalan sesuai indikasi Berikan bantuan yang positif untuk partisipasi didalam aktivitas Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam aktivitas Bantu klien / keluarga monitor men-apatkan kemajuan untuk mencapai tujuan

Dysrhythmia management Aktivitas : 1. Mengetahui dengan pasti klien dan ke-luarga yang mempunyai riwayat penyakit jan-ung 2. Monitor dan periksa kekurangan oksigen keseimbangan asam basa, elektrolit. 3. Rekam EKG 4. Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan. 5. Catat frekuensi dan lamanya serangan . 6. Monitor hemodinamik.

MAHASISWA PRANERS STIKES WIRA HUSADA/MANKEP/KELOMPOK IIIA/2007

25