Anda di halaman 1dari 26

CIDERA KEPALA By : Subhan PENGERTIAN Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai

atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. PATOFISIOLOGI Cidera kepala Respon biologi TIK - oedem - hematom Hypoxemia Kelainan metabolisme Cidera otak primer Kontusio Laserasi Kerusakan Sel otak Cidera otak sekunder

Gangguan autoregulasi Aliran darah keotak

rangsangan simpatis tahanan vaskuler Sistemik & TD

Stress katekolamin sekresi asam lambung

O2 ggan metabolisme

tek. Pemb.darah Pulmonal

Mual, muntah

Asam laktat Oedem otak Ggan perfusi jaringan Cerebral

tek. Hidrostatik kebocoran cairan kapiler

Asupan nutrisi kurang

oedema paru cardiac out put Difusi O2 terhambat Ggan perfusi jaringan

Gangguan pola napas hipoksemia, hiperkapnea Cidera otak primer: Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak, laserasi.

DOKUMEN : ANGKATAN III

SUBHAN

PSIK

FK

UNAIR

SURABAYA

Cidera otak sekunder: Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma. Proses-proses fisiologi yang abnormal: Kejang-kejang Gangguan saluran nafas Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena: edema fokal atau difusi hematoma epidural hematoma subdural hematoma intraserebral over hidrasi

Sepsis/septik syok Anemia Shock

Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera otak dan sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas. Perdarahan yang sering ditemukan: Epidural hematom: Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis. Tanda dan gejala: penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesa. Dilatasi pupil ipsilateral, pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal, irreguler, penurunan nadi, peningkatan suhu. Subdural hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 DOKUMEN : ANGKATAN III SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA 2

minggu atau beberapa bulan. Tanda dan gejala: Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan edema pupil. Perdarahan intraserebral Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, vena. Tanda dan gejala: Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegi kontralateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital. Perdarahan subarachnoid: Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. Tanda dan gejala: Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk. Penatalaksanaan: Konservatif Bedrest total Pemberian obat-obatan Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.

Pengkajian BREATHING Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas. BLOOD: Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia). DOKUMEN : ANGKATAN III SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA 3

BRAIN Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi : Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori). Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata. Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma. Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan. BLADER Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi. BOWEL Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi. BONE Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot. Pemeriksaan Diagnostik: CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma. DOKUMEN : ANGKATAN III SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA 4

X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan / edema), fragmen tulang. Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial. Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.

Prioritas perawatan: 1. memaksimalkan perfusi/fungsi otak 2. mencegah komplikasi 3. pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal. 4. mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga 5. pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi. DIAGNOSA KEPERAWATAN: 1) Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung) 2) Resiko tinggi pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial. 3) Perubahan persepsi sensori b. d perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis). 4) Perubahan proses pikir b. d perubahan fisiologis; konflik psikologis. 5) Kerusakan mobilitas fisik b. d kerusakan persepsi atau kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi. 6) Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS) 7) Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. d perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan. Status hipermetabolik. 8) Perubahan proses keluarga b. d transisi dan krisis situasional. Ketidak pastian DOKUMEN : ANGKATAN III SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA

tentang hasil/harapan. 9) Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b. d kurang pemajanan, tidak mengenal informasi. Kurang mengingat/keterbatasan kognitif.

DOKUMEN : ANGKATAN III

SUBHAN

PSIK

FK

UNAIR

SURABAYA

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN 1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah Tujuan: Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik. Kriteria hasil: Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)

Intervensi Rasional Tentukan faktor-faktor yg Penurunan tanda/gejala neurologis atau kegagalan menyebabkan koma/penurunan peningkatan TIK. Pantau /catat status Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, neurologis secara teratur TIK nilai standar GCS. Evaluasi keadaan pupil, Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) ukuran, kesamaan antara berguna untuk menentukan apakah batang otak masih kiri dan kanan, reaksi baik. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan terhadap cahaya. antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III). Pantau tanda-tanda vital: Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD, nadi, frekuensi nafas, TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda suhu. terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunan kesadaran. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK. Pantau intake dan out put, Bermanfaat sebagai ndikator dari cairan total tubuh turgor kulit dan membran yang DOKUMEN : ANGKATAN III SUBHAN terintegrasi PSIK FK dengan UNAIR perfusi jaringan. dalam pemulihannya setelah serangan awal, perfusi menunjukkan perlunya pasien dirawat di perawatan

jaringan otak dan potensial intensif.

dan bandingkan dengan perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.

SURABAYA

mukosa.

Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus. Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral.

Turunkan eksternal dan kenyamanan, Bantu pasien

stimulasi Memberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi berikan fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk seperti mempertahankan atau menurunkan TIK. untuk Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak

lingkungan yang tenang. menghindari /membatasi dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK.

batuk, muntah, mengejan. Tinggikan kepala pasien Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga 15-45 derajad sesuai akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko dapat terjadinya peningkatan TIK. indikasi/yang ditoleransi. Batasi pemberian cairan Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan sesuai indikasi. edema serebral, meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK. Berikan oksigen tambahan Menurunkan sesuai indikasi. Berikan steroid, analgetik, antipiretik. obat hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK. sesuai Diuretik digunakan pada fase akut untuk menurunkan menurunkan inflamasi, yang selanjutnya indikasi, misal: diuretik, air dari sel otak, menurunkan edema otak dan TIK,. antikonvulsan, Steroid sedatif, menurunkan edema jaringan. Antikonvulsan untuk mengatasi dan mencegah terjadinya aktifitas kejang. Analgesik untuk menghilangkan nyeri . Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan, agitasi. Antipiretik menurunkan atau mengendalikan demam yang mempunyai pengaruh meningkatkan metabolisme serebral atau peningkatan kebutuhan terhadap oksigen.

DOKUMEN : ANGKATAN III

SUBHAN

PSIK

FK

UNAIR

SURABAYA

2) Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial. Tujuan: mempertahankan pola pernapasan efektif.

Kriteria evaluasi: bebas sianosis, GDA dalam batas normal dapat Rasional menandakan lambat, awitan komplikasi dapat

Intervensi Pantau frekuensi, irama, Perubahan kedalaman Catat Pantau kompetensi gag/menelan melindungi jalan pernapasan. dan ketidakteraturan otak.

pernapasan. pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan Pernapasan periode apnea menandakan perlunya ventilasi mekanis. catat Kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi reflek penting untuk pemeliharaan jalan napas. Kehilangan dan refleks menelan atau batuk menandakan perlunaya jalan napas

kemampuan pasien untuk napas buatan atau intubasi. sendiri. Pasang jalan napas sesuai indikasi. Angkat tidur posisi indikasi. Anjurkan pasien untuk Mencegah/menurunkan atelektasis. melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar. Lakukan dengan detik. sekret. penghisapan Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau ekstra Catat hati-hati, dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat kepala sesuai miirng tempat Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan sesuai menyumbat jalan napas. aturannya, menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang

jangan lebih dari 10-15 membersihkan jalan napasnya sendiri. Penghisapan pada karakter, trakhea yang lebih dalam harus dilakukan dengan ekstra meningkatkan hipoksia yang menimbulkan warna dan kekeruhan dari hati-hati karena hal tersebut dapat menyebabkan atau vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan. Auskultasi suara napas, Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti perhatikan DOKUMEN : ANGKATAN III daerah atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan napas yang SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA 9

hipoventilasi dan adanya membahayakan normal misal: ronkhi,

oksigenasi

cerebral

dan/atau

suara tambahan yang tidak menandakan terjadinya infeksi paru. wheezing, krekel. Pantau analisa gas darah, Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan tekanan oksimetri ulang. Berikan oksigen. asam basa dan kebutuhan akan terapi. kembali keadaan ventilasi dan tandatandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni. Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika pusat pernapasan tertekan, mungkin diperlukan ventilasi mekanik. Lakukan fisioterapi dada Walaupun jika ada indikasi. merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya. Lakukan ronsen thoraks Melihat

DOKUMEN : ANGKATAN III

SUBHAN

PSIK

FK

UNAIR

SURABAYA 10

3) Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS) Tujuan: Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi. Kriteria evaluasi: Mencapai penyembuhan luka tepat waktu. Intervensi Rasional Berikan perawatan aseptik Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi dan antiseptik, nosokomial. pertahankan tehnik cuci tangan yang baik. Observasi yang daerah kulit Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan melakukan tindakan dengan segera dan mengalami untuk

kerusakan, daerah yang pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. terpasang alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi. Pantau suhu tubuh secara Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang teratur, demam, catat adanya selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan menggigil, segera.

diaforesis dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran). Anjurkan untuk Peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru menurunkan resiko terjadinya pneumonia, melakukan napas dalam, untuk paru secara terus menerus. Observasi sputum. Berikan antibiotik sesuai Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang indikasi mengalami trauma, kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial. karakteristik

latihan pengeluaran sekret atelektasis.

DOKUMEN : ANGKATAN III

SUBHAN

PSIK

FK

UNAIR

SURABAYA 11

DAFTAR PUSTAKA Abdul Hafid (1989), Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak. PKB Ilmu Bedah XI Traumatologi , Surabaya. Doenges M.E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . EGC. Jakarta. Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. EGC, Jakarta.

DOKUMEN : ANGKATAN III

SUBHAN

PSIK

FK

UNAIR

SURABAYA 12

ASUHAN KEPERAWATAN NY.M DENGAN CEDERA OTAK BERAT DI RUANG ROI GBPT RSUD DR. SOETOMO SURABAYA 1. PENGKAJIAN: 1.1 Identitas Nama Umur Suku/Bangsa Agama Alamat Pekerjaan Pendidikan Tgl.MRS Tgl. Pengkajian Diagnosa Medik : Ny. M. : 40 tahun : Jawa/Indonesia. : Islam : Kramat Jegu RT 3 / RW 1 Taman Sidoarjo : tidak bekerja : SLTA : 2 Desember 2001 jam: 02.30 : 3 Desember 2001 jam: 11.00 : Cedera Otak Berat, SAH, OF Linear Occipital Sin., V. Appertum Frontalis, CF Antebrachii. 1.2 Alasan MRS : kecelakaan lalu lintas, naik sepeda motor dibonceng suami ditabrak mobil, sejak kejadian sampai saat ini klien tidak sadar, kejang (-), muntah (-). 1.3 Observasi dan pemeriksaan fisik: 1) Pernapasan Klien menggunakan respirator, Mode: CR : 50% A:aDO2: Insp MV: 500 Exp MV: - FIO2:

Bentuk dada simetris, tidak ada jejas pada daerah dada, wheezing -/-, Ronchi +/+, RR 17 x/menit. Pada hidung terpasang NGT. 2) Kardiovaskuler/sirkulasi: S1, S2 tunggal, tidak ada suara tambahan, hasil monitor EKG: irama sinus 75 x/menit, tekanan darah: 150/100, suhu: 36,5 C 3) Persarafan/neurosensori Klien tampak gelisah, GCS: 1 x 4 , pupil isokor, reaksi cahaya +/+ 4) Perkemihan Eliminasi uri Terpasang Dower kateter produksi urine 1100 ml/12 jam warna kuning jernih 5) Pencernaan Eliminasi alvi Nutrisi Enteral B1 per sonde 6 x 100 cc, infus PZ Dext 1500cc/24 jam. Tidak ada jejas pada daerah abdomen, bising usus (+), b.a.b (-). Cairan maag slang DOKUMEN : ANGKATAN III SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA 13

warna kecoklatan 75 cc. 6) Tulang otot integumen: Kemampuan pergerakan lengan kiri terbatas karena terpasang gip, pergerakan tangan kanan dan ekstrimitas bawah baik, tidak ada plegi/parese. Pada tungkai kaki kanan ada luka tertutup pembalut, tidak tampak adanya perdarahan. Pada kepala ada luka operasi tertutup hipafix, tidak tampak adanya perdarahan, menggunakan drai cairan warna merah 100 cc. Kulit wajah tampak lecetlecet, kelopak mata odem dan hematoma. Turgor baik, warna kulit pucat. 1.8 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tanggal 3 Desember 2001: Hb: 7,4 gr/dl. PCV: 0,22. Natrium: 132 Blood Gas: PH: 7,398 HCO3: 18,6 PCO2: 30,9 BE: -6,7 PO2: 190,4 O2 Sat: 99,3 CTCO2: 19,6 Leko: 13,6. GDA: 178. Klorida: 109 Trombo: 195. Kalium: 4,1 BUN: 8 S.Creat: 0,90

CT Scan tanggal 2 Desember 2001: SAH di Fisurra interhemisphere posterior, Fr. Linear Occipital kiri, curiga Fr. Basis Cranii, edema cerebri. 1.9 Terapi: Broadcet 1x2gr IV Cedantron 3x 4mg IV Toradol 3x 30 mg IV Phenitoin 3x 1 amp IV Manitol 6 x 100cc/drip

Fisioterapi napas + Suction tiap 3 jam.

DOKUMEN : ANGKATAN III

SUBHAN

PSIK

FK

UNAIR

SURABAYA 14

2. ANALISA DATA Data DS: DO: Klien tampak gelisah, Kesadaran me , GCS: 1 x 4, CT Scan : SAH di Fisurra interhemisphere posterior, Fr. Linear Occipital kiri, curiga Fr. Basis Cranii, edema cerebri. Kemungkinan penyebab Trauma kepala Hematom Subarachnoid Odema otak TIK Aliran darah ke otak O2 TIK rangsangan simpatis tahanan vaskuler sistemik terjadi pe tek. pada sist. pemb. darah pulmonal. Pe tek.hidrostatik kebocoran cairan kapiler Pe hambatan difusi O2 CO2 DS: DO: GCS: 1x4, terpasang sonde diiet enteral 6x100 cc, infus PZ Detx 1500 cc/24 jam. DOKUMEN : ANGKATAN III SUBHAN PSIK Hipoksemia Trauma kepala Stress Pe katekolamin FK UNAIR SURABAYA 15 Resiko kurang kebutuhan tubuh nutrisi dari Insp MV: Gangguan napas pola Masalah Gangguan perfusi jaringan cerebral

DS: DO: Menggunakan respirator, Mode: CR 500 50% Exp MV: - FIO2: : A:aDO2:

Wheezing -/-, Ronchi +/+, RR 17 x/menit

NGT cc.

dibuka,

cairan

Pe sekresi asam lambung Mual, muntah Asupan tidak adekuat

maagslang warna coklat 75

DS: DO: Kemampuan terpasang luka tidak pergerakan gip. Pada lengan kiri terbatas karena tungkai kaki kanan ada tertutup tampak pembalut, adanya Trauma jaringan, kulit rusak, prosedur invasif. Resiko tinggi terhadap infeksi

perdarahan. Pada kepala ada luka operasi tertutup hipafix, adanya terpasang tidak drain tampak cairan perdarahan,

warna merah 100 cc. Turgor baik, warna kulit pucat. NGT. Hasil lab: Hb: 7,4 gr/dl. Leko: 13,6. DS: DO: Kesadaran me , GCS: 1 x 4 Kemampuan pergerakan lengan kiri terbatas karena terpasang gip. Terpasang respirator, dower katheter, NGT. Trauma kepala Hematom Subarachnoid TIK Aliran darah ke otak O2 Penurunan kesadaran DOKUMEN : ANGKATAN III SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA 16 Sindroma perawatan diri defisit Klien terpasang respirator, dower katheter,

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d hemoragi/ hematoma; edema cerebral 2. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). 3. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d trauma jaringan, kulit rusak, prosedur invasif. 4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan yang tidak adekuat 5. Sindroma defisit perawatan diri b.d penurunan kesadaran RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN DP 1: Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/ hematoma; edema cerebral. Tujuan: Mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.

Kriteria hasil: Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Tingkat kesadaran membaik

Intervensi Pantau /catat

Rasional status Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan dan bermanfaat dalam menentukan lokasi,

neurologis secara teratur TIK nilai standar GCS.

dan bandingkan dengan perluasan dan perkembangan kerusakan SSP. Evaluasi keadaan pupil, Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) ukuran, kesamaan antara berguna untuk menentukan apakah batang otak masih kiri dan kanan, reaksi baik. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III). Pantau tanda-tanda vital: Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD, nadi, frekuensi nafas, TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda suhu. terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunan kesadaran. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi terhadap cahaya.

DOKUMEN : ANGKATAN III

SUBHAN

PSIK

FK

UNAIR

SURABAYA 17

oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK. Pantau intake dan out put, Bermanfaat sebagai ndikator dari cairan total tubuh turgor kulit dan membran yang mukosa. terintegrasi dengan perfusi jaringan. Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus. Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral. Turunkan eksternal dan kenyamanan, Bantu pasien stimulasi Memberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi berikan fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk seperti mempertahankan atau menurunkan TIK. untuk Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak

lingkungan yang tenang. menghindari /membatasi dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK.

batuk, muntah, mengejan. Tinggikan kepala pasien Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga 15-45 derajad. akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK. Batasi pemberian cairan Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema sesuai indikasi. serebral, meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK. Berikan oksigen tambahan Menurunkan sesuai indikasi. Berikan obat: iv hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK. Manitol digunakan untuk menurunkan air dari sel otak, menghilangkan nyeri . Sedatif digunakan untuk Toradol 3 x 30 mg menurunkan edema otak dan TIK. Analgesik untuk Phenitoin 3 x 1 mengendalikan kegelisahan, agitasi. amp iv Cedantron 3 x 4 mg iv Manitol 6 x 100 cc/drip

DOKUMEN : ANGKATAN III

SUBHAN

PSIK

FK

UNAIR

SURABAYA 18

DP 2: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Tujuan: Mempertahankan pola pernapasan efektif melalui ventilator.

Kriteria evaluasi: Tidak ada sianosis, Blood Gas dalam batas normal dapat Rasional menandakan awitan komplikasi

Intervensi Pantau frekuensi, irama, Perubahan kedalaman setiap 1 jam. Catat otak.

pernapasan pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan

ketidakteraturan pernapasan. Pantau / cek pemasangan Adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya tube, selang ventilator pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. gangguan pada ventilator. hipoksia yang menimbulkan sesering mungkin. berada didekat pasien Lakukan dengan detik. sekret. Lakukan fisioterapi dada . Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya. Auskultasi suara napas, Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti perhatikan daerah atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan napas yang oksigenasi cerebral dan/atau hipoventilasi dan adanya membahayakan normal misal: ronkhi, ekstra Catat

Siapkan ambu bag tetap Membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada penghisapan Penghisapan pada trakhea dapat menyebabkan atau hati-hati, meningkatkan

jangan lebih dari 10-15 vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh karakter, cukup besar pada perfusi jaringan. warna dan kekeruhan dari

suara tambahan yang tidak menandakan terjadinya infeksi paru. wheezing, krekel. Pantau analisa gas darah, Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan tekanan oksimetri asam basa dan kebutuhan akan terapi. kembali PSIK keadaan ventilasi dan tandaLakukan ronsen thoraks Melihat DOKUMEN : ANGKATAN III SUBHAN

FK

UNAIR

SURABAYA 19

ulang.

tandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni.

DOKUMEN : ANGKATAN III

SUBHAN

PSIK

FK

UNAIR

SURABAYA 20

DP 3: Resiko tinggi terhadap infeksi b.d trauma jaringan, kulit rusak, prosedur invasif. Tujuan: tidak terjadi infeksi Kriteria evaluasi: Tidak ada tanda-tanda infeksi. Mencapai penyembuhan luka tepat waktu. Intervensi Rasional Berikan perawatan aseptik Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi dan antiseptik, nosokomial. pertahankan tehnik cuci tangan yang baik. Observasi yang daerah kulit Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan melakukan tindakan dengan segera dan mengalami untuk

kerusakan, daerah yang pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. terpasang alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi. Pantau suhu tubuh secara Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang teratur, demam, diaforesis. Berikan antibiotik sesuai Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang program dokter. mengalami trauma, atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi. catat adanya selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan menggigil, segera.

DOKUMEN : ANGKATAN III

SUBHAN

PSIK

FK

UNAIR

SURABAYA 21

TINDAKAN KEPERAWATAN Tanggal Diagnosa Tindakan Keperawatan 8/4/02 1 - Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tandatanda vital setiap 1 jam, GCS: 1 x 4, pupil: isokor reaksi cahaya +/+, TD 145/90, nadi 76 , RR: 17x/menit, suhu: 37C. Memantau intake dan out put, turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering. Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad. Memberian cairan infus PZ Dext 21 tetes/menit. Memberikan obat: 2 Toradol 3 x 30 mg iv ( jam 09.00 17.00 01.00) Phenitoin 3 x 1 amp iv ( jam 09.00 17.00 01.00) Cedantron 3 x 4 mg iv ( jam 09.00 17.00 01.00) Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09.00 13.00 - 17.00 21.00 01.00 05.00) Mengecek pemasangan tube dan selang ventilator. Melakukan fisioterapi napas dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08.00 11.00 14.00 17.00 20.00 23.00 02.00 05.00) , mencatat karakter warna lendir putih kental. .Mendengarkan suara napas: ronkhi +/+, wheezing -/-. Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi (infus, drain,catheter), drainase dari drain warna merah, infus tidak ada plebitis, cateter terfiksasi baik, warna urine kuning jernih. Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi. 9/4/02 1 Melakukan perawatan luka secara aseptik. Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tandatanda vital setiap 1 jam, GCS: 2 x 4, pupil: isokor reaksi cahaya +/+, TD 145/90, nadi 78 , RR: 20x/menit, suhu: 37C. Memantau intake dan out put, turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering.

DOKUMEN : ANGKATAN III

SUBHAN

PSIK

FK

UNAIR

SURABAYA 22

Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad. Memberikan cairan infus Tutofusi OPS: 14 tetes/menit, cabang Intrafusin 3,5: 7 tetes/menit Memberikan obat: Cefriaxon 1 x 1 gr iv ( jam 09.00 ) Tradyl 3 x 1 amp iv ( jam 09.00 17.00 01.00) Gastridin 3 x 4 mg iv ( jam 09.00 17.00 01.00) Penythoin 3 x 100 mg ( jam 09.00 17.00 01.00) Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09.00 13.00 - 17.00 21.00 01.00 05.00)

3 -

ETT terekstubasi oleh klien,

pemasangan ventilator

diganti dengan pemberian O2 T Piece 6 L/menit. Melakukan fisioterapi napas, memberikan nebulizer dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08.00 11.00 14.00 17.00 20.00 23.00 02.00 05.00) , mencatat karakter warna lendir putih kental. Mendengarkan suara napas: ronkhi +/+, wheezing -/-. Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi (infus, drain,catheter), drainase dari drain warna merah, infus tidak ada plebitis, cateter terfiksasi baik, warna urine kuning jernih. Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi. Melakukan perawatan luka secara aseptik. Melakukan pemeriksaan lab: Hb: 10,4 Leko: 13,5 Trombo: 156 PCV: 0,31 Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tandatanda vital setiap 1 jam, GCS: 2 x 4, pupil: isokor reaksi cahaya +/+, TD 150/90, nadi 74 , RR: 20x/menit, suhu: 37,5C. Memantau intake dan out put, turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering. Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad.

10/4/02

DOKUMEN : ANGKATAN III

SUBHAN

PSIK

FK

UNAIR

SURABAYA 23

Memberikan cairan infus Tutofusin OPS: 14 tetes/menit, cabang Intrafusin 3,5: 7 tetes/menit Memberikan obat: Cefriaxon 1 x 1 gr iv ( jam 09.00 ) Tradyl 3 x 1 amp iv ( jam 09.00 17.00 01.00) Gastridin 3 x 4 mg iv ( jam 09.00 17.00 01.00) Penythoin 3 x 100 mg ( jam 09.00 17.00 01.00) Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09.00 13.00 - 17.00 21.00 01.00 05.00)

Melakukan fisioterapi napas, memberikan nebulizer dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08.00 11.00 14.00 17.00 20.00 23.00 02.00 05.00) , mencatat karakter warna lendir putih kental. Mendengarkan suara napas: ronkhi -/-, wheezing -/-.

Klien direncanakan untuk dipasang trakheostomi Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi (infus, drain,catheter), drainase dari drain warna merah, infus plebitis diganti lokasi, cateter terfiksasi baik, warna urine kuning jernih.

Melakukan perawatan luka secara aseptik. Luka dikaki merembes cairan warna merah.

DOKUMEN : ANGKATAN III

SUBHAN

PSIK

FK

UNAIR

SURABAYA 24

EVALUASI TGL DIAGNOSA 8/4/2002 1. Perubahan perfusi S: jaringan hemoragi/ hematoma; cerebral. edema serebral O: berhubungan dengan

EVALUASI

Klien masih tampak gelisah, GCS: 2 x 4 pupil isokor reaksi cahaya +/+ TTV stabil TD berkisar antara 140/80 -

150/100, nadi: 72 - 76 x/menit, RR: 17 22 x/menit, suhu : 36,6 37,5 C. A: masalah belum teratasi

9/4/2002

P: rencana tindakan dilanjutkan 2. Pola napas tidak S: efektif berhubungan O: dengan kerusakan TTV stabil TD berkisar antara 140/80 neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). 150/100, nadi: 72 - 76 x/menit, RR: 17 22 x/menit. ETT terekstubasi oleh klien, klien napas spontan, tidak tampak sianosis. Hasil Blood Gas Blood Gas: PH: 7,415 HCO3: 17,9 O2 Sat: 99,5 PCO2: 28,6 BE: - 6,7 CTCO2: 18,8 PO2: 221,3

A: Masalah belum teratasi P: Rencana keperawatan dilanjutkan, Ventilator dihentikan pemberian oksigen diganti melalui T 10/4/2002 3. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d trauma jaringan, kulit rusak, prosedur invasif. Piece. S: O: TTV stabil TD berkisar antara 140/80 150/100, nadi: 72 - 80 x/menit, RR: 17 22 x/menit. suhu : 36,8 37,5 C. Hasil lab: Hb: 10,4 PCV: 0,31 Cairan drain kepala warna merah, luka dikaki merembes cairan (serum) warna kemerahan. A: masalah belum teratasi Leko: 13,5 Trombo: 156

DOKUMEN : ANGKATAN III

SUBHAN

PSIK

FK

UNAIR

SURABAYA 25

P: rencana tindakan dilanjutkan 11/12/2002 Perubahan jaringan hemoragi/ hematoma; cerebral. edema perfusi S: serebral O: GCS: 2 x 4 pupil isokor reaksi cahaya +/+ TTV stabil TD berkisar antara 140/80 -

berhubungan dengan

150/100, nadi: 72 - 76 x/menit, RR: 17 22 x/menit, suhu : 36,6 37,5 C. A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan

12/4/2002

Pola dengan

napas

tidak S: TTV stabil TD berkisar antara 140/80 -

efektif berhubungan O: kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). 150/100, nadi: 72 - 76 x/menit, RR: 17 22 x/menit. Napas spontan, tidak tampak sianosis. Klien dipasang tracheostomi A: Masalah belum teratasi P: Rencana keperawatan no 1, 3, 4, 5, 6, 7 dilanjutkan, pemberian oksigen diganti melalui masker 6 l/menit. 12/4/2002 Resiko tinggi terhadap infeksi b.d trauma jaringan, kulit rusak, prosedur invasif. S: O: TTV stabil 22 x/menit. Klien dipasang tracheostomi Influs plebitis TD berkisar antara 140/80 -

150/100, nadi: 72 - 76 x/menit, RR: 17

A: Masalah belum teratasi P: Rencana keperawatan dilanjutkan Catatan: Tanggal 12/4/2002 klien dipindahkan ke ruang bedah F

DOKUMEN : ANGKATAN III

SUBHAN

PSIK

FK

UNAIR

SURABAYA 26