ASPEK MEDIKOLEGAL KEMATIAN MENDADAK AKIBAT PENYAKIT ( NATURAL SUDDEN DEATH) Fahmi Arief Hakim, dr, SpF.

PENDAHULUAN Kematian mendadak akibat penyakit seringkali mendatangkan kecurigaan baik bagi penyidik, masyakat atau keluarga , khususnya bila yang meninggal adalah orang yang cukup dikenal oleh masyarakat , orang yang meninggal di rumah tahanan dan ditempat-tempat umum seperti : Hotel, cottege, terminal, cattage, motel, atau di dalam kendaraan. Kecurigaan adanya unsur kriminal pada kasus kematian mendadak terutama disebabkan masalah TKP (tempat kejadian perkara) yaitu bukan di rumah korban atau di rumah sakit melainkan di tempat umum karena alasan tersebut kematian mendadak termasuk kasus forensik walaupun hasil otopsinya menunjukan berry aneurisma. Penentuan sebab kematian menjadi penting terkait dengan kepentingan hukum, perubahan status almarhum dan keluarganya, serta hak dan kewajiban yang timbul dari meninggalnya orang tersebut. Autopsi sebagai suatu jalan penentuan sebab kematian merupakan pilihan solusi saat berhadapan dengan suatu kematian mendadak. Definisi WHO untuk kematian mendadak adalah kematian yang terjadi pada 24 jam sejak gejala-gejala timbul, namun pada kematian diakibatkan oleh misalnya penyakit jantung koroner, perdarahan otak atau pecahnya

kasus-kasus forensik, sebagian besar kematian terjadi dalam hitungan menit atau bahkan detik sejak gejala pertama timbul. Kematian mendadak tidak selalu tidak diduga, dan kematian yang tak diduga tidak selalu terjadi mendadak, namun amat sering keduanya ada bersamaan pada suatu kasus. Terminologi kematian mendadak dibatasi pada suatu kematian alamiah yang terjadi tanpa diduga dan terjadi secara mendadak, mensinonimkan kematian mendadak dengan terminologi sudden natural unexpected death . Kematian alamiah di sini berarti kematian hanya disebabkan oleh penyakit bukan aibat trauma atau racun . PREVALENSI Kematian mendadak terjadi empat kali lebih sering pada lakilaki dibandingkan pada perempuan. Penyakit pada jantung dan pembuluh darah menduduki urutan pertama dalam penyebab kematian mendadak, dan sesuai dengan kecenderungan kematian kematian mendadak pada laki-laki yang lebih besar, penyakit jantung dan pembuluh darah juga memiliki kecenderungan serupa. Penyakit jantung dan pembuluh darah secara umum menyerang laki-laki lebih sering dibanding perempuan dengan perbandingan 7 :1 sebelum menopause, dan menjadi 1 : 1 setelah perempuan menopause. Di Indonesia, seperti yang dilaporkan Badan Litbang Departemen Kesehatan RI, persentase kematian akibat penyakit ini meningkat

dari 5,9% (1975) menjadi 9,1% (1981), 16,0% (1986) dan 19,0% (1995). Tahun 1997 -2003 di Jepang dilakukan penelitian pada 1446 kematian pada kecelakaan lalu lintas dan dari autopsi pada korban kecelakaan lalu lintas di Dokkyo University dikonfirmasikan bahwa 130 kasus dari 1446 kasus tadi penyebab kematiannya digolongkan dalam kematian mendadak, bukan karena trauma akibat kecelakaan lalu lintas. PENGGOLONGAN KEMATIAN ALAMIAH Kematian alamiah dapat dibagi menjadi dua kategori besar yaitu: 1. Kematian yang terjadi dimana ada saksi mata dan keadaan dimana faktor fisik dan emosi mungkin memainkan peran, juga dapat terjadi saat aktivitas fisik, dimana cara mati dapat lebih mudah terjadi 2. diterangkan selama atau kematian tersebut yang dalam dapat dengan

mungkin

ikut

bertanggung

jawab

terhadap

terjadinya kematian. Pada kematian alamiah kategori pertama, kematian alamiah lebih mudah ditegakkan, dan kepentingan dilakukannya autopsi menjadi lebih kecil. Pada kematian alamiah kategori kedua, sebab kematian harus benar-benar ditentukan agar cara kematian dapat ditentukan dan kematian alamiah dan tidak wajar sedapat mungkin ditentukan dengan cara apakah kekerasan atau racun ikut berperan dalam menyebabkan kematian. Pada kematian alamiah kategori kedua, karena keadaan yang lebih mencurigakan, polisi akan mengadakan penyidikan dan membuat surat permintaan visum et repertum. Pada keadaan ini hasil pemeriksaan akan dituangkan dalam visum et repertum, dan persetujuan keluarga akan menjadi prioritas yang lebih rendah dari kepentingan penegakan hukum. ASPEK MEDIKOLEGAL NATURAL SUDDEN DEATH Pada tindak pidana pembunuhan, pelaku biasanya akan melakukan suatu tindakan/usaha agar tindak kejahatan yang dilakukanya tidak diketahui baik oleh keluarga, masyarakat dan yang pasti adalah pihak penyiidik (polisi) , salah satu modus operandus yang bisa dilakukan adalah dengan cara membawa jenazah tersebut ke rumah sakit dengan alasan kecelakaan atau meninggal di perjalanan ketika menuju kerumah sakit (Death On Arrival) dimana

perawatan/pengobatan mayat ditemukan

dilakukan oleh dokter ( Attendaned Physician). Keadaan dimana keadaan yang lebih mencurigakan seringnya diakibatkan TKP nya atau pada saat orang tersebut meninggal tidak dalam perawatan atau pengobatan dokter (unattendaned physician), terdapat kemungkinan hadirnya saksi-saksi yang

sebelumnya almarhum mengalami serangan suatu penyakit ( natural sudden death). Pada kondisi diatas, dokter sebagai seorang profesional yang mempunyai kewenangan untuk memberikan surat keterangan kematian harus bersikap sangat hati-hati dalam mengeluarkan dan menandatangani surat kematian pada kasus kematian mendadak (sudden death) karena dikhawatirkan kematian tersebut setelah diselidiki oleh pihak penyidik merupakan kematian yang terjadi akibat suatu tindak pidana. Kesalahan prosedur atau kecerobohan yang dokter lakukan dapat mengakibatkan dokter yang membuat dan menandatangani surat kematian tersebut dapat terkena sangsi hukuman pidana. Ada beberapa prinsip secara garis besar harus diketahui oleh dokter berhubungan dengan kematian mendadak akibat penyakit yaitu: 1. Apakah pada pemeriksaan luar jenazah terdapat adanya tanda-tanda kekerasan yang signifikan dan 2. 3. dapat diprediksi dapat menyebabkan kematian ? Apakah pada pemeriksaan luar terdapat adanya tanda-tanda yang mengarah pada keracunan ? Apakah almarhum merupakan pasien (Contoh: Penyakit jantung koroner) rumah sakit ? yang rutin datang berobat ke tempat praktek atau poliklinik di

4.

Apakah almarhum mempunyai penyakit kronis tetapi bukan merupakan penyakit death ? tersering penyebab natural sudden

Adanya kecurigaan atau kecenderungan pada kematian yang tidak wajar berdasarkan kriteria tersebut, maka dokter yang bersangkutan harus melaporkan kematian tersebut kepada penyidik (polisi) dan tidak mengeluarkan surat kematian. LESI PENYEBAB Lesi yang dapat menyebabkan kematian alamiah yang mendadak secara garis besar terdiri dari 3 golongan : 2 1. Grup terbesar adalah lesi yang diakibatkan oleh proses penyakit yang berjalan perlahan atau insidental berulang yang merusak organ vital tanpa menimbulkan suatu gejala renjatan akut sampai terjadi suatu penghentian fungsi organ vital yang tiba-tiba. Salah satu contoh yang paling baik untuk golongan ini adalah kematian mendadak akibat penyakit jantung koroner. 2. Terjadinya ruptur pembuluh darah yang mendadak dan tak terduga, yang diikuti dengan perdarahan yang berakibat fatal. Contoh golongan ini adalah pecahnya aneurisma aorta dengan perdarahan ke dalam pericardial sac atau pecahnya aneurisma pada sirkulus Willisi yang menyebabkan perdarahan subdural.

3. Golongan ketiga mencakup infeksi latent atau infeksi hebat yang perjalanan penyakitnya berkembang tanpa menunjukkan gejala yang nyata atau bermakna sampai terjadi kematian. Contohnya adalah endokarditis bakterial atau obstruksi mendadak usus karena volvulus. Pengenalan sebab kematian pada kasus kematian mendadak secara mendasar adalah proses interpretasi yang mencakup deteksi perubahan patologis yang ditemukan secara anatomis, patologi anatomi, bakteriologis dan kimiawi serta seleksi lesi yang ditemukan yang dianggap mematikan bagi korban. Menurut sistem tubuh, lesi yang menyebabkan kematian mendadak dapat dibagi atas :2 1. Penyakit jantung dan pembuluh darah a. Penyumbatan arteri koroner b. Lesi miokard, katup jantung, endocardium dan pericardium c. Penyakit jantung kongenital d. Lesi aorta 2. Penyakit respirasi a. Lesi yang menyebabkan asfiksia b. Perdarahan dari jalan nafas c. Pneumothorax d. Infeksi paru 3. 4. Penyakit otak dan lesi intrakranial lain Penyakit saluran cerna dan urogenital 6. 5.

a. Perdarahan ke dalam saluran cerna b. Perdarahan intra-abdomen c. Syok d. Infeksi peritoneum e. Lesi urogenital Lain-lain a. Addison disease b. Pheochromocytoma dari medula adrenal yang menyebabkan hiperadrenalin c. Senile marasmus d. Diabetes melitus e. Hemochromatosis f. Discrasias darah g. Status lymphaticus h. Hipertiroid i. j. k l. Malaria Deformitas berat dari spinal Perdarahan dari ulcus varises di kaki Penyebab yang belum dapat ditentukan

Anak a. Anomali kongenital b. Penyakit infeksi c. Konvulsi dengan asfiksia d. Penyakit defisiensi

PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH Penyakit jantung dan pembuluh darah adalah penyebab terbanyak Amerika.1,3,6 Penyakit Arteri Koroner Arteri koroner adalah pembuluh darah yang memberi makan jantung, sehingga kerusakan pada arteri koroner akan sangat mempengaruhi kinerja dan kelangsungan hidup jantung. Stenosis dari koroner oleh ateroma sangat sering terjadi, konsekuensinya terjadi pengurangan aliran darah ke otot jantung yang dapat menyebabkan kematian dengan berbagai cara.1,4 1. Insufisiensi koroner akibat penyempitan lumen utama yang mengakibatkan iskemia kronik dan hipoksia dari otot-otot jantung di bawah stenosis. Otot jantung yang mengalami hipoksia mudah menyebabkan aritmia dan fibrilasi ventrikel, terutama pada adanya beban stress seperti olahraga atau emosi. 2. Komplikasi dari ateroma dapat memperburuk stenosis koroner dan kematian otot jantung yang mengikutinya. Plak ateroma ulseratif dapat pecah atau hancur, mengisi sebagian atau seluruh pembuluh darah dengan kolesterol, lemak dan debris fibrosa. Pecahan ini akan terbaca ke arah distal pembuluh darah dan pada percabangan pembuluh darah menyumbat pembuluh darah dan menyebabkan yang terdeteksi dalam kematian mendadak, menyebabkan kematian 300.000 sampai 400.000 setahun di

multipel mini-infark. Bagian endotel dari plak yang hancur dapat bertindak seperti katup dan menutup total pembuluh darah. Komplikasi lain adalah perdarahan sub-intima yang terjadi pada plak, membesarkannya secara tiba-tiba dan menutup lumen pembuluh darah. 3. Trombosis koroner 4. Miokard infark, terjadi ketika stenosis berat terjadi atau terjadi oklusi total dari pembuluh darah, bila pembuluh darah kolateral di tempat bersangkutan tidak cukup memberi darah pada daerah yang bersangkutan. Infark umumnya baru terjadi bila lumen tertutup lebih dari atau sama dengan 70%. 5. Lesi pada sistem konduksi jantung. Efek dari infark yang besar adalah mengurangi fungsi jantung karena kegagalan pompa dan otot yang mati tidak dapat berkontraksi atau menyebabkan aritmia dan fibrilasi ventrikel. Infark yang dapat dilihat dengan mata secara makroskopik tidak terjadi saat kematian mendadak, karena perlu beberapa jam agar oklusi jantung menjadi jelas. Tapi efek fatal dari infark dapat terjadi pada setiap saat setelah otot menjadi iskemik. 6. Infark miokard yang ruptur dapat menyebabkan kematian mendadak karena hemoperkardium dan tamponade jantung. Keadaan ini umumnya terjadi pada wanita tua, yang mempunyai miokardium yang rapuh, namun tidak menutup kemungkinan terjadi pada semua orang. Keadaan ini cenderung terjadi dua atau tiga hari setelah onset infark dan

bagian otot yang infark menjadi lunak. Ruptur terkadang terjadi pada septum interventrikuler, menyebabkan left-right shunt pada jantung. 7. Fibrosis miokard, terjadi ketika infark miokard menyembuh karena miokardium tidak dapat berprofilerasi. Sebuah daerah fibrosis yang besar di ventrikel kiri dapat kemudian membengkak karena tekanan yang tinggi selama sistole membentuk aneurisma jantung yang mengurangi fungsi jantung. 8. Ruptur otot papilaris, dapat terjadi karena infark dan nekrosis. Keadaan ini memungkinkan katup mitral mengalami prolaps dengan gejala insufisiensi mitral dan bahkan kematian. REPERENSI 1. Knight B. Simpsons Forensic Medicine. Eleventh Edition. New York : Arnold, 1997 : 105 20. 2. Gonzales TA, Vance M, Helpern M, Umberger CJ. Legal Medicine. Pathology and toxicology. 2 nd edition. New York : Appleton century croft. 1954 :102 51. 3. Di Maio DJ, Di Maio VJM. Forensic Pathology. Florida : CRC Press. 2000 : 43 86. 4. Motozawa Y, Yokoyama T, Hitosugi M, et all. Analysis of sudden natural deaths while driving with forensic autopsy findings. Available from : http: wwwnrd.nhtsa.dot.gov/pdf/nrd-01/esv/esv19/05-0112-W.pdf. 5. Knight B. Forensic Pathology. Second Edition. New York : Oxford University Press. 1996 : 487 516.

6. Bagian Kedokteran Forensik FKUI. Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta : Bagian Kedokteran Forensik FKUI.1997.