BAB I PENDAHULUAN 1.1.

Latar Belakang Masalah Sinusitis maksilaris subakut rhinogen adalah peradangan pada mukosa sinus maksilaris akibat penyebab dari factor rinogen yang gejala klinisnya berlangsung antara 1 3 bulan. ( Wilson, 1991; Vortel dan Chow, 1992; Brook dkk, 2000 ). Penatalaksanaan sinusitis maksilaris subakut rhinogen di Unit Rawat Jalan ( URJ ) THT RSU Dr Soetomo selama ini adalah dengan irigasi sinus maksilaris, antibiotika dan terapi kausal dari penyebab rinogen ( Mulyarjo dkk, 1994 ). Tindakan irigasi sinus maksilaris merupakan tindakan invasif yang menimbulkan rasa nyeri dan membutuhkan biaya tambahan. Meskipun jarang, tindakan ini dapat menyebabkan komplikasi misalnya pembengkakan pipi akibat ujung trokar menusuk jaringan lunak pipi ( Lund, 1987 ).Selain itu tindakan irigasi sinus maksilaris hanya dapat dilakukan oleh Dokter Ahli THT, sehingga kasus sinusitis maksilaris subakut rhinogen di Puskesmas harus dirujuk ke Dokter Ahli THT. Dari beberapa kepustakaan disebut bahwa sinusitis maksilaris subakut rhinogen dapat diobati tanpa melakukan irigasi sinus maksilaris ( Becker dkk, 1989; Wilson, 1991; Facer dan Kern, 1993; Pedersen, 1996 ). Irigasi dilakukan untuk mempercepat hilangnya keluhan ( Thaler, 2001 ). Tampubolon (1988) berdasarkan penelitiannya pada 10 penderita sinusitis maksilaris subakut rhinogen yang diterapi dengan irigasi dan antibiotik didapatkan kesembuhan 100%. Sedangkan pada 8 penderita sinusitis maksilaris subakut rhinogen yang diterapi dengan antibiotik didapatkan kesembuhan 75%. Kuman anaerob banyak berperan pada sinusitis maksilaris subakut rhinogen. Oleh karena itu dipilih antibiotika yang efektif terhadap kuman anaerob, misalnya klindamisin (Vortel dan Chow, 1992; Mulyarjo, 1999). Oleh karena masih ada perbedaan pendapat mengenai terapi sinusitis maksilaris subakut rhinogen terutama tentang perlu tidaknya irigasi, maka peneliti bermaksud membandingkan

hasil pengobatan sinusitis maksilaris subakut rhinogen yang dilakukan irigasi dengan tanpa irigasi 1.2. Rumusan Masalah Apakah ada perbedaan hasil terapi sinusitis maksilaris subakut rhinogen yang dilakukan irigasi dengan tanpa irigasi?

1.3.

Hipotesis Penelitian Tidak ada perbedaan hasil terapi sinusitis maksilaris subakut rhinogen yang dilakukan irigasi dengan tanpa irigasi

1.4.

Tujuan Penelitian 1.4.1. Tujuan Umum Membandingkan hasil terapi sinusitis maksilaris subakut rhinogen dengan irigasi atau tanpa irigasi.

1.4.2. Tujuan Khusus 1. Mendapatkan hasil terapi sinusitis maksilaris subakut rhinogen yang dilakukan irigasi. 2. Mendapatkan hasil terapi sinusitis maksilaris subakut rhinogen tanpa irigasi. 3. Membuktikan tidak adanya perbedaan hasil terapi sinusitis maksilaris subakut rhinogen yang dilakukan irigasi dengan tanpa irigasi.

1.5.

Manfaat Penelitian
2

1. Mendapatkan alternative terapi sinusitis maksilaris subakut rhinogen yaitu antibiotika, dengan demikian penderita terhindar dari tindakan invasive yang dapat menimbulkan rasa nyeri dan tidak mengeluarkan biaya tambahan. 2. Sebagai masukan bagi tenaga kesehatan di Puskesmas bahwa sinusitis maksilaris subakut rhinogen dapat diobati dengan pemberian antibiotika. 3. Sebagai masukan untuk SMF THT RSU Dr Soetomo dalam membuat standar terapi sinusitis maksilaris subakut rhinogen.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Sinus Maksilaris Sinus maksilaris merupakan sinus paranasal pertama yang mulai tumbuh pada janin manusia sekitar hari ke -65 periode kehamilan. Meskipun sudah terbentuk waktu bayi dilahirkan , sinus maksilaris tidak tampak pada X-FOTO sampai bayi berusia 4-5 bulan. Ukuran rata rata sinus maksilaris pada bayi baru lahir adalah 7 x 4 x 4 mm. Pertumbuhan sinus maksilaris ini melalui dua fase . fase pertama terjadi sampai usia 3th dan fase kedua berlangsung sejak umur 7 th sampai 18 tahun. Pertumbuhan fase kedua ini berhubungan erat dengan pneumatisasi prosesus alveolaris mengikuti erupsi gigi permanen. Ukuran sinus maksilaris pada usia dewasa sekitar 34 x 33 x 23 mm dengan volume rata rata 14,75 ml ( Becker dkk,1989; amedee, 1993 ). Sinus maksilaris ( antrum of highmore ) terletak didalam korpus tulang maksila dan merupakan sinus paranasalis terbesar. Sinus ini berbentuk piramid terbalik dimana dasarnya dibentuk oleh dinding lateral cavum nasi dan puncaknya kearah lateral dekat prosesus zigomatikus. Atap sinus maksilaris memisahkan sinus dengan orbita sedangkan lantai sinus dibentuk oleh prosesus alveolaris dan prosesus palatina maksila. Pada anak anak lantai sinus terletak setinggi atau diatas dasar cavum nasi. Dinding anterior sinus maksilaris adalah fossa

canina yang memisahkan sinus dengan kulit pipi. Dinding posterior sinus maksilaris memisahkan sinus dengan isi fossa infratemporal dan pterigomaksilaris ( evans , 1987, Ameedee 1993 ) Sinus maksilaris berhubungan dengan infundibulum di meatus medius melalui ostium sinus yang terletak dianterosuperior dinding medial sinus ( Amedee, 1993 ). Pada posisi berdiri,letak ostium ini tidak menguntungkan fungsi drainase karena letaknya diatas, dekat atap sinus( Becker dkk, 1989 ) pada penderita sinusitis maksilaris fungsi drainase akan berjalan baik bila penderita berbaring pada sisi yang berlawanan dengan sinus yang terinfeksi ( Vortel dan Chow , 1992 ). Ostium sinus maksilaris dikeloilingi oleh suatu membran yang mengakibatkan ostium lebih besar daripada ostium yang sebenarnya. Banyak pembuluh darah dan saraf memasuki sinus maksilaris melalui bagian membran dari ostium ini. Diameter ostium ini pada orang dewasa sekitar 3-4 mm ( Evans, 1987; amedee, 1993 ) Pada meatus medius terdapat daerah sempit dan rumit yang dinamakan komplek osteomeatal ( KOM ). Komplek ini terdiri dari prosesus unsinatus, infundibulum, hiatus semilunaris, resesus frontal, sel sel etmoid anterior dengan osteumnya serta ostium sinus maksilaris. Pembengkakan mukosa dan obstruksi pada daerah tersebut dapat menimbulkan gangguan fisiologis sinus ( Facer dan Kern, 1993 ) Aspek penting lain dari anatomi dinding medial sinus maksilaris adalah ketebalan tulang didaerah meatus inferior. Tulang yang memisahkan meatus inferior dengan sinus maksilaris cukup tebal dibagian inferior. Namun sangat tipis dibagian superior pada sudut antara konka inferior dan dinding lateral cavum nasi. Pungsi ke antrum pada tindakan irigasi sinus maksilaris sebaiknya diarahkan ke sudut ini ( Lund, 1987 ). Mukosa sinus maksilaris merupakan kelanjutan dari mukosa cavum nasi. Mukosa ini dilapisi oleh epitel pseudostratified columnar bersilia. Diantara sel sel epitel tersebut terdapat sel basal dan sel goblet yang memproduksi cairan mukus. Dibawah lapisan epitel terdapat lamina propria yang mengandung jaringan ikat longgar dan kelenjar sub mukosa yang memproduksi bcairan serus dan mukus. Cairan dari sel goblet dan kelenjar sub mukosa membentuk suatu lapisan mukus ( mucous blanket ) yang mengandung lisosim, albumin, imunoglobulin ( Ig ) G dan M, secretory Ig A, serta faktor-faktor komplemen. Lapisan mukus ini terdiri dari dua lapisan dimana lapisan atas lebih kental berfungsi menangkap partikel-partikel inhalan dan kuman,
4

sedangkan lapisan dalam lebih encer dimana silia bergerak. Transport mukosilia sebagai aktifitas silia ini bergerak kearah ostium sinus ( Amedee; 1991; Clerico; 2001; Stierna 2001 ). Aktifitas silia pada sistem transport mukosiliar sangat efektif dalam membawa mukus, partikel-partikel inhalan yang tertangkap dan bakteri. Material-material tersebut dibawa kearah ostium sinus dengan kecepatan 12 Hertz. Gerak silia ini dapat terganggu oleh produk-produk inflamasi ( Stierna; 2001 )

2.2 Sinusitis Maksilaris Rhinogen 2.2.1 Batasan Sinusitis maksilaris rhinogen adalah keradangan pada mukosa sinus maksilaris yang disebabkan oleh faktor-faktor yang berasal dari rhinogen. Klasifikasi sinusitis ditentukan berdasarkan lamanya gejala klinis ( Vortel dan Chow,1992; Brook dkk, 2000 ) bila gejala klinis berlangsung kurang dari 4 minggu digolongkan sebagai sinusitis akut. Bila gejala klinis berlangsung antara 4 sampai 12 minggu digolongkan sebagai sinusitis sub akut. Sedangkan bila gejala klinis berlangsung lebih dari 12 minggu digolongkan sebagai sinusitis kronis. Lund dan kennedy ( 1995 ) membagi sinusitis maksilaris berdasarkan respon terhadap terapi medikamentosa. Bila respon terhadap terapi medikamentosa baik digolongkan sebagai sinusirtis akut. Sedangkan bila respon terhadap terapi medikamentosa jelek digolongkan sebagai sinusitis kronis. 2.2.2 Etiopatogenesis

Sinusitis maksilaris rhinogen dapat terjadi akibat faktor-faktor rhinogen antara lain rhinitis akut/selesma,polip dan deviasi septum nasi. Orang yang menderita rhinitis akut tentunya akan terjadi proses inflamasi dan udem didaerah cavum nasi serta pengeluaran sekret yang berlebihan. Udem yang terjadi didaerah sekitar ostium sinus maksilaris akan menyebabkan oklusi dari ostium sinus maksilaris sehingga tekanan didalam rongga sinus menjadi negatif, hal ini akan menyebabkan terjadinya transudasi cairan kedalam rongga sinus yang mana cairan tersebut merupakan media yang baik bagi perkembangan kuman-kuman patogen sehingga terjadilah sinusitis akut yang dalam perkembangannya bisa berlanjut menjadi sub akut bahkan kronis. Hal ini berlaku juga pada penyakit-penyakit lain seperti polip/deviasi septum nasi keduanya menyebabkan oklusi ostium sinus marginal maupun total obstruksi. Selain oklusi ostium sinus, pergerakan dari silia dapat terganggu akibat produk-produk inflamasi dan udem menyebakan kedua dinding mukosa sinus menjadi bertemu dan menghambat gerakan silia yang pada akhirnya fungsi ventilasi dan drainase sinus menjadi terganggu. Sekret yang berlebihan pada proses inflamasi bisa menyebabkan sekret masuk kedalam sinus sehingga terperangkap susah keluar apalagi lokasi ostium sinus maksilaris berada disuperior sinus. Perubahan mukosa yang terjadi pada sinusitis akut ini sama seperti keadaan inflamasi akut pada jaringan lain yaitu terjadi vasodilatasi, peningkatan aliran darah dengan ektravasasi serum dan sel-sel polimorfonuklear ( PMN ). Keadaan ini menyebabkan mukosa menjadi oedem dan hiperemi, terjadi pula peningkatan sekresi dari sel-sel goblet dan kelenjar submukosa. Akibat invasi bakteri ke submukosa, terjadi infiltrasi lamina propia oleh sel-sel PMN,sel mast dan limfosit. Mediator-mediator inflamasi yang dikeluarkan oleh sel-sel radang ini dapat mengakibatkan terganggunya gerak silia. Bakteri sendiri dapat merusak lapisan sel epitel mukosa sehingga tersisa sel basal dan membran basalis ( Wright, 1979; Cauwenberge, 1981a;White, 1991; stierna,2000 ) mukosa sinus yang udem dapat kembali normal apabila inflamasi tidak berlangsung lama,ini disebabkan oleh karena terjadi resorpsi cairan interseluller kekapiler dan pembuluh limfe ( Wright, 1979 ). Selama drainase melalui ostium sinus tidak terganggu( adekuat ) proses inflamasi dapat mereda dengan pengurangan udem dan terjadi regenerasi epitel sehingga fungsinya kembali normal ( Norstrand dan Goodmand, 1976 ). Pada sinusitis akut fungsi silia dapat kembali normal setelah infeksi teratasi. Sedangkan pada sinusitis kronis terjadi perubahan ultrastruktur yang berakibat disfungsi silia. Selain itu pada mukosa
6

terjadi proliferasi jaringan ikat serta metaplasi keepitel skuamus sehingga mengakibatkan perubahan yang irreversibel ( Stierna, 2001 ) 2.2.3 Bakteriologi Sinusitis maksilaris akut rhinogen pada umumnya diakibatkan oleh infeksi kuman aerob gram positif namun apabila oklusi terusb berlanjut sehingga tekanan rongga sinus menjadi makin negatif kuman-kuman anaerob dan gram negatif juga dapat berkembang biak. Adapun kumankuman yang sering dijumpai antara lain streptococcus pneumonia ( 30-50% ), Hemophylus influenza ( 20-40% ), moraxella cataralis ( 4% ) sisanya adalah escheriia colly, proteus vulgaris, pseudomonas aeuroginosa sedangkan kuman-kuman anaerob yang sering dijumpai antara lain bacteriodes gingivalis, peptococcus, fusobacterium dan vusobacterium nucleatum.

2.2.4 Kekerapan Menurut vortel dan chow ( 1992 ) infeksi gigi menyebabkan 5-10% sinusitis maksilaris akut dan 40% sinusitis maksilaris kronis. Ahmad dkk ( 1983 ) mendapatkan 71% kasus sinusitis maksilaris rhinogen dari 200 penderita sinusitis maksilaris yang diteliti di RS DR KARIADI Semarang. Pada tahun 1978, Sunoto mendapatkan 82% penderita dengan sinusitis maksilaris rhinogen dari 45 penderita sinusitis maksilaris kronis yang diteliti di RS Dr Hasan Sadikin Bandung. Utami ( 1999 ) berdasarkan penelitiannya di RSUD Dr Soetomo Surabaya mendapatkan sinusitis maksilaris rhinogen sebanyak 38% dari 69 kasus sinusitis maksilaris akut dan sub akut. 2.2.5 Diagnosis 1. Anamnesa Keluhan yang tersering adalah hidung berbau umumnya unilateral sesuai dengan sinus yang terinfeksi. Keluhan lainnya adalah pilek kental,kuning kehijauan,hidung buntu,lendir ditenggorok,nyeri di pipi dan nyeri kepala. Kurang dari separoh penderita mengeluhkan adanya panas badan ( Shafer dkk, 1974; Dayal dkk, 1976, mulyiarjo dkk, 1994 )
7

2. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior ditemukan sekret purulent di meatus medius sangat mendukung diagnosis, namun tidak selalu didapatkan. Kadang ditemukan konka nasi yang udem dan hiperemi. Pada palpasi didapatkan nyeri tekan pipi diderah fosa kanina. Pada pemeriksaan faring didapatkan adanya sekret didinding faring ( post nasal driip )

3.

Pemeriksaan penunjang a. Transiluminasi pada sinus yang sakit akan tampak lebih gelap dari yang lain. Transiluminasi akan mempunyai nilai diagnostik bila didapatkan perbedaan antara sisi kiri dan kanan b. Radiologis posisi foto untuk mendapatkan keadaan sinus maksilaris adalah occipitomental ( foto waters ). Pada sinusitis maksilaris akan didapatkan gambaran radiologis berupa perselubungan,penebalan mukosa atau air fluid level ( gwaltney dkk, 1981; Vortel dan chow, 1992 ) c. pungsi dan aspirasi pungsi dan aspirasi penting untuk mendapatkan material yang digunakan untuk pemeriksaan mikrobiologis ( Revonta, 1980; Vortel dan Chow, 1992 )

2.2.6

Terapi Terapi sinusitis maksilaris subakut rhinogen meliputi pemberian

antibiotik,simptomatik,irigasi dan menghilangkan faktor penyebab 1. Antibiotik

8

Pemberian antibiotik sebaiknya sesuai dengan kuman penyebab yang didapatkan berdasarkan dari data empiris, karena pemeriksaan bakteri dari aspirasi sinus tidak rutin dikerjakan. Antibiotik diberikan secara teratur dengan dosis adekuat selama 10-14 hari ( White, 1991; mulyarjo,1999 ) 2. Simptomatik Pemberian obat-obatan dekongestan hidung sangat dipoerlukan baik lokal maupun oral, obat-obatan dekongestan ini berfungsi untuk membuka ostium sinus maksilaris Pemberian obat obatan anti inflamasi cukup diperlukan mengingat hasil dari proses inflamasi ini sangat mengganggu gerak silia, selebihnya obat analgetik anti piretik dipakai untuk mengurangi gejala nyeri yang sering timbul pada sinusitis baik itu nyeri pipi maupun nyeri kepala 3. Irigasi Irigasi sinus maksilaris umumnya dilakukan melalui meatus inferior. Tindakan ini tidak dianjurkan pada sinusitis maksilaris akut dengan febris yang belum mendapatkan terapi antibiotik karena dapat menimbulkan resiko osteomielitis dan septikemia. Demikian juga dengan penderita dengan diskontuinitas dasar orbita akibat trauma, irigasi sinus merupakan suatu kontra indikasi. Komplikasi tindakan ini adalah nyeri dan bengkak di pipi akibat ujung trokar masuk ke jaringan lunak pipi, perforasi dasar orbita, serta emboli udara ( Lunds, 1987 ) Irigasi sinus maksilaris pada sinusitis maksilaris akut diindikasikan bila dengan terapi antibiotik 1 minggu atau lebih tidak timbul perbaikan gejala (Dayal, 1976;Becker, 1989;Wilson 1991;Facer dan Kern 1993,Pederson 1996 ) Irigasi dilakukan untuk mempercepat hilangnya keluhan ( Thaller, 2001) pada sinusitis dengan penyebab kuman anaerob evakuasi pus dan memperbaiki ventilasi sinus adalah hal yang penting sehingga perlu dilakukan irigasi sinus pada kasus akut ( Cauwenberge, 1981 ) penggunaan antibiotika saja tanpa drainase pus tidak selalu menghasilkan eradikasi infeksi ( Brook dkk, 1996 ).
9

BAB III KERANGKA KONSEPTUAL

Faktor Rhinogen

Oklusi ostium sinus maksilaris

Proses Inflamasi dan supuratif pada sinus maksilaris Sinusitis Sinusitis maksilaris sembuh maksilaris subakut akut

10

Mematikan Antibioti

Evakuasi Irigasi

Penjelasan Kerangka Konseptual Infeksi rhinogen (rhinitis alergi, deviasi septum) dapat menyebabkan terjadinya sinusitis maksilaris akut rhinogen melalui proses inlamasi dan supuratif sinus maksilaris. Dikatakan akut jika terjadi kurang dari 4 minggu. Jika lebih dari 4 minggu 3 bulan dikatakan subakut. Untuk mendapatkan kesembuhan, pengobatan sinusitis maksilaris akut rhinogen meliputi pemberian antibiotic dan evakuasi pus di dalam sinus maksilaris. Evakuasi pus dapat kita lakukan dengan cara irigasi sinus maksilaris. Dengan pemberian antibiotika, fungsi silia yang
11

terganggu akan menjadi normal dan bila juga dilakuakn tidur miring pada sisi yang berlawanan dengan sinus yang sakit, maka drainase sinus berfungsi baik.

BAB IV METODE PENELITIAN

4.1 Jenis dan Rancangan Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk mempelajari pengaruh tindakan irigasi terhadap kesembuhan pasien sinusitis maksilaris subakut dentogen yang mendapat terapi medikamentosa. Adanya kelompok yang mendapat intervensi berupa tindakan irigasi dan variable bebas yang dapat
12

dimanipulasi dengan sempurna oleh peneliti, maka penelitian ini termasuk eksperimental murni (true experimental research). Dilakukannya randomisasi alokasi perlakuan dan adanya kelompok kontrol, maka rancangan penelitian ini adalah randomized pre test-post test design. Dengan rancangan seperti ini akan dapat diketahui dengan sangat baik perubahan yang terjadi akibat perlakuan (Pocock, 1986; Pudjirahardjo, 1993; Zainuddin, 1999). Untuk meningkatkan objektivitas penelitian dilakukan dengan teknik buta ganda (double blind). Kedua kelompok baik kelompok kontrol maupun perlakuan harus sama-sama mendapat terapi medikamentosa. Perubahan yang terjadi pada kelompok perlakuan yang diberikan tindakan irigasi akan dibandingkan dengan kelompok kontrol yang tidak mendapatkan tindakan irigasi. Dengan demikian, akan dapat dipelajari dengan jelas pengaruh pemberian tindakan irigasi yang dilakukan bersama pemberian medikamentosa terhadap variable yang hendak diteliti.

Skema Rancangan Penelitian

Antibiotik +Irigasi

P S

Kel I.1

Kel I.2

13

(R)
Antibiotik

Kel II.1
Keterangan: P : Populasi S : Sampel R : Randomisasi

Kel II.2

Kel I : Kelompok yang diberi terapi antibiotic dan irigasi Kel II : Kelompok yang diberi terapi antibiotic 1 : pengukuran pertama (awal) pengukuran kedua (akhir) 2 :

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di Poli THT RSU Dr. Soetomo Surabaya. Waktu penelitian mulai bulan Juli-Desember 2013.

4.3 Populasi, Sampel, Besar Sampel dan Teknik Pengambilan Sampel 4.3.1 Populasi Populasi sasaran, target atau acuan (reference population) dari penelitian ini adalah semua penderita sinusitis maksilaris rhinogen subakut. Sedangkan populasi terjangkau (accessible population) adalah semua penderita sinusitis maksilaris rhinogen subakut yang datang berobat di poliklinik THT RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada bulan Juni-Desember 2013.

14

4.3.2 Sampel Sampel penelitian adalah penderita sinusitis maksilaris rhinogen subakut yang datang berobat di poliklinik THT RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada bulan Juni-Desember 2013 dan telah memenuhi criteria penelitian sebagai berikut: a. Kriteria inklusi Kriteria penerimaan sampel merupakan persyaratan umum yang harus dipenuhi agar dapat di ikut sertakan dalam penelitian, yaitu: 1. Usia 18 tahun ke atas 2. Belum mendapatkan terapi medikamentosa dan irigasi 3. Penderita kooperatif dan bersedia ikut dalam penelitian (menandatangani surat persetujuan bersedia mengikuti penelitian)

b. Kriteria eksklusi Kriteria penolakan merupakan berbagai keadaan atau penyakit tertentu yang menyebabkan sampel harus ditolak meskipun telah memenuhi criteria inklusi, antara lain: 1. Deviasi septumyang berat, polip nasi, tumor kavum nasi dan kelainan lainnya yang dapat menyebabkan gangguan pafda kompleks osteomeatal (berdasarkan pemeriksaan rhinoskopi anterior) 2. Wanita hamil atau menyusui 3. Menderita penyakit jantung, DM, TBC, gagal ginjal kronik (berdasarkan anamnesis) 4.3.3 Besar Sampel Besar sampel dihitung dengan rumus: (Mardiyono,1995)
15

(Z 2PQ + Z P1Q1+P2Q2 )2 n1= n2 = (P1-P2) 2 P = (P1+P2) Keterangan: n : besar sampel : 0,05 maka Z : 1,96 : 0,20 maka Z : 0,84 P1: proporsi penderita yang sembuh dengan irigasi = 1 (Tampubolon 1988) P2: proporsi penderita yang sembuh dengan irigasi = 0,75 (Tampubolon 1988)

n1=n2=

(1,96 2. 0,875. 0.125 + 0,48 1.0+0,75.0.25 )2 (1-0.75)2 = 26

Jadi besar sampel seluruhnya yang diperlukan adalah 52

4.3.4 Teknik Pengambilan Sampel Sampel diambil secara consecutive sampling, selanjutnya dibagi dalam 2 kelompok (kelompok perlakuan dan kelompok kontrol). Alokasi pengelompokan sampel dilakukan secara acak (random allocation) dengan menggunakan blok permutasi (random permuted blocks).

16

4.4 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Variabel 4.4.1 Variabel bebas Tindakan irigasi sinusitis maksilaris (nominal)

4.4.2 Variabel tergantung Hasil terapi (nominal)

4.4.3 Definisi Operasional Variabel 1. Sinusitis maksilaris rhinogen subakut adalah peradangan pada mukosa sinus maksilaris akibat infeksi rhinogen yang gejala klinisnya berlangsung antara 4 minggu 3 bulan. Diagnosis sinusitis maksilaris rhinogen subakut ditegakkan berdasarkan: a. gejala dan tanda klinis: hidung berbau, pilek, nyeri pipi, secret di meatus medius, post nasal drip. Gejala hidung berbau harus ada. Gejala dan tanda klinis berlangsung kurang dari 4 minggu. b. adanya cairan pada gambaran foto Waters c. adanya raktor rhinogen (rhinitis alergi, deviasi septum)

2. Tindakan irigasi sinus maksilaris adalah suatu tindakan untuk mengeluarkan cairan yang terdapat pada sinus maksilaris dengan memompakan cairan PZ ke dalam sinus maksilaris melalui suatu trokar.

3. Hasil terapi yang diberikan ditentukan dengan evaluasi klinis, yaitu dinyatakan:

17

a. sembuh : bila semua tanda dan gejala klinis (hidung berbau, pilek, nyeri pipi, secret meatus medius, post nasal drip) tidak ada. b. tidak sembuh : bila tanda dan atau gejala klinis (hidung berbau, pilek, nyeri pipi, secret meatus medius, post nasal drip) masih ada.

4.5 Instrument Penelitian Instrumen yang dipakai dalam penelitian ini adalah : a. Lembar pengumpulan data b. Alat-alat untuk pemeriksaan THT (lampu kepala, speculum hidung, pinset bayonet, spatula lidah, kapas, larutan lidokain 2% efedrin 1%) c. Alat-alat untuk tindakan irigasi (trokar, speculum hidung, pinset bayonet, spuit 50cc, cairan PZ, cawan bengkok, larutan lidokain 2% efedrin 1%, silokain semprot 10%, kapas, kasa sprootjes steril).

4.6 Prosedur Pengumpulan data 4.6.1 Persiapan Menyusun usulan penelitian, alat penelitian, dan surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian.

4.6.2 Pelaksanaan Penelitian dan Pengumpulan Data 1. Penderita yang telah memenuhi kriteria penelitian dijelaskan tentang tujuan penelitian, pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan. Jika bersedia mengikuti penelitian, penderita diminta menandatangani surat persetujuan.

18

2. Mengelompokkan penderita sesuai dengan hasil randomisasi blok yang telah dibuat sebelumnya. 3. a. Pada kelompok tanpa irigasi, diberikan Klindamisin 3 x 300 mg/ hari selama 10 hari. Penderita dianjurkan tidur miring pada sisi yang berlawanan dengan sinus yang sakit. b. Pada kelompok yang dilakukan irigasi, dilakukan irigasi sinus pada hari ke-1 dan diberikan Klindamisin 3 x 300 mg/ hari selama 10hari. Penderita dianjurkan tidur miring pada sisi yang berlawanan dengan sinus yang sakit. Teknik irigasi sinus maksilaris sebagai berikut: 1. Memberikan anestesi local di meatus inferior dan medius. Kapas yang telah dibasahi dengan larutan lidokain 2% efedrin 1% dijepit dengan pinset bayonet. Kapas tersebut diletakkan di meatus inferior dan medius setelah sebelumnya kavum nasi dibuka dengan speculum hidung. Setelah 10 menit kapas diambil, kemudian disemprotkan silokain 10% pada meatus inferior. 2. Melakukan pungsi dengan trokar di meatus inferior arah 30 derajat 3. Mencabut bagian tajam dan dihubungkan sarungnya dengan selang karet yang terhubung dengan spuit 50 cc. 4. Dilakukan irigasi dengan caoiran PZ pelan-pelan. Mulut penderita dibuka, tahan nafas, kepala menunduk dan irigasi diulang sampai bersih. 5. Menyemprotkan udara supaya sisa cairan di sinus habis. Penderita kita minta untuk buang ingus. 6. Memasang kasa sprootjes kering untuk menghentikan perdarahan.

4. Penderita diminta dating kontrol pada hari ke11 untuk evaluasi hasil terapi, yang meliputi anamnesis dan pemeriksaan klinis. Bila hari ke-11 merupakan hari libur, maka evaluasi dilakukan pada hari kerja pertama berikutnya.
19

Penderita akan dikeluarkan dari penelitian (drop out) apabila didapatkan tanda dan gejala sebagai berikut : a. Terdapat reaksi alergi dari terapi medikamentosa yang diberikan b. Tidak datang kontrol c. Menolak untuk ikut serta lebih lanjut sebagai subjek penelitian (mengundurkan diri)

4.7 Kerangka Operasional

Sinusitis Maksilaris Rhinogen Subakut (anamnesis, pemeriksaan klinis, foto Waters) Randomisasi

Hari ke-1

Klindamisin 3 x 300 mg/hr (10 hari) Simptomatis:

Irigasi sinus Klindamisin 3 x 300 mg/hr (10 hari) Simptomatis:

Hari ke-11

Evaluasi: - Anamnesis - Pemeriksaan klinis

Evaluasi: - Anamnesis - Pemeriksaan klinis Analisis data

Laporan hasil peneitian

20

4.8

Pengolahan dan Analisis Data Semua data yang terkumpul diolah secara deskriptif dan inferensial. Untuk menguji hipotesis penelitian digunakan uji Chi-square dengan alternative uji Exact Fisher bila syarat uji Chi-suare tidak terpenuhi.

4.9

Jadwal Penelitian 2013

04 05 06 07 08 09 10 11 12 01

No Kegiatan

2014
02 03

01 02 03

Pembuatan proposal Revisi dan presentasi proposal Pengambilan sampel, perlakuan, evaluasi

X X X X X X X X X X X X X

04 05 06 07

Hasil dan analisa data Penulisan laporan penelitian Presentasi penelitian Revisi dan penyerahan hasil

4.10 Anggaran Penelitian

Rincian Biaya : Pembuatan dan revisi proposal Biaya perlakuan Pembuatan laporan hasil penelitian Presentasi hasil penelitian Lain-lain Rp Rp 100,000,00

Rp 10.000.000,00 Rp 600.000,00

Rp 1.000.000,00 300.000,00

21

Rp 12.000.000,00

DAFTAR PUSTAKA

Alberti PW, 1976. Applied Surgical Anatomy of Athe Maxillary Sinus. Otolaryngol Clin North Am 9:3-19. Amedee RG, 1991. Anatomy, physiology, and evaluation ofthe paranasal sinuses. In : Ballenger JJ, ed. Diseases of the nose, throat, ear, head, and neck. 14 th edition. Philadelphia : Lea and Febiger, 168 183. Amedee RG, 1993. Sinus Anatomy and Function. In : Bailey BJ, ed. Head and Neck SurgeryOtolaryngology. Philadelphia: JB Lippincott, 342-349. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR, 1989. Ear, Nose and Throat Diseases. Stuttgart : Georg Thieme Verlag, 224-253. Brook I, 1997. Clindamicyn, Metronidazol. In: Johnson JT, Yu VL. Infectious Diseases and Anti Microbial Therapy of the Ears, Nose and Throat. Philadelphia : WB Saunders Company, 115 119. Brook I, Yocum P, Frazier EH, 1996 A Bacteriology and beta lactamase activity in acute and chronic maxillary sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 22, 418-423. Brook I, Gooch WM, Jenkins SG, Pichichero ME, Reiner SA, Sher L, et al, 2000. Medical Management of acute bacteial sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 109 suppl 182, 2-20. Cade J, 2002. Oral Cutaneus Fistulomery. http:www.emedicine.com/der.m/topic660.htm. Diakses pada tanggal 22-2-2013. Wilson WR, Montgomerry WW, 1991. Infectious Diseases of the Paranasal Sinuses. In : Paparella MD, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL, et al,eds. Otolaryngology. 3 rd edition. Philadelphia: WB Saunderds Company, 1843-1860. Tampubolon DR, 1998. Uji Banding pengobatan sinusitis maksilaris tipe rhinogen dengan irigasi dan tanpa irigasi. Karya akhir, Laboratorium/UPF Ilmu Penyakit THT FK Unair/RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

22

Lampiran

LEMBAR PENGUMPUL DATA

No. urut penelitian No. rekam medis

: :

Jenis Kelamin : Pendidikan Pekerjaan Umur No. Telepon : : : :

Tanggal mulai penelitian : Nama : Alamat :

Hari ke-1 Anamnesis

- Hidung berbau : kanan/kiri, lamanya : ..hari/minggu - Pilek : kanan/kiri/-, warna secret : ... - Buntu hidung : kanan/kiri/- Terasa lendir di tenggorok : +/23

- Nyeri pipi : kanan/kiri/- Sakit kepala : +/- Riwayat sakit gigi geraham atas : +/- Panas badan : +/- Riwayat Diabetes Mellitus, KP, gagal ginjal kronis : +/-

Pemeriksaan fisik - Hidung : konka nasi: udem: kanan/kiri/hiperemi : kanan/kiri/-

Secret meatus medius : kanan/kiri/Nyeri tekan pipi : kanan/kiri/Transiluminasi : SM ./ - Faring : post nasal drip +/-

Pemeriksaan penunjang Foto Waters : perselubungan penuh / air fluid level

Hasil irigasi sinus (pada kelompok dengan irigasi) Pus : . Fetor : . Mukoid : .. Darah : .

24

25

26