Anda di halaman 1dari 15

BAB I PONV (Postoperative Nausea And Vomiting)

PONV merupakan masalah yang biasa terjadi setelah anestesi umum, terjadi pada kurang lebih 20-30% pasien. Diperkirakan 0,18% pasien akan mengalami PONV yang menetap, yang menyebabkan perpanjangan waktu perawatan di post anesthesia care unit (PACU) atau lamanya perawatan di rumah sakit yang akhirnya akan meningkatan biaya yang dikeluarkan1,2,3,4,5. Keluhan PONV merupakan keluhan tersering timbul pada pembedahan dan merupakan salah satu alasan tersering ketidaknyamanan pasien pada periode perioperatif. Dengan semakin meningkatnya operasi rawat jalan, terjadinya PONV akan mempengaruhi kenyamanan, waktu dan ekonomi pasien. PONV dapat dikatakan sebagai masalah kecil yang besar (big little problem) pada anestesia untuk operasi rawat jalan, karena akan dapat menghambat keluarnya pasien dari ruang perawatan paska operasi dan dapat menyebabkan waktu rawat yang lebih lama 1,2. Tidak semua pasien memerlukan profilaksis antiemetik, karena hanya 25-39% populasi pasien bedah akan mengalami PONV. PONV juga bisa timbul di rumah dalam 24 jam setelah pasien pulang. Meskipun PONV biasanya sembuh sendiri dan tidak fatal, hal ini dapat menyebabkan morbiditas yang bermakna, diantarnya dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, hipertensi dan perdarahan, ruptur esofagus dan gangguan jalan nafas yang dapat mengancam jiwa, meskipun komplikasi yang lebih berat jarang terjadi. PONV terdiri dari 3 gejala utama yang dapat timbul segera atau setelah operasi. Nausea adalah sensasi subjektif akan keinginan untuk muntah tanpa gerakan ekspulsif otot, jika berat akan berhubungan dengan peningkatan sekresi kelenjar ludah, gangguan vasomotor dan berkeringat. Vomiting atau emesis adalah keluarnya isi lambung melalui mulut. Retching adalah keinginan untuk muntah yang tidak produktif. PONV dapat dikelompokkan ke dalam PONV yang timbul segera ( terjadi 2-6 jam setelah pembedahan) atau timbul lambat ( bila terjadi lebih dari 24-48 jam setelah pembedahan). PONV yang timbul segera atau lambat dapat berbeda dalam patogenesisnya. Penggunaan anestesi volatile merupakan penyebab PONV yang timbul segera, dan penggunaan opioid dan motion sickness akibat perpindahan pasien merupakan penyebab dari PONV yang timbul lambat. 6 Pada survey yang dilakukan preoperatif, pasien menempatkan emesis pada posisi keempat dari 10 efek negatif pasca operasi yang tidak mnyenangkan. Sedangkan nyeri berada pada posisi ketiga. Karena pasien merasakan bahwa pONV merupakan perasaan yangs sangat tidak menyenangkan, maka penanganan terhadap PONV perlu dipertimbangkan dan dilakukan, sama seperti penanganan terhadap nyeri.6

BAB II PATOFISIOLOGI DAN NEUROFISIOLOGI NAUSEA VOMITING 2.1 Patofisiologi Muntah Vomiting adalah keluarnya isi gastrointestinal melalui mulut. Retching adalah kontraksi otot respirasi (diafragma, dada, dinding abdomen) yang spasmodik dan ritmik disertai dengan terdorongnya lambung dan esophagus tanpa disertai dengan keluarnya isi gastrointestinal. Vomiting dan retching adalah respon pasien yang dapat dilihat, sedangkan nausea lebih bersifat subjektif dan merupakan sensasi tidak menyenangkan yang berhubungan dengan kecenderungan untuk muntah. Vomiting tidak sama dengan refluk atau regurgitasi yang terjadi secara pasif akibat relaksasi sphincter esophagus pada pasien koma atau pada infant. Vomiting dapat dibedakan menjadi 3 fase, yaitu fase preejeksi, fase ejeksi, dan fase post-ejeksi. 2.1.1. Fase pre-ejeksi Fase pre-ejeksi didominasi oleh rasa mual dan berhubungan dengan perubahan otonomik dan gastrointestinal. Gejala awal yang terjadi adalah saliva kental, berkeringat, pucat dan takikardi. Nausea adalah sensasi tidak menyenangkan yang terjadi melalui jalur dan melibatkan strktur yang sama dengan vomiting, tapi level stimulasinya lebih rendah sehingga menghasilkan nausea tanpa vomiting. Manifestasi otonom seringkali mendahului vomiting dan dihasilkan dari proksimal pusat muntah. Fase pre-ejeksi bisa berakhir dalam menit, jam bahkan sampai beberapa hari, seperti tampak pada pasien yang mendapat kemoterapi dan kehamilan, serta tidak selalu berakhir dengan muntah. Sebaliknya, vomiting dapat terjadi dengan nausea yang minimal, seperti pada hipertensi intrakranial. Perubahan gastrointestinal selama fase pre-ejeksi adalah relaksasi gaster proksimal, dan perubahan pada motilitas usus. 2.1.2. Fase ejeksi Fase ejeksi terdiri dari retching dan muntah. Retching dengan muntah yang terbatas terlihat pada stimuli akibat aphomorphin dan ciplastin, tapi tidak setiap retching berakhir menjadi muntah. Esophagus dan perut tidak mengeluarkan isi lambung, mereka memiliki peran pasif pada reflek muntah. Emesis dicapai akibat aksi dari otodiaphragm, thorak, dan abdomen. Retching merupakan aksi gerakan inspiratori untuk melawan glottis yang menutup. Pergerakan inspirasi dan dinding dada serta diafragma yang keras dengan usaha ekspirasi dari otot dinding abdomen terlihat sama dengan muntah. Saat glottis tetap tertutup, otot abdomen dan interkostal serta diafragma berkontraks ritmis, menyebabkan penurunan tekanan intrathorak yang disaat bersamaan akan meningkatkan tekanan intrabdomen. Retching dapat berfungsi menyebabkan mekanisme antirefluk pada esophagus bawah dan cardia. Pada muntah kontraksi rektus abdominalis dan otot obliquus eksternal menyebabkan lambung mengeluarkan isinya. Berbeda dengan retching, muntah diikuti oleh peninggian difragma dan gelombang tekanan positif thorak. Rektus abdominalis dan obliquus eksternal memicu tekanan positif yang terlihat pada thorak dan abdomen, sedangkan otot ekspirasi thorak tidak aktif selama retching dan muntah. Sfingter atas esophagus dan esophagus relaksasi, otot abdomen dan difragma berkontraksi, dan tekanan intrathorak dan intraabdomen meningkat sekitar 100 mmHg. 2.1.3. Fase Post-ejeksi

Fase post ejeksi dinyatakan dengan pemulihan muntah dan gejala sisi muntah. Muntah dapat muncul lagi dengan melalui fase praejeksi dan ejeksi lagi. Rangkaian segera dari muntah termasuk kehilangan cairan dan elektrolit, lethargia, kelemahan otot dan kemungkinan kehilangan suhu tubuh. Muntah yang memanjang dapat mengarah ke peningkatan resiko konsekuensi yang lebih serius. 2.2 Neurofisiologi Nausea dan Vomiting Vomiting adalah suatu reflek yang terintegrasi secara komplek dan terdiri dari 3 komponen utama yaitu detektor emetik, mekanisme integrasi dan output otonom dan somatik. Sistem saraf pusat menghubungkan antara lengkung afferen ( sensoris) dan efferen dari reflek muntah dan membentuk interaksi antara sistem otonom dan somatomotorik. Salah satu contoh koordinasi ini yaitu retching tidak akan dimulai sampai kontraksi retrograde (dimulai dari usus halus yang kemudian bergerak retrograde menuju antrum) mencapai antrum, dan kontraksi retrograde tidak akan dimulai sampai lambung proksimal mengalami relaksasi. 2.3 Faktor Resiko dan Pencetus PONV merupakan masalah yang sering terjadi pada unit perawatan post-anestesia (PACU) dan penting untuk diketahui karena efek negatifnya, kenyamanan pasien, rujukan pasien yang tidak terencana sebelumnya, dan penundaan pemindahan pasien dari PACU. Faktor yang terlibat pada PONV termasuk nyeri dan penggunaan opiat untuk menangani nyeri yang terjadi, obat atau teknik anestesi, perubahan posisi dan pergerakan, ambulasi khusus, lokasi operasi dan faktor pasien termasuk riwayat motion sickness atau PONV, obesitas dan wanita, dan juga siklus menstruasi. Interaksi ini dan faktor yang kompleks akan dinilai selama fase dan pengalaman operasi. Berdasarkan berbagai impuls afferen yang dapat menstumuli pusat muntah, terdapat berbagai faktor yang berhubungan dengan terjadinya PONV, yaitu : 1. faktor pasien 2. faktor pembedahan 3. faktor anestesi 2.3.1. Faktor pasien Pasien dengan faktor resiko terjadinya PONV adalah wanita, tidak merokok, adanya riwayat PONV atau motion sickness. Pasien dengan gangguan gastrointestinal seperti hiatus hernia, gastroesofageal fefluk, atau kelainan metabolik diabetes melitus, uremia dan kelainan elektrolit juga beresiko tinggi untuk mengalami PONV. Kehamilan dan kecemasan preoperatif juga meningkatkan resiko terjadinya PONV, sama halnya pada pasien yang akan menjalani kemoterapi atau radioterapi. Beberapa cara memperkirakan resiko PONV telah dipublikasikan untuk dapat mengelompokkan pasien ke dalam kelompok resiko rendah, sedang dan tinggi. Apfel dkk membuat sistem penilaian sederhana yang terdiri dari 4 faktor resiko utama terjadinya PONV yaitu wanita, riwayat PONV atau motion sickness sebelumnya, tidak merokok, dan penggunaan opioid pada periode paska operasi. Jika tidak terdapat faktor resiko, terdapat satu, dua, tiga atau empat dari faktor resiko tersebut diatas, insiden PONV adalah kurang lebih 10%, 21%, 39%, 61% dan 79%. 2.3.2 Faktor pembedahan

Operasi di daerah telinga, hidung, tenggorokan, gigi, daerah payudara, operasi ortopedi di daerah bahu, laparoskopi, operasi ginekologi dan operasi stripping vena varicose merupakan operasi yang memiliki resiko tinggo terjadinya PONV. Resiko terjadinya PONV juga meningkat pada pasien pediatri yang menjalani operasi strabismus, adenotonsilektomi dan orchiopexy. Resiko terjadinya PONV meningkat dengan peningkatan durasi operasi karena operasi yang lama akan meningkatkan waktu paparan dengan obat anestesi yang bersifat emetogenik. 2.3.2.1. Pembedahan Mata Terdapat angka kejadian PONV yang tinggi (lebih dari 80%) baik itu pada orang dewasa maupun anak-anak setelah menjalani operasi mata, tetapi tidak semua tipe pembedahan mata terpengaruh. Operasi strabismus dihubungkan dengan peningkatan insiden PONV dua kali lebih tinggi jika dibandingkan dengan tipe pembedahan mata yang lain, tetapi jarang terjadi pada 2 jam pertama setelah operasi. Dua tipe emesis yang terjadi digambarkan sebagai bentuk dini dimana muncul di ruang operasi pada saat akhir prosedur atau di PACU, dan emesis yang tertunda (delayed emesis), yang muncul kemudian yaitu 48 jam setelah pembedahan. Pada satu studi menunjukkan bahwa 41% anak-anak muntah saat masih di rumah sakit sedangkan 50-56% muntah terjadi saat di rumah, utamanya selama hari pertama. Studi lain menunjukkan hasil signifikan kejadian PONV yang lebih rendah setelah pemulangan pasien (Post discharged PONV). Yentis dan Bissonnette menunjukkan 17-27% kejadian muntah sebelum dan 34-45% kejadian setelah pulang dari rumah sakit. Beberapa teori telah dikemukakan untuk menghitung angka kejadian PONV yang tinggi pada prosedur mata khusus seperti traksi pada otot-otot ekstraokuler, menelan cairan pascaoperasi, dan stimulasi mekanisme vestibular dengan distorsi visual. Kejadian muntah tidak tergantung dengan berapa jumlah otot yang dioperasi, spontan vs ventilasi terkontrol, akupuntur, lidocaine, gender, penggunaan codeine vs acetaminophen, atau lama anesthesia. Karena frekuensi PONV, pembedahan strabismus sebaiknya dilakukan dalam waktu yang singkat dan perlu diberikan terapi profilaksis. Droperidol dosis rendah (75g/kg) memberikan efek yang baik jika digunakan sebagai profilaksis PONV. Pemeliharaan dengan propofol setelah induksi dengan halothane menghasilkan waktu pemulihan yang lebih cepat dan PONV yang rendah jika dibandingkan dengan halothane dan N2O-O2 ditambah droperidol 75g/kg, tetapi propofol-N2O memiliki kejadian PONV yang lebih tinggi seperti yang dihasilkan jika dilakukan pemeliharaan anestesi dengan volatile. Yentis dan Bissonnette menemukan tidak ada perbedaan kejadian PONV setelah operasi strabismus pada anak-anak jika dibandingkan antara akupuntur, droperidol atau terapi kombinasi, dan ditemukan kejadian kegelisahan tinggi pada pasien yang diterapi dengan droperidol. 2.3.2.2. Pembedahan THT Kejadian PONV setelah tonsilectomy dan adenoidectomy pada anak-anak tinggi, lebih dari 76%. Tingginya kejadian PONV ini diperkirakan karena darah mengiritasi kemoreseptor gastrointestinal dan nervus trigeminal aferen dapat distimulasi selama pembedahan dan pemberian opioid pascaoperasi. Pembedahan telinga tengah dihubungkan dengan tingginya kejadian PONV, hal ini kemungkinan berhubungan dengan terlibatnya jalur stimulasi vestibular aferen dalam motion sickness.

2.3.2.3. Pembedahan Abdomen Prosedur intraabdomen dihubungkan dengan kejadian PONV yang lebih sering jika dibandingkan dengan prosedur yang dilakukan di luar kavum abdomen. Stimulasi mekanik dari usus dapat menyebabkan rangsangan vagal dan aferen splanchnic yang mengirim sinyal ke SSP. Stimulasi mekanik akan meningkatkan pelepasan 5-HT dan mensensitisasi jalur muntah terhadap stimulus yang lain. 2.3.2.4. Pembedahan Gynecology Seperti yang telah dikemukakan, wanita lebih sensitif terhadap rangsangan muntah dibandingkan dengan laki-laki periode perioperatif. Pada pembedahan gynecology didapatkan kejadian PONV yang tinggi. Selain itu, stimulasi uterus, ligamen, vaginal dan cervix telah menunjukkan hantaran afferen ke medulla spinalis melalui nervus hypogastric dan pelvic. Muntah akan lebih sering terjadi pada operasi yang dilakukan pemasangan tampon vagina dan dilatasi cervix . Insiden PONV tinggi setelah laparoskopi diagnostik dan terapeutik, pembedahan gynecology mayor dan hysterectomy, dilatasi dan kuretage. 2.3.3. Faktor anestesi Faktor anestesi yang mempengaruhi terjadinya PONV diantaranya adalah premedikasi, teknik anestesi, pilihan obat anestesi ( nitrous okside,volatile anesthesia, obat induksi intravena, opioid, dan obat reversal pelumpuh otot), keadekuatan pemberian cairan intravena dan penanganan nyeri pasca operasi. Hipotensi yang terjadi selama induksi dan pembedahan berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya PONV. 2.3.3.1. Faktor preoperatif Menelan makanan pada periode preoperatif akan meningkatkan resiko muntah selama pascaoperasi,sehingga puasa sebelum anesthesia dapat sebagai pencegahan terjadinya aspirasi. Namun puasa tidak memiliki efek yang mampu diprediksi secara absolut pada isi lambung karena pengosongan lambung bervariasi tergantung individu, dan jenis makanan yang ditelan (contohnya makanan berlemak akan dicerna dengan lambat). Puasa itu sendiri dapat menyebabkan mual. Mayoritas wanita dilaporkan mual setelah puasa selama 7 jam, sementara hampir lebih dari sepertiga laki-laki mengalami hal yang sama setelah berpuasa sedikit lebih lama. 2.3.3.2. Faktor perioperatif Pada periode preoperatif biasanya diberikan premedikasi berupa analgesik dan/atau antiemetik. Atropine pada dosis 0,6 mg IM dapat menurunkan pengosongan lambung dan dapat memberi kontribusi terjadinya PONV. Morphine memiliki efek stimulasi maupun inhibisi muntah tergantung dosis yang digunakan, dan opioid mampu mengaktivasi pusat emetik. Efek emetik dari opioid berhubungan dengan stimulasi reseptor mu pada area postrema. Lepasnya area ini akan memblok efek emetik opioid. Fentanyl memiliki efek antiemetik yang luas pada dosis yang lebih besar, memblok emesis yang diinduksi oleh morfin, apomorfine, copper sulfat dan cisplatin, dan efek ini dapat diantagonis oleh naloxone. Efek samping muntah dari morfin kurang berhubungan dengan muntah dibandingkan dengan metabolitnya. Morfin 6=glukoronide memiliki efek emetik yang lebih poten dibandingkan dengan bentuk asalnya. Benzodiazepine sering digunakan saat premedikasi untuk menurunkan kecemasan dan menimbulkan amnesia. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa midazolam efektif untuk menurunkan muntah pascaoperasi. Selain efek anxiolitik yang

dimilikinya, midazolam juga mempengaruhi efek gamma-amino butiryc acid dan menurunkan aktifitas dopaminergik dan menurunkan pelepasan 5-HT di otak. 2.3.3.2.1 Obat anestesi inhalasi Anesthesia umum dengan penggunaan gas anestesi inhalasi sangat berhubungan dengan kejadian muntah pascaoperasi. PONV yang berhubungan dengan penggunaan gas anestesi inhalasi terjadi dalam beberapa jam pertama setelah berakhirnya operasi,meskipun hal ini tergantung pada durasi pemakaian gas anestesi inhalasi.1 Agen volatile dapat bekerja melalui perubahan tekanan telinga tengah, tetapi sepertinya volatile menyebabkan muntah melalui kerjanya di usus. Ventilasi dengan masker akan menekan gas ke perut, menyebabkan distensi dan muntah melalui aktivasi vagal abdominal dan afferent splanchnic. Hal ini lebih sering terjadi pada pasien obesitas yang biasanya mengalami kesulitan ventilasi. Level pengalaman seorang anesthesiologist dalam melakukan ventilasi dengan masker juga memiliki efek terhadap kejadian muntah, dengan kejadian lebih tinggi pada praktisi yang kurang pengalaman, kemungkinan berhubungan dengan tendensi yang lebih besar untuk mendorong udara ke dalam perut. Telah dikemukakan bahwa menghindari ventilasi tekanan positif sebelum intubasi dapat menurunkan kejadian muntah. Insiden PONV yang tinggi ditemukan terjadi pada penggunaan gas N2O. N2O secara langsung menstimuli pusat muntah dan berinteraksi dengan reseptor opioid. N2O juga mengakibatkan distensi ruang udara di telinga tengah dan gastrointestinal, sehingga akan mempengaruhi system vestibular dan meningkatkan imput visceral ke pusat muntah. Peningkatan aktivitasi simpatetik yang dihubungkan dengan penggunaan nitrous oxide adalah kontributor yang paling memungkinkan terjadinya emesis paskaoperasi. Agen volatile anestesi menekan lambung dan motilitas usus kecil. Mekanisme yang diketahui secara umum terlibat adalah peripheral, pelepasan asetilkolin dari pleksus myenterikus atau peningkatan pada discharge simpatis yang bekerja langsung atau tidak langsung. 2.3.3.2.2 Obat anestesi intravena Tidak ada bukti yang menyebutkan bahwa total anestesi intravena (TIVA) dengan propofol lebih menurunkan insiden PONV dibandingkan dengan anestesi inhalasi. Mekanismenya belum jelas, diperkirakan karena propofol bekerja dengan menurunkan level 5-HT di area postrema. Propofol yang diberikan hanya untuk induksi saja tidak memiliki efek yang relevan terhadap insiden PONV. Efek antiemetik propofol bersifat dose-dependent, dan kontrol terhadap PONV akan lebih baik jika pasien menerima infus propofol intravena kontinyu. Efek antiemetik propofol lebih lemah jika diberikan sebagai obat induksi saja, kemungkinan disebabkan karena konsentrasi plasma propofol pada periode pemulihan awal berada dibawah konsentrasi efektif untuk mencegah PONV. 2.3.3.2.3 Nondepolarizing muscle relaxan Pelumpuh otot non depolarisasi biasanya digunakan pada anestesi umum. Penggunaan cholinesterase inhibitor digunakan untuk menghilangkan efek sisa pelumpuh otot , dan secara teori dapat meningkatkan PONV. Dengan penggunaan short acting muscle relaxan dan intermediate acting muscle relaxan, terjadinya pemulihan spontan dari pelumpuh otot akan meminimalkan PONV yang berhubungan dengan pemakaian obat reversal pelumpuh otot. Efek neostigmin dalam menyebabkan PONV masih belum diketahui. Perbedaan ini mungkin berhubungan dengan faktor lainnya seperti umur pasien (dewasa,anak-anak), jenis operasi yang dilakukan (perifer, ginekologi), obat induksi intravena (thiopental, propofol) dan dosis obat neostigmine dan

anticholinergik yang digunakan (glycopyrrolate, atropine). Wanita dan anak-anak lebih cenderung mengalami PONV, dan operasi laparoskopi berhubungan dengan resiko tinggi terjadinya PONV. Atropine, tidak seperti anticholinergic glycopyrrolate, dapat melewati sawar darah otak dan dapat bereaksi sebagai antiemetik. Studi meta-analysis terbaru menunjukkan bahwa neostigmine yang diberikan bersama dengan glycopyrrolate atau atropine akan meningkatkan insiden PONV. Dalam hal memperhatikan keselamatan pasien, obat reversal pelumpuh otot harus digunakan dalam dosis tepat jika benar-benar diperlukan. 2.3.3.2.4 Anestesi Regional Teknik anestesi regional memiliki keuntungan dibandingkan dengan anestesi umum dalam hal penggunaan nitrous oxide, gas anestesi volatile. Meskipun penggunaan opiod dihindari, tapi PONV masih dapat terjadi jika opioid diberikan intravena ataupun ke ruang epidural maupun ruang intratekal. Penggunaan opioid yang lipofilik seperti fentanyl atau sufentanyl membatasi penyebaran opioid kearah cephalad dan dapat menurunkan resiko terjadinya emesis akibat pemakaian opioid. Hipotensi yang terjadi sekunder akibat blok simpatis yang terjadi juga berperan dalam terjadinya PONV. Hal ini diperkirakan karena hipotensi menyebabkan iskemia batang otak yang kemudian mengaktifkan pusat muntah di medulla. Hipotensi juga menyebabkan iskemia di usus, yang mengakibatkan pelepasan zat-zat emetogenik dari usus halus. Hipotesa yang menghubungkan hipotensi dan PONV masih perlu diklarifikasi dan mekanisme yang menghubungkan hipotensi dengan nausea dan vomiting masih perlu dijelaskan. 2.3.3.3. Faktor pasca operasi Nyeri pasca operasi, terutama nyeri visceral atau nyeri pelvis sering dikatakan sebagai penyebab PONV. Nyeri dapat memperpanjang waktu pengosongan lambung dan dapat berperan dalam menyebabkan emesis setelah operasi. Pendekatan multimodal dalam menangani nyeri dapat menurunkan nyeri pasca operasi dengan menggunakan kombinasi opioid sistemik, obat antiinflamasi non steroid, blok neuroaksial, blok saraf regional, dan melalui infiltrasi lokal di sekitar luka operasi. Pendekatan dengan menggunakan opioid dengan dosis terkecil untuk mendapatkan analgesia yang adekuat penting dilakukan untuk membatasi terjadinya nausea dan vomiting yang diakibatkan oleh penggunaan opioid. Gerakan yang tiba-tiba, perubahan posisi pasien selama perpindahan pasien dan pergerakan juga dapat mencetuskan nausea dan vomiting, terutama pasien yang mendapatkan opioid. Organ vestibular dapat disensitisasi oleh pergerakan akibat difusi opioid dan nitrous oxide yang digunakan ke dalam telinga tengah. Sejumlah prediktor telah ditetapkan untuk menentukan pasien ke dalam kelompok resiko ringan, sedang dan tinggi. Ada 4 faktor kunci, yaitu wanita, riwayat motion sickness atau PONV sebelumnya, tidak merokok, dan penggunaan opioid pasca operasi. Jika tidak ada, atau ada satu, dua tiga, empat factor resiko, maka insiden PONV adalah kira-kira 10%, 21%, 39%, 61% dan 79% 1,2,6. Selain keempat factor resiko tadi, jenis operasi, lamanya operasi, pemakaian anestesi inhalasi ataupun nitrous oxide, dan penggunaan opioid intraoperatif juga dapat mempengaruhi terjadinya PONV. Beberapa sistem penilaian lainnya juga telah disepakati untuk memperkirakan faktor resiko pasien. Sistem penilaian yang baik harus sederhana sehingga mudah digunakan secara klinis dalam praktek sehari-hari. Tabel 2.1 Metode untuk menurunkan resiko PONV

METODE UNTUK MENURUNKAN RESIKO PONV 1


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. gunakan teknik regional jika memungkinkan jika akan dilakukan anestesi umum, gunakan propofol untuk induksi dan pemeliharaan anestesi hindari penggunaan obat anestesi inhalasi hindari penggunaan nitrous oxide hindari penggunaan muscle relaxan dan penggunaan neostigmine untuk reversal, jika memungkinkan jika akan menggunakan muscle relaxan, minimalkan penggunaan neostigmine yakinkan pemberian cairan intravena yang adekuat gunakan multimodal terapi untuk analgesia untuk meminimalkan penggunaan opioid intra dan pasca operasi, misalnya local anestesi untuk infiltrasi luka, nerve blok, neuroaxial blok, penggunaan NSAID dan ketamin.

BAB III TERAPI DAN PROFILAKSIS PONV 3.1 Terapi PONV Terapi terhadap PONV bisa dilakukan dengan berbagai pendekatan, yaitu terapi farmakologi dan non farmakologi 2. Terapi farmakologi dapat dilakukan dengan : 1. antiemetik konvensional :

a. Dopamin (D2) reseptor antagonis : Phenothiazine ( misalnya promethazine, prochlorperzine) buthyrophenone (droperidol,haloperidol), benzamide ( metocloperamide) b. Antihistamine ( dimenhydrinate, cyclizine) c. Anticholinergic ( scopolamine) d. Serotonin reseptor antagonis ( ondansetron, dolasetron, granisetron) e. Neurokinin-1 reseptor antagonis ( aprepitant) 2. antiemetik non konvensional : steroid, propofol 3. terapi lain yang menguntungkan : benzodiazepine, ephedrine, pemberian cairan intravena Terapi nonfarmakologi dapat dilakukan dengan akupuntur, acupressure, elektroakupuntur, transcutaneus acupoint electrical stimulation, laser dan hipnosis1. Beberapa reseptor telah diindetifikasi pada beberapa area otak yang terlibat dengan reflek emetik, termasuk asetilkolin (muscarinik), dopamine (D2), histamine (H1) dan serotonin (5-HT-3). Aksi pada reseptor-reseptor ini merupakan mekanisme efek dari berbagai macam obat antiemetik. Aksi obat antiemetik tidaklah sederhana, obat-obat antiemetik biasanya memiliki efek pada lebih dari satu reseptor dan memiliki efek perifer dan juga sentral yang mempengaruhi efektifitas antiemetiknya. Karena banyak faktor yang dapat mempengaruhi PONV, beberapa obat mungkin lebih efektif untuk pasien tertentu jika dibandingkan dengan pasien yang lain, tetapi sulit untuk menyimpulkan etiologi primer yang terlibat pada pasien tertentu. Banyak obat memiliki efek samping muntah dengan mekanisme yang berbeda, contohnya aminoglikosida memicu muntah yang berhubungan dengan efeknya yang ototoksik, sedangkan cisplatin memicu respon mual terhadap 5-HT3 antagonis, ondancetron. Mengetahui jalur dan tipe reseptor yang terlibat pada proses mual dan muntah dapat mengarahkan kita untuk memilih agen antiemetiK yang tepat. Pengetahuan yang rendah tentang berbagai reflek emetik yang terlibat pada terjadinya PONV menyebabkan pemilihan obat yang rasional semakin sulit. Telah disarankan bahwa kombinasi beberapa obat untuk memblokade beberapa tipe reseptor akan lebih efektif jika dibandingkan dengan menggunakan obat tunggal yang dosisnya dinaikkan. Obat-obat antiemetik tradisional yang digunakan untuk mencegah PONV diantaranya antikolinergik (Atropin, scopolamine), antihistamin (Cyclizine, diphenhydramine, dimenhydrinete), butyrophenon ( droperidol, haloperidol), phenothiazine (promethazine, prochlorperazine) dan benzamide ( metocloperamide). Beberapa obat ini, meskipun efektif tapi berhubungan dengan terjadinya efek samping seperti kelemahan, mulut kering, sedasi, hipotensi, distonia dan gejala ekstrapiramidal bahkan terjadinya pemanjangan QT interval. Tabel 2.1 Obat yang biasa digunakan untuk terapi PONV
Kelompok
Anticolinergic Antihistamine Butyrophenon Phenothiazine Benzamide

Reseptor
Muscarinic, Histaminergic (H1) Histaminergic (H1) D2 D2 D2, 5HT3 5-HT3

Obat
Atropine Scopolamine Cyclizine Dimenhydrinate Diphenhydramine Droperidol Haloperidol Promethazine Prochlorperazine Perphenazine Metoclopramide Ondansetron Dolasetron

Efek samping
Mulut kering, sedasi, gangguan penglihatan Sedasi halusinasi,

Sedari, agitasi, efek ekstrapiramidal, pemanjangan QT Sedasi, agitasi, efek ekstrapiramidal Distonia,efek ekstrapiramidal Nyeri kepala, dizziness, pemanjangan QT

Granisetron

3.1.1 Scopolamine Scopolamine adalah obat antikolinergik yang secara luas digunakan. Scopolamine trasdermal dikatakan efektif dalam mengontrol PONV setelah operasi laparoskopi ataupun setelah pemberian morfin. Penelitian terbaru mengatakan bahwa scopolamine trasdermal memiliki efektifitas yang sama dengan ondansetron 4 mg dan droperidol 1,25 mg. 3.1.2. Antihistamin Obat antihistamin yang digunakan diantaranya ethanolamines (dimenhydrinate, diphenhydramine) dan piperazine (cyclizine, hydroxyzine, meclizine). Kerugian yang utama adalah sedasi, mulut kering, gangguan penglihatan, retensi urin dan hambatan untuk keluar dari ruang pulih. Obat antihistamine yang lain yaitu dimenhydrinate juga dikatakan efektif untuk PONV pada beberapa meta analisis terbaru. 3.1.3. Metocloperamide Metocloperamide telah banyak digunakan dalam praktek klinis selama beberapa dekade. Obat ini menghambat reseptor dopamine D2 secara sentral (vomiting center, CTZ) dan perifer ( traktur gastrointestinal ). Meskipun metocloperamide memiliki efek prokinetik, efek antiemetiknya tidak terlalu bermakna, dimana kurang lebih 50% penelitian menunjukkan bahwa metocloperamide tidak lebih efektif dari placebo jika menggunakan dosis 10 mg.2 Sekarang metocloperamide mulai ditinggalkan karena efek antiemetiknya yang lemah. Penelusuran sistematik terhadap 66 penelitian menunjukkan bahwa metocloperamide tidak efektif untuk mencegah PONV pada pasien dewasa dan anak-anak dengan pemberian dosis yang biasa diberikan 10-20 mg (dewasa) dan 0,25 mg/kg ( anak-anak). Dua penelitian terakhir menunjukkan bahwa pemberian metocloperamide dosis besar ( 20-50 mg) mungkin akan lebih bermakna.2 Metocloperamide lebih efektif jika diberikan segera setelah operasi selesai. Prometazine adalah antiemetik yang efektif dan memiliki durasi kerja yang panjang. Pemberian dengan dosis 12,5-25 mg pada akhir pembedahan efektif untuk penanganan PONV. Pemakaiannya terbatas karene efek sedasi dan keterlambatan untuk keluar dari ruang pulih. Penggunaan prometazine dosis rendah (6,25 mg) menunjukkan efektifitas yang sama dan kurang menimbulkan sedasi. 3.1.4. Droperidol Droperidol bekerja sebagai antagonis reseptor dopamine D2 sentral, dan memiliki efektifitas yang sama dengan ondansetron jika doberikan sebagai profilaksis PONV. Droperidol dilaporkan lebih efektif jika diberikan pada akhir pembedahan dibandingkan jika diberikan pada saat induksi. Pada dosis intravena 1,25 mg, insiden efek samping system saraf pusat sebanding dengan ondansetron. Dosis 0,625 mg efektif bila dibandingkan dengan placebo, mskipun dosis 1,25 mg dikatakan dapat menambah efikasi obat. Pada tahun 2001, Food and Drug Administration (FDA) Amerika serikat mengeluarkan peringatan tentang penggunaan droperidol berdasarkan penemuan insiden pemanjangan interval QT dan torsades pointes pada penggunaan droperidol. Hal ini menimbulkan larangan penggunaan droperidol di beberapa negara. Namun, dosis yang digunakan untuk mencegah dan mengobati PONV lebih kecil daripada dosis yang menimbulkan aritmia jantung. Dosis minimum yang disarankan oleh FDA adalah 2,5

mg, sedangkan dosis yang rutin digunakan sebagai antiemetik adalah 0,625-1,25 mg, lebih kecil dari dosis yang dianjurkan oleh FDA. 3.1.5. Haloperidol Haloperidol saat ini sudah mulai dibahas dan digunakan dalam penanganan PONV. Selain efeknya sebagai obat antipsikotik yang sudah diketahui, Haloperidol juga dikatakan efektif sebagai antiemetik pada nausea dan vomiting yang terjadi pada penggunaan opioid. Hal ini akibat kerja Haloperidol secara sentral pada reseptor dopamin (D2). Haloperidol saat ini digunakan sebagai obat antiemetik pertama pada perawatan pasien paliatif. Pada pasca operasi setelah anestesi umum, haloperidol dikatakan efektif dan dapat ditoleransi dengan baik jika diberikan sebagai profilaksis maupun sebagai terapi. Pada penelitian terbaru dikatakan penggunaan haloperidol yang efektif untuk PONV yang terjadi setelah anestesi spinal, termasuk pada penggunaan opioid intratekal. Haloperidol efektif menurunkan insiden PONV tergantung pada dosis yang diberikan, namun dikatakan dengan dosis 2 mg sudah dapat menurunkan insiden PONV7. Bahkan pada satu penelitian dikatakan bahwa Haloperidol 1 mg memiliki efektifitas dan keamanan yang sama dengan ondansetron 4 mg untuk profilaksis PONV8 3.1.6. Dexamethasone Dexamethasone merupakan salah satu obat yang juga menunjukkan efektifitas untuk menurunkan kejadian PONV. Mekanisme kerjanya berhubungan dengan hambatan pada sintesa prostaglandin dan rangsangan pada pelepasan endorphin yang menghasilkan peningkatan mood dan perasaan sehat. Pemberian dexamethasone profilaksis secara intravena untuk pencegah PONV paling baik jika diberikan pada saat induksi dibandingkan jika diberikan pada akhir pembedahan karena dexamethasone memiliki onset yang lambat sekitar 2 jam. Waktu paruh yang panjang antara 36-72 jam akan memperpanjang efek antiemetiknya sampai lebih dari 24 jam pasca operasi. Pada dewasa, dosis 8-10 mg ( 1 atau 1,5 mg/kg IV pada anak-anak) dikatakan efektif untuk mencegah emesis. Pada 17 penelitian meta analisis, dexamethason dilaporkan efektif untuk late PONV. Tidak ada efek samping yang dilaporkan pada penggunaan dexamethason dosis tunggal untuk profilaksis PONV. 3.1.7. Hydroxytryptamine type 3 receptor antagonist (5-HT3 reseptor antagonis) Antagonis reseptor 5-HT3 secara umum lebih unggul dibandingkan dengan obat antiemetik tradisional yang biasa digunakan, dalam hal keuntungan dan efek sampingnya. Nyeri kepala, dizziness, nyeri perut dan peningkatan enzyme hepar adalah efek samping utama yang disebutkan dalam literature. Ondansetron memiliki efek antivomiting yang lebih baik daripada efek antinauseanya. Efek ondansetron tombul dengan berikatan dengan reseptor 5-HT3 di CTZ dan vagal aferen di traktus gastrointestinal. Karena efek sampingnya yang ringan terutama efek ondansetron yang kurang menimbulkan sedasi, membuat ondansetron merupakan pilihan untuk operasi rawat jalan. Saat ini telah tersedia beberapa antagonis reseptor 5-HT3, yaitu ondansetron, granisetron dan dolasetron. Tidak terdapat perbedaan efek samping diantara obat-obat ini jika dosis yang digunakan tepat.Ondansetron 4 mg intravena dilaporkan merupakan dosis optimal untuk mencegah PONV dan harus diberikan pada akhir pembedahan. Ondansetron memiliki waktu paruh yang singkat 3-4 jam dan akan kurang efektif jika diberikan pada saat induksi. Dolasetron adalah antagonis reseptor 5-HT3 yang sangat

selektif. Dolasetron akan cepat dipecah menjadi metabolite aktif, hydrodolasetron, yang memiliki waktu paruh kurang lebih 8 jam, dan dosis optimalnya adalah 1,25 mg intravena. Waktu pemberian dolasetron memiliki sedikit pengaruh jika digunakan senagai obat pencegahan. Granisetron, palanosetron, tropisetron dan ramosetron adalah antagonis reseptor 5-HT3 lainnya yang juga memiliki efektifitas yang sama. Semua obat pada kelompok ini juga dapat menyebabkan pemanjangan interval QT. 3.1.8. Obat-obat lainnya Ephedrine, merupakan obat simpatomimetik yang bekerja secara tidak langsung dan memiliki efek antiemetik yang mirip dengan droperidol atau propofol jika dignakan untuk pencegahan PONV. Efeknya dalam menangani mual berhubungan dengan kemampuannya dalam menangani hipotensi, terutama setalah anestesi spinal atau epidural. Clonidine, merupakan agonis 2-adrenergik. Kemampuannya sebagai analgetika yang dapat menurunkan kebutuhan opioid dan aliran simpatis merupakan dasar efek anti emetik yang dimilikinya. Namun hanya sedikit penelitian yang menjelaskan peranan clonidine dalam PONV, dan sampai saat ini masih diperdebatkan. 3.1.9. Adjuvant terapi Ada berbagai pendekatan yang sederhana dan nonfarmakologi yang dapat digunakan untuk mencegah PONV. Pada pasien yang akan dilakukan anestesi umum, pemberian cairan yang adekua t perioperatif akan dapat menurunkan PONV. Pemberian oksigen tambahan juga dilaporkan dapat menurunkan kejadian PONV. Setelah reseksi kolon, pemberian oksigen 80 %( tanpa N2O) yang diberikan intraoperatif dikatakan dapat menurunkan PONV secara signifikan. Konsentrasi oksigen yang tinggi akan kurang menyebabkan distensi usus yang akhirnya akan menurunkan pelepasan 5-HT. Pemberian oksigen tambahan juga akan mengatasi iskemia usus akibat splanchnic hipoperfusi yang bisa diakibatkan oleh manipulasi pembedahan. Konsekuensi terjadinya iskemia usus adalah pelepasan 5-HT dan faktor emetogenik lainnya dari usus. Karena penyebab PONV adalah multifaktorial, dan ada beberapa reseptor yang terlibat dalam patogenesis PONV, semakin banyak perhatian terhadap efikasi kombinasi antiemetik yang bekerja pada titik reseptor yang berbeda. Beberapa penelitian telah membandingkan kombinasi dengan obat tunggal dalam profilaksis PONV. Kombinasi salah satu antagonis reseptor 5-HT3 dengan droperidol, dexamethason atau metocloperamide paling sering digunakan dalam penelitian. Sebagian besar penelitian menunjukkan perbaikan profilaksis antiemetik dengan kombinasi obat dibandingkan dengan monoterapi. Karena efikasi antiemetik tergantung pada resiko dasar pasien, maka pasien dengan resiko sedang-tinggi paling diuntungkan dengan pemberian kombinasi antiemetik. Karena etiologi PONV adalah multifaktorial, pendekatan multifaktorial merupakan strategi yang paling berhasil menurunkan insiden PONV terutama pada pasien resiko tinggi. Habib dkk menemukan bahwa penggunaan tripel antiemetik dengan ondansetron dan droperidol pada pemakaian propofol berhubungan dengan insiden PONV yang lebih rendah dan kenyamanan pasien yang lebih baik dibandingkan dengan antiemetik yang sama jika dikombinasikan dengan isoflurane. Pada penelitian yang lebih besar, Apfel dkk mengevaluasi penggunaan tiga antiemetik (ondansetron 4 mg, droperidol 1,25 mg dan dexamethason 4 mg) dan kombinasi tiga teknik anestesi (TIVA propofol, mengurangi pemakaian nitrous oxide dan mengganti remifentanyl dengan fentanyl) untuk profolaksis PONV. Hasil menunjukkan bahwa antiemetik dengan mekanisme kerja yang berbeda memiliki efek aditif daripada sinergis. Setiap antiemetik

menurunkan resiko PONV sekitar 26 %. Penggunaan TIVA propofol dibandingkan dengan penggunaan volatile, menurunkan resiko PONV sekitar 19%, sedangkan mengurangi penggunaan nitrous oxide menurunkan resiko sekitar 12 %. Jika kombinasi digunakan, maka efektifitas masing-masing obat tidak akan lebih baik daripada kombinasi.

Gambar 2.2 Obat dan tempat kerja

3.2 Profilaksis PONV Pendapat tentang pencegahan atau pengobatan PONV masih merupakan kontroversial. Obat antiemetik yang benar-benar efektif harus dapat meningkatkan kenyamanan pasien, yang akhirnya akan mempersingkat waktu tinggal pasien di ruang pulih ataupun di rumah sakit. Pencegahan rutin menggunakan obat-obat antiemetik untuk mengontrol PONV sulit untuk dilakukan. Selama muntah yang serius muncul pada sekitar 4% pasien pascaoperasi, lebih dari 95 % pasien akan menerima satu atau lebih dengan resiko yang rendah tetapi keuntungan yang didapat kecil dan akumulasi biaya yang tinggi. Pencegahan pada pasien tertentu yang memiliki resiko tinggi untuk terjadi PONV berhubungan dengan karakteristik prosedur lebih bisa diterima oleh banyak praktisi. Prosedur tertentu seperti operasi mata atau operasi di daerah mulut yang memerlukan pengikatan rahang akan dapat meningkatkan resiko komplikasi ketika muntah muncul, dan pencegahan akan diindikasikan secara universal pada prosedur ini. Dengan mempertimbangkan biaya untuk profolaksis PONV dan efek samping antiemetik yang digunakan, pemberian terapi setelah PONV timbul memiliki efikasi dan kemudahan biaya yang sama jika antiemetik diberikan sebagai profilaksis pada pasien dengan resiko ringan. Pada pasien dengan resiko sedang-tinggi, faktor resiko dasar harus diminimalkan dan obat antiemetik yang paling murah dan aman harus diberikan pertama kali. Salah satu pendekatan yang rasional adalah penggunaan dexamethason dan TIVA

propofol sebagai pilihan pertama dan kedua dalam profilaksis PONV. Kombinasi terapi yang menggunakan obat antagonis serotonin yang mahal dapat dipertimbangkan pada pasien dengan resiko tinggi. Teknik regional anestesi harus dipertimbangkan jika tidak ada kontraindikasi. Pendekatan multimodal untuk profilaksis PONV meliputi langkah-langkah : 1. Identifikasi pasien yang beresiko untuk mengalami PONV 2. Pertahankan faktor resiko tetap rendah 3. Gunakan kombinasi antiemetik berdasarkan pada faktor resiko pasien. Pemberian antiemetik profilaksis kurang efektif dari segi biaya jika diberikan pada pasien dengan resiko rendah. Pada kelompok dengan resiko rendah, antiemetik diberikan jika pasien mengalami nausea dan vomiting. Sedangkan pada kelompok dengan resiko sedang dan resiko tinggi dipertimbangkan pemberian antiemetik profilaksis. Pasien dengan resiko ini harus mendapat antiemetik profilaksis paling tidak dari 2 kelompok yang berbeda untuk meningkatkan efikasi.

Gambar 2.3 Faktor resiko dan strategi dalam penanganan PONV


Identifikasi resiko PONV Faktor resiko pasien: wanita motion sickness tidak merokok opioid poasca operasi obesitas faktor resiko pembedahan : jenis operasi anestesi volatile anestesi umum Lama operasi Jika mungkin, turunkan faktor resiko Resiko rendah ( 1 faktor resiko) Resiko sedang/tinggi (>2 faktor resiko) atau riwayat PONV

Tidak perlu profilaksis

Monoterapi (dexamethason,droperidol, prochlorperazine atau


5-HT3RA)

dua terapi (5-HT3RA+droperidol atau 5-HT3RA +


dexamethason) triple terapi( 5-HT3RA+droperidol+dexamethason)

untuk

pasien resiko tinggi


Rescue antiemetik: 5-HT3RA dosis rendah Rescue antiemetik:obat yang belum pernah diberikan