TUGAS KHUSUS HEMATURIA

I Putu Juniartha W. 081 071 0055

Definisi Hematuria Hematuria adalah didapatkannnya sel darah merah di dalam urine (Basuki, 2011). Hematuria juga didefinisikan sebagai adanya sel darah merah lebih dari 5 high power field (hpf) pada sedimen urin (Mazhari et al). Adanya darah dalam urin dapat merupakan tanda penting adanya penyakit pada saluran kemih. Hematuria dapat diklasifikasikan menjadi hematuria gross yaitu hematuria yang dapat dilihat dengan mata telanjang atau hematuria mikroskopik yaitu hematuria yang terlihat hanya dengan bantuan mikroskop (AUA Foundation). Secara visual, terdapatnya sel darah merah di dalam urine dibedakan dalam dua keadaan, yaitu hematuria makroskopik dan mikroskopik. Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah dan hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan lebih dari dua sel darah merah per lapangan pandang (Basuki, 2011). Hematuria makroskopik yang berlangsung terus menerus dapat mengancam jiwa karena dapat menimbulkan penyulit berupa: terbentuknya gumpalan darah yang dapat menyumbat aliran urine, eksanguinasi sehingga menimbulkan syok hypovolemic/ anemi, dan menimbulkan urosepsis (Basuki, 2011). Hal ini perlu dibedakan dengan bloody urethral discharge atau perdarahan per uretram, yaitu keluar darah dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, di mana keadaan ini sering terjadi pada trauma uretra atau tumor uretra. Hematuria juga perlu dibedakan dengan pseudo/ false hematuria yaitu urine yang berwarna merah atau kecoklatan yang bukan disebabkan sel darah merah, melainkan oleh zat lain yang mewarnai urine, misalnya pada keadaan hemoglobinuria, mioglobinuria, konsentrasi asam urat yang meningkat, sehabis makan/ minum bahan yang mengandung pigmen tumbuh tumbuhan yang berwarna merah,

atau setelah mengonsumsi beberapa obat obatan tertentu, antara lain: fenotiazina, piridium, porfirin, rifampisin, dan fenolftalein (Basuki, 2011). Oleh karena itu dalam setiap menghadapi kasus hematuria seorang dokter harus lebih waspada terhadap kemungkinan adanya penyakit yang paling berat, yaitu keganasan saluran kemih terutama hematuria yang tidak disertai dengan nyeri (Basuki, 2011).

Etiologi Hematuria Penyebab Hematuria yang berasal dari saluran kemih bagian atas antara lain: 1. Penyakit ginjal. 2. Koagulasi darah yang abnormal. 3. Sickle cell disease. 4. Infeksi. 5. Batu ginjal. 6. Obstruksi, blockade, maupun perlukaan pada ginjal atau ureter. 7. Keganasan pada ginjal atau ureter. 8. Penyakit pada pembuluh darah renal.

Penyebab Hematuria yang berasal dari saluran kemih bagian bawah (kandung kemih, prostat, dan uretra): Adanya darah dalam urin dapat disertai dengan meningkatnya frekuensi berkemih, ketidaknyamanan, atau rasa terbakar saat berkemih, meningkatnya urgency dalam berkemih, atau adanya rasa tidak tuntas saat pengosongan kandung kemih. Penyebab hematuria paling sering dari saluran kemih bagian bawah antara lain: 1. Inflamasi ( prostatitis, cystitis, urethritis). 2. Infeksi saluran kencing. 3. Batu kandung kemih. 4. Kanker kandung kemih. 5. Kanker urethra. 6. Kanker prostat.

7. Benign Prostate Hyperplasia. 8. Trauma atau perlukaan.

Sumber lain membagi penyebab dari Hematuria menjadi sebagai berikut: Penyebab metabolik Hiperkalsiuria Hiperuricosuria

Penyebab vaskuler renal Malformasi arteriovenous Penyakit arteri renal: thrombosis, embolus, diseksi aneurism, hipertensi maligna Thrombosis vena renalis

Penyebab renal dari hematuria Vaskulitis o o o o o o o o o o o o o o Henoch Schonlein Purpura, periarteritis nodosa, Wegener granulomatosis

Penyakit Glomerular Poststreptococcal glomerulonephritis Post infeksi glomerulonephritis lain IgA nephropathy Lupus nephritis Mesangial proliferative glomerulonephritis Alport syndrome Thin basement membrane disease Nail patella syndrome Fabry disease Tipe glomerulonephritis lain

Penyakit tubulointerstitial Polycystic kidney disease Nephrolithiasis Analgesic nephropathy

o o o

Reflux nephropathy Tumor (primary renal cell, leukemic infiltrate, metastasis) Infeksi (pyelonephritis)

Massa pada renal (vaskuler, neoplastic, kongenital)

Penyakit saluran kemih Infeksi atau kanker ureter, kandung kemih, prostat, urethra Trauma yang mencederai sistem urogenitalia Nephrolithiasis/ batu saluran kemih

Diagnosis Hematuria Pada anamenesis pasien Hematuria dapat ditanyakan: Kapan darah muncul pada saat proses miksi? o Hematuria yang muncul pada awal mula miksi menunjukkan adanya masalah di urethra distal dari diafragma urogenital, hematuria selama miksi menunjukkan adanya gangguan pada saluran kemih bagian atas maupun kandung kemih bagian atas, sedangkan hematuria pada akhir miksi menunjukkan adanya masalah di leher kandung kemih atau uretra pars prostata. o Pada wanita dengan hematuria, penting untuk menanyakan apakah wanita tersebut sedang menstruasi saat dilakukan evaluasi sehingga menghindari kontaminasi spesimen. Apakah pasien manjadi lebih sering kencing dan menjadi lebih sakit? o Peningkatan frekuensi dan dysuria pada pasien dengan hematuria dapat mengarah kepada adanya infeksi atau keganasan uroepithelial, sedangkan nyeri kolik menunjukkan adanya batu pada saluran kemih. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan? o Adanya penurunan berat badan, manifestasi ekstrarenal (berupa rash), arthritis, arthralgia, atau gejala pulmoner menunjukkan adanya gangguan sistemik, mungkin terjadi sindrom vaskulitis, keganasan, dan tuberculosis. Adanya sakit tenggorokan dan infeksi kulit dapat terkait dengan poststreptococcal

glomerulonephritis. Apakah pasien minum obat?

Penggunaan analgetik berat maupun terus menerus dapat terkait dengan analgesic nephropathy yang dapat terkait dengan hematuria dan papillary necrosis. Penggunaan kontrasepsi oral dapat dikaitkan dengan loin pain hematuria syndrome. Selain itu perokok dan pasien dengan terapi siklofosfamid juga mempunyai resiko lebih tinggi akan kanker kandung kemih.

Riwayat keluarga dan riwayat bepergian o Adakah riwayat hematuria dalam anggota keluarga, riwayat sickle cell disease, polycystic kidney disease, atau gangguan ginjal lainnya, serta adakah riwayat bepergian ke daerah endemis malaria.

Beberapa pemeriksaan laboratorium yang harus diperhatikan pada pasien dengan hematuria: Kultur urin, untuk mengonfirmasi adanya infeksi bakteri. BUN, creatinin, untuk mengetahui apakah terjadi insufisiensi renal. Urinalysis mikroskopis dari spesimen yang masih baru, di mana pyuria menunjukkan adanya infeksi atau inflamasi, RBC menunjukkan adanya Glomerulonephritis, dan RBC dismorphic pada mikroskop fase kontras menunjukkan adanya sumber renal. Proteinuria, jika protein urin celup > 1+, lakukan pemeriksaan urin 24 jam. Untuk proteinuria substansial, lakukan IVP untuk memastikan penyebabnya dari renal. Jika IVP negatif kemungkinan adalah glomerulonephritis.

Dalam mencari penyebab hematuria, perlu digali data yang terjadi pada saat episode hematuria, antara lain (Basuki, 2011): Bagaimana warna urine yang keluar? Apakah diikuti dengan keluarnya bekuan darah? Di bagian manakah pada saat miksi urine berwarna merah? Apakah diikuti dengan perasaan sakit?

Porsi Hematuria pada saat miksi (Basuki, 2011): Inisial Terjadi pada Awal miksi Total Seluruh proses miksi Terminal Akhir miksi

Tempat kelainan

Uretra

Buli buli, ureter, Leher buli - buli atau ginjal

Karakteristik suatu hematuria dapat dipakai sebgai pedoman untuk memperkirakan lokasi penyakit primernya, yaitu porsi hematuria (warna merah yang dilihat saat berkemih) terjadi pada saat awal miksi (hematuria inisial), seluruh proses miksi (hematuria total), atau akhir miksi (hematuria terminal). Dengan memperhatikan porsi hematuria yang keluar dapat diperkirakan asal perdarahan. Kualitas warna urine juga dapat menolong menentukan penyebab hematuria. Darh baru yang berasal dari buli buli, prostat, dan uretra berwarna merah segar sedangkan darah lama atau yang berasal dari glomerulus berwarna lebih coklat dengan bentuk seperti cacing (vermiform). Nyeri yang menyertai hematuria dapat berasal dari nyeri di saluran kemih bagian atas berupa kolik atau gejala iritasi dari saluran kemih bagian bawah berupa dysuria atau stranguria (Basuki, 2011).

Alur Workup Hematuria

Beberapa metode diagnostik lebih lanjut dapat dilakukan untuk pasien hematuria dengan mempertimbangkan dugaan penyebab hematuria, riwayat penyakit, dan analisis laboratoris. 1. Intravenous Pyelography, merupakan metode yang banyak digunakan untuk evaluasi saluran kemih dan menggambarkan struktur collecting secara lebih detail. Metode ini mempunyai keuntungan yaitu biaya yang tidak mahal dan mempunyai teknik yang terstandardisasi. Metode ini juga mempunyai kelemahan yaitu rendahnya sensitivitas dalam mendeteksi massa yang lebih kecil dari 3 cm, mempunyai fungsi yang terbatas dalam mengevaluasi kandung kemih dan uretra, serta harus menggunakan kontras yang mempunyai resiko nefrotoksik. Jika pasien dengan isolated hematuria menunjukkan hasil negative, langkah selanjutnya yang perlu dilakukan adalah cystoscopy.

2. Ultrasonografi, merupakan metode yang paling baik untuk mengonfirmasi dan mengkarakterisasi kista dan aman karena tidak menggunakan kontras, namun USG terbatas dalam akurasi deteksi lesi solid dengan diameter kurang dari 3 cm serta terbatas dalam mengevaluasi uroepithelium. 3. Computed Tomography, merupakan metode yang baik untuk mendeteksi adanya small renal parenchymal masses , urolithiasis, dan juga abses renal dengan menggunakan kontras. CT scan juga mempunyai keterbatasan dalam mendeteksi keganasan uroepithelial. 4. Cytoscopy, merupakan metode yang dapat mengevaluasi seluruh mukosa dan dilakukan pada pasien dengan isolated hematuria dengan umur 40 tahun ke atas maupun pasien yang lebih muda dengan faktor resiko keganasan genitourinary.