BAB III ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien Nama/No. MR Umur Jenis kelamin Ayah/Ibu Suku Alamat Tanggal masuk : An. NASR/812934 : 5 tahun 8 bulan : Perempuan : Jandra/Elma : Minang : Jl. Arifin Achmad : 27 Mei 2013

ALLOANAMNESIS Diberikan oleh ibu kandung pasien

Keluhan Utama: Muncul bercak kemerahan di seluruh tubuh sejak 1 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 1 minggu yang lalu, pasien mengalami demam, demam tinggi terus menerus, demam hanya turun sebentar setelah minum obat penurun panas namun kemudian naik lagi, gusi berdarah (-), mimisan tiba-tiba (-), muncul bercak kemerahan pada kulit (-), keluarga atau tetangga yang menderita demam berdarah (-), menggigil (-), sebelumnya bepergian ke daerah endemis malaria (-), nyeri saat buang air kecil (-), frekuensi BAK sering (-), BAB belum ada, BAB sebelumnya kuning, lembek, darah (-), lendir (-). Mual (+), muntah (+) 1 kali berisi makanan yang dimakan, volume 1/3 gelas, terlihat adanya cacing yang keluar dari muntahan. Rasa gatal di anus pada malam hari (+). Batuk (+) berdahak, dahak berwarna putih kekuningan, disertai dengan pilek. Nyeri menelan (+), sariawan (-). Nafsu makan menurun, pasien hanya mau makan 1-2 sendok saja.

17

Sejak 4 hari yang lalu, mata pasien terlihat merah, gatal, berair, muncul tiba-tiba dan sedikit kotoran, pandangan kabur (-), silau (-). Telinga tidak nyeri dan tidak ada keluar cairan.

Sejak 1 hari yang lalu, pasien demam semakin tinggi, kemudian muncul bercak kemerahan di seluruh tubuh, dimulai dari wajah, leher, dada, perut dan terakhir di tangan dan kaki. Bercak jumlahnya lebih banyak di daerah wajah dan badan dibandingkan pada tangan atau kaki, tidak gatal, tidak berbenjol-benjol. Lidah berbintik-bintik seperti strawberry (-).

Riwayat Penyakit Dahulu Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Belum pernah sakit campak sebelumnya. Alergi obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama

Riwayat Orang Tua Ibu: IRT, pendidikan terakhir SMP Ayah: wiraswasta, pendidikan terakhir SMA

Riwayat kehamilan: Anak ke-3 dari 4 bersaudara, ibu hamil cukup bulan, tidak pernah sakit atau demam selama hamil, rutin kontrol kehamilan ke bidan 4 kali, tidak pernah USG. Lahir dibantu bidan, langsung menangis, BBL 2700 gram,

Riwayat Makan dan Minum: ASI : sejak lahir hingga 2 tahun Susu formula : (-) Nasi tim : 7 bulan Menu keluarga : 1 tahun sekarang 18

Riwayat imunisasi: Imunisasi di posyandu: BCG, Hepatitis B, polio, DPT, campak (+)

Riwayat pertumbuhan: Berat badan lahir 2700 gram Berat badan saat masuk 12 kg

Riwayat perkembangan: menelungkup : 3 bulan merangkak : 4 bulan Duduk sebentar : 6 bulan Belajar berdiri : 9 bulan Berjalan dituntun : 1 tahun Berbicara beberapa kata : 1 tahun 6 bulan

Keadaan perumahan dan tempat tinggal: Rumah semi permanen, dihuni oleh 5 orang, memiliki 3 kamar tidur dan 1 WC di dalam rumah. Sumber air minum berasal dari air galon, sumber air MCK dari sumur cincin BAB di WC Tidak ada tetangga dengan keluhan yang sama. Tidak ada tetangga yang sakit demam berdarah.

PEMERIKSAAN FISIK Kesan umum Kesadaran : tampak sakit sedang : komposmentis

Tanda-tanda vital: Nadi Nafas : 120 kali/menit : 34 kali/menit Suhu : 40,2C

19

Gizi TB BB : 107 cm : 12 kg Lila : 13 cm : 48 cm

Lingkar kepala

Status gizi menurut BB/TB NCHS persentil 50 Kepala Rambut Mata : Konjungtiva : hiperemis (+/+) Lakrimasi, sekret (+) bening, jumlah sedikit Sklera Pupil Refleks cahaya Telinga Hidung Mulut : Bibir Selaput lendir Palatum Lidah Gigi Buccal Leher KGB Kaku kuduk Dada Inspeksi Palpasi Perkusi : gerakan dada simetris, retraksi (-), ruam makulopapular confluent : vocal fremitus simetris : sonor : tidak ada pembesaran KGB : (-) : kering : basah : hiperemis, Forscheimer spot (-) : strawberry appearance (-) : karies (+) : Kopliks spot (-) : ikterik (-/-) : isokor, 2mm/2mm : (+/+) : normocephali, ruam makulopapular, confluent : hitam, tidak mudah dicabut

: sekret (-), bentuk dan ukuran dalam batas normal : gerakan cuping hidung (-), sekret (+), bening, encer

Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi : datar, ruam makulopapular confluent 20

Palpasi Perkusi

: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal Alat kelamin Ekstremitas Status neurologis : perempuan, kelainan kongenital (-) : ruam makulopapular discrete, akral hangat, CRT<2, edema (-) : refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah: Hb Ht Leu : 9,6 gr/dl (9-14 gr/dl)11 : 28,6 % (28-42%)11 : 5.200/mm (5500-15.500/mm)11

Trom : 268.000/mm (150.000-300.000/mm) Urin: Makroskopis Kimia urin Mikroskopis : kuning, jernih : bilirubin (-), protein (-), glukosa (-), pH 6,0 : eritrosit 0-1/LPB, leukosit 0-1/LPB, epitel 1-2/LPK, kristal 0, silinder 0, bakteri 0, jamur 0 Feses: Makroskopis Mikroskopis : kuning, lendir (-), darah (-) : cacing (-), telur cacing (+) leukosit 0 Ascaris lumbricoides, eritrosit 0/LPB

PEMERIKSAAN RADIOLOGI Tidak dilakukan pemeriksaan

HAL-HAL YANG PENTING DARI ANAMNESIS Demam tinggi terus menerus 1 minggu, disertai batuk, pilek, nyeri menelan, mata merah, berair, gatal, kotoran mata, diikuti dengan munculnya kemerahan seluruh tubuh lebih banyak di wajah dan badan, sedikit di tangan dan kaki.

21

Muntah berisi makanan yang dimakan disertai cacing, disertai rasa gatal di anus pada malam hari, sering bermain tanpa menggunakan alas kaki

HAL-HAL YANG PENTING DARI PEMERIKSAAN FISIK TTV : takikardi, takipnue, hipertermi Ruam makulopapular confluent pada wajah, dada, abdomen, dan discrete pada ekstremitas Konjungtiva hiperemis, lakrimasi, sekret (+) bening, jumlah sedikit Hidung: sekret (+), bening, encer Palatum : hiperemis

HAL-HAL YANG PENTING DARI LAB RUTIN Darah : leukopenia Feses: telur cacing Ascaris lumbricoides

DIAGNOSIS KERJA Morbili + konjungtivitis + Askariasis

DIAGNOSIS GIZI Malnutrisi sedang

DIAGNOSIS BANDING Rubella Penyakit Kawasaki Demam tifoid

PEMERIKSAAN ANJURAN Ig G & Ig M Kultur virus PCR 22 Widal CRP

HASIL PEMERIKSAAN ANJURAN 26 Mei 2013 CRP: 192 mg/l (n:<6 mg/l) Widal : Salmonela tipe H : non reaktif titer 1/60 Salmonela tipe H : non reaktif titer 1/60

TERAPI Medikamentosa: Diet:12 Kebutuhan energi = 90 kkal/kgBB/hari = 1530 kkal = 550,8 kkal IVFD RL 12 tpm Ranitidin inj 3x15 mg Paracetamol syr 3x1 cth Ambroxol syr 3x cth Vitamin pemberian) Kloramfenikol salep mata Albendazol 400 mg dosis tunggal A 100.000 IU (1x

+ 12% setiap kenaikan suhu 1C = (40-37) x 12% x kebutuhan energi diatas 37C (jurnal gizi) Kebutuhan energi total Kebutuhan karbohidrat Kebutuhan protein Kebutuhan cairan = 40-45% x kebutuhan energi = 2,0-2,5 gr/kgBB/hari = 1000 ml + 50ml/kg

= 2080,8 kkal/hari = 832,32 936 kkal = 34 42,5 g/hari = 1100 ml/hari

Prognosis Quo ad vitam Quo ad fungsionam : bonam : bonam

23

FOLLOW UP Tanggal Pemeriksaan 28 Mei S: demam (+), BAB 2x, mata masih merah, tenggorokan 2013 masih sakit saat menelan, batuk, pilek O: KU: tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis HR : 112x/i RR : 26 x/i T : 37,8C Mata: konjungtiva hiperemis (+/+) Mulut: mukosa hiperemis (+), kopliks spot (-) Thorax: I: ruam makulopapular confluent, simetris, retraksi (-) P: vocal fremitus simetris P: sonor A: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen: ruam makulopapular confluent Ekstremitas: ruam makulopapular discrete, gatal (-) Terapi - IVFD RL 12 tpm - Ranitidin inj 3x15 mg - Paracetamol syr 3x1 cth - Ambroxol 3x cth - Kloramfenikol salep mata Gizi: - Energi = 2080 kkal - KH = 832,32 936 kkal - Protein = 34 42,5 g/hari - Cairan = 1100 ml/hari

A: morbili + konjungtivitis

25

29 Mei S: demam (+), batuk, pilek, BAB (+), BAK (+), mual (-), 2013 muntah (-), tenggorokan masih sakit menelan, bercak semakin banyak, namun sudah mulai menghitam dan mulai terkelupas, mata merah (-) O: KU : tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis HR : 112x/i RR : 24 x/i T : 37,7C Mata: konjungtiva hiperemis (-/-) Mulut: mukosa hiperemis (+), kopliks spot (-) Thorax: I: bercak hiperpigmentasi confluent, skuama (+), gerakan dada simetris, retraksi (-) P: vocal fremitus simetris P: sonor A: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen: bercak hiperpigmentasi confluent, skuama (+) Ekstremitas: bercak hiperpigmentasi discrete, gatal (-), skuama (+). A: morbili 30 Mei S: demam (-), batuk, pilek, sesak (-), BAB (+), BAK (+), 2013 mual (-), muntah (-), tenggorokan masih sakit menelan, bercak semakin banyak, namun sudah mulai menghitam dan mulai terkelupas, mata merah (-) O: KU : tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis HR : 120x/i RR : 20 x/i T : 37,4C Mata: konjungtiva hiperemis (-/-) Mulut: mukosa hiperemis (+), kopliks spot (-) Thorax: I: simetris, retraksi (-),bercak hiperpigmentasi confluent, skuama (+) P: vocal fremitus simetris P: sonor A: vesikuler (+/+), ronkhi basah halus (+/+), wheezing (-/-) Abdomen: bercak hiperpigmentasi confluent, skuama (+) Ekstremitas: bercak hiperpigmentasi discrete, gatal (-), skuama (+). A: morbili + pneumonia 31 Mei S: demam (-), batuk, pilek, BAB (+), BAK (+), mual (-), 2013 muntah (-), nafsu makan membaik O: KU : tampak sakit sedang

- IVFD RL 12 tpm - Paracetamol syr 3x1 cth - Ambroxol 3x cth - Kloramfenikol salep mata - Ceftriaxone 2x500mg IV (hari 1) - Nebulisasi ventolin rsp/8 jam Gizi: - Energi = 2080 kkal - KH = 832,32 936 kkal - Protein = 34 42,5 g/hari - Cairan = 1100 ml/hari - IVFD RL 12 tpm - Paracetamol syr 3x1 cth - Kloramfenikol salep mata - Ceftriaxone 2x500mg IV (hari 2) - Nebulisasi ventolin rsp/8 jam Gizi: - Energi = 2080 kkal - KH = 832,32 936 kkal - Protein = 34 42,5 g/hari - Cairan = 1100 ml/hari

- IVFD RL 12 tpm - Paracetamol syr 3x1 cth 26

Kesadaran : komposmentis HR : 112x/i RR : 28 x/i T : 36,5C Mata: konjungtiva hiperemis (-/-) Mulut: mukosa hiperemis (+), kopliks spot (-) Thorax: I: simetris, retraksi (-),bercak hiperpigmentasi confluent, skuama (+) P: vocal fremitus simetris P: sonor A: vesikuler (+/+), ronkhi basah halus (+/+), wheezing (-/-) Abdomen: bercak hiperpigmentasi confluent, skuama (+) Ekstremitas: bercak hiperpigmentasi discrete, gatal (-), skuama (+). A: morbili + pneumonia 1 Juni S : Demam (-), batuk (+), sesak (-), kulit menghitam dan 2013 mengelupas O : KU : tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis HR : 116x/i RR : 30 x/i T : 36,5C Mata: konjungtiva hiperemis (-/-) Mulut: mukosa hiperemis (+), kopliks spot (-) Thorax: I: simetris, retraksi (-),bercak hiperpigmentasi confluent, skuama (+) P: vocal fremitus simetris P: sonor A: vesikuler (+/+), ronkhi basah halus (+/+), wheezing (-/-) Abdomen: bercak hiperpigmentasi confluent, skuama (+) Ekstremitas: bercak hiperpigmentasi discrete, gatal (-), skuama (+). A: morbili + pneumonia 2 Juni Pasien pulang 2013

- Kloramfenikol salep mata - Ceftriaxone 2x500mg IV (hari 3) - Nebulisasi ventolin rsp/8 jam Gizi: - Energi = 2080 kkal - KH = 832,32 936 kkal - Protein = 34 42,5 g/hari - Cairan = 1100 ml/hari - IVFD RL 12 tpm - Paracetamol syr 3x1 cth - Ambroxol 3x cth - Kloramfenikol salep mata - Ceftriaxone 2x500mg IV (hari 3) Nebulisasi ventolin rsp/8 jam Gizi: - Energi = 2080 kkal - KH = 832,32 936 kkal - Protein = 34 42,5 g/hari - Cairan = 1100 ml/hari

27

BAB IV PEMBAHASAN

Bintik merah atau kelainan kulit yang terlihat pada kelompok penyakit eksantema akut memang biasanya sulit dibedakan secara klinis. Bentuk-bentuk makula, papula, vesikula, pustula maupun krusta sering terjadi sendiri-sendiri ataupun bersamaan tanpa menunjukkan karakteristik khusus yang mengarahkan diagnosis. Namun demikian tidak sedikit penyakit yang memiliki gambaran kemerahan pada kulit dengan pola yang khas.7 Penyakit eksantema akut kelompok makulopapular memiliki beberapa diagnosis banding, yaitu campak, rubela, demam skarlatina, Staphylococcal scalded skin syndrome, Staphylococcal toxic shock syndrom, meningococcemia, roseola infantum, infeksi enterovirus, penyakit kawasaki, dll dengan karakteristik masing-masing (tabel 1-4).7 Pasien anak perempuan usia 5 tahun 8 bulan didiagnosis campak karena dari anamnesis diketahui pasien didahului dengan fase prodromal selama 1 minggu, yaitu demam tinggi disertai batuk pilek, faring merah, nyeri menelan, mata merah, berair, dan sedikit sekret. Kemudian pasien datang pada fase erupsi yaitu dengan keluhan muncul bercak kemerahan pada tubuh. Pasien ini memiliki jenis ruam yang khas, dimana dimulai dari wajah, leher, dan akhirnya ke ekstremitas dengan tipe morbiliform yaitu jumlahnya lebih banyak pada wajah dan badan (confluent), namun sedikit di ekstremitas (discrete). Diikuti dengan jumlah yang semakin banyak di hari ke-2 dan ke-3. Setelah hari ke-2 ruam, terjadi perubahan makulopapular menjadi hiperpigmentasi yang disertai skuama yang menandakan pasien telah memasuki fase penyembuhan. Pada fase penyembuhan dimulai saat 3 hari setelah ruam muncul, maka ruam perlahan-lahan akan berkurang dan berubah menjadi hiperpigmentasi disertai skuama dan akan menghilang dalam 1 hingga 2 minggu. Diagnosis ini ditunjang dengan hasil pemeriksaan darah rutin dengan hasil leukopenia.1,3 Selain itu pasien juga didiagnosis askariasis, karena dari anamnesis, ditemukan cacing pada muntahan pasien, disertai dengan seringnya pasien merasa gatal di anus, pasien sering bermain di tanah tanpa menggunakan alas kaki, dan pada pemeriksaan feses ditemukan telur cacing Ascaris lumbricoides. Indikasi rawat pasein ini adalah ditemukannya hiperpireksia (suhu >39C), asupan oral sulit, dan adanya komplikasi berupa konjungtivitis. Di rumah sakit pasien campak sebaiknya 28

dirawat di ruang isolasi sistem pernafasan, diperlukan perbaikan keadaan umum dengan memperbaiki kebutuhan cairan dan diet makanan cukup cairan, kalori yang memadai. Jenis makanan disesuaikan dengan tingkat kesadaran pasien dan ada tidaknya komplikasi. Vitamin A 100.000 IU per oral diberikan satu kali, apabila terdapat malnutrisi dilanjutkan dengan 1500 IU tiap hari.1,2

29