Anda di halaman 1dari 11

MATA UJIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RUMAH SAKIT: RSUD KOTA SEMARANG NAMA

A MAHASISWA NO.MHS : Daniel Zaputra : 406107075 TANDA TANGAN:

DOKTER PEMBIMBING : Dr. dr. Djoko trihadi, Sp.PD. FCCP. ________________________________________________________________________ IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : sdr. sukron Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 15 th Suku bangsa : Jawa Tempat/Tanggal lahir : purwokerto, 27 Maret 1996 Agama : Islam Status perkawinan : belum menikah Pendidikan : SMP Pekerjaan : tidak bekerja Alamat : jalan kangkung sengrang no 15 rt 05 rw 03, mranggen demak. A. ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesa Keluhan utama: Badan bengkak Keluhan tambahan : sakit perut, buang air kecil tidak lancar, buang air besar tidak lancar, perut kembung. Riwayat Penyakit Sekarang : 1. Onset dan kronologis : pasein mengeluh bdannya bengkak sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan tidak mengetahui penyebabnya. 2. Lokasi : seluruh tubuh 3. Kualitas : edema anasarka 4. Kuantitas :5. Faktor memperberat :6. Faktor memperingan :7. Gejala yang menyertai : pasien selain mengeluh seluruh badan membengkak juga mengeluh sakit perut seperti ditusuk-tusuk benda tajam dan merasa kembung dan merasa bahwa perutnya sesak karena perutnya penuh dan ada mual, muntah, kemudian, buang air kecil sedikit-sedikit dan tidak lancar dan berwarna seperti teh dan buang air besar juga jarang. Riwayat penyakit dahulu : Pasien pernah mengalami hal serupa 3 tahun yang lalu dan berobat ke dokter dan tidak mengetahui penyebab pasti dari bengkak sekujur tubuhnya. 1 Tanggal: 23 mei 2011 Jam: 14.00 WIB

Riwayat penyakit keluarga : OS mengaku tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa. Riwayat Penyakit Dahulu: TAHUN PENYAKIT + Cacar air + + Difteri Batuk rejan Campak Influenza Tonsillitis Demam rematik akut Pneumonia Pleuritis Tuberculosis Diare Penyakit jantung koroner TAHUN Sifilis Gonore Hipertensi Ulcus duodeni Gastritis Batu empedu Gagal jantung PENYAKIT Malaria Disentri Hepatitis Demam tifoid TAHUN PENYAKIT Batu saluran kemih Hernia Penyakit prostat Wasir Diabetes mellitus Alergi Tumor Stroke Psikosis Neurosis Lain-lain : Kecelakaan Operasi Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita sakit ini sebelumnya. HUBUNGAN UMUR JENIS KEADAAN (tahun) KELAMIN KESEHATAN Kakek L Nenek P Ayah 54 L Baik Ibu 49 P baik Saudara Anak-anak PENYEBAB MENINGGAL -

Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien seorang anak dan belum bekerja. 2

ANAMNESIS SISTEM Kulit (-) Bisul (-) Kuku (-) Lain lain Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Ikterus (-) Rambut rontok (-) Ikterus (-) Keringat malam (-) Sianosis

(-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus (-) Radang (-) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan

Telinga (-) Nyeri (-) Tinitus (-) Sekret (-) Gangguan pendengaran (-) Kehilangan pendengaran Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis Mulut (-) Bibir (-) Gusi (-) Selaput Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan Leher (-) Benjolan (-) Gejala penyumbatan (-) Gangguan penciuman (-) Pilek

(-) Lidah (-) Gangguan pengecap (-) Stomatitis (-) Perubahan suara (-) Nyeri leher

Dada (Jantung & Paru-paru) (-) Nyeri dada (-) Sesak napas (-) Ortopnea (-) Palpitasi (-) Batuk (-) Hemoptoe

Abdomen (+) Rasa kembung (+) Mual (-) Muntah (-) Muntah darah (-) Disfagia (-) Nyeri perut, kolik

(+) Perut membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Hematoschezia (-) Melena (-) TInja berwarna dempul

(-) Benjolan

Saluran kemih/alat kelamin (-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguria (+) Oliguria (-) Poliuria (-) Anuria (-) Polakisuria (-) Retensi urin (-) Hematuria (-) Kencing menetes (-) Kencing batu (-) Inkontinensia urin (-) Penyakit prostat Saraf dan otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) Disartria Ekstremitas (+) bengkak (-) Nyeri sendi (-) Sukar mengingat (-) Ataksia (-) Hipo/hiper-esthesi (-) Pingsan (-) Tiek (kedutan) (-) Vertigo (-) Lain-lain (-) Deformitas (-) Sianosis

Berat badan Berat badan rata-rata : 61 Berat badan tertinggi : 64 Berat bdan sekarang : 60 kg (Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap (+) Turun (-) Naik ( ) RIWAYAT HIDUP Riwayat kelahiran Tempat lahir Ditolong oleh : (+) rumah : (+) dukun bayi (-) lain-lain (-) rumah bersalin (-) bidan (-) RS Bersalin (-) dokter 4

Riwayat imunisasi : tidak ingat (-) Hepatitis (-) DPT RIWAYAT SOSEK

(-) BCG (-) Polio

(-) Campak (-) Tetanus

: belum bekerja

RIWAYAT PENGOBATAN : pasien pernah minum obat untuk mengatasi bengkak yang diderita 3 tahun lalu tetapi tidak tahu mengenai obat yang diberikan. RIWAYAT MAKANAN : Frekwensi : 3-4x/hari Jumlah : 3-4 piring/hari Variasi : sayur, daging, nasi, ikan dan buah-buah an Nafsu makan : baik PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Edema umum Cara berjalan Mobilitas Umur taksiran pemeriksa : 164 cm : 60 kg : 120/80 mmHg : 88x/mnit : 36,0 C : 24x/m : baik : compos mentis ::+ ::: 16 th

Aspek kejiwaan Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif Alam perasaan :marah/sedih/gembira/cemas/takut/biasa Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obse Kulit Warna Jaringan parut Pertumbuhan rambut Suhu raba Keringat Lapisan lemak Lain-lain : coklat :: terdistribusi merata : hangat :+ ::efloresensi pigmentasi pembuluh darah lembab/kering turgor ikterus edema : dbn : dbn : dbn : lembab : baik ::+ 5

Kelenjar getah bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata

: dbn : dbn : dbn : dbn : hitam

leher ketiak

: dbn : dbn

simetri muka : dbn pembuluh darah temporal : enophthalmus lensa visus gerakan mata tekanan bola mata nystagmus ::::::-

Eksophthalmus :Kelopak :Konjungtiva : tidak anemis Sclera : tidak ikterik Lapangan penglihatan : Deviation konjungtiva: Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi-geligi Faring Lidah Leher vena jugularis (JVP) : normal 5+1 Kelenjar tiroid : dbn Kelenjar limfe : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn

:: liang telinga lapang ::-

selaput pendengaran : penyumbatan :perdarahan :-

tonsil bau pernapasan trismus selaput lendir

: dbn :: dbn : dbn

Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada : simetris ::

Paru-paru Inspeksi

depan kiri Kanan

belakang

simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi Perkusi Auskultasi

kiri Kanan kiri Kanan kiri Kanan

stem fremitus kanan = kiri sonor sonor sonor sonor

suara dasar vesikuler suara tambahan : -

Jantung Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis di ICS V mc line sinistra irama reguler Perkusi : Batas jantung kanan : ICS V parasternal kanan Batas jantung atas : ICS III midclav sinistra Batas jantung kiri : ICS V mc line sinistra Auskultasi : BJ I dan II takikardi. Murmur : - Gallop: Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi: tampak mendatar Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut : supel : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba :: timpani di semua kuadran abdomen : BU (+) : normal :::::::::-

Alat kelamin (Atas indikasi) Laki-laki Penis Skrotum Testis Anggota gerak Lengan Kiri Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Lain-lain Tungkai dan kaki Luka Varises Otot Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain : : : : : : :-

Wanita Genitalia eksterna Fluor albus / darah

Kanan dbn dbn dbn dbn dbn dbn

:: dbn : dbn : dbn : dbn : +/+ : dbn

Refleks Refleks tendon Bisep Trisep Patela Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis Colok dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan

Kanan :+ :+ :+ :+ :+ :+ :+ :-

Kiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin : Hb =14,3 g/dL Leukosit = 8740 Hitung jenis = LED = Trombosit = 248000 Hematokrit =42,5 % Kimia klinik : Cholesterol total Creatinine Glukosa sewaktu SGOT SGPT Ureum Trigliserid Albumin Total protein Uric acid 428 (H) 1.1 79 54,8 (H) 45,2 (H) 70,4 (H) 434 (H) 1,13 (L) 3,41 (L) 6,91

Foto thorax : EKG : USG : proses kronis pada kedua ginjal, ascites +

RINGKASAN Telah diperiksa pasien dengan keluhan utama Badan bengkak sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan tidak mengetahui penyebabnya. pasien selain mengeluh seluruh badan membengkak juga mengeluh sakit perut seperti ditusuk-tusuk benda tajam dan merasa kembung dan merasa bahwa perutnya sesak karena perutnya penuh dan ada mual, muntah, kemudian, buang air kecil sedikit-sedikit dan tidak lancar dan berwarna seperti teh dan buang air besar juga jarang. Pasien pernah mengalami hal serupa 3 tahun yang lalu dan berobat ke dokter dan tidak mengetahui penyebab pasti dari bengkak sekujur tubuhnya. Oedema : + + + +

Pemeriksaan laboratorium: Kimia klinik: Hiperkolesterolemia, SGPT, SGOT meninggi, hiperuremia, hipertrigiseridemia, hipo albumin, total protein turun. Urine rutin: proteinuria USG abdomen: proses kronis pada kedua ginjal, ascites + DIAGNOSIS KERJA & DASAR DIAGNOSIS Sindrom nefrotik Dasar diagnosis : pasien mengaku badanny bengkak sejak seminggu yang lalu, pada pemeriksaan fisik ditemukan edema anasarka, pada pemeriksaan penunjang ditemukan proteinuria, hiperlipidemia, hipoalbumin DIAGNOSIS DIFERENSIAL & DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL Diagnosis diferensial : CRF Dasar diagnosis diferensial : - edema, dan hasil usg. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN Rontgen thorax Usg abdomen Biopsi ginjal

10

RENCANA PENGELOLAAN Terapi non-farmakologis : -tirah baring - diet rendah garam Terapi farmakologis : Infus rl 10 tpm(mikrodrip) - caco3 3x1tab - asam folat 3x1 tablet -simvastatin 20 mg 0-0-1 - metil prednisolon 25 mg 1x1 -extra lasix 1 amp -albapur 50g dgn infus 2ml/mnt - captopril 2x 6,25mg PROGNOSIS Dubia Ad bonam

11