FORMULIR PEREMAJAAN DATA

Usul KP Periode : Usul Kenaikan Pangkat :

BIODATA NIP Lama / NIP Baru Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Alamat Nomor KTP Nomor HP/Telp DATA CPNS / PNS TMT Tanggal SK Nomor SK SPMT Nomor Kartu Pegawai Nomor Kartu Suami/Istri STTPL Prajabatan Surat Keterangan Dokter RSUD PANGKAT / GOL. RUANG Gol. Ruang/TMT Nomor SK Pangkat Pejabat Penetap JABATAN (Fungs.Tertentu, Struktural, Fungs.Umum) Unit Organisasi Nama Jabatan Eselon/TMT Tanggal SK Jabatan Nomor SK jabatan Tanggal Pelantikan Bersambung TMT : SEBELUMNYA 01 MARET 1989 24 APRIL 1989 1115/KANWIL/SK/TU-1/IV/89 Nomor : NO. E 668787 0424001 FF Nomor : 3466/KANWIL/TU-1/XII/1989 Nomor : 562/DPT-MRB/810/1990 SEBELUMNYA TMT : 140 228 134 MAHRIAH, SE JULUNGAN BARITO KUALA, 8 JULI 1968 KOMP. WARINGIN PERMAI RT 20 NO.36 A BANJARMASIN UTARA '6371044807680004 '081348423629 CPNS

01 OKTOBER
III/ B Ke III / C

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3)

20 11 NILAI

Kesetiaan Prestasi Kerja Tanggung Jawab Ketaatan Kejujuran Kerjasama Prakarsa Kepemimpinan (khusus Pejabat Struktural) Jumlah Rata-Rata

92 87 87 87 86 86 86

611 87,28 Pejabat Penilai

Nama NIP Gol. Ruang/TMT Jabatan Unit Organisasi

TAUFIQ AZHARI, SKM 1931212 198802 1 003 III/d TMT : 01-10 - 2009 KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS JELAPAT Atasan Pejabat Penilai

Nama NIP Gol. Ruang/TMT Jabatan Unit Organisasi

H.SUGIAN NOR, SKM,M.Kes 19590501 198103 1 018 IV/C TMT : KEPALA DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN KAB.BATOLA

PENETAPAN ANGKA KREDIT UNTUK FUNGSIONAL TERTENTU

Penetapan Angka Kredit Tanggal Masa Penilaian Nomor PAK Tanggal SK PAK Jabatan Nilai Kredit Utama Nilai Kredit Penunjang s.d

Penetapan Angka Kredit Tanggal Masa Penilaian Nomor PAK Tanggal SK PAK Jabatan Nilai Kredit Utama Nilai Kredit Penunjang s.d

Penetapan Angka Kredit Tanggal Masa Penilaian Nomor PAK Tanggal SK PAK Jabatan Nilai Kredit Utama Nilai Kredit Penunjang s.d

Penetapan Angka Kredit Tanggal Masa Penilaian Nomor PAK Tanggal SK PAK Jabatan Nilai Kredit Utama Nilai Kredit Penunjang s.d

AJAAN DATA
Tahun : 2013

19680708 198903 2 007

ALA, 8 JULI 1968

MAI RT 20 NO.36 A BANJARMASIN UTARA

PNS 01 JUNI 1990 31 MEI 1990 821.12 / 322 / TU-PEG Tanggal : 01 JUNI 1989

Tanggal : 6 DESEMBER 1989 Tanggal : 27 JANUARI 1990 TERAKHIR III / B TMT : 01 - 10 - 2009

823.3/ 855 -SI.2/BKD SEKDA KAB. BARITO KUALA TERAKHIR PUSKESMAS JELAPAT KASUBBAG TATA USAHA IV B TMT : 15 JULI 2010

15 JULI 2010 821.24/03-SI.1-BKD/2010 16 JULI 2010 Bersambung

2012

92 87 87 88 87 86 86 613 87,57

lai TAUFIQ AZHARI, SKM 1931212 198802 1 003 III/d TMT : 01-10 - 2009 KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS JELAPAT

Penilai H.SUGIAN NOR, SKM,M.Kes 19590501 198103 1 018 IV/C TMT : KEPALA DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN KAB.BATOLA

Marabahan, .. 2013

MAHRIAH, SE NIP. 19680708 198903 2 007

UK FUNGSIONAL TERTENTU

s.d

s.d

s.d

s.d

FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT

Pilihan : Struktural / Fungsional / Penyesuaian Ijazah / Sedang Tubel / Selesai Tubel )* Jenis KP : Reguler )* NIP NAMA Pendidikan Lama Pendidian Baru Gelar Depan Jabatan Unit Kerja Lama Unit Kerja Baru Gol.Ruang Lama Gol.Ruang Baru KPPN Kantor Regional Alasan KP Atasan NIP Nama Gol. Ruang Unit Organisasi Jabatan KA SUBBAG TATA USAHA PUSKESMAS TAMBAN PUSKESMAS JELAPAT PENATA MUDA TK.I / III B TMT Gol.Ruang TMT Gol.Ruang : 90035 (DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN & KEKAYAAN DAERAH) : 08 : (KANTOR REGIONAL VIII BADAK KEPEGAWAIAN NEGARA) 01 OKTOBER 2009 )* coret yang tidak perlu

19680708 198903 2 007

MAHRIAH, SE SMA / PEKARYA S 1 MANAJEMEN EKONOMI Gelar Belakang SE ( SARJANA EKONOMI )

19631212 198802 1 003

TAUFIQ AZHARI,SKM PENATA TK.I , III/D PUSKESMAS JELAPAT KEPALA PUSKESMAS JELAPAT TMT Gol.Ruang 01 OKTOBER 2009

FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT

Pilihan : Struktural / Fungsional / Penyesuaian Ijazah / Sedang Tubel / Selesai Tubel )* Jenis KP : Reguler )* NIP NAMA Pendidikan Lama Pendidian Baru Gelar Depan Jabatan Unit Kerja Lama Unit Kerja Baru Gol.Ruang Lama Gol.Ruang Baru KPPN Kantor Regional Alasan KP Atasan NIP Nama Gol. Ruang Unit Organisasi Jabatan 19631212 198802 1 003 TAUFIQ AZHARI,SKM PENATA TK.I , III/d PUSKESMAS JELAPAT KEPALA PUSKESMAS JELAPAT TMT Gol.Ruang KA SUBBAG TATA USAHA PUSKESMAS TAMBAN PUSSKEMAS JELAPAT PENATA MUDA TK.I / III/b TMT Gol.Ruang TMT Gol.Ruang : 90035 (DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN & KEKAYAAN DAERAH) : 08 : (KANTOR REGIONAL VIII BADAK KEPEGAWAIAN NEGARA) 19680708 198903 2 007 MAHRIAH, SE SMA / PEKARYA S 1 MANAJEMEN EKONOMI Gelar Belakang )* coret yang tidak perlu

AN PANGKAT

g Tubel / Selesai Tubel )* )* coret yang tidak perlu

SE ( SARJANA EKONOMI )

01 OKTOBER 2009

AN & KEKAYAAN DAERAH)

01 OKTOBER 2009

FORMULIR PEREMAJAAN DATA

Usul KP Periode : Usul Kenaikan Pangkat :
BIODATA NIP Lama / NIP Baru Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Alamat Nomor KTP Nomor HP/Telp DATA CPNS / PNS TMT Tanggal SK Nomor SK SPMT Nomor Kartu Pegawai Nomor Kartu Suami/Istri STTPL Prajabatan Surat Keterangan Dokter RSUD PANGKAT / GOL. RUANG Gol. Ruang/TMT Nomor SK Pangkat Pejabat Penetap JABATAN (Fungs.Tertentu, Struktural, Fungs.Umum) Unit Organisasi Nama Jabatan Eselon/TMT Tanggal SK Jabatan Nomor SK jabatan TMT : SEBELUMNYA 140 274 711 ANDRIYANI RIAM KANAN, 5 APRIL 1972 TINGGIRAN II LUAR RT.14 KEC. TAMBAN 6371034504720019 '082151384650 CPNS 1 PEBRUARI 1992 27 APRIL 1992 0423/Q.63/1.1/04/SK/IV/1992 Nomor : 2162/KEP/KARPEG/1994 ( F 33842 ) 104652 LL Nomor : 060387/H/Q.63/1.2/XII/1992 Nomor : SEBELUMNYA TMT :

01 APRIL
III/b Ke III/c

Tanggal Pelantikan
Bersambung

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3) Kesetiaan Prestasi Kerja Tanggung Jawab Ketaatan Kejujuran Kerjasama Prakarsa Kepemimpinan (khusus Pejabat Struktural) Jumlah Rata-Rata

20 11 NILAI 92 87 87 86 85 85 85 607 86.71 Pejabat Penilai

Nama NIP Gol. Ruang/TMT Jabatan Unit Organisasi

TAUFIQ AZHARI, SKM 1931212 198802 1 003 III/d TMT : 01-10 - 2009 KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS JELAPAT Atasan Pejabat Penilai

Nama NIP Gol. Ruang/TMT Jabatan Unit Organisasi

H.SUGIAN NOR, SKM,M.Kes 19590501 198103 1 018 IV/c TMT : KEPALA DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN KAB.BATOLA

PENETAPAN ANGKA KREDIT UNTUK FUNGSIONAL TERTENTU

Penetapan Angka Kredit Tanggal Masa Penilaian Nomor PAK Tanggal SK PAK Jabatan Nilai Kredit Utama Nilai Kredit Penunjang s.d

Penetapan Angka Kredit Tanggal Masa Penilaian Nomor PAK Tanggal SK PAK Jabatan Nilai Kredit Utama Nilai Kredit Penunjang s.d

Penetapan Angka Kredit Tanggal Masa Penilaian Nomor PAK Tanggal SK PAK Jabatan Nilai Kredit Utama Nilai Kredit Penunjang s.d

Penetapan Angka Kredit Tanggal Masa Penilaian Nomor PAK Tanggal SK PAK Jabatan Nilai Kredit Utama Nilai Kredit Penunjang s.d

MAJAAN DATA
Tahun : 2013

19720405 199202 2 002

PRIL 1972

AR RT.14 KEC. TAMBAN

PNS ' 1 SEPTEMBER 1993 31 AGUSTUS 1993 821.12/568/TU-PEG Tanggal : /1994 ( F 33842 )

Tanggal : 26 DESEMBER 1992 Tanggal : TERAKHIR III/b TMT : 01 - 10 - 2010

823.3/0406-SI.2/BKD SEKDA KAB. BARITO KUALA TERAKHIR PUSKESMAS JELAPAT PELAKSANA BIDAN TMT :

Bersambung

2012

AI 92 88 87 86 85 86 85 609 87

enilai TAUFIQ AZHARI, SKM 1931212 198802 1 003 III/d TMT : 01-10 - 2009 KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS JELAPAT

at Penilai H.SUGIAN NOR, SKM,M.Kes 19590501 198103 1 018 IV/c TMT : KEPALA DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN KAB.BATOLA

Jelapat, 20 Desember 2012

ANDRIYANI NIP. 19720405 199202 2 002

TUK FUNGSIONAL TERTENTU

s.d

s.d

s.d

s.d

FORMULIR PEREMAJAAN DATA

Usul KP Periode : Usul Kenaikan Pangkat :
BIODATA NIP Lama / NIP Baru Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Alamat Nomor KTP Nomor HP/Telp DATA CPNS / PNS TMT Tanggal SK Nomor SK SPMT Nomor Kartu Pegawai Nomor Kartu Suami/Istri STTPL Prajabatan Surat Keterangan Dokter RSUD PANGKAT / GOL. RUANG Gol. Ruang/TMT Nomor SK Pangkat Pejabat Penetap JABATAN (Fungs.Tertentu, Struktural, Fungs.Umum) Unit Organisasi Nama Jabatan Eselon/TMT TMT : SEBELUMNYA 19850227 201001 2 017 PATMINI, AMK TINGGIRAN, 27 PEBRUARI 1985 TINGGIRAN II LUAR RT.07 KEC. TAMBAN 6304026702850001 '0821 53059019 CPNS 01 JANUARI 2010 04 JANUARI 2010 813.2/260-BANG.1/BKD Nomor : 800/0912/DINKES 2137/KEP/KR.VIII/PEG/2011 22849 MM
Nomor : 24278/I.16/DIKLAT PRAJAB/II/LAN/2011

01 APRIL
Ke

Tahun : 2013

PNS 01 OKTOBER 2011 23 SEPTEMBER 2011 821.2/U.191-BANG.1/BKD Tanggal : 01 MARET 2010

Tanggal : 24 APRIL 2011 Tanggal :

Nomor : SEBELUMNYA TMT :

TERAKHIR II / C TMT : 01 - 01 - 2010

813.2/260-BANG.I/BKD SEKDA KAB. BARITO KUALA TERAKHIR PUSKESMAS JELAPAT PELAKSANA PERAWAT TMT :

Tanggal SK Jabatan Nomor SK jabatan Tanggal Pelantikan

Bersambung

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3)

20 11 NILAI

2012

Kesetiaan Prestasi Kerja Tanggung Jawab Ketaatan Kejujuran Kerjasama Prakarsa Kepemimpinan (khusus Pejabat Struktural) Jumlah Rata-Rata Pejabat Penilai Nama NIP Gol. Ruang/TMT Jabatan Unit Organisasi TAUFIQ AZHARI, SKM 1931212 198802 1 003 III/d TMT : 01-10 - 2009 KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS JELAPAT Atasan Pejabat Penilai Nama NIP Gol. Ruang/TMT H.SUGIAN NOR, SKM,M.Kes 19590501 198103 1 018 IV/C TMT : H.SUGIAN NOR, SKM,M.Kes 19590501 198103 1 018 IV/C TMT : TAUFIQ AZHARI, SKM 1931212 198802 1 003 III/d TMT : 01-10 - 2009 KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS JELAPAT

Jabatan Unit Organisasi

KEPALA DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN KAB.BATOLA

KEPALA DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN KAB.BATOLA

Marabahan, . 2013

PATMINI, AMK NIP. 19850227 201001 2 017

PENETAPAN ANGKA KREDIT UNTUK FUNGSIONAL TERTENTU

Penetapan Angka Kredit Tanggal Masa Penilaian Nomor PAK Tanggal SK PAK Jabatan Nilai Kredit Utama Nilai Kredit Penunjang s.d s.d

Penetapan Angka Kredit Tanggal Masa Penilaian Nomor PAK Tanggal SK PAK Jabatan Nilai Kredit Utama Nilai Kredit Penunjang s.d s.d

Penetapan Angka Kredit Tanggal Masa Penilaian s.d s.d

Nomor PAK Tanggal SK PAK Jabatan Nilai Kredit Utama Nilai Kredit Penunjang

Penetapan Angka Kredit Tanggal Masa Penilaian Nomor PAK Tanggal SK PAK Jabatan Nilai Kredit Utama Nilai Kredit Penunjang s.d s.d

FORMULIR USUL KEN

Jenis KP : Reguler )* NIP NAMA Pendidikan Lama Pendidian Baru Gelar Depan Jabatan Unit Kerja Lama Unit Kerja Baru Gol.Ruang Lama Gol.Ruang Baru KPPN Kantor Regional Alasan KP Atasan NIP : 90035 : 08 :

Pilihan : Struktural / Fungsional / Penyesuaian Ijazah / Sedang T

Nama Gol. Ruang Unit Organisasi Jabatan

FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT

Pilihan : Struktural / Fungsional / Penyesuaian Ijazah / Sedang Tubel / Selesai Tubel )* : Reguler )*

(DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN & KEKAYAAN DAERAH) (KANTOR REGIONAL VIII BADAK KEPEGAWAIAN NEGARA)

19631212 198802 1 003

TAUFIQ AZHARI,SKM PENATA TK.I , III/D PUSKESMAS JELAPAT KEPALA PUSKESMAS JELAPAT

IKAN PANGKAT
/ Selesai Tubel )* )* coret yang tidak perlu

Gelar Belakang

TMT Gol.Ruang TMT Gol.Ruang

EKAYAAN DAERAH)

TMT Gol.Ruang

01 OKTOBER 2009

FORMULIR PEREMAJAAN DATA

Usul KP Periode : Usul Kenaikan Pangkat :
BIODATA NIP Lama / NIP Baru Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Alamat Nomor KTP Nomor HP/Telp DATA CPNS / PNS TMT Tanggal SK Nomor SK SPMT Nomor Kartu Pegawai Nomor Kartu Suami/Istri STTPL Prajabatan Surat Keterangan Dokter RSUD PANGKAT / GOL. RUANG Gol. Ruang/TMT Nomor SK Pangkat Pejabat Penetap JABATAN (Fungs.Tertentu, Struktural, Fungs.Umum) Unit Organisasi Nama Jabatan Eselon/TMT Tanggal SK Jabatan Nomor SK jabatan Tanggal Pelantikan
Bersambung

01 APRIL
III/c 140 246 522 NORHIDAYAH, AM.KEB BANJARMASIN, 12 MEI 1970 Ke III/d

85248488181
CPNS 1 PEBRUARI 1990 30 APRIL 1990 1222/KANWIL/SK/TU-1/IV/1990 Nomor : 3056/KEP/KARPEG/1992 ( F 181399 ) 271407 LL Nomor : Nomor : SEBELUMNYA TMT :

SEBELUMNYA

TMT :

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3)

20 11 NILAI

Kesetiaan Prestasi Kerja Tanggung Jawab Ketaatan Kejujuran Kerjasama Prakarsa Kepemimpinan (khusus Pejabat Struktural) Jumlah Rata-Rata

93 88 87 86 86 85 86 611 87.28 Pejabat Penilai

Nama NIP Gol. Ruang/TMT Jabatan Unit Organisasi

TAUFIQ AZHARI, SKM 1931212 198802 1 003 III/d TMT : 01-10 - 2009 KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS JELAPAT Atasan Pejabat Penilai

Nama NIP Gol. Ruang/TMT Jabatan Unit Organisasi

H.SUGIAN NOR, SKM,M.Kes 19590501 198103 1 018 IV/c TMT : KEPALA DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN KAB.BATOLA

PENETAPAN ANGKA KREDIT UNTUK FUNGSIONAL TERTENTU

Penetapan Angka Kredit Tanggal Masa Penilaian Nomor PAK Tanggal SK PAK Jabatan Nilai Kredit Utama Nilai Kredit Penunjang JULI 2009 s.d DESEMBER 2010 800 / 2074 / DINKES 3 JANUARI 2011 BIDAN PENYELIA '216,055 14,650

Penetapan Angka Kredit Tanggal Masa Penilaian Nomor PAK Tanggal SK PAK Jabatan Nilai Kredit Utama Nilai Kredit Penunjang JANUARI s.d JUNI 2011 800 / 0353 / DINKES 30 JUNI 2011 BIDAN PENYELIA 228.875 14.65

Penetapan Angka Kredit Tanggal Masa Penilaian Nomor PAK Tanggal SK PAK Jabatan Nilai Kredit Utama Nilai Kredit Penunjang JANUARI s.d JUNI 2012 800 / 1249 / DINKES 30 JUNI 2012 BIDAN PENYELIA 281.768 16,400

Penetapan Angka Kredit Tanggal Masa Penilaian Nomor PAK Tanggal SK PAK Jabatan Nilai Kredit Utama Nilai Kredit Penunjang s.d

AJAAN DATA
Tahun : 2013

19700512 199002 2 001

.KEB

MEI 1970

PNS 1 JULI 1991 29 JUNI 1991 821.12/748/TU-PEG Tanggal :

2 ( F 181399 )

Tanggal : Tanggal : TERAKHIR III/c TMT : 01 - 10 - 2009

823.3/855 -SI.2/BKD SEKDA KAB. BARITO KUALA TERAKHIR PUSKESMAS JELAPAT BIDAN PELAKSANA LANJUTAN TMT :

Bersambung

2012

93 88 87 87 86 85 86 612 87.42

i TAUFIQ AZHARI, SKM 1931212 198802 1 003 III/d TMT : 01-10 - 2009 KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS JELAPAT

nilai H.SUGIAN NOR, SKM,M.Kes 19590501 198103 1 018 IV/c TMT : KEPALA DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN KAB.BATOLA

JELAPAT, 14 JUNI 2013

NORHIDAYAH, AM.KEB NIP. 19700512 199002 2 001

K FUNGSIONAL TERTENTU

JULI s.d DESEMBER 2011 800 / 0629 / DINKES 31 DESEMBER 2011 BIDAN PENYELIA 239.296 15, 400

JULI s.d DESEMBER 2012 800 / 1547 / DINKES 30 DESEMBER 2012 BIDAN PENYELIA '286,240 17,150

s.d