1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Kelainan genitalia wanita adalah suatu keadaan yang abnormal pada genitalia wanita menyebabkan adanya suatu ketidaknyamanan. Penyebab kelainan genitalia wanita salah satunya karena infeksi, baik itu infeksi bakteri, virus, jamur, dan parasit. Beberapa penyakit yang disebabkan karena infeksi pada genitalia wanita diantaranya Herpes Simplex Virus-2, rneskipun HSV-1 juga dapat menyebabkan episode klinis herpes genital. Infeksi herpes genital primer dapat berat yang berlangsung sekitar 3 minggu. Virus yang lain yang dapat menyebabkan kelainan pada organ genitalia wanita adalah human papilloma virus. Vaginosis bakterial adalah kondisi vagina vang sering dialami wanita usia reproduktif. Hal ini berhubungan dengan ruptur prematur membran dan persalinan serta k el a hi ran prematur. Vaginosis bakterial mempunyai

mikrobiologi yang komplek; dua organisme, Gardnerella vaginalis dan spesies mobilunkus, adalah spesies yang paling dikaitkan dengan proses penyakit. Kandidiasis merupakan suatu infeksi yang disebabkan oleh Candida albicans atau kadang Candida yang lain. Gejala yang awalnya muncul pada kandidiasis adalah pruritus akut dan keputihan. Keputihan seringkali tidak ada dan hanya sedikit. Trikomoniasis merupakan infeksi saluran urogenital bagian bawah pada wanita maupun pria, bersifat akut atau kronik , disebabkan oleh Trichomonas vaginalis dan penularanya biasanya melalui hubungan seksual.

1.2 Tujuan 1.2.1 Tujuan Umum Memberikan informasi tentang beberapa kelainan pada genitalia wanita yang disebabkan oleh adanya infeksi. 1.2.2 Tujuan Khusus

Mengetahui beberapa penyebab kelainan pada genitalia wanita. Mengetahui penyebab dari kelainan genitalia wanita. Mengetahui penatalaksanaan pada kelainan genitalia wanita karena infeksi. 1.3 Manfaat 1.3.1 Secara Teoritis Bermanfaat untuk menambah pengetahuan tentang kelainan pada genita wanita. 1.3.2 Secara Praktis Diharapkan dapat mengerti tentang penyebab, patogenesis, prognosis, dan penatalaksanaan pada beberapa kelainan genitalia wanita.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Genitalia Wanita 2.1.1 Organ-Organ Genitalia Eksterna Genitalia eksterna perempuan disebut juga pudendum femininum atau vulva, terdiri dari mons pubis, labia majora et minora, clitoris, serta sejumlah bangunan di antara kedua labium minus (vestibulum vaginae, ostium vaginae, ostium urethrae externum, bulbus vestibuli, dan glandula vestibularis major). (Snell, 2006).

2.1.1.1 Mons Pubis Mons pubis (mons veneris) merupakan tonjolan membulat di depan atas symphysis pubica, terbentuk melalui penumpukan sejumlah jaringan lemak di bawah kulit, dan ditumbuhi rambut pubis (mulai tumbuh sewaktu pubertas). Di belakang mons pubis, terdapat labia majora (labium majus dextrum et sinistrum) yang menutupi struktur di sebelah dalamnya (labia minora dan vestibulum vaginae); vestibulum vaginae merupakan lekukan (fossa) yang terletak di antara kedua labium minus. (Snell, 2006).

2.1.1.2 Labium Majus Pudendi Labia majora (bentuk jamak dari labium majus), homolog dengan scrotum laki-laki, merupakan dua tonjolan kulit longitudinal yang membulat, pada sisi kanan dan kiri, terbentang dari mons pubis di depannya hingga pinggiran depan perineum di bawah-belakangnya. Permukaan luarnya ditumbuhi rambut pubis, permukaan dalamnya

mempunyai tekstur yang halus dan tidak ditumbuhi rambut, tetapi mengandung banyak folikel sebasea besar-besar. (Snell, 2006). Labium majus dextrum et sinistrum bertemu di belakang, pada commissure labiorum posterior, di depan, kedua labium majus lebih menonjol dan bertemu di tengah, pada commissura labiorum anterior; di

depannya lagi, terdapat mons pubis. Di antara commissura labiorum posterior dan anus, terdapat perineum sepanjang kurang-lebih 3 cm, yang kulitnya menonjol di garis tengah (disebut raphe perinei). Batas depan perineum adalah frenulum labiorum pudendi (fourchette). Di antara frenulum labiorum pudendi di dan hymen, terdapat lekukan yang dinamakan fossa vestibuli vaginae (fossa navicularis vestibuli vaginae). Ligamentum teres uteri dapat meluas hingga lapisan otot polos di dalam labium majus; pada kasus hernia inguinalis obliqua congenitalis,

kantong hernia bisa mencapai labium majus. (Snell, 2006). Labium majus diperdarahi oleh rami pudendi interni arteriae femoralis dan rami labiales arteriae pudendae internae; cabang-cabang venanya bersesuaian dengan cabang-cabang arterinya. Sama seperti scrotum, persyarafan labium majus diurus oleh cabang-cabang n. ilioinguinalis (nn. labiales anteriores), cabang-cabang n. pudendus (nn. labiales posteriores), dan rami perineales nervi cutanei femoris posterioris. (Snell, 2006).

2.1.1.3 Labium Minus Pudendi Labia minora (bentuk jamak dari labium minus) merupakan dua lipatan kecil longitudinal yang tersembunyi di sebelah dalam labia majora. Kedua labium minus bertemu di belakang, pada frenulum labiorum pudendi. Frenulum ini biasanya terkoyak, atau memang sengaja di insisi (episiotomi), sewaktu melahirkan anak pertama. Di depan, labia minora terbagi menjadi dua bagian, pars lateralis dan pars medialis. Pars lateralis, kanan dan kiri, melintasi glans clitoridis dan menyatu di tengah pada preputium clitoridis. Pars medialis, kanan dan kiri, menyatu di tengah dan membentuk frenulum clitoridis. (Snell, 2006). Kulit labia minora mirip kulit labia majora, permukaannya halus dan basah, tetapi tidak ditumbuhi rambut serta tidak mengandung lemak. Ke lateral, labia minora berhubungan dengan labia majora. Ke medial, labium minus bertemu dengan pasangannya dari sisi yang lain. (Snell, 2006).

2.1.1.4 Vestibulum Vaginae Vestibulum vaginae merupakan tempat bermuaranya urethra (ostium urethrae externum), vagina (ostium vaginae), dan ductus glandulae vestibularis majoris. Lekukannya, fossa vestibuli vaginae terletak di belakang vagina dan di depan frenulum labiorum pudendi . Ostium urethrae eksternum terletak tepat di depan vagina, kira-kira 2,5 cm di belakang clitoris, di sampingnya kadang-kadang terdapat muara ductus paraurethrales. Ostium vaginae mempunyai bentuk yang bervariasi, tergantung keadaan hymennya. Jika hymennya masih utuh (intact), ostium vaginae tampak sempit. Jika hymennya sudah robek, ostium vaginae tampak lebih lebar dan lebih bulat, dengan sisa-sisa hymen (carunculae hymenales). (Snell, 2006).

2.1.1.5 Clitoris Homolog dengan penis laki-laki, clitoris merupakan organ erektil yang sensitif, terletak di sebelah dalam commissura labiorum anterior. Sebagian clitoris ditutupi selaput yang disebut preputium clitoridis. Clitoris terdiri dari corpus clitoridis, crus clitoridis (kanan dan kiri), serta bagian ujung yang disebut glans clitoridis. Sebagian besar corpus clitoridis (panjangnya kurang-lebih 2,5 cm) tersusun atas jaringan erektil seperti pada penis. Bagian ini terbungkus di dalam fascia fibrosa padat dan dipisahkan (tidak sempurna) oleh septum corporum cavernosorum clitoridis. (Snell, 2006). Ke arah proksimal atau pada pangkal clitoris, kedua belahan corpus cavernosum clitoridis berpencar menjadi crura clitoridis (bentuk jamak dari cms clitoridis), (Snell, 2006). Kedua crus clitoridis melekat pada membrana perinei dekat ramus ischiopubicus. Bagian ujung clitoris, glans clitoridis, tersusun atas jaringan erektil dan (seperti pada penis) dilapisi epitel yang sangat sensitif. Sebuah pita tipis jaringan erektil menghubungkan glans clitoridis dengan bulbus vestibuli. Dari corpus clitoridis sampai

symphysis pubica, terbentang ligamentum suspensorium clitoridis. (Snell, 2006). Crura clitoridis dan corpus clitoridis didarahi oleh a. profunda clitoridis (cabang a. pudenda interna), sementara glans clitoridis didarahi oleh cabang-cabang a. dorsalis clitoridis. Persarafannya berasal dari plexus hypogastricus inferior dan a. dorsalis clitoridis (Snell, 2006).

2.1.1.5 Bulbus Vestibuli Bulbus vestibuli adalah jaringan erektil yang homolog dengan bulbus penis laki-laki, terletak di samping kanan-kiri ostium vaginae. Ujung depannya menyempit dan kedua bulbus (kanan dan kiri) menyatu di depan ostium urethrae eksternum. Bagian belakangnya menebal,

sementara bagian depannya meruncing dan berhubungan dengan glans clitoridis (hubungan ini dinamakan anastomoses venarum bulbi et clitoridis). Bulbus vestibuli ditutupi oleh m. bulbospongiosus (m. sphincter vaginae) yang terletak di sebelah luarnya, dan menutupi glandula vestibularis major yang terletak di belakangnya.

Pendarahannya diurus oleh a. bulbi vestibuli (cabang a. pudenda interna). (Snell, 2006).

Gambar 1 Bulbus vestibuli, clitoris, dan vestibuli vaginae (Moore, 2002)

2.1.1.6 Glandula Vestibularis Major Glandula vestibularis major (Glandula Bartholini) adalah kelenjar yang homolog dengan glandula bulbourethralis (glandula Cowperi) lakilaki. Kelenjar ini terletak di di samping kanan-kiri ostium vaginae, di sebelah dalam bulbus vestibuli dan di bawah membrana perinei. Saluran keluarnya bermuara padi pinggir ostium vaginae. (Snell, 2006).

2.1.2 Organ-organ Genitalia Interna 2.1.2.1 Ovarium Ovarium adalah organ yang homolog dengan testis laki-laki. Bentuknya bulat/lonjong, pipih, dan konsistensinya padat dengan permukaan yang tidak rata (karena terjadi ovulasi setiap bulan selama masa reproduktif). Pada multipara (perempuan yang pernah melahirkan lebih dari satu kali), ovarium berukuran kurang-lebih 3 cm (panjang) x 1,5 cm (lebar) x 1-1,5 cm (tebal). Pada orang dewasa, ovarium terletak di dekat kedua dinding lateral pelvis dan berhubungan dengan ligamentum

latum uteri melalui lipatan peritoneum yang disebut mesovarium. (Moore, 2002)

Gambar 2 Ovarium, uterus, tuba uterina dan vagina (Moore, 2002)

Di dalam ovarium, terdapat folliculus ovaricus primarius dan folliculus ovaricus vesiculosus (folikel Graaf) yang tertanam di dalam jaringan fibroareolar yang disebut stroma ovarii. Folikel-folikel ini berupa vesikel kecil berisi sel telur oosit yang sedang berkembang, ditemukan pada ovarium perempuan dewasa (selama masa reproduktif). Ketika sudah matur (matang), folliculus ovaricus vesiculosus akan pecah dan melepaskan sel telurnya; sisanya berupa rongga berisi jaringan kekuningan, disebut corpus luteum. Corpus luteum ini akan mengecil (mengalami degenerasi), kecuali jika terjadi kehamilan. Sewaktu mengalami degenerasi dan atrofi, jaringan kekuningan tersebut akan menghilang dan digantikan oleh jaringan kolagen yang berwarna putih, disebut corpus albicans (Moore, 2002). Keseluruhan ovarium terbungkus dalam sebuah kantong serosa yang berasal dari peritoneum, tetapi strukturnya agak berbeda dengan struktur histologik peritoneum. Lapisan pembungkus ini disebut epithelium germinativum (epithelium Waldeyer) (Moore, 2002)

Ovarium terletak pada dinding lateral pelvis dalam posisi tegak dan arahnya vertikal, di dalam lekukan dangkal yang disebut fossa ovarica (fossa Claudii). Batas batas ovarium adalah sebagai berikut. Ureter dan a. uterina (batas bawah), Iliaca externa (batas atas), Ureter, yang berjalan sepanjang margo liber ovarii, dan a. Iliaca interna dengan cabang-cabangnya (batas belakang lateral di luar peritoneum), ligamentum latum uteri, yang melekat pada dinding lateral pelvis (batas depan). Ke depan, ovarium berhubungan dengan ligamentum latum uteri melalui mesenterium pendek yang disebut mesovarium. (Moore, 2002)

2.1.2.1.1 Pembuluh Darah, Aliran Limfe, dan Persarafan Pembuluh darah yang mendarahi ovarium, yaitu arteria ovarica, merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis. Dari aorta, arteri ini berjalan ke bawah, menembus ligamentum suspensorium ovarii hingga mesovarium, kemudian menuju hilum ovarii dan beranastomosis dengan ramus ovaricus arteriae uterinae, akhirnya memasuki ovarium. Vena-venanya meninggalkan ovarium dan membentuk plexus venosus di sekitar a. ovarica, disebut plexus pampiniformis. Selanjutnya, plexus ini mengalirkan darahnya ke dalam v. ovarica. (Moore, 2002) Vena ovarica dextra bermuara ke vena cava inferior, sementara v. ovarica sinistra bermuara ke v. renalis sinistra. (Moore, 2002) Cairan limfe dari ovarium dialirkan bersama cairan limfe dari tuba uterina dan bagian atas uterus menuju nodi lymphoidei aortici laterales. Ovarium terutama disarafi oleh plexus nervosus di sekitar a. ovarica, yaitu plexus ovaricus; serabut-serabut saraf yang membentuk plexus ini sebagian berasal dari plexus hypogastricus. Impuls afferen dari ovarium akan diteruskan ke susunan saraf pusat melalui rami dorsales nervi thoracici X. (Moore, 2002)

10

2.1.2.2 Tuba Uterina Tuba uterina (tuba Falopii, oviduct) merupakan saluran yang terbentang ke arah lateral mulai dari perbatasan fundus dan corpus uteri, Saluran sepanjang 10 cm ini mempunyai ujung lateral yang membuka ke cavum peritonei (disebut ostium abdominale tubae uterinae). Pada ostium ini, terdapat umbai-umbai yang disebut fimbriae tubae uterinae. Salah satu fimbria, biasanya yang paling besar, meluas ke arah extremitas tubalis ovarii, dinamakan fimbria ovarica. Pada fimbriae tubae uterinae atau ligamentum latum uteri, sering ditemukan satu atau beberapa vesikel kecil bertangkai yang disebut appendices vesiculosae epoophori (kista hidatid Morgagni, sisa ductus mesonephricus). (Moore, 2002) Ovum yang lepas dari ovarium sewaktu ovulasi akan ditangkap oleh fimbriae tubae uterinae dan disapu menuju ostium abdominale tubae uterinae. Dari ostium ini, ovum akan terdorong oleh gerakan silia, berturut-turut ke infundibulum, ampulla, dan isthmus tubae uterinae. Ampulla adalah bagian tuba uterina yang lebar dan panjang. Selanjutnya, ovum memasuki pars uterina tubae uterinae (bagian tuba uterina yang berada di dalam dinding uterus), sebelum akhirnya memasuki cavitas uteri melalui ostium uterinum tubae uterinae. (Moore, 2002) Dari ostium abdominale ke ostium uterinum, diameter lumen tuba uterina mengecil karena ostium abdominale berukuran lebih lebar dibanding ostium uterinum. Tuba uterina tergantung pada lipatan peritoneum yang disebut mesosalpinx latum uteri). (Moore, 2002) (bagian dari ligamentum

2.1.2.2.1 Pembuluh Darah, Aliran Limfe, dan Persarafan Tuba uterina didarahi oleh cabang-cabang a. ovarica dan a. uteri tuba uterina, darah selanjutnya dialirkan ke v. ovarica dan v. uterine limfenya dialirkan bersama-sama cairan limfe dari ovarium ke nodi : aortici laterales, terus ke nodi lymphoidei lumbales. Persyarafannya oleh cabang-cabang plexus ovaricus dan plexus hypogastricus. Impuls afferens tuba uterina akan dihantarkan ke

11

susunan saraf pusat melalui serabut-saraf thoracicus XI-XII dan n. lumbalis I. (Moore, 2002)

2.1.2.3 Uterus Uterus (womb, rahim) adalah organ yang berfungsi sebagai tempat berlangsungnya kehamilan (gestasi) menerima dan mempertahankan ovum yang telah dibuahi, mulai dari proses perkembangannya menjadi fetus sampai persalinan (partus). Pada gadis, uterus berbentuk seperti buah pir, pipih dan depan ke belakang, dan terletak di dalam rongga pelvis antara vesica urinaria dan rectum. Uterus berukuran kurang-lebih 7,5 cm (panjang dari atas ke bawah x 5 cm (Iebar) x 2,5 cm (tebal). Dindingnya tersusun atas lapisan otot yang tebal, sementara rongganya berukuran sempit. Uterus terdiri dari tiga bagian: (1) fundus uteri, bagian uterus di atas tuba uterina, (2) corpus uteri, dengan rongganya (cavitas uteri), dan (3) cervix uteri, sepertiga bagian bawah uterus yang menonjol dan bermuara ke dalam vagina.

Gambar 3 Ovarium, uterus, tuba uterina dan ligamentumnya (Moore, 2002)

Cervix uteri terbagi menjadi dua bagian, portio vaginalis cervicis dan portio supravaginalis cervicis. Permukaan depan portio supravaginalis (di belakang vesica urinaria) tidak ditutupi peritoneum dan

12

mengandung

sejumlah

jaringan

seluler,

sementara

permukaan

belakangnya dilapisi peritoneum. Portio vaginalis cervicis merupakan bagian bulat yang menonjol ke bagian atas liang vagina dan mempunyai lubang keluar yang disebut ostium uteri (ostium uteri externum). Lubang ini mempunyai bibir depan (labium anterius ostii uteri) dan bibir belakang (labium posterius ostii uteri). Uterus mempunyai dua permukaan, facies intestinalis (fades postero-superior) dan facies vesicalis (facies anteroinferior). Keduanya berupa permukaan cembung, tetapi yang lebih cembung adalah facies intestinalis. (Moore, 2002). Facies intestinalis, yang berhubungan dengan usus kecil dan colon sigmoideum, dipisahkan dari rectum oleh lipatan peritoneum yang disebut plica rectouterina, dengan lekukannya yang dinamakan excavatio rectouterina. Facies vesicalis dipisahkan dari vesica urinaria oleh sebuah lekukan peritoneum yang disebut excavatio vesicouterina. Sejumlah struktur melekat pada margo lateralis uteri: tuba uterina (di atas), ligamentum teres uteri (di bawah depan), dan ligamentum ovarii proprium (di belakang keduanya). Di samping kanan-kiri cervix uteri, ureter disilang dari atas oleh a. Uterina (Moore, 2002)

2.1.2.3.1 Pembuluh Darah, Aliran Limfe, dan Persarafan Uterus terutama didarahi oleh arteria uterina (cabang a. iliaca interna). Arteri ini berjalan menyilang pangkal ligamentum latum uteri, pada bagian ini a. uterina disilang oleh ureter di depannya (ligasi/pengikatan arteri ini harus dilakukan dengan hati-hati supaya ureter tidak ikut terikat). Di dekat cervix uteri, arteri ini berjalan ke atas menuju corpus uteri, kemudian beranastomosis dengan a. ovarica. Darah dari uterus diangkut oleh venae uterinae dan dialirkan menuju plexus venosus pada ligamentum latum uteri, kemudian ke v. iliaca interna. (Moore, 2002) Saluran limfe dari fundus uteri bersatu dengan saluran limfe dari ovarium, lalu berjalan menuju nodi lymphoidei aortici laterales; ada juga yang berjalan di sepanjang ligamentum teres uteri menuju nodi

13

lymphoidei inguinales superficiales. Cairan limfe dari cervix uteri dialirkan ke nodi lymphoidei sacrales dan semua nodi lymphoidei iliaci, sementara cairan limfe dari corpus uteri dialirkan ke nodi lymphoidei iliaci externi. (Moore, 2002). Persarafan uterus terutama berasal dari plexus uterovaginalis yang terletak di dekat cervix uteri. Plexus uterovaginalis bergabung dengan plexus pelvicus (simpatis) di atasnya; namun, plexus ini sebenarnya dibentuk juga oleh serabut-serabut nn. pelvici splanchnici (parasimpatis). Penelitian menunjukkan bahwa serabut-serabut efferen dari uterus akan berjalan menuju rami dorsales nervi thoracici et lumbalis (T10 sampai L1) (Moore, 2002).

Gambar 4 Pembuluh darah pada uteri (Moore, 2002)

14

2.1.2.4 Vagina Vagina merupakan bagian akhir tractus genitalis perempuan. Ke arah proksimal, vagina berhubungan dengan ostium uteri externum; ke arah distal, mempunyai sebuah lubang keluar dari perineum, yang dinamakan ostium vaginae. Vagina berupa saluran sepanjang kurang-lebih 9 cm, yang terletak di rongga pelvis (di belakang vesica urinaria dan di depan rectum ). Posisi vagina mengarah ke atas, agak ke belakang dan sedikit cembung ke depan; sumbu nembentuk sudut 90 dengan sumbu uterus sewaktu vesica urinaria terisi penuh. Karena cervix uteri menonjol ke dalam vagina, terbentuk celah di cervix uteri dan dinding vagina. Celah tersebut dinamakan fornix vaginae, in menjadi pars anterior, pars posterior, dan pars lateralis; sesuai posisi vagina terhadap uterus, pars posterior fornicis vaginae merupakan terletak paling dalam. Dinding depan vagina lebih pendek (7,5 cm) dinding belakangnya (9 cm). Dalam keadaan biasa, dinding depan, dari belakang vagina berimpit sehingga liang vagina tertutup; namun, vagina meregang sewaktu coitus (sanggama) atau saat melahirkan (Moore, 2002).

2.1.2.4.1 Pembuluh Darah, Aliran Limfe, dan Persarafan Bagian atas vagina didarahi oleh cabang-cabang a. uterina, sementara ragian tengah dan bawah vagina didarahi oleh a. vaginalis, a. vesicalis inferior, a. rectalis media, dan a. pudenda interna (cabang-cabang a.iliaca interna). Darah dari vagina dialirkan ke v. uterinae, plexus venosus uterinus , dan plexus venosus vesicalis , kemudian masuk ke v. iliaca interna (Moore, 2002). Cairan limfe dari bagian atas vagina dialirkan ke nodi lymphoidei iliaci interni et externi , sementara cairan limfe dari bagian bawah vagina dialirkan ke nodi lymphoidei inguinales superficiales. Vagina disarafi oleh cabang-cabang plexus vesicalis dan plexus uterovaginalis ; persarafan parasimpatisnya berasal dari nn. sacrales (S2, S3, dan S4). (Moore, 2002).

15

2.2 Histologi Genitalia Wanita 2.2.1 Vagina Mukosa vagina tidak rata dan memperlihatkan banyak plica mucosae. Epitel permukaan kanalis vaginalis adalah epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. Papila jaringan ikat di bawahnya tampak menonjol dan membentuk indentasi epitel (Eroschenko V. P. 2010). Lamina propria mengandung jaringan ikat padat tidak teratur dengan serat elastik yang meluas ke dalam tunika muskularis berupa serat interstisial. Jaringan Iimfoid difus, nodulus limfoid, dan pembuluh darah kecil terdapat di lamina propria (Eroschenko V. P. 2010). Tunika muskularis dinding vagina terutama terdiri dari berkas longitudinal dan berkas oblik otot polos. Berkas transversal otot polos jauh lebih sedikit tetapi lebih sering ditemukan di lapisan dalam. Jaringan ikat interstisial kaya serat elastik. Pembuluh darah dan berkas saraf; banyak ditemukan di adventisia (Eroschenko V. P. 2010). Glikogen adalah komponen utama di epitel vagina, kecuali di lapisan paling dalam, tempat glikogen sedikit atau tidak ada. Selama fase folikular daur haid, glikogen menumpuk di epitel vagina, mencapai kadar maksimal sebelum ovulasi. Glikogen dapat diketahui dengan uap iodium atau larutan iodium dalam minyak mineral (metode Mancini); glikogen berwarna ungu kemerahan. ( Eroschenko V. P. 2010)

Gambar 5 Vagina potongan lngitudinal (Eroschenko V. P. 2010)

16

2.2.2 Uterus
Permukaan endometrium dilapisi oleh epitel selapis silindris yang berada di atas lamina propria tebal. Epitel meluas ke bawah ke dalam jaringan ikat lamina propria dan membentuk kelenjar uterus tubular yang panjang. Pada fase proliferatif kelenjar uterus biasanya lurus di bagian superfisial endometrium, tetapi membentuk percabangan di bagian yang lebih dalam di dekat miometrium, Akibatnya, banyak kelenjar uterus terlihat pada potongan melintang ( Eroschenko V. P. 2010). Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan: endometrium di sebelah dalam; lapisan tengah otot; polos miometrium; dan perimetrium membran serosa di sebelah luar (tidak tampak). Endometrium dibagi lagi menjadi dua zona atau lapisan: stratum basale yang sempit dan dalam, deb: miometrium dan stratum functionale, lapisan superfisial yang lebih lebar di atas stratum basale yang meluas ke lumen uterus ( Eroschenko V. P. 2010). Selama daur haid, endometrium menunjukkan perubahan-perubahan morfologi yang secara langsung berkaitan dengan fungsi ovarium. Perubahan siklik pada uterus yang tidak hamil dibagi menjadi tiga fase berbeda: fase proliferatif (folikular): fase sekretori (luteal); dan fase menstruasi

(Eroschenko V. P. 2010).
Pada fase proliferatif daur haid dan di bawah pengaruh estrogen ovarium, stratum functionale semakin tebal dan kelenjar uterus memanjang dan berjalan lurus di permukaan. Arteri spiralis bergelung (potongan melintang) terutama terlihat di endometrium yang lebih dalam. Lamina propria di bagian atas endometrium mengandung banyak sel dan menyerupai jaringan mesenkim. Jaringan ikat di stratum basale lebih padat dan tampak lebih gelap dalam gambar ini. Endometrium terus berkembang selama fase proliferatif akibat meningkatnya kadar estrogen yang disekresi oleh folikel ovarium yang sedang berkembang (Eroschenko V. P. 2010). Endometrium terletak di atas miometrium, yang terdiri dari berkas padat otot polos dipisahkan oleh untai tipis jaringan ikat interstisial dengan banyak pembuluh darah. Akibatnya, berkas otot terlihat pada potongan melintang, memanjang, dan oblik (Eroschenko V. P. 2010).

17

Gambar 6. Uterus fase proliferasi . ( Eroschenko V. P. 2010)

2.3 Beberapa Kelainan Pada Organ Genitalia Wanita Karena Infeksi 2.3.1 Virus

2.3.1.1 Etiologi Penyakit genital biasanya disebabkan oleh Herpes Simplex Virus -2, rneskipun HSV-1 juga dapat menyebabkan episode klinis herpes genital. Infeksi herpes genital primer dapat berat yang berlangsung sekitar 3 minggu. (Jawetz, 2008). Kondiloma akuminatum ialah vegetasi oleh human papilloma virus tipe tertentu, bertangkai, dan permukaannya berjonjot. Virus penyebabnya adalah Virus Papilloma Humanus (VPH), ialah virus DNA yang tergolong dalam keluarga virus Papova. Sampai saat ini telah dikenal sekitar 70 tipe VPH, namun tidak seluruhnya dapat menyebabkan kondiloma akuminatum. Tipe yang pernah ditemui pada kondiloma akuminatum adalah tipe 6, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 35, 39, 41, 42, 44, 51, 52, dan 56. (Djuanda, 2010). Beberapa tipe VPH tertentu mempunyai potensi onkogenik yang tinggi, yaitu tipe 16 dan 18. Tipe ini merupakan jenis virus yang

18

paling sering dijumpai pada kanker serviks. Sedangkan tipe 6 dan 11 lebih sering dijumpai pada kondiloma akuminatum dan neoplasia intraepitelial serviks derajat ringan. (Djuanda, 2010). Moluskum kontagiosum adalah penyakit yang disebabkan oleh virus poks, klinis berupa papul-papul, pada permukaannya terdapat lekukan, berisi massa yang mengandung badan moluskum. (Djuanda, 2010).

2.3.1.2 Epidemiologi Virus ini kosmopolit dan menyerang baik pria maupun wanita dengan frekuensi yang tidak berbeda. Infeksi primer oleh virus herpes simpleks (H.V.S) tipe I biasanya dimulai pada usia anak-anak, sedangkan infeksi VHS tipe II biasanya terjadi pada dekade II atau III, dan berhubungan dengan peningkatan aktivitas seksual. (Jawetz, 2008). Penyakit Kondiloma akuminata dan Moluskum kontagiosum ini termasuk Penyakit akibat Hubungan Seksual (P.H.S.).

Frekuensinya pada pria dan wanita sama. Tersebar kosmopolit dan transmisi melalui kontak kulit langsung. (Djuanda, 2010).

2.3.1.3 Patogenesis Karena HSV menyebabkan infeksi sitolitik, perubahan patologi disebabkan oleh nekrosis sel yang terinfeksi disertai respons peradangan. Lesi yang diinduksi di kulit dan selaput lendir oleh HSV1 dan HSV-2 sama dan menyerupai lesi yang disebabkan oleh virus varisela-zoster. Perubahan yang diinduksi oleh HSV serupa dengan infeksi primer dan rekuren tetapi tingkatannya berbeda, menunjukkan luasnya sitopatologi virus. (Jawetz, 2008) Perubahan histopatologi khas mencakup penggelembungan sel yang terinfeksi, produksi badan inklusi intranuklear cowdry tipe A, marginasi kromatin, dan pembentukan sel raksasa berinti banyak. Inklusi awal sebenarnya mengisi nukleus tetapi kemudian memadat

19

dan dipisahkan oleh halo dari kromatin pada tepi nukleus. Fusi sel menyediakan metode yang efisien untuk penyebaran HSV dari sel ke sel bahkan saat ada antibodi penetral. (Jawetz, 2008)

2.1.1.3.1 Infeksi Primer HSV ditularkan melalui kontak terhadap orang yang rentan oleh individu yang mengeluarkan virus. Virus harus menembus permukaan mukosa kulit yang terluka untuk memulai infeksi (kulit yang bersifat resistan). Infeksi HSV-1 biasanya terbatas pada orofaring dan virus menyebar melalui droplet pernafasan atau kontak langsung dengan air liur yang terinfeksi. HSV-2 biasanya ditularkan melalui jalur genital. (Jawetz, 2008) Replikasi terjadi pertama kali di tempat terinfeksi. Virus kemudian menginvasi ujung saraf lokal dan dibawa melalui aliran aksonal retrofrad ke ganglion radiks dorsalis, tempat terjadinya latensi setelah replikasi lanjutan. Infeksi HSV-1 orofaring menyebabkan infeksi laten pada ganglia trigeminalis, sedangkan infeksi HSV-2 genital menyebabkan ganglion sakralis terinfeksi secara laten. (Jawetz, 2008) Infeksi HSV primer biasnya bersifat ringan, bahkan kebanyakan bersifat asimtimatik. Jarang terjadi penyakit sistemik. Terkenanya organ yang tersebar luas dapat terjadi bila pejamu imunokompromais tidak mampu membatasi replikasi virus timbul viremia. (Jawetz, 2008)

2.1.1.3.2.Infeksi Laten Virus menetap di ganglion yang terinfeksi secara laten pada stadium tidak bereplikasi, hanya sedikit gen virus yang diekspresikan. Persistensi virus pada ganglion terinfeksi laten berlangusng seumur hidup pejamu ada virus yang ditemukan antarrekurensi pada tempat biasa terjadi lesi rekuren. Stimulasi primer termasuk cedera aksonal, demam, stres, dan pajanan sinar ultraviolet yang mengaktifkan kembali virus dari stadium laten memungkinkan akson kembali ke

20

perifer, dan terus berlangsung di kulit atau selaput lendir. Proses spontan terjadi meskipun timbul imunitas sel humoral spesifik HSV pada pejamu. Namun, ini memmbatasi replikasi virus setempat sehingga rekurensi tidak terlalu luas dan tidak terlalu berat rekurensi bersifat asimtomatik, hanya ditunjukkan pengeluaran virus dalam sekresi. Bila simtomatik infeksi HSV-1 rekuren biasanya

bermanifestasi melepuh demam (cold sores) di dekat bibir. Lebih dari populasi manusia mengandung HSV-1 dalam tetapi hanya sedikit yang mengalami rekurensi. (Jawetz, 2008)

2.3.1.4 Gejala Klinis Penyakit herpes genital biasanya disebabkan oleh HSV-2, meskipun HSV-1 juga dapat menyebabkan episode klinis herpes genital. Infeksi herpes genital primer dapat berat yang berlangsung sekitar 3 minggu. Herpes genital ditandai dengan lesi vesikuloulseratif pada penis atau serviks, vulva, vagina, dan perineum pada perempuan. Lesi sangat nyeri dan dapat disertai demam, malaise, disuria, dan limfadenopati inguinal. Komplikasinya adalah lesi ekstragenital dan meningitis asepsis. Ekskresi virus menetap selama sekitar 3 minggu. (Jawetz, 2008) Karena rekativitas silang antigenik antara HSV-1 dan HSV-2 , imunitas yang telah ada memberikan beberapa proteksi melawan infeksi heterotipik. Infeksi HSV-1 awal pada orang sudah yang kebal HSV-2 cenderung kurang berat. (Jawetz, 2008) Rekurensi infeksi herpes genital sering terjadi dan cenderung ringan. Vesikel dalam jumlah yang terbatas tampak pada keadaan tersebut dan sembuh sekitar 10 hari. Virus keluar hanya untuk beberapa hari. Beberapa rekurensi bersifat asimtomatik. Walaupun rekurensi bersifat asimtomatik maupun simtomatik seseorang

mengeluarkan virus dapat menularkan infeksi ke pasangan seksualnya. (Jawetz, 2008).

21

Penyakit ini terutama terdapat di daerah lipatan yang lembab, misalnya di daerah genitalia eksterna. Pada pria tempat predileksinya di perineum dan sekitar anus, sulkus koronarius, glans penis, muara uretra eksterna, korpus, dan pangkal penis. Pada wanita di daerah vulva dan sekitarnya, introitus vagina, kadang-kadang pada porsio uteri. Pada wanita yang banyak mengeluarkan fluor albus atau wanita yang hamil pertumbuhan penyakit lebih cepat. (Djuanda, 2010). Kelainan kulit berupa vegetasi yang bertangkai dan berwarna kemerahan kalau masih baru, jika telah lama agak kehitaman. Permukaannya berjonjot (papilomatosa) sehingga pada vegetasi yang besar dapat dilakukan percobaan sondase. Jika timbul infeksi sekunder warna kemerahan akan berubah menjadi keabu-abuan dan berbau tidak enak. (Djuanda, 2010). Vegetasi yang besar disebut sebagai giant condyloma (Buschke) yang pernah dilaporkan menimbulkan degenerasi maligna, sehingga hams dilakukan biopsi. (Djuanda, 2010) Masa inkubasi berlangsung satu sampai beberapa minggu. Kelainan kulit berupa papul miliar, kadang-kadang lentikular dan berwarna putih seperti lilin, berbentuk kubah yang kemudian di tengahnya terdapat lekukan (delle). Jika dipijatakan tampak ke luar massa yang berwarna putih seperti nasi. Lokalisasi penyakit ini di daerah muka, badan dan ekstremitas, sedangkan pada orang dewasa di daerah pubis dan genitalia eksterna. Kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder sehingga timbul supurasi. (Djuanda, 2010)

22

Gambar 7. Kondiloma Akuminata (Djuanda, 2010)

Gambar 8 Infeksi virus herpes simpleks pada vagina (Djuanda, 2010)

2.3.1.5 Diagnosis Banding Pada daerah genitalia herpes simpleks harus dibedakan dengan ulkus durum, ulkus mole dan ulkus mikstum, maupun ulkus yang mendahului penyakit limfogranuloma venerum. (Djuanda, 2010)

2.3.1.6 Penatalaksanaan Sampai saai ini belum ada terapi yang memberikan

penyembuhan yang radikal, artinya tidak ada pengobatan yang dapat mencegah rekurensi secara tuntas. Pada lesi yang topikal dapat digunakan obat topikal berupa salap/ krim yang mengandung preparat

23

idoksuridin dengan cara aplikasi, yang sering dengan interval beberapa jam. Preparat asiklovir yang dipakai secara topikal tampaknya dapat digunakan. Asiklovir ini cara kerjanya mengganggu aplikasi DNA virus. Klinis hanya bermanfaat bila sedang aktif. Jika timbul ulserasi dapat dilakukan kompres. Pengobatan oral berupa preparat asiklovir tampaknya dapat memberikan hasil yang lebih baik, dosisnya 5x200 mg sehari selama 5 hari. Pengobatan parenteral dengan asiklovir terutama ditujukan kepada penyakit yang lebih berat atau jika timbul komplikasi pada alat dalam. Begitu pula dengan preparat adenin arabinosid (vitarabin). Interferon sebagai penghambat reproduksi janin juga dapat digunakan secara parenteral. (Djuanda, 2010). Untuk mencegah rekurensi macam-macam usaha yang

dilakukan dengan tujuan untuk meningkatkan imunitas selular, misalnya pemberian lupidon G (untuk HSV tipe II) dalam duatu seri pengobatan. Pemberian levamisol, isoprinosin atau asiklovir secara berkala menurut beberapa penyelidik memberikan hasil yang baik. Efek levamisol dan isoprinosin adalah sebagai imunostimulator. (Djuanda, 2010) Pengobatan Pada Kondiloma Akuminatum 1. Kemoterapi a. Podofilin Yang digunakan ialah tingtur podofilin 25%. Kulit di sekitarnya dilindungi dengan vaselin atau pasta agar tidak terjadi iritasi, setelah 4-6 jam dicuci. Jika belum ada penyembuhan dapat diulangi setelah 3 hari. Setiap kali pemberian jangan melebihi 0,3 cc karena akan diserap dan bersifat toksik. Gejala toksisitas ialah mual, muntah, nyeri abdomen, gangguan alat napas, dan keringat yang disertai kulit di-ngin. Dapat pula terjadi supresi sumsum tulang yang disertai trombositopenia dan leukopenia. Pada wanita hamil

24

sebaiknya jangan diberikan karena dapat terjadi ke-matian fetus. (Djuanda, 2010) Cara pengobatan dengan podofilin ini sering dipakai. Hasilnya baik pada lesi yang baru, tetapi kurang memuaskan pada lesi yang lama atau yang berbentuk pipih. (Djuanda, 2010) b. Asam triklorasetat Digunakan larutan dengan konsentrasi 50%,. dioleskan setiap minggu. Pemberiannya harus berhati-hati karena dapat menimbulkan ulkus yang dalam. Dapat diberikan pada wanita hamil. (Djuanda, 2010) c. 5-fluorourasil Konsentrasinya antara 1-5% dalam krim, dipakai

terutama pada lesi di meatus uretra. Pemberiannya setiap hari sampai lesi hilang. Sebaiknya penderita tidak miksi selama 2 jam setelah pengobatan. (Djuanda, 2010)

1.3.1.7 Prognosis Selama pencegahan rekurens masih merupakan problem, hal tersebut secara psikologik akan memberatkan penderita. Pengobatan secara dini dan tepat memberi prognosis yang lebih baik, yakni masa penyakit berlangsung lebih singkat dan rekurens lebih jarang (Djuanda, 2010). Pada orang dengan gangguan imunitas, misalnya pada penyaktpenyakit dengan tumor di sistem retikuloendothelial, pengobatan dengan imunospuresan yang lama atau fisik yang sangat lemah, menyebabkan infeksi ini dapat menyebar ke alat-alat dalam dan dapat fatal. Prognosis akan lebih baik seiring dengan meningkatnya usia seperti pada orang dewasa (Djuanda, 2010). Walaupun sering mengalami residif, prog-nosisnya baik. Faktor predisposisi dicari, misalnya higiene, adanya fluor albus, atau kelembaban pada pria akibat tidak disirkumsisi. (Djuanda, 2010)

25

2.3.2 Bakteri 2.3.2.1 Epidemiologi Penyakit vaginosis lebih sering ditemukan pada wanita yang memeriksa kesehatannya daripada vaginitis jenis lainnya. Frekuensi bergantung pada tingkatan sosial ekonomi penduduk pernah disebutkan bahwa 50% wanita katif seksual terkena infeksi G. vaginalis, tetapi hanya sedikit gejala yang menyebabkan gejala sekitar 50% ditemukan pada pemakai AKDR dan 86% bersama-sama dengan infeksi Trichomonas. (Djuanda, 2010). Gardnella vaginalis dapat diisolasi dari 15% anak wanita prapubertas yang masih perawan, sehingga organism ini tidak mutlak ditularkan lewat kontak seksual. Meskipun kasus Vaginosis bacterialis dengan resiko kehamilan preterm ibu hamil sebanyak 60%. (Djuanda, 2010). Vaginosis bakterialis yang rekuren dapat meningkat pada wanita yang mulai aktivitas seksualnya sejak umur muda, lebih sering terjadi juga pada wanita berkulit hitam yang menggunakan kontrasepsi dan merokok. Vaginosis bakterialis yang rekuren prevalensinya juga tinggi pada pasangan-pasangan lesbi, yang mungkin berkembang karena wanita tersebut berganti-ganti pasangan lesbi, ataupun yang sering melakukan penyemprotan pada vagina. (Djuanda, 2010). Hampir 90% laki-laki yang mitra seksual wanitanya terinfeksi Gardnerella vaginosis, mengandung G.vaginalis dengan biotipe yang sama dalam uretra, tetapi tidak memnyebabkan uretritis. (Djuanda, 2010). Penyakit menular seksual yang di akibatkan oleh kuman Neisseria gonorrohea bervariasi di antara komunitas ataupun pada populasi. Lebih dari 700.000 orang dilaporkan menderita gonore setiap tahun di Amerika. Lebih banyak menyerang pria daripada

wanita. Dibutuhkan Screening untuk mencari mendeteksi resiko infeksi pada golongan yang memiliki resiko tinggi infeksi. Pada wanita screening mungkin tidak di rekomendasikan karena infeksi

26

tidak menimbulkan gejala, di Amerika Serikat screening dilakukan pada wanita seksual aktif, dan pada wanita hamil yang memiliki resiko tinggi infeksi (seperti memiliki riwayat infeksi Gonore sebelumnya atau infeksi menular seksual lain, berganti-ganti pasangan, penggunaan kondom yang tidak konsisten adalah mereka yang menikah dengan pekerja seks komersil dan pengguna obat, tinggal di wilayah kelompok demografik dengan prevalensi penyakit yang tinggi). Penyakit menular seksual Gonore ini lebih sering pada laki-laki (Djuanda, 2010) Asal penyakit sifilis tidak jelas. Sebelum tahun 1492 belum dikenal di Eropa. Pada abad ke 18 baru diketahui bahwa penularan sifilis dan gonore disebabkan oleh senggama dan keduanya dianggap disebabkan oleh infeksi yang sama. (Djuanda, 2010) Insidens sifilis di berbagai negeri di seluruh dunia pada tahun 1996 berksar antara 0,04-0,52 %. Insidens yang terendah di Cina, sedangkan yang tertinggi di Amerika Selatan. Di Indonesia insidens 0,61%. (Djuanda, 2010).

2.3.2.2 Etiologi Meskipun penyebab dari Vaginosis bakterialis belum diketahui dengan pasti namun telah diketahui berhubungan dengan kondisi keseimbangan bakteri normal dalam vagina yang berubah. Ekosistem vagina normal adalah sangan kompleks. Lactobaccilus merupakan spesies bakteri yang dominan (flora normal) pada wanita usia subur, tetapi ada juga bakteri lainnya yaitu bakteri aerob dan anaerob. Pada saat Vaginosis bacterial muncul, terdapat pertumbuhan berlebihan dari beberapa spesies bakteri yang ditemukan, dimana dalam keadaan normal ada dalam konsentrasi rendah. (Djuanda, 2010). Penyebab Vaginosis bakterial adalah Gardnella vaginalis sangat erat hubungannya dengan Vaginosis bakterial. Organism ini mulamula dikenal sebagai H.vaginalis kemudian diubah menjadi genus Gardnerella atas dasar penyelidikan mengenai fenetopik dan asam

27

dioksiribonukleat. Tidak mempunyai kapsul, tidak begerak dan berbentuk batang gram negatif atau variable gram. (Djuanda, 2010). Banyak spesies mikoplasma yang secara antigenik dapat dibedakan telah diisolasi dari binatang (misalnya, tikus, ayam, kalkun). Pada manusia, minimal terdapat 14 spesies yang dapat diidentifikasi, termasuk M hominis, Mycoplasma salivarium,

Mycoplasma orale, Mycoplasma fermentans, M pneumoniae, M genitalium, U urealyticum, dan lain-lain. (Jawetz, 2008) Terdapat lebih dari 150 spesies pada kelas bakreri dengan kelainan dinding sel. Minimal 15 spesies ini diduga berasal dari manusia sementara yang lainnya telah diisolasi dari binatang dan tumbuhan. Pada manusia, terdapat empat spesies yang sangat

penting: Mycoplasma pneumoniae. (Jawetz, 2008) Menyebabkan pneumonia dan menyebabkan infeksi sendi dan infeksi lainnya. Mycoplasma hominis kadang menyebabkan demam postpartum dan ditemukan bersama dengan infeksi tuba uterina. bakteri lainnya pada

Ureaplasma urealyticum adalah penyebab

uretritis. Gnokokus ada pria dan dikaitkan dengan penyakit paru paru bayi prematur dengan berat lahir rendah. Mycoplasma genitalium sangat berhubungan dengan M. Pneumoniae dan relah dikaitkan dengan infeksi uretra dan infeksi lainnya. Spesies lain genus mikoplasma bersifat patogen terhadap saluran pernapasan dan urogenitalia serta sendi-sendi binatang. (Jawetz, 2008) Bakteri ini mempunyai karakteristik sebagai berikut: (1) Ukuran mikoplasma terkecil adalah 125-250 nm. (2) Mikoplasma sangat pleomorfik karena dinding selnya tidak kaku dan dilapisi dengan tiga lapis "membran unit" yang mengandung sterol (mikoplasma memerlukan tambahan serum atau kolesterol ke dalam medium agar dapat menghasilkan sterol untuk pertumbuhannya). (3) mikoplasma sangat resistan terhadap penisilin karena pada dinding selnya tidak terdapat struktur tempat penisilin bereaksi, terapi mikoplasma dapat dihambat oleh tetrasiklin atau critromisin , (4) Mikoplasma dapat

28

bereproduksi dalam media bebas sel: pada agar, pusat keseluruhan koloni melekat di bawah permukaannya. (5) Pertumbuhan

mikoplasma dihambat oleh antibodi yang spesifik. (6) Mikoplasma mempunyai afinitas untuk membran sel mamalia. (Jawetz, 2008) Mycoplasma genitalium awalnya diisolasi dari biakan uretra dua pria dengan uretritis nongonokokus, terapi biakan M genitalium sulit dilakukan, dan observasi selanjutnya didasarkan pada data yang diperoleh dengan menggunakan reaksi rantai polimerase (peR), probe molekular, dan uji serologi. Data tersebut menyebutkan bahwa M genitalium menyebabkan beberapa kasus uretritis nongonokokus akut dan kronis. (Jawetz, 2008). Penyebab Gonore adalah kuman Gonokokus yang termasuk dalam grup Neisseria dan dikenal terdapat 4 spesies, yaitu N.gonorrhoeae dan N.meningitidis yang bersifat patogen serta N.cattarrhalis dan N.pharyngis sicca yang bersifat komensal. Keempat spesies ini sukar dibedakan kecuali dengan tes fermentasi. .(Djuanda, 2010) Gonokokus termasuk golongan diplokokus berbentuk biji kopi berukuran 0,8 dan panjang 1,6 bersifat tahan asam. Pada sediaan langsung dengan pewarnaan gram bersifat gram negatif, terlihat di luar dan di dalam leukosit, tidak tahan lama di udara bebas, cepat mati dalam keadaan kering, tidak tahan suhu di atas 39oC, dan tidak tahan zat desinfektan, Gonokok membutuhkan suhu 35-37oC dan pH (7,2 7,6) untuk tumbuh. (Djuanda, 2010) Pada tahun 1905 penyebab sifilis ditemukan oleh Schaudinn dan Hoffman ialah Treponema pallidum, yang termasuk ordo

Spicochaetales, familia Spirochaetacae dan genus Treopnema. Bentuknya berbagai spiral teratur, panjangnya antara 6-15 um, lebar 0,15 um, terdiri atas delapan sampai duapuluh empat lekukan.

Gerakannya berupa rotasi sepanjang aksis dan maju seperti gerakan pembuka botol. (Djuanda, 2010).

29

2.3.2.3 Patogenesis Ekosistem vagina adalah biokomuniti yang dinamik dan kompleks yang terdiri dari unsur-unsur yang berbeda yang saling mempengaruhi. Salah satu komponen lengkap dari ekosistem vagina adalah mikroflora vagina endogen, yang terdiri dari gram positif dan gram negatif aerobik, bakteri fakultatif dan obligat anaerobik. Aksi sinergetik dan antagonistik antara mikroflora vagina endogen bersama dengan komponen lain, mengakibatkan tetap stabilnya sistem ekologi yang mengarah pada kesehatan ekosistem vagina. Beberapa faktor/kondisi yang menghasilkan perubahan keseimbangan

menyebabkan ketidakseimbangan dalam ekosistem vagina dan perubahan pada mikroflora vagina. Dalam keseimbangannya,

ekosistem vagina didominasi oleh bakteri Lactobacillus yang menghasilkan asam organik seperti asam laktat, hidrogen peroksida (H2O2), dan bakteriosin. (Djuanda, 2010). Asam laktat yang dihasilkan oleh Lactobacillus, memegang peranan yang penting dalam memelihara pH tetap di bawah 4,5 (antara 3,8-4,2), dimana merupakan tempat yang tidak sesuai bagi pertumbuhan bakteri khususnya mikroorganisme yang patogen bagi vagina. Kemampuan memproduksi H2O2 adalah mekanisme lain yang menyebabkan Lactobacillus hidup dominan daripada bakteri obligat anaerob yang kekurangan enzim katalase. Hidrogen peroksida dominan terdapat pada ekosistem vagina normal tetapi tidak pada bakterial vaginosis. Mekanisme ketiga pertahanan yang diproduksi oleh Lactobacillus adalah bakteriosin yang merupakan suatu protein dengan berat molekul rendah yang menghambat pertumbuhan banyak bakteri khususnya Gardnerella vaginalis. (Djuanda, 2010). Gardnerella vaginalis sendiri juga merupakan bakteri anaerob batang variabel gram yang mengalami hiperpopulasi sehingga menggantikan flora normal vagina dari yang tadinya bersifat asam menjadi bersifat basa. Perubahan ini terjadi akibat berkurangnya jumlah Lactobacillus yang menghasilkan hidrogen peroksida.

30

Lactobacillus sendiri merupakan bakteri anaerob batang besar yang membantu menjaga keasaman vagina dan menghambat

mikroorganisme anaerob lain untuk tumbuh di vagina. (Djuanda, 2010). Sekret vagina adalah suatu yang umum dan normal pada wanita usia produktif. Dalam kondisi normal, kelenjar pada serviks menghasilkan suatu cairan jernih yang keluar, bercampur dengan bakteri, sel-sel vagina yang terlepas dan sekresi dari kelenjar Bartolini. Pada wanita, sekret vagina ini merupakan suatu hal yang alami dari tubuh untuk membersihkan diri, sebagai pelicin, dan pertahanan dari berbagai infeksi. Dalam kondisi normal, sekret vagina tersebut tampak jernih, putih keruh, atau berwarna kekuningan ketika mengering di pakaian, memiliki pH kurang dari 5,0 terdiri dari sel-sel epitel yang matur, sejumlah normal leukosit. Pada bakterial vaginosis dapat terjadi simbiosis antara G.vaginalis sebagai pembentuk asam amino dan kuman anaerob beserta bakteri fakultatif dalam vagina yang mengubah asam amino menjadi amin sehingga menaikkan pH sekret vagina sampai suasana yang sesuai bagi pertumbuhan G. vaginalis. Beberapa amin diketahui menyebabkan iritasi kulit dan menambah pelepasan sel epitel dan menyebabkan sekret tubuh berbau tidak sedap yang keluar dari vagina. (Djuanda, 2010). Basil-basil anaerob yang menyertai bakterial vaginosis

diantaranya Bacteroides bivins, B. Capilosus dan B. disiens yang dapat diisolasikan dari infeksi genitalia. G. vaginalis melekat pada selsel epitel vagina in vitro, kemudian menambahkan deskuamasi sel epitel vagina sehingga terjadi perlekatan duh tubuh pada dinding vagina. Organisme ini tidak invasive dan respon inflamasi lokal yang terbatas dapat dibuktikan dengan sedikitnya jumlah leukosit dalam sekret vagina dan dengan pemeriksaan histopatologis. Timbulnya bakterial vaginosis ada hubungannya dengan aktivitas seksual atau pernah menderita infeksi Trichomonas. Bakterial vaginosis yang sering rekurens bisa disebabkan oleh kurangnya pengetahuan tentang

31

faktor penyebab berulangnya atau etiologi penyakit ini. Walaupun alasan sering rekurennya belum sepenuhnya dipahami namun ada 4 kemungkinan yang dapat menjelaskan yaitu : (Djuanda, 2010) 1) Infeksi berulang dari pasangan yang telah ada mikroorganisme penyebab bakterial vaginosis. Laki-laki yang mitra seksual wanitanya terinfeksi G. vaginalis mengandung G. vaginalis dengan biotipe yang sama dalam uretra tetapi tidak menyebabkan uretritis pada laki-laki (asimptomatik) sehingga wanita yang telah mengalami pengobatan bakterial vaginosis cenderung untuk kambuh lagi akibat kontak seksual yang tidak menggunakan pelindung. (Djuanda A. 2007). 2) Kekambuhan disebabkan oleh mikroorganisme bakterial

vaginosis yang hanya dihambat pertumbuhannya tetapi tidak dibunuh. (Djuanda A. 2007). 3) Kegagalan selama pengobatan untuk mengembalikan

Lactobacillus sebagai flora normal yang berfungsi sebagai protektor dalam vagina. (Djuanda A. 2007). 4) Menetapnya mikroorganisme lain yang belum diidentifikasi faktor hostnya pada penderita, membuatnya rentan terhadap kekambuhan. (Djuanda A. 2007).

Banyak mikoplasma patogenik mernpunyai struktur seperti (flash-like) atau filamen dan rnempunyai penempelan ke sel polar khusus yang memediasi proses pejamu. Struktur-struktur ini adalah grup kormpleks yang terdiri dari protein interaktif, adhesin, dan protein aksesori adheren. Protein tersebut kaya akan parolin yang memengaruhi pelekukan dan pengikatan protein serta penting dalam proses penempelan organisme ke sel. Mikoplasma menempel pada permukaan sel yang bersilia dan tidak bersilia, mungkin melalui sialoglikokonjugat mukosa sel dan glikolipid sulfa. Beberapa

mikoplasma tidak mempunyai struktur ujung yang tampak nyata terapi menggunakan protein adhesin atau mempunyai mekanisme alternatif

32

untuk menempel padasel pejamu Proses infeksi selanjutnya belum begitu jelas terapi dapat melibatkan beberapa faktor berikut:

sitotoksiksitas langsung melalui pembentukkan hidrogen peroksida dan radikal superoksida; sitolisis yang dimediasi oleh reaksi antigenantibodi atau oleh kernotaksis dan kerja sel mononuklear; serta kompetisi dan deplesi nutrien. (Jawetz, 2008) Pada Neisseria Gonokokus mempunyai beberapa tipe mrfologi koloni, tetapi hanya bakteri yang berpili yang bersifat virulen. Gonokokus yang membentuk koloni opak diisolasi dari pria dengan gejala uretritis dan dari biakan serviks uterus pada siklus pertengahan. Pada wanita tipe koloni yang dibentuk oleh strain tunggal gonokookus mengalami perubahan selama siklus menstruasi. Gonokokus yang diisolasi dari pasien dapat membentuk kolni opak transparan, tetapi secara umum gonokokus mempunyai satu sampai tiga protein opa jika pertumbuhan pada biakan primer diperiksa. (Jawetz, 2008) Gonokokus dalam koloni transparan dan tidak memiliki protein opa hampir tidak pernah ditemukan pada praktiknya tetapi dapat diseleksi pada laboratorium penelitian. Gonokokkus menyerang membran mukosa traktur genitourinarius, mata, rektum, dan tenggorokan, menyebabkan supurasi akut yang mengakibatkan invasi jaringan, hal ini diikuti oleh inflamasi kronis dan fibrosis. Pada wanita, infeksi primernya terdapat pada endoserviks dan menyebar ke uretra dan vagina, menyebabkan peningkatan sekret mukopurulen. Kemudian dapat terus menyebar ke tuba uterina, menyebabkan salpingitis, fibrosis, dan obliterasi tuba. Infeltiritas terjadi pada 20% wanita dengan salpingitis gonokokus. (Jawetz, 2008) Bekteremia gonokokus menyebabkan lesi kulit (terutama papul dan ustul hemoragik) pada tangan, lengan bawah, kaki, dan utngkai, sertta menyebabkan tenosinovitis serta arttritis supuratif, yang biasanya mengenai lutut, pergelangan kaki, dan pergelangan tangan. (Jawetz, 2008)

33

Oftalmia neonatorum gonokokus, infeksi mata pada bayi baru lahir , terjadi akibat adanya kontak antara bayi dengan jalan lahir yang terinfeksi. Konjungtivitis yang muncul pertamakali cepat menyebar, dan jika tidak diterapi mengakibatkan kebutaan. Untuk mencegah oftalmia neonatorum gonokokus, pemberian tetrasiklin, eritromisin, dan nitrat perak kedalam kantong konjungtiva bayi baru lahir wajib dilakukan di amerika serikat. (Jawetz, 2008) Sifilis dapat dibagi menjadi sifilis kongenital dan sifilis akuisita (didapat). a. Stadium Dini Pada sifilis yang didapat, T. pallidum masuk ke dalam kulit melalui mikrolesi atau selaput lendir, biasanya melalui senggama. Kuman tersebut membiak, jaringan bereaksi dengan membentuk infiltrat yang terdiri atas sel-sel limfosit dan sel-sel plasma, terutama di perivaskular, pembuluh-pembuluh darah kecil berproliferasi dikelilingi oleh T. pallidum dan sel-sel radang. Treponema tersebut terletakdi antara endothelium kapiler dan jaringan perivaskuler di sekitarnya. Enarteritis pembuluh darah kecil menyebabkan perubahan hipertrofik endothelium yang menimbulkan obliterasi lumen (enarteritis obliterans). Kehilangan pendarahan akan menebabkan erosi, pada pemeriksaan fisik akan tampak sebagai SI. (Djuanda, 2010) Sebelum Si terlihat, kuman telah mencapai kelenjar getah bening regional secara limfogen dan membiak. Pada saat itu terjadi pula penyebaran secara hematogen. Multiplikasi ini akan diikuti oleh reaksi jaringan sebagai SII. SI akan sembuh perlahanlahan karena kuman ditempat tersebut jumlahnya berkurang, kemudian terbentuklah fibroblas-fibroblas dan akhirnya sembuh berupa sikatriks. Tibalah stadium laten yang tidak disertai gejala, meskipun infeksi yang aktif masih terdapat. Sebagai contoh seorang ibu dpata melahirkan bayi dengan sifilis kongenita. (Djuanda, 2010).

34

b. Stadium Lanjut Stadium laten dapat berlangsung bertahun-tahun, rupanya Treponema dalam keadaan dorman. Meskipun demikian antibodi tetap ada dalam serum penderita. Pada saat ini munculah SII berbentuk guma. Meskipun pada guma tersebut tidak dapat ditemukan T. pallidum, raeksinya hebat karena bersifat detruksif dan berlangsung bertahun-tahun. Treponema mencapai sistem kardiovaskular dan sistem saraf pada waktu dini, tetapi keruskan terjadi perlahan-lahan sehingga memerlukan waktu bertahuntahun untuk menimbulkan gejala. (Djuanda, 2010)

2.3.2.4 Gejala Klinis Wanita dengan Vaginosis bakterial akan mengeluh adanya duh tubuh dari vagina yang ringan atau sedang dan berbau tidak enak (amis), yang dinyatakan oleh penderita sebagai satu-satunya gejala yang tidak menyenangkan. Bau lebih menusuk setelah bersenggama dan mengakibatkan darah menstruasi berbau abnormal. Iritasi daerah vagina atau sekitar vagina (gatal, rasa terbakar) lebih ditemukan, lebih ringan daripada yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis atau C.albicans sepertiga penderita mengeluh gatal dan rasa terbakar, dan seperlima timbul kemerahan dan edema pada vulva. Nyeri abdomen, dispareunia, atau nyeri waktu kencing jarang terjadi, dan kalau ada karena penyakit lain. Disamping itu sekitar 50% penderita Vaginosis bakterial bersifat asimtomatik. (Djuanda, 2010). Pada pemeriksaan sangat khas, dengan adanya duh tubuh

vagina bertambah, warna abu-abu homogeny, viskositas rendah atau normal, berbau, dan jarang berbusa. Duh tubuh melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisisa tipis atau kilauan yang difus, pH secret vagina berkisar 4,5-5,5. Gejala peradangan umum tidaka ada. Terdapat eritema pada vagina atau vulva atau petekie paada dinding vagina. Pada pemeriksaan kolposkopi tidak terlihat dilitasi pembuluh

35

darah dan tidak ditemukan penambahan densitas pembuluh darah pada dinding vagina. (Djuanda, 2010). Mikoplasma telah dikultivasi dari membran mukosa dan jaringan manusia, terutama dari genital, saluran kencing, dan saluran. napas. Mikoplasma adalah bagian dari flora normal mulur dan dapat ditumbuhkan dari saliva normal, membran mukosa rnulur, sputum atau jaringan tonsil. M salivarium, M orale, dan mikoplasma lainnya dapat ditemukan di rongga mulut pada banyak orang dewasa sehat, tetapi hubungannya dengan penyakit klinis belum jelas. M hominis ditemukan di orofaring kurang dari 5% orang dewasa. M pneumonia di orofaring biasanya berkaitan dengan penyakit. (Jawetz, 2008). Beberapa mikoplasma terdapat pada saluran genitourinaria, terutama pada wanita. Pada pria maupun wanita, genital yang membawa mikoplasma secara, langsung berhubungan dengan jumlah partner seksual sepanjang hidup. M hominis dapar dibiakkan dari 15% pria asimtomatik dan 30-70% wanita asimtomatik. (Jawetz, 2008). Gambaran klinik dan komplikasi Gonore sangat erat

hubungannya dengan susunan anatomi dan faal genital. Oleh karena itu perlu pengetahuan susunan anatomi genitalia pria dan wanita. Kelainan yang timbul akibat hubungan kelamin selain cara genitogenital, pada pria dan wanita dapat berupa orofaringitis, proktitis, dan konjungtivitis. (Thomas, 2008) Gambaran klinis dan perjalanan penyakit pada wanita berbeda dengan pria. Hal ini disebabkan oleh perbedaan anatomi dan fisiologis alat kelamin pria dan wanita. Pada wanita, baik penyakitnya akut maupun kronik, gejala subyektif jarang ditemukan dan hampir tidak pernah didapati kelainan obyektif. Pada umumnya wanita datang jika telah terjadi komplikasi. Sebagian besar penderita ditemukan pada waktu pemeriksaan antenatal atau pemeriksaan keluarga berencana. (Thomas, 2008) Pada mulanya hanya serviks uteri yang terkena infeksi. Duh tubuh yang mukopurulen dan mengandung banyak gonokokus

36

mengalir ke luar dan menyerang uretra, duktus parauretra, kelenjar Bartholin, rektum, dan dapat juga naik sampai pada daerah kandung telur. (Thomas, 2008) 1. Uretritis Gejala utama ialah disuria, kadang-kadang poliuria. Pada pemeriksaan, orifisium uretra eksternum tampak merah, edematosa dan terdapat sekret mukopurulen. (Thomas, 2008) 2. Bartolinitis Labium mayor pada sisi yang terkena membengkak, merah dan nyeri tekan. Kelenjar Bartholin membengkak, terasa nyeri sekali bila penderita berjalan dan penderita sukar duduk. Bila saluran kelenjar tersumbat dapat timbul abses dan dapat pecah melalui mukosa atau kulit. Kalau tidak diobati dapat menjadi rekuren atau menjadi kista. (Thomas, 2008) 3. Salpingitis Peradangan dapat bersifat akut, subakut, atau kronis. Faktor predisposisi nya yaitu : Masa puerperium (nifas) Dilatasi setelah kuretase Pemakaian IUD, tindakan AKDR ( alat kontrasepsi dalam rahim )

Cara infeksi langsung dari serviks melalui tuba Fallopi sampai pada daerah salping dan ovarium sehingga dapat menimbulkan penyakit radang panggul (PRP). Infeksi PRP ini dapat menimbulkan kehamilan ektopik dan sterilitas. Kira-kira 10% wanita dengan gonore akan berakhir dengan PRP. Gejalanya terasa nyeri pada daerah abdomen bawah, duh tubuh vagina, disuria, dan menstruasi yang tidak teratur atau abnormal. (Thomas, 2008)

37

Gejala klinis yang ditimbulkan pada penderita sifilis yaitu : Sifilis Akuisita a. Sifilis Dini Sifilis Primer (SI) Kelainan kulit dimulai sebagai papul lentikular yang

permukannya segera menjadi erosi, umumnya kemudian menjadi ulkus. Ulkus tersebut biasanya bulat, solitar, dasarmya ialah jaringan granulasi berwarna merah dan bersih, diatasnya tampak serum. Dindingnya tak bergaung, kulit di sekitarnya tidak menunjukkan tanda-tanda radang akut. Yang khas ialah ulkus tersebut indolen dan teraba indurasi karena itu disebut ulkus durum. (Djuanda, 2010).

Sifilis Sekunder (SII) Biasanya timbul setelah 6 sampai delapan minggu sejak SI. SII disertai gejala konstitusi berupa anoreksia, turunnya berat badan, malese, nyeri kepala, demam yang tidak tinggi dan atralgia. Kelainan kulit dapat menyerupai berbagai penyakit kulitsehingga disebut the great imitator. Lesi kulit yang dapat ditimbulkan berupa roseola, papul, pustul dan bentuk lain. Kelainan kulit yang basah sangat menular, yang kering kurang menular. (Djuanda, 2010).

Sifilis Tersier (SIII) Lesi pertama umumnya terlihat antar tiga sampai sepuluh tahun setelah SI. Kelainan yang khas adalah guma yakni infiltrat sirkumskrip, kronis, biasanya melunak dan desktruktif.

38

Gambar 9. Infeksi bakteri pada vaginitis (Djuanda, 2010)

2.3.2.5 Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan preparat basah dilakukan dengan meneteskan satu atau dua tetes cairan NaCl 0,9% pada sekret vagina diatas objek glass kemudian ditutupi dengan coverslip. Dan dilakukan pemeriksaan mikroskopik menggunakan kekuatan tinggi (400 kali) untuk melihat clue cells, yang merupakan sel epitel vagina yang diselubungi dengan bakteri (terutama basah Gardnerella mempunyai

vaginalis).6,13

Pemeriksaan

preparat

sensitifitas 60% dan spesifitas 98% untuk mendeteksi bakterial vaginosis. Clue cells adalah penanda bakterial vaginosis. (Djuanda, 2010). b. Whiff test dinyatakan positif bila bau amis atau bau amin terdeteksi dengan penambahan satu tetes KOH 10-20% pada sekret vagina. Bau muncul sebagai akibat pelepasan amin dan asam organik hasil alkalisasi bakteri anaerob. Whiff test positif menunjukkan bakterial vaginosis. (Djuanda, 2010). c. Tes lakmus untuk pH Kertas lakmus ditempatkan pada dinding lateral vagina. Warna kertas dibandingkan dengan warna standar. pH vagina normal 3,8 - 4,2. Pada 80-90% bakterial vaginosis ditemukan pH > 4,5 (Djuanda, 2010). d. Pewarnaan gram sekret vagina dari bakterial vaginosis tidak ditemukan Lactobacillus sebaliknya ditemukan pertumbuhan

39

berlebihan dari Gardnerella vaginalis dan Mobilincus Sp dan bakteri anaerob lainnya. (Djuanda, 2010). e. Kultur vagina Kultur Gardnerella vaginalis kurang bermanfaat untuk diagnosis bakterial vaginosis. Kultur vagina positif untuk G. vaginalis pada bakterial vaginosis tanpa gejala klinis tidak perlu mendapat pengobatan. (Djuanda, 2010).

Penyakit

gonore

didasarkan

pada

hasil

pemeriksaan

mikroskopik terhadap nanah untuk menemukan bakteri penyebab gonore. Jika pada pemeriksaan mikroskopik tidak ditemukan bakteri, maka dilakukan pembiakan di laboratorium. (Thomas, 2008) Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan penunjang yang terdiri dari 5 tahapan. a) Sediaan langsung Dengan menggunakan pewarnaan gram akan ditemukan kuman Gonokokus gram negatif, intraseluler dan ekstraseluler. Bahan duh tubuh pada pria di ambil dari daerah fosa navikularis, sedangkan pada wanita diambil dari uretra, muara kelenjar Bartholin, serviks, dan rektum. (Thomas, 2008) b) Kultur Untuk identifikasi perlu dilakukan pembiakan (kultur). Dua macam media yang dapat digunakan adalah : . (Thomas, 2008) 1. Media transpor 2. Media pertumbuhan Contoh media transpor adalah : Media Stuart Hanya untuk transpor saja, sehingga perlu ditanam kembali pada media pertumbuhan. . (Thomas, 2008) Media Transgrow Media ini selektif dan nutritif untuk N.gonorrhoeae dan N.meningitidis, dalam perjalanan dapat bertahan hingga 96 jam dan merupakan gabungan media transpor dan media

40

pertumbuhan, sehingga tidak perlu ditanam pada media pertumbuhan. Media ini merupakan modifikasi media Thayer Martin dengan menambahkan trimetoprim untuk mematikan Proteus spp. . (Thomas, 2008)

2.3.2.6 Diagnosis Diagnosis bakterial vaginosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan mikroskopis. Anamnesis

menggambarkan riwayat sekresi vagina terus-menerus dengan bau yang tidak sedap. Kadang penderita mengeluh iritasi pada vagina disertai disuria/dispareunia, atau nyeri abdomen. (Djuanda, 2010). Pada pemeriksaan fisis relatif tidak banyak ditemukan apa-apa, kecuali hanya sedikit inflamasi dapat juga ditemukan sekret vagina yang berwarna putih atau abu-abu yang melekat pada dinding vagina. Gardner dan Dukes (1980) menyatakan bahwa setiap wanita dengan aktivitas ovum normal mengeluarkan cairan vagina berwarna abu-abu, homogen, berbau dengan pH 5-5,5 dan tidak ditemukan T.vaginalis, kemungkinan besar menderita bakterial vaginosis. (Djuanda, 2010). WHO (1980) menjelaskan bahwa diagnosis dibuat atas dasar ditemukannya clue cells, pH vagina lebih besar dari 4,5, tes amin positif dan adanya G. vaginalis sebagai flora vagina utama menggantikan Lactobacillus. Balckwell (1982) menegakkan diagnosis berdasarkan adanya cairan vagina yang berbau amis dan

ditemukannya clue cells tanpa T. vaginalis. Tes amin yang positif serta pH vagina yang tinggi akan memperkuat diagnosis. (Djuanda, 2010). Dengan hanya mendapat satu gejala, tidak dapat menegakkan suatu diagnosis, oleh sebab itu didapatkan kriteria klinis untuk bakterial vaginosis yang sering disebut sebagai kriteria Amsel (1983) yang berpendapat bahwa terdapat tiga dari empat gejala, yaitu : Adanya sekret vagina yang homogen, tipis, putih, melekat pada dinding vagina dan abnormal

41

pH vagina > 4,5 Tes amin yang positif, yangmana sekret vagina yang berbau amis sebelum atau setelah penambahan KOH 10% (Whiff test). Adanya clue cells pada sediaan basah (sedikitnya 20 dari seluruh epitel). (Djuanda, 2010).

2.3.2.7 Diagnosis Banding Ada beberapa penyakit yang menggambarkan keadaan klinik yang mirip dengan bakterial vaginosis, antara lain : 1. Trikomoniasis Trikomoniasis merupakan penyakit menular seksual yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis. Biasanya penyakit ini tidak bergejala tapi pada beberapa keadaan trikomoniasis akan menunjukkan gejala. Terdapat duh tubuh vagina berwarna kuning kehijauan, berbusa dan berbau. Eritem dan edem pada vulva, juga vagina dan serviks pada beberapa perempuan. Serta pruritus, disuria, dan dispareunia (Djuanda, 2010). Pemeriksaan apusan vagina Trikomoniasis sering sangat menyerupai penampakan pemeriksaan apusan bakterial vaginosis. Tapi Mobilincus dan clue cell tidak pernah ditemukan pada Trikomoniasis. Pemeriksaan mikroskopoik tampak peningkatan sel polimorfonuklear dan dengan pemeriksaan preparat basah

ditemukan protozoa untuk diagnosis. Whiff test dapat positif pada trikomoniasis dan pH vagina 5 pada trikomoniasis. (Djuanda, 2010). 2. Kandidiasis Kandidiasis merupakan suatu infeksi yang disebabkan oleh Candida albicans atau kadang Candida yang lain. Gejala yang awalnya muncul pada kandidiasis adalah pruritus akut dan keputihan. Keputihan seringkali tidak ada dan hanya sedikit. Kadang dijumpai gambaran khas berupa vaginal thrush yaitu bercak putih yang terdiri dari gumpalan jamur, jaringan nekrosis

42

epitel yang menempel pada vagina. Dapat juga disertai rasa sakit pada vagina iritasi, rasa panas dan sakit saat berkemih. 18Pada pemeriksaan mikroskopik, sekret vagina ditambah KOH 10% berguna untuk mendeteksi hifa dan spora Candida. Keluhan yang paling sering pada kandidiasis adalah gatal dan iritasi vagina. Sekret vagina biasanya putih dan tebal, tanpa bau dan pH normal. (Djuanda, 2010).

2.3.2.8 Pengobatan Pada Pengobatan vaginitis akibat Gardnerella vaginalis yaitu : 1. Sistemik a. Metronidazol dengan dosis 2 x 400mg atau 2 x 500mg stiap hari selama 7 hari. b. Tinidazol denagn dosis 2 x 500mg setiap hari selama 5 hari. c. Ampisilin atau amoksililin dengan dosis 4 x 500mg selama 5 hari. d. Kilindamisin dengan dosis 2 x 300mg setiap hari selama 7 hari. (Katzung, Betram G. 2011). 2. Topical a. Metronidazol gel intravagina (0,75%) 5 gram, 1 x sehari selama 5 hari. b. Klindamisin krim (2%) 5 gram, 1 x sehari selama 7 hari. c. Triple sulfonamide krim (Sulfactamid 2,86%,

Sulfabenzamid 3,7%, dan Sulfatiazol 3,42%), 2 x sehari selama 10 hari. (Katzung, Betram G. 2011).

Pada pengobatan Gonore yang perlu diperhatikan adalah efektivitas, harga, dan sedikit mungkin efek toksiknya. Pilihan utama ialah penisilin + probenesid, kecuali di daerah yang tinggi insidensi Neisseria gonorrhoeae panghasil Penisilinase (N.G.P.P). secara

43

epidemiologis pengobatan yang dianjurkan adalah obat dengan dosis tunggal. (Thomas, 2008) Macam-macam obat yang dapat digunakan antara lain : Penisilin Yang efektif adalah penisilin G prokain akua. Dosis 4,8 juta unit + 1 gram probenesid. Obat tersebut dapat menutupi gejala sifilis. Kontraindikasinya ialah alergi penisilin. (Thomas, 2008) Ampisilin dan amoksisilin Ampisilin dosisnya ialah 3,5 gram + 1 gram probenesid, dan amoksisilin 3 gram + 1 gram probenesid. Suntikan penisilin tidak dianjurkan. Kontraindikasinya ialah alergi penisilin. Untuk daerah dengan Neisseria gonorrhoeae penghasil Penisilinase (N.G.P.P) yang tinggi, penisilin, ampisilin, dan amoksisislin tidak dianjurkan. (Thomas, 2008) Sefalosporin Seftriaksone (generasi ke-3) cukup efektif dengan dosis 250 mg i.m, sefoperazon dengan dosis 0,05 sampai 1,00 g secara intramuskular. Sefiksim 400 mg per oral dosis tunggal memberi angka kesembuhan > 95%. (Thomas, 2008) Spektinomisin Dosisnya ialah 2 gram i.m. baik untuk penderita yang alergi penisilin, yang mengalami kegagalan pengobatan dengan penisilin, dan terhadap penderita yang juga tersangka menderita sifilis karena obat ini tidak menutupi gejala sifilis. (Thomas, 2008) Kanamisin Dosisnya 2 gram i.m. baik untuk penderita yang alergi penisilin, gagal dengan pengobatan penisilin dan tersangka sifilis. (Thomas, 2008) Tiamfenikol Dosisnya 3,5 gram per oral. Tidak dianjurkan pemakaiannya pada kehamilan. (Thomas, 2008)

44

Kuinolon Obat yang menjadi pilihan adalah ofloksasin 400 mg, siprofloksasin 250-500 mg, dan norfloksasin 800 mg secara oral. Mengingat pada beberapa tahun terakhir ini resistensi terhadap siprofloksasin dan ofloksasin semakin tinggi, maka golongan kuinolon yang dianjurkan adalah Levofloksasin 250 mg per oral dosis tunggal. Obat dengan dosis tunggal yang tidak efektif lagi adalah tetrasiklin, streptomisin, dan spiramisin. (Thomas, 2008)

2.3.3

Jamur

2.3.3.1 Epidemiologi Data yang dikeluarkan oleh Syarifuddin dkk (1995) menyatakan tingginya frekuensi kejadian Kandidiasis vulvovaginalis (KVV) seiring meningkatnya tahun, pada tahun 1987 KVV ditemukan sebanyak 40% dari seluruh infeksi saluran kemih, meningkat menjadi 60% pada tahun 1991 dan 65% pada tahun 1995. Pada tahun 1997 penelitian yang dilakukan Depkes melaporkan angka prevalensi KVV di Jakarta Utara adalah sekitar 22% di antara wanita pengunjung klinik KB. Di RSUP Haji Adam Malik data tahun 2004 sampai dengan 2008 KVV menempati urutan kedua terbanyak dari seluruh kunjungan pasien ke poliklinik Infeksi Menular Seksual yaitu sebanyak 19,47. Kandidiasis vulvovaginalis rekuren (KVVR) untuk alasan yang tidak jelas telah meningkat dalam beberapa dekade terakhir. Kontras dengan episode tunggal, KVVR sering menimbulkan problem pada penatalaksanaannya. KVV akan menginfeksi rerata 70% sampai dengan 75% wanita satu kali selama hidupnya, paling sering pada usia reproduktif, dimana 40% sampai dengan 50% akan mengalami rekurensi dalam beberapa hari sampai tiga bulan kemudian. Sebanyak 5% dari wanita normal akan mengalami KVVR dan seringnya tanpa faktor penyebab yang jelas (Djuanda A. 2007).

45

2.3.3.2 Etiologi Jamur yang paling sering menyebabkan infeksi pada organ genitalia wanita adalah Candida albicans. Candida merupakan organisme yang berasal dari genus Candida dari famili

Cryptococcaceae, ordo Moniliales dari filum Fungi imperfecti. C. albicans dapat tumbuh pada suhu 37oC dalam kondisi aerob atau anaerob. Pada kondisi anaerob, C. albicans mempunyai waktu generasi yang lebih panjang yaitu 248 menit diandingkan dengan kondisi pertumbuhan aerob yang hanya 98 menit. Walaupun C. albicans tumbuh baik pada media padat tetapi kecepatan pertumbuhan lebih tinggi pada media cair dengan digoyang pada suhu 37oC. Pertumbuhan juga lebih cepat pada kondisi asam dibandingkan dengan pH normal atau alkali (Jawetz, 2007). Pada tahun 1877 Grawitz mengemukakan bahwa genus ini merupakan jamur dimorfik. Martin kemudian membagi genus menjadi beberapa spesies. Telah diketahui 163 spesies Candida, walau diketahui hanya 20 spesies yang patogen pada manusia. Sel jamur Candida berbentuk bulat atau lonjong dengan ukuran 2-5 u X 3-6 u hingga 2-5,5 u X 5-28,5 u. Jamur membentuk hifa semu (pseudohifa) yang merupakan rangkaian blastospora (blastokonidia) yang

memanjang tanpa septa, yang juga dapat bercabang-cabang. Berdasarkan bentuk tersebut maka dikatakan bahwa Candida menyerupai ragi (yeast like). Dinding sel Candida terutama terdiri atas -glucan, mannan, chitin serta sejumlah protein dan lemak. Mannan merupakan komponen antigen yang utama. Candida dapat tumbuh pada medium dengan pH yang luas, tetapi pertumbuhannya akan lebih baik pada pH antara 4,5 sampai dengan 6,5 (Jawetz, 2007). Kemampunan C. albicans untuk tumbuh baik pada suhu 37oC memungkinkannya untuk tumbuh pada sel hewan dan manusia. Sedangkan bentuknya yang dapat berubah, bentuk khamir dan filamen, sangat berperan dalam proses infeksi ke tubuh inang (Jawetz, 2007).

46

Beberapa faktor diketahui sebagai faktor predisposisi dari timbulnya jamur antara lain: 1. Hormon seks Tingginya hormon seks wanita selama usia reproduksi

meningkatkan kemungkinan terhadap terjadinya infeksi Candida. Estrogen meningkatkan perlekatan organisme yeast pada sel mukosa vagina. Reseptor sitosol atau sistem perlekatan untuk hormon reproduksi wanita telah diketahui pada C.albicans menyebabkan meningkatnya pembentukan miselial/hifa. (Jawetz, 2007). 2. Kontrasepsi Kontrasepsi disini termasuk oral, pelindung maupun KDR (kontrasepsi dalam rahim). Pengaruh kontrasepsi berhubungan dengan kandungan estrogen yang akan menstimulasi organisme Candida untuk persisten pada ekosistem vagina. (Jawetz, 2007). 3. Obesitas, asupan karbohidrat Kontrol glikemik yang buruk pada pasien diabetes merangsang kejadian infeksi dari jamur. Korelasi antara tingginya IMB (indeks massa tubuh) dan infeksi Candida genital telah dihubungkan dengan peningkatan toleransi glukosa, sedangkan penelitian lain tidak menemukan adanya korelasi . (Jawetz, 2007).

2.3.3.3 Patogenesis Candida adalah patogen oportunistik yang dapat menyebabkan infeksi diseminata pada tuan rumah dengan pertahanan imunitas yang lemah. Tidak ada faktor patogenik pasti untuk Candida, namun terdapat beberapa faktor virulensi yang mempengaruhi

kemampuannya dalam menginfeksi. Kombinasi dari faktor ini akan mempengaruhi sistem pertahanan tuan rumah. Dipostulasikan bahwa patogenesisnya adalah interaksi kompleks antara virulensi Candida dan faktor imunologi misalnya pada pasien yang menderita HIV/AIDS. Candida albicans merupakan flora normal yang terdapat

47

pada vagina, tetapi pada pasien dengan HIV keadaan imunitas pasien menurun sehingga menyebabkan Candida menjadi bersifat patogen dan infeksius. Beberapa faktor virulensi untuk Candida albicans antara lain : (Biswas, 2005). 1. Germ Tube Formation sebagai Faktor Virulensi Germ tube formation (GTF) dianggap sebagai faktor patogenik utama, merupakan hal yang penting dalam perlekatan Candida ke permukaan mukosa dan kemampuannya dalam menginvasi. C.albicans mempunyai kemampuan lebih hebat dalam berlekat dengan sel epitel dibandingkan strain non-albicans seperti C.tropicalis, C.krusei dan C.parapsilosis. Pada pemeriksaan mikroskop elektron secara in vivo dan in vitro terlihat bahwa C.albicans setelah pembentukan hifa dan GTF akan berpenetrasi ke dalam lapisan yang dalam dari stratum dan stroma sel epitel. Setelah organisme menginvasi mukosa, ia akan dilindungi dari terjadinya fagositosis dan dari mekanisme pertahanan imunitas serta aktivitas agen antijamur. Pada beberapa lokasi, yeast akan membentuk tempat untuk terjadinya rekurensi. Fagositosis

dianggap sebagai faktor pertahanan penting dalam infeksi Candida. Uji in vitro menyatakan bahwa GTF dapat mengubah hidrofobisitas dari sel yeast dan karenanya menurunkan atau menghambat fagositosis. Ini juga yang menyebabkan persistensi organisme pada ekosistem genital (Biswas, 2005).

2. Perlekatan pada Garis Mukosa Permukaan blastokonidia mannoprotein mungkin memperantarai perlekatan Candida ke sel epitel. Reseptor sitosol untuk estrogen juga terdapat pada C.albicans. Ekspresi sel reseptor dan antigen permukaan dengan membentuk filamen dari sel Candida

berkontribusi sebagai faktor virulensi. Fibrin dapat bekerja sebagai reseptor C.albicans. Namun tidak jelas reseptor mana yang berperan untuk perlekatan Candida dengan garis mukosa. Tidak

48

terdapat hubungan antara ekspresi reseptor dan/atau aktivasinya dan manifestasi klinisnya (Biswas, 2005).

3. Enzim sebagai Faktor Virulensi Sedikitnya terdapat tiga proteinase yang berhubungan dengan kompartemen intraseluler C.albicans. pH yang optimal adalah 5 untuk intraselular dan 2.2 sampai dengan 4.5 dalam bentuk sekret, pH lebih rendah dari sekret vagina. Proteinase asam yang disekresikan akan inaktif pada pH netral. Pada pH 7,5 terjadi denaturasi enzim ireversibel. Efek patogenik dari proteinase ini terbatas pada kasus untuk inflamasi akut pada vagina, pada pasien dengan pH vagina yang meningkat dan pada glikolisis neutrofil. Sekresi proteinase in vitro adalah bahan yang ditemukan pada C.albicans, C.tropicalis, sedangkan hanya beberapa ditemukan pada C.parapsilosis. Untuk spesies Candida lainnya proteinase jarang atau absen. Ini dapat menjelaskan mengapa hanya tigaspesies Candida saja yang menjadi patogen umum pada manusia. Proteinase mungkin meningkatkan kapasitas GTF pada C.albicans dan karenanya meningkatkan penetrasi pada garis mukosa (Biswas, 2005).

Tahap pertama dalam proses infeksi ke tubuh hewan atau manusia adalah perlekatan (adhesi). Kemampuan melekat pada sel inang merupakan tahap penting dalam kolonisasi dan penyerangan (invasi) ke sel inang. Bagian pertama dari C. albicans yang berinteraksi dengan sel inang adalah dinding sel. Dinding sel C. albicans terdiri dari enam lapisan dari luar ke dalam adalah fibrillar layer, mannoprotein, -glucan, -glucan-chitin, mannoprotein dan membran plasma. Perlekatan lapisan dinding sel dengan sel inang terjadi karena mekanisme kombinasi spesifik (interaksi antara ligand dan reseptor) dan nonspesifik (kutub elektrostatik dan ikatan van der

49

walls) yang kemudian menyebabkan serangan C. albicans ke berbagai jenis permukaan jaringan (Biswas, 2005). Faktor lain yang mempengaruhi interaksi C. albicans dengan sel inang adalah hidrofobisitas pada awal perlekatan. Diduga protein pada dinding sel terlibat dalam perubahan hidrofobisitas permukaan sel dengan melepaskan glukanase digestion dalam jumlah tertentu. Interaksi sel C. albicans dengan sel inang (cel-cel interaction) juga melibatkan fisikomekanik, fisikokimia dan enzimatik materi mikroba serta interaksi mikro yang mengarah pada kolonisasi dan infeksi seperti perubahan medan magnet pada permukaan sel yang berinteraksi yang menyebabkan sel-sel saling melekat (Biswas, 2005). Menurut HOSTETER (1994) ada tiga macam interaksi yang mungkin terjadi antara sel Candida dan sel epitel inang yaitu interaksi protein-protein (i) interaksi lectin-like (ii) dan interaksi yang belum diketahui (iii). Interaksi protein-protein terjadi ketika protein pada permukaan C. albicans mengenali ligand protein atau peptida pada sel epitelium atau endothelium. Interaksi lectin-like adalah interaksi ketika protein pada permukaan C. albicans mengenali karbohidrat pada sel epitelium atau endothelium. Interaksi yang ketiga adalah ketika komponen C. Albicans menyerang ligand permukaan epitelium atau endothelium tetapi komponen dan mekanismenya belum diketahui dengan pasti. Mekanisme perlekatan sendiri sangat dipengaruhi oleh keadaan sel tempat dinding sel C. albicans melekat (misalnya sel epitelium), mekanisme invasi ke dalam mukosa dan sel epitelium serta reaksi adhesi tertentu yang mempengaruhi kolonisasi dan patogenitas C. Albicans (Biswas, 2005).

2.3.3.4 Gejala Klinis Gejala yang berhubungan dengan infeksi genital Candida dapat berbeda dari kasus ke kasus. Gejala tidak nyaman pada vagina berupa pruritus akut dan sekret vagina merupakan gambaran yang biasa ditemukan. Sekret digambarkan seperti susu, dapat bervariasi dari

50

basah sampai sekret tebal yang homogen. Nyeri pada vagina, iritasi, perasaan tebakar pada vulva, dispareuni, dan disuria eksternal biasanya ditemukan. Dari pemeriksaan akan ditemukan vulva dan labia mayora yang bengkak dan eritem, seringnya dengan lesi diskret pustulopapular perifer. Yang khas, gejala biasanya timbul seminggu setelah masa haid. Rasa frustasipada wanita karena seringnya gejala berulang karena anggapan pengobatan yang tidak efektif juga merupakan gejala yang khas. Perjalanan penyakit dalam tubuh manusia sehingga muncul berbagai gejala klinis antara lain sebagai berikut: (Djuanda, 2010) Sebagian penderita asimtomatis atau mempunyai keluhan yang sangat ringan disertai perasaan gatal Bila hebat seringkali akan mengeluh perasaan panas dan nyeri sewaktu koitus Fluor albus berwarna keputih-putihan seperti susu pecah Pada pemeriksaan didapatkan vulva edema, hiperemia, dan erosi Vagina hiperemia disertai discharge keputihan tebal yang bila diangkat mukosa di bawahnya mengalami erosi, kadang-kadang discharge sedikit, encer, atau seperti normal.

Gambar 10 Infeksi jamur oleh candida pada vagina (Djuanda, 2010)

51

2.3.3.5 Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis, pada pemeriksaan mikroskopis terhadap sediaan kulit dan sekret pada vagina harus ditemukan adanya jamur dan untuk menunjukkan adanya jamur Candida. Dapat dilakukan juga pemeriksaan kultur untuk identifikasi penyebabnya (Djuanda, 2010) Dalam menegakkan diagnosis kandidiasis, maka dapat dibantu dengan adanya pemeriksaan penunjang, antara lain : 1. Pemeriksaan langsung Kerokan kulit atau usapan mukokutan diperiksa dengan larutan KOH 10 % atau dengan pewarnaan gram, terlihat sel ragi, blastospora, atau hifa semu. (Djuanda, 2010) 2. Pemeriksaan biakan Bahan yang akan diperiksa ditanam dalam agar dekstrosa glukosa Sabouraud, dapat pula agar ini dibubuhi antibiotik (kloramfenikol) untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Perbenihan disimpan dalam suhu kamar atau lemari suhu 37o C, koloni tumbuh setelah 24-48 jam, berupa yeast like colony. Identifikasi Candida albicans dilakukan dengan membiakan

tumbuhan tersebut pada corn meal agar. (Djuanda, 2010)

Diagnosis banding dari kandidiasis genital adalah : Trichomonas vaginalis Vaginitis bakterialis Gonore akut Leukoplakia Liken planus

2.3.3.6 Penatalaksanaan Pengobatan penyakit ini menggunakan antimikotik topikal seperti nistatin 100.000 unit selama 14 hari, mikonasol 100 mg selama 7 hari, dan klotrimasol 100 mg selama 7 hari, serta antimikotik

52

sistemik seperti ketokonazol dengan dosis 2 x 100 mg selama 10-15 hari. Pengobatan suportif dapat dilakukan dengan menghilangkan faktor-faktor prediposisi. Perawatan yang tepat mampu

menyembuhkan 90% dari infeksi vagina dalam dua minggu atau kurang (biasanya hanya dalam beberapa hari), tergantung pada jenis peradangannya. Infeksi vagina yang tidak diobati dapat berlangsung bertahun-tahun, dengan atau tanpa gejala (Harvard Medical School, 2006). Apabila terjadi infeksi berulang, hubungi dokter. Sekitar 5 % wanita terkena infeksi jamur vagina empat kali atau lebih setiap tahun. (Djuanda, 2010)

2.3.3.7 Prognosis Umumnya baik, bergantung pada berat ringannya faktor predisposisi. Pada pasien penderita HIV perlu penanganan lebih khusus (Djuanda, 2010).

2.3.4 Parasit 2.3.4.1 Epidemiologi Trikomoniasis pada saluran urogenital dapat menyebabkan vaginitis dan sistisis. Walaupun sebagian besar tanpa gejala, akan tetapi dapat menimbulkan masalah kesehatan yang tidak kurang pentingnya, misalnya perasaan dispareunia, kesukaran melakukan hubungan seksual yang dapat menimbulkan ketidakserasian dalam kelurga (Djuanda, 2010). Pada pria dapat menyebabkan uretritis dan prostatitis yang kirakira merupakan 15% kasus uretritis nongonore. Trikomoniasis merupakan infeksi saluran urogenital bagian bawah pada wanita maupun pria, bersifat akut atau kronik , disebabkan oleh Trichomonas vaginalis dan penularanya biasanya melalui hubungan seksual (Djuanda, 2010) Pthirus pubis merubakan suatu penyebab dari penyakit pediculosis pubis Penyakit ini menyerang orang dewasa dan dapat

53

digolongkan dalam Penyakit akibat Hubungan Seksual (P.H.S.) serta dapat pula menyerang jenggot dan kumis. Infeksi ini juga dapat terjadi pada anak-anak, yaitu di alis atau bulu mata (misalnya blefaritis) dan pada tepi batas rambut kepala. (Djuanda, 2010)

2.3.4.2 Etiologi Penyebab trikomoniasis ialah Trichomonas vaginalis yang pertama kali ditemukan oleh DONNE pada tahun 1836. Merupakan flagelata berbentuk filiformis, berukuran 15-18 mikron, mempunyai 4 flagela, dan bergerak seperti gelombang (Djuanda, 2010). Parasit ini berkembang biak secara belah pasang memanjang dan dapat dan dapat hidup dalam suasana pH 5-7,5. Pada suhu 50c akan mati dalam beberapa menit, tetapi pada suhu 0oc dapat bertahan sampai 5 hari (Djuanda, 2010). Ada dua spesies lainya yang dapat ditemukan pada manusia , yaitu T. Tenax yang hidup di rongga mulut dan Pentarichomonas hominis yang hidup dalam kolon, yang pada umumnya tidak menimbulkan penyakit (Djuanda, 2010). Penularan umumnya melalui hubungan kelamin, tetapi dapat juga melalui pakaian, handuk, atau karena berenang. Oleh karena itu trikomoniasis ini terutama ditemukan pada orang dengan aktivitas seksual tinggi, tetapi dapat juga ditemukan pada bayi dan penderita setelah menopouse. Penderita wanita lebih banyak dibandingkan dengan pria (Djuanda, 2010). Toxoplasma gondii adalah protozoa koksidia yang tersebar di seluruh dunia yang menginfeksi banyak hewan dan burung tetapi tampaknya tidak menyebabkan penyakit pada hewan tersebut. Pejamu akhir normal adalah kucing dan kerabatnya dalam famili Felidae, satusatunya pejamu yang menjadi tempat terjadinya stadium seksual penghasil ookista pada toksoplasma. (Jawetz, 2008) Organisme (sporozoit dari ookista maupun bradizoit dari kista jaringan) menginvasi sel mukosa usus halus kucing, kernudian di sini

54

membentuk skizon atau gametosit. Setelah fusi gamet secara seksual, terbentuk ookista, keluar dari sel pejarmu kedalam lumen usus kucing, dan keluar melalui feses, ookista yang resistan dan infektif rersebut menyerupai okista. isospora. Dalam masing-masing ookista, terbentuk dua sporokista, dan dalam waktu sekitar 48 jam. (Jawetz, 2008) Terbentuk empat sporozoit dalam setiap sporokista. Ookista dengan delapan sporozoitnya, bila tertelan , dapat mengulangi siklus seksual pada kucing atau jika tertelan oleh burung tertentu atau

rodentia atau mamalia lain, termasuk manusia dapat menimbulkan infeksi dan melanjutkan reproduksi secara aseksual. Pada keadaan terakhir ookista terbuka pada duodenum manusia atau hewan dan .melepaskan delapan sporozit, yang melewati dinding usus, beredar dalam tubuh , dan menginvasi berbagai sel, terutama makrofag, tempat sporozoit membentuk trofozoit, memperbanyak diri, pecah, dan menyebarkan infeksi ke kelenjar getah bening dan organ lain. Sel berbentuk bulan sabit yang mernperbanyak diri secara cepat tersebut (takizoit) memulai stadium akut penyakit, akibatnya, organisme terse but menernbus sel saraf, terutama otak dan mata, tempat organisme tersebutmemperbanyak diri secara lambat (sebagai bradizoit) untuk membentuk kista jaringan yang tidak aktif, memulai stadium kronik penyakit. (Jawetz, 2008) Kista jaringan (dahulu disebut pseudokista) bersifat infektif bila terrelan oleh kucing (menyebabkan stadium seksual dalam usus dan produksi ookista), atau bila termakan oleh hewan lain, kista jaringan akan dihasilkan lebih banyak lagi. Organisme pada manusia menyebabkan toksoplasmosis kongenital atau pascalahir. Infeksi kongeniral, yang timbul hanya bila ibu yang nonimun terinfeksi selama kehamilan, biasanya mempunyai derajat keparahan yang berat, toksoplasmosis pascalahir biasanya kurang berat, sebagian besar

infeksi pada manusia bersifat asimtomatik. Namun, infeksi fatal yang fulminan dapat terjadi pada penderita AIDS, mungkin karen a perubahan infeksi kronik menjadi akut. Berbagai derajat penyakit

55

dapat terjadi pada individu dengan imunosupresi, yang rnenyebabkan retinitis atau korioretiniris, ensefalitis, pneumonitis, atau berbagai keadaan lain. (Jawetz, 2008). Pthirus pubis ini juga mempunyai 2 jenis kelarnin, yang betina lebih besar daripada yang jantan, panjang sama dengan lebar ialah 1-2 mm. (Djuanda, 2010)

Gambar 11 Trichomonas vaginalis (Medscape, 2012) 2.3.4.3 Patogenesis T.vaginalis mampu menimbulkan peradangan pada dinding saluran urogenital dengan cara invasi sampai mencapai jaringan epitel dan subepitel. Masa tunas rata-rata 4 hari sampai 3 minggu. Pada kasus yang lanjut terdapat bagian-bagian dengan jaringan granulasi yang jelas. Nekrosis dapat ditemukan dilapisan subepitel yang menjalar sampai di permukaan epitel. Di dalam vagina dan uretra parasit hidup dari sisa-sisa sel, kuman-kuman, dan benda lain yang terdapat dalam sekret (Djuanda, 2010). Takizoit secara langsung menghancurkan sel dan mempunyai predileksi untuk sel parenkim dan sistem retikuloendotelial Manusia relatif resistan, tetapi dapat mengalami infeksi kelenjar getah bening yang ringan yang menyerupai mononukleosis infeksius. Bila kista jaringan pecah dan melepaskan banyak bradizoit, reaksi

hipersensitivitas lokal dapat menyebabkan peradangan, blokade

56

pembuluh darah, dan kematian sel di dekat kista yang rusak. Infeksi kongenital intraserebral, menyebabkan gangguan lahir mati, korioretinitis, dan kalsifikasi atau

psikomotor,

hidrosefalus

mikrosefalus. Pada kasus tersebut, ibu terinfeksi untuk pertama kali selama kehamilan. Toksoplasmosis pralahir adalah penyebab mama kebutaan dan defek congenital lain. Infeksi selama trimester pertama umumnya menyebabkan lahir mati atau anomali sisrern saraf pusat yang berat. Infeksi pada trimester kedua dan keriga menyebabkan kerusakan neurologi yang lebih ringan meskipun jauh lebih sering terjadi. Manifestasi klinis infeksi tersebut dapat tertunda sampai lama setelah lahir bahkan setelah masa kanak kanak. Masalah neurologi atau kesuliran belajar dapat disebabkan oleh efek toksoplasmosis pralahir lanjut yang lama tertunda. (Jawetz, 2008).

Gambar 12. Siklus penyebaran parasit Trichomonas (Medscape, 2012)

57

Pada pediculosis pubis terdapat kelainan kulit yang timbul disebabkan oleh garukan untuk menghilangkan rasa gatal. Gatal tersebut timbul karena pengaruh liut dan ekskreta dari kutu yang dimasukkan ke dalam kulit waktu menghisap darah. (Djuanda, 2010)

2.3.4.4 Gejala klinis a. Trikomoniasis Pada Wanita Yang diserang terutama dinding vagina, dapat bersifat akut maupun kronik. Pada kasus akut terlihat sekret vagina seropurulen berwarna kekuning-kuningan, kuning-hijau, berbau tidak enak (malodorous), dan berbusa. Dinding vagina tanpak kemerahan dan sembab. Kadang-kadang terbentuk abses kecil pada dinding vagina dan serviks, yang tanpak sebagai granulasi berwarna merah dan dikenal sebagai strawberry appearance dan disertai gejala dispareunia, perdarahan pascakoitus dan poerdarahan

intermenstrual. Bila sekret banyak yang keluar dapat timbul iritasi pada lipat paha atau disekitar genetalia eksterna. Selain vaginitis dapat pula terjadi uretritis, Bartholinitis, skenitis, dan sistisis yang pada umumnya tanpa keluhan. Pada kasus yang kronik gejala lebih ringan dan sekret vagina biasanya tidak berbusa (Djuanda, 2010)

Gambar 13. Infeksi parasit pada vagina (Djuanda, 2010)

58

Gejala klinis yang ditimbulkan pada pediculosis pubis Gejala yang terutama adalah gatal di daerah pubis dan di sekitarnya. Gatal ini dapat meluas sampai ke daerah abdomen dan dada, di situ dijumpai bercak-bercak yang berwarna abu-abu atau kebiruan yang disebut sebagai makula serulae. Kutu ini dapat dilihat dengan mata biasa dan susah untuk dilepaskan karena kepalanya dimasukkan ke dalam muara folikel rambut. (Djuanda,2010) Gejala patognomonik lainnya adalah black dot, yaitu adanya bercak-bercak hitam yang tampak jelas pada celana dalam berwarna putih yang dilihat oleh penderita pada waktu bangun tidur. Bercak hitam ini merupakan krusta berasal dari darah yang sering diinterpretasikan salah sebagai hematuria. Kadang-kadang terjadi infeksi sekunder dengan pembesaran kelenjar getah bening regional. (Djuanda,2010) 2.3.4.5 Diagnosis Selain pemeriksaan langsung dengan mikroskopik sedian basah dapt juga dapat juga dilakukan pemeriksaan dengan pewarnaan giemsa, akridin oranye, Leishaman, gram dan papancolau. Akan tetapi pengecatan tersebut dianggap sulit karena proses fiksasi dan pengecatan diduga dapat mengubah morfologi kuman (Djuanda, 2010). Pada pembiakan pada pemilihan media merupakan hal penting, mengiangt banyak jenis media yang digunakan. Media modifikasi Diamond, misalnya In Pouch TV digunakan secara luas dan menurut penelitian yang dilakukan media ini yang paling baik dan mudah didapat (Djuanda, 2010).

2.3.4.6 Differential Diagnosis Bacterial Vaginosis Balantidiasis Candidiasis

59

Cervicitis Chlamydial Genitourinary Infections Cystitis, Nonbacterial Epididymitis Gonococcal Infections Nonbacterial Prostatitis Pelvic Inflammatory Disease Urethritis Vaginitis

2.3.4.7 Prognosis Wanita hamil dengan infeksi T vaginalis lebih mudah terinfeksi dibandingkan dengan perempuan yang tidak hamil dapat yang

menyebabkan prematur atau memiliki hasil kehamilan

merugikan lainnya, termasuk berat badan lahir rendah, ketuban pecah dini, dan infeksi intrauterin. Infeksi saluran napas atau alat kelamin pada bayi baru lahir juga dapat terjadi infeksi T vaginalis juga dapat meningkatkan penularan HIV karena gangguan mukosa vagina..Satu studi melaporkan risiko tinggi Pelvic Inflammatory disease (PID) pada wanita dengan trikomoniasis. Penelitian lain melaporkan. Risiko 1,9 kali lipat infertilitas tuba pada wanita dengan trikomoniasis, trikomoniasis juga mungkin memainkan peran dalam neoplasia serviks dan infeksi pasca operasi (Djuanda, 2010). Infeksi akut akibat Toxoplasma gondii dapat diobati dengan kombinasi pirimetamin dan sulfadiazin atau trisulfapirimidin. Obatobat alrernatif termasuk spiramisin, klindamisin, trimetoprimsulfametoksazol, dan berbagai obat sulfonamid lain. Untuk

penggunaan pada kehamilan, spiramisin (Rovamycin) dianjurkan, diteruskan sampai melahirkan. (Jawetz, 2008).

60

2.3.4.8 Pengobatan 2.3.4.8.1 Pengobatan Trikomoniasis

Pengobatan dapat diberikan secara topikal atau sistemik (Djuanda, 2010) 1) Secara topikal, dapat berupa : a. Bahan cairan berupa irigasi, misalnya hidrogen peroksida 12% dan larutan asam laktat 4% b. Bahan berupa supositoria, bubuk yang bersifat

trikomoniasidal. c. Jel dan krim, yang berisi zat trikomoniasidal. 2) Secara sistemik (oral) Obat yang sering digunakan tergolong derivat nitrimidazol seperti: a. Metronidasol : dosis tunggal 2 gram atau 3x 500 mg per hari selama 7 hari b. Nimorazol : Dosis tunggal 2 gram c. Tinidazol : dosis tunggal 2 gram d. Omidazol : dosis tungal 1,5 gram

Pada waktu pengobatan perlu beberapa anjuran pada penderita: a. Pemeriksaan dan pengobatan terhadap pasangan seksual untuk mencegah jangan terjadi infeksi pingpong. b. Jangan melakukan hubungan seksual selama pengobatan dan sebelum dinyatakan sembuh. c. Hindari pemakaian barang-barang yang mudah menimbulkan transmisi. 2.3.4.8.2 Pengobatan pada Pedikulosis Pubis Pengobatannya sarna dengan pengobatan pedikulosis

korporis, yakni dengan krim gameksan 1 % atau emulsi benzil benzoat 25% yang dioleskan dan didiamkan selama 24 jam. Pengobatan diulangi 4 hari kemudian, jika belum sembuh. (Djuanda, 2010)

61

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan Organ genitalia merupakan organ yang sensitif dan organ yang rentan untuk terjadinya sebuah infeksi. Kelainan genitalia wanita adalah suatu keadaan yang abnormal pada genitalia wanita menyebabkan adanya suatu ketidaknyamanan. Penyebab kelainan genitalia wanita salah satunya karena infeksi, baik itu infeksi bakteri, virus, jamur, dan parasit. Virus menyebabkan infeksi sitolitik, perubahan patologi disebabkan oleh nekrosis sel yang terinfeksi disertai respons peradangan. Infeksi bakteri akna menyebabkan reaksi peradangan yang biasanya akan tampak edema atau kemerahan pada vagina. Jamur akan membentuk hifa yang akan menginfeksi organ genitalia dan parasit menginfeksi dengan melakukan invaginasi ke dalam mukosa sehingga menimbulkan keluhan. Pencegahan yang dapat kita lakukan yaitu menjaga kehigienitasan organ genitalia dan mencegah penyakit menular seksual dengan cara tidak berganti-ganti pasangan agar tidak terjadi infeksi.

3.2 Saran Referat ini hanya sebagai pengantar untuk mengetahui yang lebih mendalam pembaca dapat memperolehnya pada buku-buku yang tersedia di perpustakaan.

62

DAFTAR PUSTAKA

Moore, K. 2002. Anatomi Klinis Dasar, cetakan ke-1, Hipokrates, Jakartra. Snell, R. 2006., Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta. Djuanda, A. 2010. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi kelima. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. Smith Darvin et al. 2012. Trichomoniasis. (on-line). Medscape. Diakses 16 Juli 2013. Jawetz, M. 2007. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta. EGC Biswas SK and Chaffin WL. 2005. Anaerobic Growth of C. albicans does not support biofilm formation under similar conditions used for aerobic biofilm. Curr Microbiol (Epub ahead of print). Katzung, B. 2010. Farmakologi Dasar dan Klinik. Jakarta. EGC Eroschenko, P. 2010. Atlas Histologi diFiore. Jakarta. EGC Thomas, F. Dermatology In General Medicine seventh edition. The McGraw-Hill Companies, Inc.2008; 1994-1996