Anda di halaman 1dari 13

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF OBSTETRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Nama Mahasiswa NIM Dr. Pembimbing : Winda Anastesya : 10 2009 246 : dr.Setiawan Aslim, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap: Ny. Yayik Lestari, 31 thn Tempat/ tanggal lahir: 1979 Status perkawinan: Menikah Alamat: Jl. Ancol selatan RT/02 sunter agung tanjung priuk, Jakarta utara Jenis Kelamin: Perempuan Suku /bangsa: Jawa Agama: Islam Pendidikan: SMA G 3 P1 A1

Tanggal masuk rumah sakit : 20 Maret 2013, Jam 08.30 WIB IDENTITAS SUAMI Nama Umur Pekerjaan Alamat ANAMNESIS Di ambil dari autoanamnesis Tanggal : 22 maret 2013 Jam 15.00 WIB : Tn. Madiyono : 37 tahun : karyawan swasta : Jl. Ancol selatan RT/02 sunter agung tanjung priuk, Jakarta utara

Keluhan utama

: Os mengeluh mules-mules 2 hari SMRS

Riwayat Kehamilan Sekarang : Sejak 2 hari SMRS merasakan perutnya mules-mules. Ini merupakan kehamilannya yang ketiga. Os mengatakan bahwa dia sering memeriksa kehamilannya secara teratur di bidan, kontrol sebulan sekali sampai hamil bulan ke delapan dan melakukan pemeriksaan USG. Dari hasil pemeriksaan ditemukan letak anak dalam posisi lintang. Os tidak merasa mual, muntah, sakit kepala dan sesak napas. BAB lancar dengan frekuensi 1-2 x sehari, konsistensi lunak dan tidak ada darah. BAK lancar dengan frekuensi 4 kali sehari, warna jernih dan tidak ada darah. Os menyatakan tidak merasa nyeri saat BAB dan BAK. Os mengatakan sudah pernah melahirkan dua kali dengan persalinan pertama secara normal dan pernah abortus 1 kali. Abortus terjadi karena Os meminum jamu-jamuan untuk menggugurkan kandungannya, dan tidak dilakukan kuret. OS tidak memiliki riwayat hipertensi, DM kejang, alergi obat-obatan dan makanan. Os pernah memiliki riwayat tifus abdominalis dan DBD beberapa tahun yang lalu. Selama kehamilan Os menyatakan tidak pernah mengalami penyakit infeksi. Os menyatakan HPHT 13 Juni 2012 dan menurut keterangan dokter yang memeriksa kehamilannya taksiran partus pada tanggal 20 Maret 2013.

Penyakit Dahulu ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( + ) Tifus abdominalis ( - ) Diabetes ( - ) Tonsilitis ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Ulkus duodeni ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Wasir ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Penyakit pembuluh ( - ) Perdarahan otak ( - ) Psikosis ( - ) Batu Ginjal / Sal. Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Batuk rejan ( - ) Campak ( + ) Alergi ( - ) Tumor ( - ) Demam rematik akut ( - ) Pneumonia ( - ) Gastritis

( - ) Neurosis Lain-lain : ( - ) Operasi

( - ) Tuberkulosis ( - ) Kecelakaan

(- ) Batu empedu

Riwayat Keluarga Hubungan Umur (tahun) Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Lupa Lupa 1959 1865 37 34 29 10 Jenis Kelamin L P L P P L L P Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sakit tua Sakit tua Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Anak-anak

Adakah kerabat yang menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis HIV Hepatitis B Hepatitis C Hipertensi Ya + + + + + + + Tidak Hubungan

Cacat bawaan Lain-lain

+ +

ANAMNESIS SISTEM Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Rambut ( -) Kuning / Ikterus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis (- ) Lain-lain Katanemia ( - ) Leukore ( -) Perdarahan ( -) Lain-lain

Haid ( + ) Haid terakhir : 13 Juni 2012 ( + ) Jumlah dan banyaknya : dalam satu hari, 3 kali ganti pembalut ( + ) Menarche : 13 tahun ( - ) Nyeri Taksiran partus: 20 Maret 2013 Kehamilan Kehamilan ke - 3 Komplikasi kehamilan terdahulu : Abortus : 1 kali ; pada umur kehamilan 2 bulan ; tidak dikuret : Lain2 : ( + ) Teratur : haid selama 5 hari, siklus 28 hari ( - ) Gangguan haid

Persalinan Persalinan ke I : normal/SC, sebab: tidak ada Persalinan ke II : normal/SC, sebab : posisi letak lintang Persalinan ke III : normal/SC, sebab ; tidak ada Kontrasepsi ( + ) Pil KB ( - ) IUD ( - ) Suntikan ( - ) Lain-lain ( - ) Susuk KB

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( -) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes

Ekstremitas ( + ) Bengkak BERAT BADAN Berat badan rata-rata (kg) : 68 Berat tertinggi (kg) : 81 ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri

Berat badan sekarang (kg) : Bila pasien tidak tahu dengan pasti : ( ) Tetap ( ) Turun ( + ) Naik

Pendidikan ( ) SD ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Kursus ( ) SLTP ( ) Akademi ( ) Tidak sekolah ( + ) SLTA ( ) Universitas

Kesulitan Keuangan : tidak ada Pekerjaan : tidak ada Keluarga : tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Edema umum Habitus Cara berjalan : 155 cm : 81 kg : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 18 x/menit, reguler : 36.0C : baik : compos mentis : tidak ada : tidak ada : pignicus : aktif

Mobilisasi (Aktif/Pasif) : aktif

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : wajar/gelisah/temamg/hipoaktif/hiperaktif : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit Warna : sawo matang Jaringan parut : tidak ada Pertumbuhan rambut : merata Suhu raba : sama dengan suhu sekitar Keringat : umum : + setempat : + Lapisan lemak : merata Lain-lain : tidak ada Effloresensi : tidak ada Pigmentasi : hiperpigmentasi Pembuluh darah : tampak Lembab/kering : lembab Turgor : baik Ikterus : tidak ada Edema : ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak membesar Supraklavikula : tidak membesar Leher : tidak membesar Ketiak : tidak membesar Lipat paha : tidak membesar

Dada Bentuk : simetris Pembuluh darah : tidak tampak Buah dada : tiada kelainan bentuk Paru-paru (kiri - kanan, depan - belakang)

Depan Inspeksi Kiri Simetris dalam statis dan dinamis

Belakang Simetris dalam statis dan dinamis

Kanan Simetris dalam statis dan dinamis

Simetris dalam statis dan dinamis

Palpasi

Kiri

Fremitus taktil simetris

Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

Kanan Fremitus taktil simetris

Perkusi

Kiri

Sonor pada seluruh lapangan paru

Sonor pada seluruh lapangan paru Sonor pada seluruh lapangan paru

Kanan Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi

Kiri

Suara nafas vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-)

Suara nafas vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-) Suara nafas vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-)

Kanan Suara nafas vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-) Jantung

Palpasi : Ictus cordis teraba pada garis midclavikula sela iga 4 Perkusi : batas atas : pada garis parasternal sela iga 2

batas kanan : pada garis parasternal kanan sela iga 4 batas kiri Auskultasi : Katup mitral : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : pada garis midclavicula sela iga 4

Katup pulmonal : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Katup aorta Perut Inspeksi: perut tampak buncit dan melebar ke samping, striae gravidarum (+), linea nigra (+) Palpasi: pemeriksaan leopold Tinggi fundus : Tinggi fundus uteri 32 cm : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Letak anak

: Teraba bagian bulat keras di sebelah kanan dan bagian agak kenyal di sebelah kiri

Letak punggung Turunnya kepala Auskultasi

: Teraba bagian bulat, keras dan melenting dibagian bawah : kepala belum memasuki PAP : Denyut jantung janin 136x/ menit, teratur

Taksiran berat janin tidak diketahui.

Genitalia Inspeksi : bersih, pengeluaran cairan (-), varices (-), pembengkakan glandula bartolini (-), anus hemoroid (-) Colok vagina : Tungkai dan kaki Luka : tidak ada keluhan Varises : tidak ada keluhan Edema : ada keluhan sejak usia kehamilan 8 bulan Lain-lain : tiada Laboratorium rutin Darah Hb Leukosit LED : 60 Gula darah sewaktu : 88 Anti HbsAg : Anti HIV : non reaktif : 12,5 g/dl : 8.100 uL Ht Trombosit : 37 % : 202.000 uL

Urin Lengkap : protein (-), glukosa(-), mikroskopik dan makroskopik dalam batas Normal

Pemeriksaan penunjang : hasil USG diketahui letak anak salam posisi lintang

Ringkasan ( Resume )
Anamnesis : Ny. A, 31 tahun, G3P2A1, hamil 36 minggu telah diperiksa dan dinyatakan letak lintang, atas hal ini ibu direncanakan untuk di operasi sectio caesaria. HPHT 13 Juni 2012 dan taksiran partus 20 Maret 2013. Diagnosis kerja: Ibu: G3P2A1, gravida 36 minggu Janin: tunggal, hidup, intrauterin, presentasi bokong Pemeriksaan Fisik : Status generalis : keadaan umum baik, TD 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, RR 18 x/menit, suhu 36,0C, abdomen : striae gravidarum (+), linea nigra (+) Letak anak dalam posisi melintang dengan kepala disisi kanan rahim dan bokong di sisi kiri dan cairan ketuban putih jernih. Tinggi Fundus Uterus : 32 cm, His: tidak ada, DJJ: 136 x/menit

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS Diagnosis kerja : ibu: G3P2A1 gravida 36 minggu, letak sungsang Janin : tunggal, hidup, letak melintang, presentasi bokong Dasar diagnosis : Pada fisik didapatkan hamil cukup bulan dengan perut buncit dan melebar ke samping dan hiperpigmentasi dan oedema dibagian kaki serta hasil USG letak anak dalam posisi letak lintang.

10

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN : Laboratorium : darah lengkap dan urin lengkap

RENCANA PENGELOLAAN : 1. Observasi pasien, denyut jantung janin dan tanda- tanda vital 2. Konsul ke dokter spesialis obgyn 3. Sectio caesar atas indikasi letak lintang

EDUKASI PASIEN : 1. Memberitahukan keadaan dan menenangkan pasien.

PROGNOSIS : Ibu : Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Janin : Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

RIWAYAT PERSALINAN Os masuk RSUD KOJA pada tanggal 20 maret 2013 pukul 08.30 wib datang dengan surat rujukan dari puskesmas. Dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Hasil pemeriksaan penunjang diperoleh dan di observasi. Os dipersiapkan untuk partus secara sectio caesaria karena tidak memungkinkan partus normal pervaginam dikarenakan letak anak dalam posisi melintang. Os menjalani prosedur operasi SC pada hari tanggal 20 maret 2013. Janin dikeluarkan jam 17.37 jenis kelamin

11

laki-laki dengan dengan berat 4150 gram, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 37 cm, lingkar lengan 12 cm. Anus ( + ), cacat ( - ). Langsung menangis dan gerakan aktif. Plasenta lahir lengkap, APGAR score 8/9.

FOLLOW UP 23 Maret 2013, Jam 15.00 WIB

S : Os mengatakan kalau batuk nyeri di bekas jahitan SC. O:


KU : baik Kesadaran : compos mentis TD Nadi RR S Mata Abdomen : 130/70 mmHg : 82 x/menit : 20 x/menit : 36,5 C : CA -/-, Si -/: datar, linea nigra (+), striae gravidarum (-), nyeri tekan (+) di region suprapubik

TFU 2 jari dibawah perut. Lochia ( + ), Kontraksi baik.

A : P2A1 post SC atas indikasi posisi letak sungsang hari ke 3 . Tanda-tanda infamasi tidak
ada. Luka tertutup verban tidak rembes.

P:

intervensi lebih lanjut


Amoxicillin 3x500 mg p.o Asam mefenamat 3x500 mg p.o

12

Bayi Ny. Yayik lestari, usia 3 hari. S : Asi (+), BAK (+), BAB (+)
Demam (-), muntah (-)

O:

KU : baik Nadi RR S Kepala Thorax Paru Abdomen : 140 x/menit : 38 x/menit : 36,5 C : normocephali : BJ I / BJ II reguler, murmur -, gallop : suara nafas vesikuler, wheezing -, ronki : supel , bising usus +

Lahir bayi dengan berat 4150 gram, Panjang badan 48 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 37 cm, lingkar lengan 12 cm, pada tanggal 20 maret 2013 pukul 17.37. Anus (+), Cacat ( - ), Langsung menangis dan gerakan aktif. Plasenta lahir lengkap.

A : NCB BMK ( neonatus cukup bulan besar untuk masa kehamilan ) P : Asi ekskulsif
Perawatan tali pusat

13