PRESENTASI KASUS

PITIRIASIS VERSIKOLOR

Disusun oleh: Olivia Novianty Loei 11-2011-176 FK UKRIDA

Dipresentasikan pada tanggal 18 Juli 2013

Moderator : dr. Widyanto, Sp.KK

KEPANITERAAN DEPARTEMEN KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO 1 Juli- 3 Agustus 2013
1

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan karuniaNya sehingga presentasi kasus yang berjudul Pitiriasis versiskolor dapat diselesaikan.

Laporan kasus ini merupakan salah satu pemenuhan syarat kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RSPAD Gatot Soebroto.

Terima kasih penulis ucapkan kepada semua pihak yang telah banyak membantu dalam penulisan laporan kasus ini, khususnya kepada dr. Widyanto, Sp.KK sebagai moderator dalam laporan kasus ini dan kepada dokter-dokter spesialis Kulit dan Kelamin lainnya yang telah memberikan saran, serta bimbingan dalam penyusunan laporan kasus ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan dokter muda dan semua pihak yang banyak membantu dalam penyusunan laporan kasus ini.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa presentasi kasus ini masih jauh dari sempurna baik mengenai isi dan susunan bahasa oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran sebagai masukan untuk perbaikan demi kesempurnaan presentasi kasus ini. Semoga karya ini bisa bermanfaat untuk kemajuan kita atau peningkatan kualitas kesehatan bagi masyarakat.

Jakarta, Juli 2013

Penulis

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR....................................................................................................................i DAFTAR ISI..................................................................................................................................ii PRESENTASI KASUS..................................................................................................................1 I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. IDENTITAS................................................................................................................1 ANAMNESIS.............................................................................................................1 STATUS GENERALIS..............................................................................................2 STATUS DERMATOLOGIKUS..............................................................................2 PEMERIKSAAN PENUNJANG................................................................................3 RESUME.....................................................................................................................3 DIAGNOSIS KERJA..................................................................................................4 DIAGNOSIS BANDING............................................................................................4 ANJURAN PEMERIKSAAN.....................................................................................4 PENATALAKSANAAN............................................................................................4

TINJAUAN PUSTAKA.................................................................................................................5 DEFINISI...................................................................................................................................5 SINONIM...................................................................................................................................5 ETIOLOGI.................................................................................................................................5 PATOFISIOLOGI......................................................................................................................6 PATOGENESIS.........................................................................................................................7 GAMBARAN KLINIS...............................................................................................................8 PEMERIKSAAN PENUNJANG...............................................................................................9 DIAGNOSIS KERJA...............................................................................................................10 DIAGNOSIS BANDING.........................................................................................................10 PENGOBATAN.......................................................................................................................11 PROGNOSIS............................................................................................................................12 DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................................13

KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA STATUS ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN SMF PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSPAD GATOT SOEBROTO

STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pendidikan Suku Bangsa Agama II. ANAMNESA Diambil dari: Autoanamnesa tanggal 08 Juli 2013 Keluhan Utama : Bercak-bercak putih di pipi kanan dan kiri Keluhan Tambahan : Gatal terutama saat berkeringat Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien datang dengan keluhan bercak - bercak putih disertai gatal pada pipi kanan dan kiri sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya pasien tidak memperhatikan adanya bercak-bercak putih. Pasien mengeluh gatal saat berkeringat terutama saat pasien bermain bola kaki sepulang sekolah. Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari. Pasien mengatakan membersihkan wajah hanya pada saat mandi. Pasien mengaku bertukar handuk dengan orang tuanya. Pasien mengaku belum pernah mengobati kelainan tersebut. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada : An. FR : 11 tahun : Perempuan : Karbela, Jakarta Selatan : Kelas 5 SD : Sunda : Indonesia : Islam

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama dengan pasien

III. STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Keadaan gizi Tanda Vital

: Baik : Compos mentis : Baik : TD: 120/70 mmHg : RR: 20x/menit BB: 34 kg Nadi: 84x/menit Suhu: Afebris

Kepala Mata Hidung Tenggorokan Leher Toraks Paru Jantung Abdomen Ekstremitas

: Normochepali : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret (-) : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang : tidak ada pembesaran KGB : simetris saat statis dan dinamis : SD vesikuler, Rh (-), Wh (-) : BJ I-II murni reguler. Murmur (-), Gallop (-) : cembung, supel, nyeri tekan (-) : akral hangat, edema (-/-)

IV. STATUS DERMATOLOGIKUS Lokasi : Pipi kanan dan kiri Eflorosensi : Bercak - bercak hipopigmentasi, bentuk bulat, ukuran milier sampai lentikuler, sirkumskrip, multiple, distribusi diskret dengan permukaan terdapat skuama halus.

- pada pipi kanan

- pada pipi kiri

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG - Sinar Wood (+) dengan fluoresensi kuning keemasan

- pada pipi kanan

- pada pipi kiri

- KOH 10% diambil dari bercak hipopigmentasi di pipi kanan dan kiri

Terlihat hifa pendek dengan spora berkelompok.

VI. RESUME Pasien seorang anak perempuan berumur 11 tahun datang dengan keluhan gatal disertai bercak-bercak putih pada pipi kanan dan kiri sejak 1 bulan yang lalu, gatal dirasakan terutama saat berkeringat. Status generalis: tanda vital: TD: 120/ 70 mmHg, nadi: 84x/ menit, RR: 20x/ menit, suhu: afebris, BB: 34 kg. Pada status dermatologikus ditemukan pada pipi kanan dan kiri terdapat bercak-bercak hipopigmentasi, bentuk bulat, ukuran milier sampai lentikuler, sirkumskrip,

multiple, distribusi diskret dengan permukaan terdapat skuama halus. Pemeriksaan Wood light didapatkan fluoresensi kuning keemasan. Dan dengan pemeriksaan KOH 10 % terlihat hifa pendek dengan spora berkelompok.

VII. DIAGNOSIS KERJA Pitiriasis versikolor

VIII. DIAGNOSIS BANDING Tidak ada

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN Tidak ada

X. PENATALAKSANAAN

1. Non Medikamentosa Menjaga kebersihan terutama kulit yang sakit agar tetap kering Menganjurkan untuk tidak bertukar handuk dengan anggota keluarga yang lain Menggunakan handuk yang berbeda untuk kulit yang sakit dan kulit yang sehat 2. Medikamentosa Topikal Miconazole Nitrat cream 2% 2x sehari setelah mandi

XI. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : bonam : bonam : bonam

TINJAUAN PUSTAKA PITIRIASIS VERSICOLOR

DEFINISI Pitiriasis versikolor adalah infeksi jamur superfisial yang sering terjadi disebabkan oleh Malasezia furfur,yaitu jamur yang bersifat lifopilik dimorfik dan merupakan flora normal pada kulit manusia, ditandadi dengan bercak lesi yang bervariasi mulai dari hipopigmentasi, kemerahan sampai kecoklatan atau

hiperpigmentasi. Penyakit jamur kulit ini adalah penyakit yang kronik dan asimtomatik ditandai oleh bercak putih sampai coklat yang berskuama halus. Kelainan ini umumnya menyerang badan dan kadang- kadang terlihat di ketiak, lipat paha, tungkai atas, leher, muka dan kulit kepala.1

SINONIM Tinea versikolor, kromofitosis, dermatomikosis, purpura, liver spots, tinea flava, pitiriasis versikolor flava dan panu.1

ETIOLOGI M. furfur (sebelumnya dikenal dengan nama Pityrosporum ovale, P. orbiculare) adalah jamur lipofilik yang normal terdapat pada keratin kulit dan folikel rambut. Jamur ini merupakan organisme oportunistik yang dapat menyebabkan pityriasis versicolor Jamur ini membutuhkan asam lemak untuk tumbuh 2

Gambar. Malassezia furfur Sumber (www.doctorfungus.com)3

Kingdom : Fungi Phylum : Basidiomycota Class : Hymenomycetes Order : Tremellales Family : Filobasidiaceae Genus : Malassezia. Koloni Malassezia furfur dapat tumbuh dengan cepat dan matur dalam 5 hari dengan suhu 30-37 C. Warna koloni Malassezia Furfur adalah kuning krem.

Gambar. Koloni Malassezia Furfus sumber (www.doctorfungus.com)3 Malassezia furfur memiliki fragmen hifa dengan gambaran seperti sphagetti atau meatboll saat dilihat dengan mikroskop. Sel jamur terdiri dari 2 bentuk

PATOFISIOLOGI Pitiriasis versikolor disebabkan oleh organisme lipofilik dimorfik, Malassezia furfur, yang hanya dapat dikultur pada media yang diperkaya dengan asam lemak berukuran C12- sampai C14. Malassezia furfur atau yang juga dikenal dengan nama singkat M furfur, merupakan salah satu anggota dari flora kulit manusia normal (normal 9

human cutaneous flora) dan ditemukan pada bayi (infant) sebesar 18% sedangkan pada orang dewasa mencapai 90-100%.4 Sebagian besar kasus pitiriasis versikolor dialami oleh orang yang sehat tanpa disertai penurunan sistem kekebalan tubuh (immunologic deficiencies). Meskipun demikian, beberapa faktor dapat memengaruhi beberapa orang terkena Pitiriasis versikolor sekaligus memicu berubahnya bentuk (conversion) dari ragi saprofit (saprophytic yeast) menjadi bentuk morfologis miselium, parasitik. Faktor-faktor tersebut antara lain:4 1. 2. 3. 4. 5. Kecenderungan (predisposition) genetik. Lingkungan yang lembab, hangat. Immunosuppression. Malnutrition. Cushing disease.

Human peptide cathelicidin LL-37 berperan dalam pertahanan kulit melawan Malassezia globosa. Meskipun merupakan bagian dari flora normal, M furfur dapat juga menjadi patogen yang oportunistik. Keadaan ini tidak menular karena patogen jamur kausatif (causative fungal pathogen) merupakan penghuni normal pada kulit. Kulit penderita pitiriasis versikolor dapat mengalami hipopigmentasi atau hiperpigmentasi. Pada kasus hipopigmentasi, inhibitor tyrosinase (hasil dari aksi/kerja inhibitor tyrosinase dari asam dicarboxylic yang terbentuk melalui oksidasi beberapa asam lemak tak jenuh (unsaturated fatty acids) pada lemak di permukaan kulit) secara kompetitif menghambat enzim yang diperlukan dari pembentukan pigmen melanocyte. Pada kasus pitiriasis versikolor dengan makula hiperpigmentasi, organisme memicu pembesaran melanosom yang dibuat oleh melanosit di lapisan basal epidermis.5

PATOGENESIS Perubahan bentuk Malassezia dari blastospora menjadi miselium dipengaruhi oleh berbagai faktor predisposisi. Asam dikarboksilat, yang dibentuk oleh oksidasi enzimatis asam lemak pada lemak di permukaan kulit, menghambat tyrosinase pada melanosit epidermis dan dengan demikian memicu hipomelanosis. Enzim ini terdapat pada organisme (Malassezia).5

10

GAMBARAN KLINIS Timbul bercak putih atau kecoklatan yang kadang-kadang gatal bila berkeringat. Bisa pula tanpa keluhan gatal sama sekali, tetapi penderita mengeluh karena malu oleh adanya bercak tersebut (berhubungan dengan kosmetik). Gambaran klinis pitiriasis versikolor sangat khas sehingga mudah didiagnosis. Lesi berupa bercak yang berbatas tegas disertai dengan skuama halus, lesi tersebut mempunyai ukuran, bentuk dan warna yang bermacam-macam. Hal ini sesuai dengan namanya yaitu pitiriasis yang berarti penyakit dengan skuama halus seperti tepung dan versikolor yang berarti berbagai macam warna.5 Warna lesi mulai dari hipopigmentasi, merah muda, kuning kecoklatan, coklat muda atau hiperpigmentasi. Variasi warna tersebut tergantung dari pigmen kulit penderita, paparan sinar matahari dan lamanya penyakit. Pada orang kulit berwarna, lesi yang terjadi tampak sebagai bercak hipopigmentasi, tetapi pada orang yang berkulit pucat maka lesi bisa berwarna kecoklatan ataupun kemerahan. Kadang kadang skuama sukar dilihat, namun dapat dibuktikan dengan dengan pemeriksaan goresan permukaan lesi dengan kuret atau kuku jari tangan (finger nail sign). Lesi yang pertama muncul mula mula berbentuk milier yang berbatas tegas dan makin lama makin membesar tanpa disertai peninggian ditepinya. Tempat predileksinya terutama daerah yang ditutupi pakaian sperti dada, punggung, perut, lengan atas, paha, leher.5 Pada kasus yang lama tanpa pengobatan, lesi dapat bergabung membentuk gambaran seperti pulau yang luas berbentuk polisiklik. Beberapa kasus didaerah berhawa dingin dapat sembuh spontan. Bentuk lesi tidak teratur, berbatas tegas sampai difus dengan ukuran lesi dapat milier, lentikuler, numuler sampai plakat. Ada dua bentuk yang sering dijumpai : 1. Bentuk makuler: berupa bercak yang agak lebar, dengan squama halus diatasnya, dan tepi tidak meninggi. 2. Bentuk folikuler: seperti tetesan air, sering timbul disekitar rambut.5

11

Gambar. Pityriasis versicolor menunjukkan lesi hiperpigmentasi dalam lesi Kaukasia (kiri atas) dan hipopigmentasi dalam Aborijin Australia (kanan atas dan bawah ).6

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan langsung dengan KOH 10-20%. Bahan-bahan kerokan kulit diambil dengan cara mengerok bagian kulit yang mengalami lesi. Sebelumnya kulit dibersihkan, lalu dikerok dengan skalpel steril dan jatuhannya ditampung dalam lempeng-lempeng steril pula atau ditempel pada selotip. Sebagian dari bahan tersebut diperiksa langsung dengan KOH 10% yang diberi tinta Parker biru hitam atau biru laktofenol, dipanaskan sebentar, ditutup dengan gelas penutup dan diperiksa di bawah mikroskop. Bila penyebabnya memang jamur, maka kelihatan garis yang memiliki indeks bias lain dari sekitarnya dan jarak-jarak tertentu dipisahkan oleh sekat-sekat yang dikenal dengan hifa. Pada pitiriasis versikolor hifa tampak pendek-pendek, lurus atau bengkok dengan banyak spora bergerombol sehingga sering disebut dengan gambaran spaghetti and meatballs atau bacon and eggs. 7

12

Gambaran sediaan langsung dengan KOH memperlihatkan hifa pendek-pendek dengan spora yang bergerombol.6

2. Pemeriksaan dengan sinar wood Dapat memberikan perubahan warna pada seluruh daerah lesi sehingga batas lesi lebih mudah dilihat. Daerah yang terkena infeksi akan memperlihatkan fluoresensi warna kuning keemasan sampai orange. Pemeriksaan ini memungkinkan untuk melihat dengan lebih jelas perubaha pigmentasi yang menyertai kelainan ini.

3. Pemeriksaan Biakan. Pemeriksaan dengan biakan jamur tidak terlalu bernilai secara diagnostik karena memerlukan waktu yang lama. Pemeriksaan ini menggunakan media biakan agar malt atau saborauds agar. Koloni yang tumbuh berbentuk soliter, sedikit meninggi, bulat mengkilap dan lama kelamaan akan kering dan dibawah mikroskop terlihat yeast cell bentuk oval dengan hifa pendek.7

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING Diagnosis pada penyakit ini mudah ditegakkan karena sangat khas, yaitu : Klinis : Makula hipopigmentasi sampai kecoklatan ditutupi skuama yang halus Pemeriksaan dengan lampu woods pada kamar gelap didapatkan hasil fluoresensi kuning keemasan

13

Diagnosis diperkuat dengan pemeriksaan kerokan kulit dari daerah lesi dengan larutan KOH 10-20%. Dibawah mikroskop terlihat hifa hifa pendek dengan spora bergerombol seperti buah anggur.7

Diagnosis banding dari penyakit jamur ini adalah : 1. Pitiriasis alba : ditandai dengan adanya bercak kemerahan dan skuama halus yang akan menghilang dan meninggalkan area yang depigmentasi. Lebih sering ditemukan pada anak-anak dengan lokasi lesi 50-60% pada muka, terutama di sekitar mulut, dagu, pipi serta dahi. Lesi umumnya menetap dan tidak melebar, batas tidak tegas dan tidak gatal. 2. Morbus hansen tipe T : ditandai dengan makula hipopigmentasi yang dibatasi oleh infiltrat yang berjumlah satu atau beberapa dengan distribusio asimetris, permukaan kering bersisik, batas tegas dan terdapat hipoanestesi sampai anestesi. Yang penting ditanyakan adalah adanya riwayat kontak erat dengan penderita kusta sebelumnya.

PENATALAKSANAAN Pitiriasis versikolor dapat diobati. Pakaian, kain sprei, handuk harus dicuci dengan air panas. Kebanyakan pengobatan akan menghilangkan bukti infeksi aktif (skuama) dalam waktu beberapa hari, tetapi untuk menjamin pengobatan yang tuntas pengobatan ketat ini harus dilanjutkan beberapa minggu. Perubahan pigmen lebih lambat hilangnya. Daerah hipopigmentasi belum akan tampak normal sampai daerah itu menjadi coklat kembali. Sesudah terkena sinar matahari lebih lama daerah-daerah yang hipopigmentasi akan coklat kembali. Meskipun terapi nampak sudah cukup, bila kambuh atau kena infeksi lagi merupakan hal biasa, tetapi selalu ada respon terhadap pengobatan kembali.7

Pengobatan dapat dilakukan secara topikal dan sistemik. Topikal : terutama ditujukan untuk lesi yang minimal 1. Salep Whitfield yang mengandung asam salisilat(3-6% dan asam benzoat (612%) 2. Selenium sulfid 2,5% yang dioleskan pada lesi, lalu dibiarkan selama 15-30 menit kemudian dibersihkan. Dilakukan 2-3 kali seminggu selama 2-4 minggu. Selenium sulfid ini memiliki kekurangan yaitu bau yang kurang seap serta kadang bersifat iritatif, sehingga menyebabkan pasien kurang taat berobat. 14

3. Obat golongan azol : klotrimazol 1%, mikonazol nitrat 2%, sulkonazol 1%, ketokonazol 2%, ekonazol nitrat 1%, bifonazol 2,5% krim, tiokonazol 1%, oksikonazol 1% dan sertakonazol. Dioleskan 1-2 kali seahri selama 2-3 minggu.

Sistemik : digunakan pada kondisi tertentu yaitu adanya resitensi terhadap obat topikal, lesi yang luas dan sering kambuh. 1. Ketokonazol dengan dosis 200 mg sehari selama 7-10 hari atau 400 mg dosis tunggal. 2. Itrakonazol dengan dosis 200 mg per hari secara oral selama 5-7 hari

Itrakonazol bersifat keratinofilik dan lipofilik. Merupakan obat anti jamur derivat trazol dengan spektrum luas dan lebih kuat dari ketokonazol dan disarankan untuk kasus yang relaps atau tidak responsif terhadap pengobatan lain. Pengobatan harus diteruskan 2 minggu setelah flouresensi negatif dengan pemeriksaan lampu wood dan sediaan langsung negatif. Pitiriasis versikolor tidak memberi respon yang baik terhadap pengobatan dengan griseofulvin. Untuk pencegahan, dapat dilakukan dengan selalu menjaga higienitas perseorangan, hindari kelembaban kulit dan menghindari kontak langsung dengan penderita.7

PROGNOSIS Prognosis penyakit ini umumnya baik, namun perjalanan penyakit yang umumnya berlangsung kronik dan hilang timbul serta bila tidak diobati lesi akan menetap dan meluas. Respon terhadap pengobatan umunya baik, tetapi pengobatan yang bersifat permanent sukar dicapai, karean penyakit ini mempunyai kekambuhan yang tinggi. Hal ini banyak dipengaruhi oleh faktor predisposisi yang pada umumnya sulit dieliminir.7

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Unandar, Budimulja. Mikosis. In; Djuanda A, Hamzah M, Aisyah S. Editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin 5th ed. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2008. Hal 100105 2. Siregar, R.S. Tinea Versikolor (Panu). Saripati Penyakit Kulit. Jakarta:EGC. 2004. Hal 11-13 3. Baillon. 2007. www.doctorfungus.com. Tanggal akses 20 Juli 2013 4. Burkhart, C. Tinea Versicolor. Emedicine. Diunduh dari: pada tanggal 18 Juli 2013 5. Nasution, M.A. 2005. Mikologi dan Mikologi kedokteran, Beberapa Pandangan Dermatologis, Pidato jabatan pengukuhan guru besar tetap USU. Medan. Hal 104106 6. Wolff K, Johnson. R.A Suurmond. D. 2007. Fitzpatricks, The Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, fifth edition. E-book : The McGraw-Hill Companies 7. Boel, T. 2003. Mikosis Superfisial. Fakultas kedokteran Gigi USU. Diambil dari http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1174/1/fkg-trelia1.pdf. tanggal 20 Juli 2013. diakses

16